中国水产品质量安全事件10年回顾与思考

儿科2016年不良事件年度总结分析.doc

儿科2016年不良事件统计分析为提高医疗和护理安全，消除安全隐患，提倡和鼓励主动上报医疗不良事件，对我科2016年发生的医疗不良事件进行统计。今年我科发生不良事件共16例，其中药物不良反应10例，护理不良事件2例，跌倒事件1例，职业暴露1例，错用药1例，其他事件1例。具体分析如下： 2016年儿科医疗不良事件汇总不良事件汇总不良事件后果汇总

不良事件时间分布

通过上述分析发现，不良事件主要分布在一、二季度，经过持续改进，三、四季度不良事件发生率明显减少。不良事件主要分布在药物不良反应方面，其次是护理不良事件。造成不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。一、发生不良事件具体原因有： 1、个别患儿对部分药物过敏或使用药物本身有可能发生不良反应。 2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，未及时观察和发现患儿输液过程中液体渗漏。同时责任护士在进行宣教时，对静脉输液有可能发生渗漏相关知识未详尽交代家属，未保证家属完全理解。至患儿液体渗漏未及时发现。 3、个人防护不到位，违反操作规程，个人防护意识不强，导致被针刺伤。 4、安全防护措施不到位，宣教不详尽，未引起患儿家属重视自身安全，

致使患儿重视患儿安全忽视自身安全，使家属跌倒受伤。医生护士对门诊患儿及家属的宣教，家属未照看好患儿，至门诊患儿手指夹伤。 5、个别护士责任心不强，违反查对制度，对已停止医嘱未查对清楚，至错误执行医嘱。 6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。二、为了加强医疗和护理安全，减少医疗风险，减轻医患矛盾，防止不良事件发生，制度具体预防措施： 1、使用药物前详细询问患儿过敏史，用药过程中加强巡视，密切观察患儿情况，同时向家属宣教药物知识，配合观察患儿情况，发现异常情况及时处理，防止发生严重后果。 2、责任护士加强对患儿及家属的宣教，注重安全。同时做好防护措施，提供防滑鞋，及时清理地面垃圾及水渍，拖地后放置警示牌，防止患儿滑到和坠床。 3、按护理级别巡视患儿，特别是用药过程中，及时发现药物不良反应及液体渗漏情况。特别加强对使用高渗性药物患儿的观察。同时加强宣教，请家属配合观察患儿，如有异常及时告知医护人员。 4、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 5、要求护理人员按操作规程进行操作，加强自我保护意识，防止职业暴露发生。

医疗安全不良事件分析报告

2016年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1

2.医疗安全不良事件科室分布：图2 3.不良事件分类：

4.2016年与2015年不良事件对比，见图4 图42016年与2015年各类不良事件对比

4.各类不良事件1-12月趋势，见图5 图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所，见图6

二、2016年各类不良事件汇总分析（一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类：图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：

3.医疗安全不良事件小结：医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。（二）护理安全不良事件 1.护理不良事件分类： 2.护理不良事件分级

食品安全事件整理

历年来食品安全事件整理 2000年12月15日，金华市卫生防疫站在金华市区五里牌楼农贸市场内查获1500公斤的“毒瓜子”。这些西瓜子生产中掺了矿物油，同时福建、河南、广东、南京等地也发现了“毒瓜子”。 2001年3月至9月期间，广东河源某饲料公司因购买“瘦肉精”即盐酸克伦特罗生产猪用混合饲料，导致11月7日河源484名市民因食肉中毒。 2001年9月3日，吉化公司所属的16所中小学校发生严重的豆奶中毒事件。万余名学生饮用学校购进的“万方”牌豆奶后，6362名学生集体中毒。至今，仍有多名饮用豆奶的学生被不同的病症缠身，其中3名学生患上白血病。 2002年2月，用去年的陈月饼非法生产汤圆的恶性事件被查处。据当地工商部门介绍，在所查获的汤圆馅是由去年中秋节期间生产的月饼经粉碎后制得，月饼早已超过保存期，有些已发霉变质，甚至被鼠咬。 2002年5月21日，长春市卫生局查处一处用牛血、猪血和化工原料加工假“鸭血”的黑窝点，制造假“鸭血”的化工原料一般为建筑或化工用品。 2002年6月21日，金华市卫生局在某仓库发现标识为广西田阳南华糖业有限责任公司的9.5吨假冒“白砂糖”，该“白砂糖”30%的成分为蔗糖，30%成分为硫酸镁，其余成分无法确认，对这批“白砂糖”全部没收并予以公开销毁。

从2003年7月上旬开始，不到一个月的时间里，浙江省卫生监督部门查获了从嘉兴等地流出的48吨含有的“毒狗肉”。这些狗大多为土狗，很灵活，所以较难棒杀，大多为毒杀。 2003年11月16日，“金华火腿敌敌畏”事件被曝光，金华市的两家火腿生产企业在生产“反季节腿”时，为了避免蚊虫叮咬和生蛆在制作过程中添加了剧毒农药敌敌畏。金华火腿的销量几乎为零，金华市经营千年的城市名片瞬间蒙垢。 2003年12月1日，杭州质检部门公布“毒海带”事件的调查结果，市场上畅销的一种碧绿鲜嫩的海带是用印染化工染料浸泡出来的“毒海带”。不法经营者采用“连二亚硫酸钠”和“碱性品绿”等化工原料对海带进行泡、染加工。 2003年12月3日，广东省质量技术监督局对佛山、江门两地的鱼翅、开心果加工企业进行执法检查，现场查获用工业双氧水加工过的鱼翅成品、开心果等干果类食品成品。 2004年“陈化粮”事件曝光，全国10多个省市粮油批发市场发现有国家粮库淘汰的发霉米，含有可致肝癌的黄曲霉素。黄曲霉素是目前发现最强的化学致癌物，试验显示其致癌所需时间最短仅为24周。 2004年5月，中央电视台《每周质量报告》的一期“龙口粉丝掺假有术”节目揭露，部分正规粉丝生产商为降低成本，在生产中掺入粟米淀粉，并加入了可能致癌的碳酸氢铵化肥、氨水用于增白。

2018年第二季度不良事件总结分析

2018 年第二季度不良事件总结分析发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018 年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 1、2018 年第二季度共计上报32 例不良事件。其中护理不良事件为15 例，占所有不良事件的47%；设备不良事件2例，占6%；医疗不良事件12例，占38%；药事不良事件3例，占9%。 2、上报科别统计：内科5 例、外科3 例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1 例、检验科2 例、口腔科1 例、手术室4 例、放射科1 例、供应室1 例。 3、医疗安全不良事件上报类型（2018 年第一季度）：治疗查对事件2 例、其他事件3 例、导管操作事件 1 例、医疗技术检查事件 1 例、诊疗记录事件 2 例、药品不良反应事件 1 例、基础护理事件1例、医疗处置事件 1 例。 4、护理不良事件类型占比。分析： 1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。对科室存在的问题进行梳理、总结 2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴露事件问题较突出。护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施

3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。 4、本季度上报的12 例医疗安全不良事件中，出现问题类型最多的为其他事件、治疗查对事件、诊疗记录事件。以超声科的治疗查对事件为代表作根因分析：具体问题： ①患者做心电图检查时将患者性别“男”误写成“女”，病人发现后告知医师，医师技术更换报告 ②外科医师发现超声科将报告部位的“左”“右”写反。 ③放射科医师将患者刘x与患者蒋XX的DR片装反。本季度超声科出现查对事件为 2 例， 2018年第一季度为3 例： ①患者行坐骨结节囊肿超声检查后，超声科医师出具的报告将患者检查部位表示“左、右”写反。 ②检查医师床旁C超定位后出具报告，误将另一患者身份信息录入，导致信息错误。 ③患者住院后在超声科检查完毕，在发给患者的报告中未在报告中记录“心包积液”，检查医生发现后及时修正报告并更换报告单，但未追回错误报告单，导致病历内出现两份“心脏彩超检查报告单”。查找原因： 1、2018年第一季度时，医务科调查发现超声科上午病人过多，很多时候科室内部中午都需要加班以出检查报告。并且这种情况下，等待过多的患者容易产生不满、激惹心态。一定程度上对医务人员的工作状态也会造成影响。于是医务科组织超声科、临床科室在2018年 3 月中旬进行了沟通协调，调整成住院患者非手术、非急诊情况下不在上午安排检查。一定程度上减轻了超声科检查负担。

不良事件汇总分析2015

2015年神经内科不良事件汇总分析 2015年度共发生11起不良事件，其中跌倒坠床7起，用药错误1起，意外拔管2起，走失1起。2014年度共7起不良事件，其中跌倒坠床3起，医嘱处理错误1起，用药错误1起，意外拔管2起。 1 2 3 4 5 6 7 20142015跌倒坠床医嘱处理错误1用药错误走失意外拔管意外拔管2例具体内容王新周男 87岁 41床 201513707 201505.18 07:35患者神志模糊，家属经常拒绝使用约束带，多次向其强调留置胃管的重要性，切勿自行拔管，但家属仍然多次自行解除约束，07:00给病人测量生命体征，胃管插入深度为50cm ，约束良好。07:35患者患者自行将胃管拔出，陪护发现后告知护士，家属刚刚将约束解除，护士立即去病房查看，患者鼻腔未见出血，未示意不适，测量生命体征BP154/78mmhg ，P94次/分,.R20次，通知医生，暂不插管。胡章文男 64岁 42床 201438946 2015.07.15上午9时开始试堵气切套管，一直呼吸平稳，血氧饱和度在90以上，晚上11:15分患者突然出现呼吸急促，费力，血氧饱和度低，患者家属及陪护因着急用力拔除棉签时不慎将气切套管一起带出，立即奔至病房，及时给予气切内吸氧，吸痰，测量生命体征BP115/72mmhg ，P122次/分,.R27次，SPO2 65%并积极协助医生再次置管。考虑患者痰多，且患者神志呈植物状态，医嘱暂不堵管，持续予气道湿化液经套管内泵入。23:20P120次/分,.R22次，血氧饱和度95%，呼吸平稳。23:30呼吸平稳。原因分析（鱼骨图）病人因素行为因素依从性差不耐受置管宣教不到位呃逆不适拒绝约束烦躁不安防范措施不足意外拔管过分依赖陪护夜间人力不足对高危患者重视不足巡视不够预见性差置管时间长认知因素其它因素

科室护理不良事件汇总分析模板(2013)

妇产科产婴室护理不良事件汇总分析（2013）年度 2013年妇产科产婴室共发生2起护理不良事件，现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析，提出相应的改进措施进行跟踪落实。具体情况报告如下：一、2013年度护理不良事件分类汇总情况表1 2013年各季度护理不良事件分类情况从表1可以看出：本年度主要存在问题是产后阴道血肿没有及时发现、漏执行医嘱，作为本科重点改进内容。2013年度护理不良事件主要发生在夜班、白班，发生不良事件的主体是工作十年内的护士。二、2013年度护理不良事件原因分析及整改措施（一）产后阴道血肿没有及时发现的主要原因分析及整改措施本年度不良事件中，产后阴道血肿没有及时发现1例。原因分析：本年度产后阴道血肿没有及时发现的主要原因是缝合过程中没有看到；缝合技术有待改进；母婴同室，医生组在产后观察方面有待改进；医生识别

产后血肿和处理方法上有待改进

。主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、每班要对产妇的会阴情况进行认真评估；2、再次培训：产后血肿的防范；3、初级新手上台，上级老师一定要一起核查；4、每位接产者要对产妇进行产后跟踪，下班时再去看望产妇。（二）漏执行医嘱主要原因分析及整改措施本年度不良事件中，漏执行医嘱1例。原因分析：1、当班助产士对核心制度执行不够规范，临时医嘱执行时应该二人核对后执行；2、当班医生没有按规定开医嘱；3、科内没有对医嘱执行情况及时进行督查。主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、临时医嘱执行要规范，一定要医嘱打出来；2、执行临时医嘱必须二人核对；3、今后黄疸等新生儿异常情况处理，每天连班、二头班同时跟踪，并于15:30交班；4、交班本上体现黄疸处理情况；5、制定婴儿工作执行单。 2014-1-2 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

不良事件分析报告制度

不良事件报告制度

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为持续提高我院医疗质量，保障医疗安全，根据中国医院协会提出的患者安全目标和《二级医院评价标准和细则》的要求，制定本制度。一、医疗不良事件的定义医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身所造成患者可能的人身损害，包括诊疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。二、医疗不良事件报告程序、处理流程：各科室或个人具名或匿名报告不良事件职能科室（医务、护理、院办公室、设备、后勤中心）当发生不良事件后，当事人或知情人应立即向科室负责人报告，填写《医疗不良事件报告表》，报送职能科室，一般不良事件要求24h 内报告，事件重大、情况紧急者应立即口头汇报，事后补填《报告表》；报告人不愿具名或匿名的，可在医院网站上下载电子版《医疗不良事件报告表》,填写完成后发送到医教科邮箱。职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件，医教科每个月组织医疗质量管理委员会会议分析，每季度公布分析处理结果，并跟踪处理及改进意见的落实情况，落实情况列入每个月科室考核和年终的科室考评内容。三、医疗不良事件分类（一）按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度，从小到大分为6类：一般事件（提出处理意见）重大事件分管院长组织相关委员会讨论提出实施意见院长

潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察，如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。或者需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理，如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。中度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。重度伤害：造成病人永久功能障碍或永久残疾。极重度伤害：造成患者死亡的。（二）按照医疗不良事件发生的原因及过错的大小，分为一般和重大医疗不良事件。符合下列条件之一者,为一般医疗不良事件： 1．医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但由于诊断、治疗、护理水平有限等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。 2．医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但因实验检查器械或设备原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。 3．医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但因在诊疗或操作过程中，未能预见或预见不够等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。 4．医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因在诊疗或操作过程中，未能尽到足够的注意义务而造成或未造成患者人身损害的事件。5．医务人员在诊疗护理过程中未能充分尊重病人的知情同意权，使医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件。 6．设施存在缺陷，未能尽到足够的安全义务导致的不良事件。符合下列条件之一者,为重大医疗不良事件： 1．擅离职守或对急、危重病人借故推诿拖延,贻误诊治和抢救时机;

2013食品安全事件大汇总

2013食品安全事件大汇总发布日期：2014-01-09 浏览次数：897 民以食为天，2013年，食品安全一次又一次出现在人们的视线中和舆论中，食物的安全品质关乎到每一位群众切身的健康和利益，而不断出现的食品安全问题，令我们瞠目结舌。这边是挂羊头卖老鼠肉的丧心病狂，那边是洗脚水做M 线的底线丧失。种种“疯狂”美食的背后究竟隐藏的是巨大的经济暗链，还是已经泯灭的良心。忘却意味着重演，在2013年底将这些令我们不快的新闻整理总结，不遗忘那些曾经使我们愤怒的一幕幕。一、江苏无锡卫某等制售假羊肉案 2013年2月，在公安部统一协调下，江苏无锡公安机关出动200余名警力，在无锡、上海两地统一行动，打掉一特大制售假羊肉犯罪团伙，抓获犯罪嫌疑人63名，捣毁黑窝点50余处，现场查扣制假原料、成品半成品10余吨。经查，2009年以来，犯罪嫌疑人卫某从山东购入狐狸、水貂、老鼠等未经检验检疫的动物肉制品，添加明胶、胭脂红、硝盐等冒充羊肉销售至苏、沪等地农贸市场，案值1000余万元。有关部门对肉类生产商鱼目混珠的不法行为进行最新一轮整治之际，中国的食品安全部门再次采取行动，治理多年来深陷丑闻之中的中国食品安全领域。中国的领导人正打算进一步建立公众对本土公司的信任，提振消费者支出。其中一起案件发生在中国东部的无锡市，嫌疑人通过销售老鼠和水貂冒充的羊肉获利人民币1，000万元。为了回应最近的丑闻，浙江警方在与推特类似的新浪微博(Sina Weibo)上发布了一个如何分辨假羊肉的配图指南。一名微博用户回应说，原来我以前吃火锅大多数时候吃的都是老鼠肉。这名用户在这句话之后加了一个呕吐的表情。二、广州江南市场检出大量来自山东日照“毒姜” 生姜，是老百姓生活中的必须品，可在2013年5月，山东潍坊地区曝光了部分姜农使用剧毒农药神农丹种植生姜现象，占据广州销售市场七成左右的山东生姜质量如何?记者从广州地区规模最大的果菜批发市场——广州江南果菜批发市场获悉，该市场在八个样品中检出一个含有涕灭威成分的样品，并已根据要求立即对该批来源于山东日照地区不合格的300斤生姜采取销毁处理。

2018护理不良事件分析报告

2017年度护理不良事件分析为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下：一、2017年护理不良事件按上报科室统计：说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加；急诊

科、产房、内三科、儿科上报数量减少。二、按事件级别统计：说明：2017年与2016年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计

说明：2017年与2016年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017年发生例数也比2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生。以上各类分析综合汇总如下：靓点方面： 1、2017年护理不良事件均为主动上报。 2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。 2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降低最为

明显。存在问题： 1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。 3、事件当事人基本为N1级N2级护理人员。 4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。原因分析：隐患事件上报偏少原因分析：导管滑脱事件增加

原因分析：压疮事件增加患者感觉障碍改进措施： 1、隐患事件上报少：（1）科室再次强调主动上报不良事件有奖励。（2）强调上报不良事件的目的，是为了找出原因，采取措施，减少类似事件的发生，保障患者安全。（3）继续采取匿名上报，保护当事人隐私。（4）科室每报1例隐患事件，护理部在科室质量考核中加1分。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加：（1）准确评估患者脱管、压疮风险，高危患者采取有效防范措施；科室根据收

食品安全事故处置方案2017

食品安全事故处置方案 1、目的为了建立健全应对食品安全事故运行机制，有效预防、积极应对食品安全事故，高效组织应急处置工作，最大限度地减少食品安全事故的危害，保障公众健康与生命安全，维护正常的社会经济秩序。依据《中华人民共和国食品安全法》、《国家食品安全事故应急预案》等结合企业实际，制定本预案。 2、食品安全事件应急处置工作原则：（1）预防为主原则加强宣传、培训和演练，建立和完善预测、预警机制，做到早发现、早报告、早处置。（2）及时报告原则严格执行信息报告和发布制度，对发生的重大或者特别重大突发食品安全公共事件，不得迟报、瞒报和漏报。（3）处置与分析总结并重原则认真落实处置和恢复重建工作，对特别重大食品安全突发事件的起因、性质、影响、责任、经验教训和恢复重建等问题，在认真调查分析的基础上，总结经验教训，采取切实有效措施，预防类似事件的再次发生。 3、食品安全事故分级食品安全事故，指食物中毒、食源性疾病、食品污染等源于食品，对人体健康有危害或者可能有危害的事故。按食品安全事故的性质、危害程度和涉及范围，将食品安全事故分为特别重大食品安全事故（Ⅰ级）、重大食品安全事故（Ⅱ级）、较重大食品安全事故（Ⅲ级）和一般食品安全事故（Ⅳ级）四级。（1）特别重大食品安全事故（Ⅰ级）符合下列情形之一的，为特别重大食品安全事故：

1）事件危害特别严重，对2个以上省份造成严重威胁，并有进一步扩散趋势的； 2）超出事发地省级人民政府处置能力水平的； 3）发生跨地区（港澳台）、跨国食品安全事件，造成特别严重社会影响的； 4）国务院认为需要由国务院或国务院授权有关部门负责处理的。（2）重大食品安全事故（Ⅱ级）符合下列情形之一的，为重大食品安全事故： 1）事件危害严重，影响范围涉及省内2个以上市级行政区域的； 2）造成伤害人数100人以上，并出现死亡病例的； 3）造成10人以上死亡病例的； 4）省级人民政府认定的重大食品安全事件。（3）较重大食品安全事故（Ⅲ级）符合下列情形之一的，为较重大食品安全事故： 1）事件影响范围涉及市级行政区域内2个以上县级区域，给人民群众饮食安全带来严重危害的；2）造成伤害人数100人以上，或者出现死亡病例的。 3）市级人民政府认定的食品安全事件。（4）一般食品安全事故（Ⅳ级）符合下列情形之一的，为一般食品安全事故： 1）事件影响范围涉及县级行政区域内2个以上乡镇，给消费者饮食安全带来严重危害的； 2）造成伤害人数30－99人，未出现死亡病例的。

(完整版)26种食品安全事件曝光

26 种食品安全事件曝光 26 种食品安全事件曝光食品安全( food safety )指食品无毒、无害，符合应当有的营养要求，对人体健康不造成任何急性、亚急性或者慢性危害。根据世界卫生组织的定义，食品安全是“食物中有毒、有害物质对人体健康影响的公共卫生问题”。食品安全也是一门专门探讨在食品加工、存储、销售等过程中确保食品卫生及食用安全，降低疾病隐患，防范食物中毒的一个跨学科领域。在技术水平越来越发达的今天，不法商家也学会利用先进的技术来降低成本。从食品造假到滥用添加剂、非法添加化学物，基本所有只要能降低成本的手段都被不法商贩和黑心商家所利用，我们在感叹科技进步的同时也在为人的道德水准的下降而愤概，同时也为监管不力而无耐。2012 年以来，食品安全事件频发，更引起了人们对食品的关注。有报道称，给肯德基、麦当劳等知名快餐品牌供货的山西粟海集团在饲料中添加药物喂养肉鸡，45 天让肉鸡速成供货”，投喂的饲料“能毒死苍蝇”。

红牛添加剂事件能量饮料行业巨头——红牛维他命饮料有限公司被曝在红牛饮料中，违法添加了并未通过审核的食品添加剂“柠檬酸钠”“苯甲酸钠”这两种成分。而苯甲酸钠和咖啡因的“共同” 出现招来更大质疑。有业内人士指出，这两种成分混合后可能变成安钠咖，而国务院颁布的《精神药品管理办法》表明，安钠咖是一种兴奋型精神药品，临床上用于治疗中枢神经抑制以及麻醉药引起的呼吸衰竭和循环衰竭等症，属于国家严格管制的精神药品。 2012 年2 月8 日，哈尔滨食品药品监督部门对外表示，红牛饮料存在标注成分与国家批文严重不符等问题，红牛的配料中含有国家不允许在维生素功能饮料中使用的人工合成色素胭脂红，会对肾脏、肝脏产生一定伤害信息时报讯（记者黄芳芳）据《北京晨报》报道，国际食品包装协会联合北京凯发环保技术咨询中心20 日发布《2012 中国纸质餐饮具质量情况追踪调查报告》。报告显示，市场上销售的很多方便面碗外层检出荧光，很可能是使用了非食品级用纸，五谷道场、统一、辛拉面、白家、康师傅、今麦郎等6 大主流品牌全部中招。思念汤圆吃出创可贴

食品安全标准与食品安全事件

江南，这些是我找到的资料，在做PPT的时候，适当删减，保留主题就可以了，制作的时候尽量简单明了，然后重点部分可以用不同颜色的字来标注，那样讲解起来会方便一些，加油啊！！一、食品安全标准内容（一）食品、食品相关产品中的致病性微生物、农药残留、兽药残留、重金属、污染物质以及其他危害人体健康物质的限量规定；（二）食品添加剂的品种、使用范围、用量；（三）专供婴幼儿的主辅食品的营养成分要求；（四）对与食品安全、营养有关的标签、标识、说明书的要求；（五）食品生产经营过程的卫生要求；（六）与食品安全有关的质量要求；（七）食品检验方法与规程；（八）其他需要制定为食品安全标准的内容。二、食品安全事件为何频频重演？多年生活在广州的东北人郑太太，这几天忙着向老家亲戚求教如何自己做面条、馒头、肉包。郑太太说，最近看到媒体曝光那么多食品有问题“只好尽量自己做”。郑太太的担心和烦忧其实与很多消费者一样。近期，国内发生的一连串食品安全事件，再次刺激了人们本已敏感的神经，“瘦肉精”猪肉、上海染色馒头“牛肉膏”假牛肉、毒豆芽、石蜡墨汁造红薯粉等，其中存在的有毒有害物质无不来自食品中的外来“添加”，这不禁让人对谈“添加”而色变。非法“添加”问题其实也引起国家高度重视。最近，从国务院到卫生部、农业部、质检总局等相继发布和出台一系列通知和公告，全国掀起一股严厉打击非法“添加”的旋风。与此同时，对非法“添加”者的惩罚力度也在不断加强，国务院副总理、国务院食品安全委员会主任李克强日前强调，要以《食品安全法》为准绳，重典治乱，加大惩处力度，切实改变违法成本低的问题，让不法分子付出高昂代价，真正起到震慑作用。事实上，继2008年“三聚氰胺”地震后，我国已加码打击滥添加的违法行为，然而食品安全问题仍然频频出现，这不得不让人再次审视食品安全管理的问题。问题食品添加剂市场随处可得记者连日来走访广州部分食品批发市场，在一德路的批发市场，各种“精粉”食品添加剂随处可见，在一家店铺记者看见货架上摆放着各种猪肉精粉、牛肉膏、羊肉精膏、猪肉香粉、火锅红油等各种精粉、提香剂、上色剂，售价从十几元到几十元。在网上购物平台，“只需滴入一两滴，一锅清水就能变成鲜美无比的高汤”的“一滴香”、鸡膏等增香、增味的食品添加剂也多有销售，价格从几元至150多元都有。记者看到，虽然有部分食品添加剂说明标签上标示有使用量和使用范围，不过有部分店家还会教买者多种“额外”的使用方法。比如使用量上，有店家称，为了增香，可放多一些。

26种食品安全事件曝光

26种食品安全事件曝光 26种食品安全事件曝光食品安全（food safety）指食品无毒、无害，符合应当有的营养要求，对人体健康不造成任何急性、亚急性或者慢性危害。根据世界卫生组织的定义，食品安全是“食物中有毒、有害物质对人体健康影响的公共卫生问题”。食品安全也是一门专门探讨在食品加工、存储、销售等过程中确保食品卫生及食用安全，降低疾病隐患，防范食物中毒的一个跨学科领域。在技术水平越来越发达的今天，不法商家也学会利用先进的技术来降低成本。从食品造假到滥用添加剂、非法添加化学物，基本所有只要能降低成本的手段都被不法商贩和黑心商家所利用，我们在感叹科技进步的同时也在为人的道德水准的下降而愤概，同时也为监管不力而无耐。2012年以来，食品安全事件频发，更引起了人们对食品的关注。有报道称，给肯德基、麦当劳等知名快餐品牌供货的山西粟海集团在饲料中添加药物喂养肉鸡，45天让肉鸡速成供

货”，投喂的饲料“能毒死苍蝇”。红牛添加剂事件能量饮料行业巨头——红牛维他命饮料有限公司被曝在红牛饮料中，违法添加了并未通过审核的食品添加剂“柠檬酸钠”“苯甲酸钠”这两种成分。而苯甲酸钠和咖啡因的“共同”出现招来更大质疑。有业内人士指出，这两种成分混合后可能变成安钠咖，而国务院颁布的《精神药品管理办法》表明，安钠咖是一种兴奋型精神药品，临床上用于治疗中枢神经抑制以及麻醉药引起的呼吸衰竭和循环衰竭等症，属于国家严格管制的精神药品。 2012年2月8日，哈尔滨食品药品监督部门对外表示，红牛饮料存在标注成分与国家批文严重不符等问题，红牛的配料中含有国家不允许在维生素功能饮料中使用的人工合成色素胭脂红，会对肾脏、肝脏产生一定伤害信息时报讯（记者黄芳芳）据《北京晨报》报道，国际食品包装协会联合北京凯发环保技术咨询中心20日发布《2012中国纸质餐饮具质量情况追踪调查报告》。报告显示，市场上销售的很多方便面碗外层检出荧光，很可能是使用了非食品级用纸，五谷道场、统一、辛拉面、白家、

2017年护理不良事件分析报告 (全年)

2017年护理不良事件分析报告造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。一、护理不良事件来源及后果 2017年共发生护理不良事件4起，给药差错2例，院内压疮2例，来源于内儿科2例、妇产科2例，其中一般差错3起，护理缺陷1起。二、发生差错人员结构导致护理不良事件发生的：助理护士（N0)；2人;初级责任护士（N1)：2人; 初级责任护士（N2) 0人。三、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。（输错药） 2.不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：剖宫产术后病人，护理和健康指导缺如，未向病人反复强调潜在的安全隐患。

3.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠。四、预防护理不良事件发生措施 1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。发放口服药要让家属签字，用药需认真落实操作前、中、后的查对。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程，正确实施治疗。 2.护士长加强护理工作督查职责，特别是重点护士、重点病人的护理工作督查。护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，全面提高护士整体素质，消除护理不良事件的隐患。

(完整版)近年来食品安全事件汇总,推荐文档

1、2000年12月15日，金华市卫生防疫站在金华市区五里牌楼农贸市场内查获1500公斤的“毒瓜子”。这些西瓜子生产中掺了矿物油，同时福建、河南、广东、南京等地也发现了“毒瓜子”。点评:在中国许多县级以下的农贸市场里许多食品特别是炒货，都是自制自销的，这些摊贩在市场上有摊位店铺，在家里或其它较隐的地方有自开的加工厂。加工爪子花生等一些炒货，这些加工厂所用的场所完全没有卫生可言，也没有任何审批手续，就是有往往都是很形式的东西，他们加工时所用的油当然不会是好油，来源渠道也完全不清楚，反正会有人专门到店铺里来推销，会自动送上门来，加工者并不管油到底好不好，只要便宜就行，他们明知不会是好油，但也不会想到可能是毒油，他们的商品会通过各种渠道流通到全国各种经营场所。包括各种大型超市。特别是各种宾馆酒家等，事实上炒货的“脏”说出来足可让人大倒胃口,他们所谓的工厂办了十几年，从来就没有卫生部门的工作人员去过，一，他们的厂是地下的，二，这方面好象没有人去管，当地zf为了地方经济往往都是采用宽松政策，其实他们也不知道这食品到底存在哪些安全隐患。三，从来就没有人问过、查过商贩货物的来源和渠道，四，对于炒货并没有一些相关的较详细的法规可寻可依，特别是对一引起自产自销的小作坊，完全就没有相关措施。五，中国人喜欢“运动”，往往是发现严重问题后就来一下“运动”，而不法商人为了利益是挖空心思，无孔不入，无时不动，而监督部门则是上面叫动他才动，在“运动”与“运动”的时间里，谁去保证商品的质量呢？ 2、2001年3月至9月期间，广东河源某饲料公司因购买“瘦肉精”即盐酸克伦特罗生产猪用混合饲料，导致11月7日河源484名市民因食肉中毒。食品安全事件的发生，除了法律方面的局限性，还在于我们广大民众特别是官员对各种知识的贫乏，试想：在各种食品安全事件曝光之前，又有几位官员清楚“瘦肉精”“苏丹红”“牛肉精膏”等概念呢？在食品安全的监管中，最需要监管的是流通渠道和商品来源，可是监督部门人浮于事，有几个真正为人民的生命安全着想并时时牵肠挂肚呢？ 3、2001年9月3日，吉化公司所属的16所中小学校发生严重的豆奶中毒事件。万余名学生饮用学校购进的“万方”牌豆奶后，6362名学生集体中毒。至今，仍有多名饮用豆奶的学生被不同的病症缠身，其中3名学生患上白血病。现代这个金欲泛滥的时代，为了达到利益，许多商人根本无良心可言，但是为什么我们的学校，我们为人师表的老师们为什么也要加入追逐利益的洪流呢？目前有许多学校和教师为了吃回扣，挖空心思赚学生的钱，本来应该退还学生的多余的学费，他们总是千方百计的拿来化悼，买水果，买牛奶。买各样次劣的学习用具等，所以造成上述情形学校方面责任是很大的，家长们虽然不敢说，但心里并不舒服，家里好牛奶多了，你学校何必多此一举呢，是真心为学生好吗？ 4、2002年2月，用去年的陈月饼非法生产汤圆的恶性事件被查处。据当地工商部门介绍，在所查获的汤圆馅是由去年中秋节期间生产的月饼经粉碎后制得，月饼早已超过保存期，有些已发霉变质，甚至被鼠咬。中国中秋吃月饼的传统几千年了，但是可能以前几千年也没有现在一年吃悼的月饼多吧，月饼越来越贵，质量越来越坏。多少商家每年大量卖不完的月饼到哪去了，官家去管过吗，去查过吗？就象现在全国众多的小杂货店的面包类小儿果冻小儿饮料等食品，还不是都回到黑加工厂去了，象哈尔滨香香鸟食品有限公司这样的大公司都要做的事，那些多如牛毛的无证的黑加工厂岂不更加了。 5、2002年5月21日，长春市卫生局查处一处用牛血、猪血和化工原料加工假“鸭血”的黑窝点，制造假“鸭血”的化工原料一般为建筑或化工用品。用化工原料或化工用品制造假食品，早在此事件发生之前就有报道过，问题是：时至今日，根本就没有专门的时间或专门的人，专门的部门去监管那些化工原料（比如走私的工业用油）的来龙去脉。工业用油或劣质食品用油仍然到处泛滥。。。 6、2002年6月21日，金华市卫生局在某仓库发现标识为广西田阳南华糖业有限责任公司的9.5吨假冒“白砂糖”，该“白砂糖”30%的成分为蔗糖，30%成分为硫酸镁，其余成分无法确认，对这批“白砂糖”全部没收并予以公开销毁。这种假“白砂糖”假红糖早在80年代就已经有了，因为这种

上半年安全不良事件分析报告新

珙县人民医院 2016年上半年安全不良事件统计与分析一、主动报告医院安全不良事件统计与分析（一）一季度与二季度类别例数统计类别例数构成比（%）A-医疗安全不良事件810.26% B-护理安全不良事件4760.26% C-院感安全不良事件78.97% D-药事安全不良事件810.26% E-输血安全不良事件00.00% F-仪器设备安全不良事件810.26% G-服务行风不良事件00.00% H-治安不良事件00.00% 总计78100.00%（二）一季度与二季度科室统计 2016年一季度与二季度安全不良事件比较图

附1：一季度与二季度科别比较柱状图二、大部分科室没有医疗不良事件上报，原因分析图：附2：一季度与二季度比较折线图

心，医护人员没有树立良好的为患者服务的思想，一旦处理不好很有可能会导致医患纠纷的发生，更给医院带来及其坏的影响。 3、医护人员业务水平有待进一步提高，特别是加强危急重症的学习。 4、非计划再次手术可归纳以下几个方面：（1）与手术级别有关，手术操作难度大、复杂性强的非计划再次手术发生率高；（2）与手术医生操作有关，手术医生手术操作不规范导致切口保护不好、切口过度刺激出现液化和感染导致伤口裂开；（3）术后针对防范措施处理不到位等；（4）与患者自身情况有关，患者医嘱遵从差，年龄大、病情危重、体质差、既往病史较严重者其发生率高。（5）疾病本身原因，病情危重、癌肿腹腔粘连、因发作哮喘行“甲强龙”冲击治疗，伤口感染重，出现伤口裂开、眼科手术病人眼压高药物不能控制等。（6）术前评估不足。护理方面： 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。。 2、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。 3、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。 4、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工