肝移植免疫耐受的研究热点和思考
第8卷 第1期2017年1月Vol. 8 No. 1Jan. 2017
器官移植
Organ Transplantation 【摘要】 肝移植是治疗各类型终末期肝病的重要手段。得益于过去30年间免疫抑制剂应用的进展，肝移植患者获得良好的近期治疗效果。然而，近年来临床证据表明，包括肾功能损伤、代谢综合征和原发病复发在内的免疫抑制剂相关不良反应，成为影响肝移植远期疗效的重要因素。供体特异性免疫耐受被认为是器官移植术后最理想的免疫状态，能够有效减少甚至摆脱免疫抑制剂的应用。肝脏是体内特殊的免疫赦免器官，免疫耐受研究在肝移植领域具有广阔的前景。本文总结了近年来肝移植免疫耐受的研究进展，并对今后研究的发展方向进行展望。
【关键词】 肝移植；免疫耐受；免疫抑制剂；排斥反应；不良反应；外周血单个核细胞；调节性T 细胞；间充质干细胞
【中图分类号】R617，R392.4 【文献标志码】A 【文章编号】1674-7445（2017）01-0001-04
肝移植免疫耐受的研究热点和思考
陈规划……姜楠
1967年，Thomas Starzl 完成了世界上第1例肝移植术，被认为是医学史上重要的里程碑。经过数十年的不断探索，上世纪80年代以来，免疫抑制剂的发展，尤其是钙神经蛋白抑制剂环孢素和他克莫司的应用，使得移植物排斥反应发生率较前显著减少，肝移植手术取得了良好的近期、远期生存效果，从而被确
立为治疗各类型急、慢性终末期肝病的有效手段。然而，肝移植患者的远期可预期生存寿命仍低于正常人群。目前认为，造成这一结果很大程度上归因于应用免疫抑制剂的远期并发症——现有免疫抑制剂的作用选择性不强，不可避免地造成受体免疫系统广泛性抑制，在减少移植器官排斥反应的同时，还会诱发感染
DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2017.01.001
基金项目：国家自然科学基金（81170451、81172038、81372243、81370575、81370555）；广东省自然科学基金（S20120011190）；广州市科技重大专项（201400000001-3）
作者单位：510630 广州，中山大学附属第三医院器官移植中心 广东省器官移植研究中心 中山大学器官移植研究所通讯作者：陈规划，Email：chgh1955@https://www.360docs.net/doc/c92829478.html,
作者简介：陈规划，男，教授、博士生导师。主要从事普通外科及器官移植的临床与基础研究。现任中山大学附属第三医院荣誉院长、广东省器官移植研究中心主任、中山大学器官移植研究所所长、广东省肝脏疾病研究重点实验室负责人。兼任中华医学会外科学分会常委、外科手术学组组长，中华器官移植学分会常委、肝移植学组副组长，广东省医学会外科学分会主任委员，广东省医学会器官移植学分会名誉主任委员，广东省医学会常务理事，广东省医师协会副会长，广东省医师协会器官移植医师分会会长，中国人体器官捐献专家委员会委员，国家自然科学基金评审专家。兼任《器官移植》、《Liver…Research》、《中华肝脏外科手术学电子杂志》总编辑，《新医学》荣誉主编；《中国实用外科杂志》、《中华消化外科杂志》、《中华普通外科文献（电子版）》、
《循证医学》副总编辑；《中华外科杂志》、《中华器官移植杂志》、《中华显微外科杂志》、《中华肝胆外科杂志》、《中华普通外科杂志》等杂志编委。近年来承担了国家973计划项目、863计划项目、十一五科技计划项目、国家自然科学基金、教育部、卫生和计划生育委员会、广东省科学技术厅等多项基金资助项目，总资助金额超过1…000万元。其研究课题曾荣获“国家科学技术进步二等奖”、“教育部科学技术进步一等奖”、“广东省科学技术进步一等奖”、“广州市科学技术进步一等奖”等。同时还获“中国医院优秀院长奖”、“卫生部有突出贡献中青年专家”、“全国卫生系统先进工作者”、“第二届中国医师奖”、“第四届柯麟医学奖”…、“中国医院‘先声杯’突出贡献奖和优秀院长”、“广东省丁颖科技奖”及“广东省医学会突出贡献专家奖”等荣誉称号。主编专著有《移植肝脏病学》、《消化外科手术图谱》；作为副主编出版专
著有《临床肝脏移植》、《肝脏移植理论与实践》、《胃肠外科》、《门诊外科疾病诊断与治疗》等。
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器官移植
和肿瘤；同时，免疫抑制剂的不良反应，包括肾功能损伤、糖尿病、心血管疾病、代谢综合征等，也是造成受体生活质量下降乃至死亡的重要原因。此外，现有的免疫抑制策略并不能有效防治慢性排斥反应，这也是导致晚期移植物失功的重要原因。由此可见，供体特异性免疫耐受能使受体减少甚至摆脱免疫抑制剂的使用，将极大地改善移植患者的远期预后，因而被认为是解决移植物排斥反应的“圣杯”。
1 移植免疫耐受的定义
移植免疫耐受的定义繁多且不统一。目前在临床较为普遍接受的概念是操作性免疫耐受，指免疫系统成熟的受者在没有免疫抑制剂作用下，不会对供者器官移植物进行免疫攻击的状态，又称为功能性免疫耐受。而当移植受者仅在低剂量免疫抑制剂维持治疗下，即可避免急性排斥反应和慢性移植物失功的状态称为几乎免疫耐受（又称为部分免疫耐受），目前认为这是免疫耐受诱导失败的一种特殊状态。自发性免疫耐受指在移植术后任何时期内未经过特殊的诱导手段而自发形成的免疫耐受状态。
2 自发性移植免疫耐受与免疫抑制剂停药
与其他实体脏器相比，肝脏不易发生排斥反应，需要的免疫抑制强度亦较低，是特殊的免疫赦免器官。目前认为，肝脏的这种免疫特点与其独特的免疫学微环境有关：一是肝脏有动脉和门静脉两套血供系统，其中门静脉系统接受来自胃肠道的血液回流，肝脏形成了一套行之有效的机制，以确保肝脏对来自胃肠道抗原的免疫耐受，因此，肝脏在一定程度上表现出“耐受”而非“排斥”的特性；二是微嵌合体的形成有利于诱导移植肝脏的免疫耐受；此外，越来越多的研究表明，淋巴细胞的激活诱导细胞死亡、肝脏未成熟树突状细胞和调节性T细胞（Treg）激活等机制也与肝脏特殊免疫耐受状态形成密切相关。
上世纪90年代，美国匹兹堡大学最早报道了自发性免疫耐受现象，他们发现一部分因无法耐受或依从免疫抑制剂治疗的肝移植病患可成功完全停用免疫抑制剂[1]。随后，其他的单中心研究也有类似的报道[2]。这一时期的研究结果表明，约20%的肝移植患者可以安全地彻底停用免疫抑制剂；而在没有成功停药的患者当中，有相当比例的人能够降低免疫抑制剂的使用量。另外，尽管临床资料显示急性排斥反应的发生
率较前升高（12.0%~76.4%），但是排斥反应的程度较轻，可以通过调整免疫抑制剂得到有效控制，文献报道的因排斥反应导致移植物失功的案例罕见。这些早期研究数据提示，相当一部分术后稳定的肝移植患者处于“过度”免疫抑制状态。
于是，近期有多个前瞻性多中心随机队列研究进一步开展了对肝移植术后免疫抑制剂完全停药的研究。2012年，Feng等[3]招募了20例术后稳定的儿童活体肝移植患者进行了免疫抑制剂的停药试验，结果表明，高达60%的病例成功停药。进一步的研究分析提示，术后停药时机越晚（成功停药组的平均用药时间为术后100.6个月），达到操作性免疫耐受状态的可能性越高。而另一项关于102例成人肝移植的国际多中心研究结果表明，41.8%的随访超过5年的病例成功停用所有免疫抑制剂[4]。同样，多因素分析结果表明移植术后停药时机是影响停药成功率的重要因素（移植术后超过11年的患者停药成功率高达76%，而低于6年的病例成功率只有19%）。
越来越多的研究数据表明，在肝移植患者当中，能够达到免疫耐受状态的比例可能远高于我们的原有预期。研究者们寄希望于免疫抑制剂的停用能够减少相关并发症的发生，并减少移植患者的费用负担。然而，目前的研究尚存在一些问题亟需解决。首先，目前的研究样本大多排除了自身免疫性疾病患者和乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）阳性患者，而病毒性肝炎仍然是现阶段我国肝移植患者的主要原发病，停用免疫抑制剂在这些特殊人群是否安全有效尚不得而知；其次，目前的研究结果表明自发性免疫耐受的发生率随着移植术后时间推移而增加。但研究者们普遍的忧虑在于，免疫抑制剂不良反应造成的器官损害往往发生于术后早期而且为不可逆性，如何通过免疫监测早期识别“可耐受状态”，甚至通过人为干预措施诱导“免疫耐受”早期发生，是下一步的重要研究课题。
3 免疫耐受的临床监测和相关预测指标
如前所述，目前的临床研究结果表明自发性免疫耐受的发生与移植术后时间密切相关。一项尚未发表的前瞻性随机临床研究的早期数据表明，在18例术后第2年进行免疫抑制剂停药的肝移植患者中，只有2例成功停药。而随着移植术后时间的推移，一部分“排斥”倾向的患者会逐渐往“耐受”方向转变。因此，
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如何定期监测“免疫耐受”状态，在合适的节点选择停药时机，是现阶段重要的研究课题。为此，移植免疫学专家正在努力寻找能够反映机体“免疫耐受”状态的敏感指标，以筛选可能的自发性免疫耐受者。同时，免疫耐受生物学指标的研究也有助于我们更为深入地探究移植免疫耐受的形成机制。
目前研究较多、较深入的生物学指标为外周血单个核细胞（peripheral blood mononuclear cell，PBMC）。Mazariegos等报道，与正常人群和需免疫抑制的非耐受者相比，免疫耐受患者的PBMC样树突状细胞/浆细胞样树突状细胞（mDC/pDC）比例更高。另一些研究指出，免疫耐受受体的外周血CD4+CD25+Treg和CD4+CD25+Foxp3+ T细胞计数更多，以及γδ1/γδ2 T细胞比例增高。这些初步的研究结果表明，与肾移植免疫耐受主要与B细胞相关不同，肝移植免疫耐受形成的机制可能与自然杀伤（natural killer，NK）细胞和T细胞关系更加紧密。
近年来兴起的各类新型检测技术为临床高通量检测提供了可能，大大提高了免疫耐受生物学指标的研究进展。通过对耐受和非耐受病例的PBMC标本进行寡义核苷酸芯片检测，Bohne等[5]发现一些基因在外周γδT细胞和NK细胞当中高表达，进一步的研究从13个基因中筛选出3个基因组合，对区分耐受和非耐受患者有着惊人的准确率，文章提到其错误率只有13%~17%。然而，该研究采用了回顾性设计，并且没有提供移植肝的病理资料，使得研究结果的说服力打了折扣。随后不久，Bohne等报道了首个前瞻性研究，并且分析了外周血和移植肝的病理资料。该研究发现，耐受组和非耐受组移植肝的基因转录产物存在显著差异，同时，移植肝和外周血的基因转录产物并不重合。因此，研究者认为移植肝本身的免疫特性比外周血对机体免疫耐受状态更具代表性。研究还发现肝内与铁代谢平衡相关的基因与免疫耐受状态相关，证明铁代谢可能参与调节机体对移植肝的免疫反应。
总体而言，目前临床上缺乏敏感的生物学指标供移植学家判断机体的免疫状态，从而难以选择正确的停药时机。因此，未来对于新的生物学指标的探索需求十分迫切。不断发展的各类型高通量检测技术能够为下一阶段研究提供很好的武器，蛋白组学、代谢组学和转录组学等学科与移植免疫的交叉应用也许能为我们在不久的将来筛选出更合适的生物学指标，从而建立移植免疫耐受的生物标记物指纹谱（biomarker signature profiles）。此外，目前生物学指标的来源主要为两类，一种是外周血液，另一种是肝脏病理活组织检查（活检）标本。目前主流观点认为肝脏本身的免疫病理状态能更准确地反映机体对移植物的“免疫接受状态”，但是肝脏病理活检为有创性检查，存在一系列的并发症和禁忌证。未来如何平衡肝脏穿刺风险和免疫监测获益，也需要进一步的临床数据验证。
4 移植免疫耐受诱导方法
自发性免疫耐受大多发生在术后较长的时期后，而目前研究表明，免疫抑制剂的不良反应，例如钙神经蛋白抑制剂对肾功能的损伤，主要发生在移植术后早期，而且这种损伤可能为不可逆性。因此，除了进行机体免疫监测、尽早识别免疫耐受人群，对术后移植患者进行人为干预，诱导免疫耐受状态提前形成，是减少免疫抑制剂使用的另一种策略。目前肝移植免疫耐受诱导方法主要有以下几种，大部分尚处于临床试验或动物实验阶段。
异基因造血干细胞移植后形成嵌合体为目前免疫耐受诱导的主要方法。稳定的嵌合体建立后，能有效诱导形成供体特异性的永久性免疫耐受，是目前最有效的免疫诱导方法，也是唯一在各种实体脏器移植中都证明有效的方法。然而，非血液病患者移植术前进行清髓性异基因干细胞移植有巨大的伦理障碍，因此移植免疫学专家一直在探索非清髓性体系的可能性。然而，早期的实验证明非清髓性干细胞移植诱导效果不佳。除此之外，肝移植患者术前可能合并三系血液细胞减少、凝血功能障碍、严重感染等复杂情况，尸肝移植手术时间存在随机性，术中可能出现大量出血或血制品输注，这些因素客观上限制了干细胞移植构建嵌合体策略在临床的实际应用。目前对这一策略的研究主要为单中心的小样本研究，临床上尚未形成统一有效的嵌合体构建体系。
Calne[6]提出了的另一种免疫耐受诱导策略——移植术前应用淋巴细胞消除剂消除可能对供体来源产生活化的淋巴细胞，术后停用或仅以低剂量的免疫排斥药物维持。目前使用的淋巴细胞消除剂主要为单克隆抗体，包括阿来组单抗（Campath 1H）。这一策略在肾移植领域取得了一定程度的成功，但是移植患者术后并不能成功诱导完全免疫耐受，需以低剂量免疫抑制剂抑制记忆性T细胞活化。然而，目前有3个的临床试验检验该策略应用于肝移植患者的效果，均出
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现了较高的排斥反应发生率[7-9]。
近年来兴起的另1种免疫耐受诱导策略即细胞治疗。其中，Treg治疗具有巨大的临床应用前景。一项基础研究表明，在体外CD80和CD86共刺激阻断条件下对受体淋巴细胞和受照射供体来源淋巴细胞进行共培养，成品回输入灵长类肾移植动物模型，可成功诱导免疫耐受。一项来自日本的研究团队对10例活体肝移植受体针对这项研究策略进行了临床试验，研究团队于2015年在布鲁塞尔的欧洲肝移植协会年会上报道了初步结果，共有7例成功实现了术后早期停药。与此同时，尚有两项临床试验（NCT02188719和NCT02474199）正在进行之中，关于Treg的研究结果有待进一步跟进。此外，既往文献报道间充质干细胞（mesenchymal stem cell，MSC）能够促进Treg功能，同时抑制效应性T细胞，也是诱导器官移植免疫耐受的理想靶点之一。动物实验证明MSC能够诱导Treg 介导的特异性耐受。目前关于MSC诱导免疫耐受仅有的临床资料主要来自活体肾移植。一项中国的单中心随机试验对比了使用MSC和巴利昔单抗的免疫诱导效能，术后随访1年发现MSC治疗能够减少免疫抑制剂的使用，同时减少急性排斥反应的发生（术后6个月）[10]。关于MSC的诱导效能和安全性尚需更多实验数据的评估。
5 总 结
供体特异性的免疫耐受是一劳永逸解决移植排斥的终极方法。免疫耐受一方面能够有效防止免疫排斥造成的移植物丢失，另一方面能够有效减少免疫抑制剂使用，减少相关的肾功能损伤、代谢综合征、感染等并发症发生。目前研究表明，相当一部分肝移植患者术后能够形成自发性免疫耐受，但目前临床上缺乏准确的免疫监测及筛选指标。如何准确评估受体发生免疫“排斥”向免疫“耐受”的转变时机，筛选潜在的停药人群，是下一阶段的重要研究方向。而目前主动诱导免疫耐受的策略并不成熟，临床上缺乏统一有效的嵌合体构建体系，未来的应用仍需进一步研究。以Treg和MSC为代表的细胞治疗则为免疫耐受诱导提供了新思路，具有广阔的研究前景。
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（收稿日期：2016–12–05）
（本文编辑：朱佩玲）
肝移植术后的“出院指导”
肝癌患者行肝移植术获得成功后，仍需长期服用免疫抑制剂及监测各项有关指标。肝脏手术复杂、损伤大，恢复需要很长的过程。这就需要患者出院后继续调理，而大多数患者及家属缺乏必要的家庭护理知识。因此，在患者出院前应有针对性地进行康复指导，使患者及家属了解家庭护理的知识，以提高肝移植后的存活率。心理指导患者出院意味着将逐步恢复家庭及社会角色，对于肝癌肝移植术后的患者来说十分担心术后并发症及肿瘤复发、转移，大多数表现为悲观、忧郁、恐惧，对后续的治疗和生活失去信心。故需要从心理上给予耐心疏导，同时家属应充分理解患者的心情和痛苦，经常给予精神支持和心理上的安慰。饮食原则饮食以均衡为原则，要清淡、定时、定量，注意饮食卫生，不吃变质及未煮熟的食物。少吃动物内脏、蛋黄、鱼子等高胆固醇食物；进食蛋白质，如瘦肉、鸡、鱼、牛奶等；摄人一定量的碳水化合物，如米饭、面食以保证足够的热量；多食高钙食品及新鲜蔬菜、水果。饮食的禁忌禁食具有增强机体免疫力的补品及保健品，如香菇、木耳、人参、蜂皇浆、红枣等，以免引起排斥反应。定期服药肝移植术后患者需要长期服用免疫抑制剂，以免发生排斥反应，而各种免疫抑制剂的使用剂量要因人而异，过多引起中毒反应，过少达不到效果。因此，必须在医生指导下用药，切不可自行减量或停药。休养与活动保持室内空气新鲜，温、湿度适宜，门窗要经常打开通风；要注意卧床休息，增加肝脏血流量，减轻肝脏的负担，有利于肝脏的修复及肝功能的恢复。有规律地适当活动，不能过度，注意保护移植肝脏，避免移植肝脏部位受到外界暴力撞击或意外创伤，肝功能恢复良好者亦可做一些力所能及的家务劳动，以身体不感到疲劳为宜。感染的预防因患者长期服用免疫抑制剂，自身抵抗力低下，易发生各种感染。因此应指导患者注意天气冷暖，及时加减衣服。避免与传染患者接触，早期尽量少去公共场所，外出时应戴口罩，注意个人卫生及居住环境的卫生。定期复诊向患者说明定期复诊的重要性，肝移植术后的前半年应每月来院检查。以后3个月随访1次，每次随访应复查AFP、生化肝功、B超、CT等观察术后疗效及康复的情况，发现问题随时就诊。
常用免疫抑制剂
常用免疫抑制剂 一、激素类药物 主要为甲基强的松龙（methylprednisolone）和强的松（prednisolone），前者在术后近期及急性排斥时静脉注射，以预防和治疗急性排斥；后者为术后口服维持。 作用机制：对免疫反应的许多环节均有影响，主要是抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；也阻碍淋巴细胞DNA合成和有丝分裂，破坏淋巴细胞，使外周淋巴细胞数明显减少，并损伤浆细胞，从而抑制细胞免疫反应和体液免疫反应，缓解变态反应对人体的损害。 副作用：骨质疏松、溃疡病、糖尿病、高血压等。 二、细胞毒类药物 1.硫唑嘌呤，Azathioprine （依木兰，Imuran） 作用机制：主要抑制DNA、RNA和蛋白质合成。对T细胞的抑制较明显，并可抑制两类母细胞，故能抑制细胞免疫和体液免疫反应，但不抑制巨噬细胞的吞噬功能。 副作用：抑制骨髓使白细胞、血小板减少；肝功能损害；感染等。 2.霉酚酯酸（mycophenolate mofetil, MMF,商品名：骁悉CellCept） 作用机制：特异性抑制T和B淋巴细胞增殖，抑制抗体形成和细胞毒T细胞的分化。 副作用：1）消化道不适：食道炎、胃炎、腹痛、腹泻和消化道出血。2）血液：中性白细胞减少症、血小板减少症和贫血。 三、钙调素抑制剂 1.环孢素（ciclosporin，cyclosporinA） 作用机制：可选择性作用于T淋巴细胞活化初期。辅助性T细胞被活化后可生成增殖因子白细胞介素2（interleukin2，IL-2），环孢素可抑制其生成；但它对抑制性T细胞无影响。它的另一个重要作用是抑制淋巴细胞生成干扰素。 副作用：多毛、震颤、胃肠道不适、齿龈增生以及肝、肾毒性；亦可见乏力、厌食、四肢感觉异常、高血压、闭经及抽搐发作等。 2.普乐可复（Prograf），又称FK506或他克莫司（tacrolimus） 作用机制：作用机制与环孢素相同，主要是抑制白细胞介素-2的合成，作用于T细胞，抑制T细胞活化基因的产生（对 -干扰素和白细胞介素-2等淋巴因子的mRNA转录有抑制作用），同时还抑制白细胞介素-2受体的表达，但不影响抑制型T细胞的活化。与环孢素相比，有如下特点：1）免疫作用是环孢素的数十倍到数百倍。2）可减少肝、肾移植受体的急、慢性排斥反应。3）细菌和病毒感染率也较环孢素治疗者低，尤其是本品有较强的亲肝性，对肝移植的功效高100倍，因而大大降低了临床使用剂量，可降低原治疗费用1/3~1/2，同时不良反应也明显降低。 副作用：最常见的不良反应有震颤、思维紊乱、低磷血症、失眠、视力障碍和呕吐等，偶见中枢神经系统和感觉异常，消化系统、呼吸系统、心血管系统失调，皮肤瘙痒等。 四、生物制剂类
肝癌能换肝吗
肝癌换肝也就是医学上所说的肝移植。随着外科技术的提高和新的免疫抑制剂的使用，使得肝移植的适应证逐渐放宽。对肝癌患者是否适宜作肝移植一直存在争论，一方面，确有部分肝癌患者在接受肝移植术后获得了治愈并长期存活，但另一方面，仍有很多肝癌患者移植术后2年内死于肿瘤复发，中、长期疗效不理想。近年来随着临床资料的积累，人们对肝癌肝移植的认识不断加深，从最初的适应证，后来一度改为禁忌证，然后又变为相对适应证，虽然仍有争议但目前还是认为肝癌是肝移植的适应证之一，只要病例选择适当，加以必要的围手术期辅助治疗以减少术后的复发，肝移植治疗肝癌仍可取得良好的效果。 一、肝癌肝移植适应证新标准 肝癌患者如果已经有大血管癌栓、淋巴结转移的，不应该再施行肝移植手术;肿瘤位于肝左叶或两叶、肿瘤有播散灶及术前甲胎蛋白检测g300mg/L的，提示肝移植手术后预后不良、转移复发率高，要请患者及家属根据各自在医院的术前检查结果作好思想准备。 肝移植手术被用作肝癌患者治疗的有效方法后，给患者和家属带来了希望，但肝移植手术后却仍有相当数量的患者复发转移，而肝移植手术本身又费用很高，寻找肝脏供体困难，一旦复发，会给患者和家属带来更大打击。所以，如何减少术后复发、掌握什么样的肝癌患者适合接受肝移植治疗，是减少患者及家属痛苦和负担的重要环节。 目前世界上已有一些公认的肝癌肝移植适应证标准，均以肿瘤个数、大小等为依据来筛选患者是否适合接受移植手术，而我国的这项研究则表明，其他肿瘤相关指标，如肿瘤位置、甲胎蛋白(AFP)、是否有肿瘤播散灶等，对移植术的预后也有举足轻重的影响。 另外，既往的公认标准还存在一个问题：手术前CT、B超、MRI等影像学检查得到的肿瘤个数、大小往往与手术中实际亲眼见到的肿瘤大小、数目有很大误差，可见，仅靠影像学资料容易产生误判。而且，既往的标准都没有包括可以反映肿瘤生物学行为的指标，此项研究表明，应在既往标准中加入"血管侵犯"和"淋巴结转移"这两个反映肿瘤生物学行为的指标，才能增加手术适应证的科学性，提高肝移植的整体疗效。 该项研究成果既为医学工作者提供了更为实用和科学的肝癌肝移植适应症标准，也为患者及家属和广大关心肝移植预后的公众提供了自行评估的信息。 二、肝癌肝移植围术期辅助治疗 从肿瘤根治原则上讲，肝移植术既消除了肿瘤生长的土壤，又解决了肝硬化和门脉高压等基础性疾病。文献报道，如果肝移植术受体选择符合Milan标准，术后5年生存率及肿瘤复发率分别为70%和20%。与欧美国家相比，我国HCC有自己的特点：(1)发病率高[(15。2~501。0)/10万人];(2)90%HCC并发HBV感染，10%HCC 并发HCV感染，80%~90%并发肝硬化;(3)肝细胞癌占90%以上，多伴有门静脉和肝静脉癌栓;胆管癌占5%，极少合并肝硬化;混合型占5%;(4)小肝癌(直径<5 cm)单中心起源者多，肿瘤<3 cm时多有包膜，癌栓少，手术切除后5年生存率达67。9%;约10%~15%的不能切除中晚期肝癌在以缺血治疗为主的综合处理后获得再次手术的机会。鉴于我国文化传统、器官来源、经济状况及HCC特点与国外有所不同，在借鉴国外推荐标准的基础上，可适当扩大HCC肝移植标准，且由于目前供肝资源的紧缺，使HCC等待肝源的时间较前延长，在这样的背景下，加强HCC患者肝移植术前辅助治疗(肝动脉栓塞化疗、瘤内无水酒精注射、射频消融、全身化疗、局部肝切除术)显得越来越重要，其作用在于：(1)消灭术前存在的微小转移灶;(2)杀灭原发肿瘤，在等待供肝期间控制肿瘤生长;(3)消灭术中可能播散的肿瘤细胞。Maluf等报道鉴于可以延缓或阻止肿瘤恶化，上述的各种辅助治疗越来越引起国内外移植中心的注意，并成为治疗和延缓HCC进展的手段。现结合相关文献对HCC患者围术期的辅助治疗进展做一综述。 1、肝动脉栓塞化疗(TACE) 自从20世纪90年代末，使用碘油乳化的阿霉素对HCC患者行TACE术成为热点。其目的是通过缺血效应使原发肿瘤坏死，避免在等待肝源和移植手术过程中肿瘤细胞继续生长和转移。由于肝脏恶性肿瘤的血供90%来源于肝动脉，因此这种选择性治疗方案避免了全身化疗的毒性，且大剂量高浓度的化疗药物直接注入肿瘤，在肿瘤内部产生较高的浓度使化疗作用发挥得淋漓尽致，Graziadei等报道TACE可以有效的延缓肿瘤进展速度，为等待供肝的HCC患者赢得更多时间，有的学者通过RCTs试验研究认为TACE可显著提高
中国肾移植受者免疫抑制药物应用上海共识
中国肾移植受者免疫抑制药物应用上海共识 引言 肾移植目前已被公认为救治终末期肾病的最佳治疗选择，而免疫抑制剂的应用是同种异体肾移植不可缺少的重要技术。 新型强效免疫抑制剂的不断推出和抗体诱导技术的应用，使器官移植后近期的急性排斥反应显著减少，肾移植患者短期生存率明显改善。然而，根据欧美器官移植临床大规模的调查研究显示，同种器官移植患者长期生存率仍不理想，所有与免疫抑制剂应用相关的不良事件，尤其是对移植器官的不良影响成为肾移植患者长期生存的主要障碍。 无可否认，由于免疫抑制剂在同种异体肾移植中处于至关重要的地位，因此免疫抑制方案的设定及应用是否得当、剂量及浓度是否适宜，将显著影响移植受者及其移植器官的短期和长期生存。 目前，肾移植的免疫抑制剂应用在临床中依然存在诸多问题。我们旨在以循证医学证据为导向，以肾移植受者免疫抑制剂应用安全、有效为原则，将免疫抑制剂应用相关的一些重要问题（并非所有问题），归纳成一个专家意见或建议的共识性文件，为肾移植免疫抑制剂的临床应用提供参考依据，使其应用更为合理，防治急、慢性排斥反应更为有效，从而达到药物疗效的最优化和药物不良反应的最小 1〉肾移植受者免疫抑制药物应用总体原则 1. 移植免疫耐受技术目前在肾移植临床尚未建立，因而所有肾移植受者都需要长期服用免疫抑制剂预防移植肾排斥反应 移植免疫的基础理论清楚表明，人体内长期存在的记忆T细胞尚不能被清除，现阶段肾移植受者不具备肝移植受者免疫耐受的机制。对肾移植受者而言，耐受是暂时的（肾移植同时行供者骨髓移植可能例外）。尽管临床有时可见到“依从性不佳”的肾移植受者“自动”停用了所有免疫抑制剂，并在一定时期内没有发生排斥反应，但这种情况并不持久和安全。患者可能在一次感染或严重的创伤后，移植排斥机制将被激活，耐受终将被打破。这已被国内外许多临床病例所证实。因此，目前肾移植受者长期维持免疫抑制治疗是必须的，只是维持剂量与方案有所差别。 2. 肾移植要取得长期良好的移植效果，应选择“优化”的免疫抑制剂组合方案 传统的免疫抑制剂方案面临“优化”需求，新型免疫抑制剂的应用可能又带来新的免疫抑制剂组合方案。临床制订免疫抑制剂方案时，可以有多种组合与选择，但应符合下列原则： ● 降低急性和慢性移植肾排斥反应； ●减少免疫抑制剂的毒副反应 ●减少肾移植后感染发生率； ●减少肾移植后肿瘤发生率； ●促进肾移植受者和移植器官的长期存活； ●有良好的成本-效益比。 肾移植受者在移植后不同阶段要解决的主要问题并不相同，不同时间段免疫抑制剂应用的重点因而也并不一致。早期是降低急性排斥反应（AR），后期减少慢性移植肾失功，减少所有药物相关的不良事件发生，促进移植肾及移植受者的长期生存。因而，移植医师宜根据移植后不同阶段的重点问题调整免疫抑制剂的应用。 3. 维持移植受者“适度”的免疫抑制，防止“免疫抑制不足”与“免疫抑制过度”对移植受者的不利影响 近年来大量循证医学的证据表明，肾移植受者“免疫抑制不足”可能导致移植受者和移植肾诸多危害和不良后果，包括AR、亚临床排斥反应（SCR）和慢性排斥反应（CR），亦可导致移植器官免疫损伤，引起诸如移植肾功能下降、移植肾失功、受者致敏等严重不良后果，
肾移植术后免疫抑制剂
?实施肾脏移植手术后，每个患者终身都存在着发生排斥反应的可能性。为控制排斥放应的发生，保证移植肾存活，患者需要终身服用免疫抑制药物。免疫抑制药物用法很复杂。用量小了，免疫抑制不足，会导致排斥反应；用量大了，又会导致肝肾毒性及其他副作用。每个人免疫抑制药物用药量的个体差异很大，需要个体化、合理化，并且提倡联合用药，使免疫抑制药物发挥更好的疗效，减少副作用。患者需要了解药物特点及服用方法。 ?一、一定要在规定的时间服用免疫抑制药物。除强的松外，环孢素、FK506、骁悉等免疫抑制药，通常在每天8点和20点服用，每间隔12小时服用一次，时间变动范围不应超出30分钟。免疫抑制药应与其他药物分开服用，间隔15~30分钟。?二、服药时间，一般在饭前1小时或饭后1~2小时服用。例如：环孢素、FK506：饭前1小时、饭后2小时服药，次日需要抽血的病人需要安排合适的服药时间。骁悉：食物可影响该药物的吸收，需空腹服用，饭前1小时或饭后2小时。硫唑嘌呤、强的松：与饮食关系不大，每日一次。?三、按时服药，避免漏服。术后早期即使漏服一
次剂量，也可能导致严重的排斥反应。倘若漏服免疫抑制药物，解决办法是马上补服同等剂量药物，下次服用时间推迟，时间间隔绝对不少于8小时，否则可能会导致严重的毒副作用。 ?四、呕吐和腹泻都会对免疫抑制剂的血药浓度造成明显影响。一旦发生此类情况，请严格遵守免疫抑制剂增量守则： ?A、服用免疫抑制剂后出现呕吐，应按下列方法增加剂量：1、服药0~10分钟内呕吐时，加服全量免疫抑制药。2、服药10~30分钟内呕吐时，加服1/2剂量免疫抑制药。3、服药30~60分钟内呕吐时，加服1/4免疫抑制药。4、服药60分钟后呕吐，无需追加剂量。 ?B、服用免疫抑制剂后出现腹泻，应按下列方法增加剂量：1、水样便每日5~6次，需追加1/2剂量。2、水样便每日3次，需追加1/4剂量。 3、糊状软便时，无需追加免疫抑制剂。 ?五、环孢素胶囊若已经打开铝箔包装，必须在一周内服用。 ?六、定期检测环孢素及FK506浓度，调整药物剂量。 ?七、严格按照移植医生调整的免疫抑制剂用量服
肝脏移植的质量控制标准
肝脏移植的质量控制标准 肝移植自1963年由美国的Starzl首次用于临床以来，随着手术技术的发展，麻醉、监测系统的进步和强效免疫抑制剂的开发，目前已经越来越多地应用于临床，并证实对终末期肝病患者有比较好的疗效。我国肝脏移植起步较晚，并且由于国情的因素，发展较为缓慢。自上世纪90年代后期，肝脏移植在我国掀起了高潮，开展单位日益增多，并且取得了良好的成绩。但由于肝移植手术操作复杂，影响治疗效果的因素繁多，因此对其进行一定的质量控制有助于提高治疗效果。鉴于此，通过自己积累的经验和借鉴国内外的一些成功经验，制定了肝脏移植质量控制标准。 一、供体标准 移植供体器官的来源主要是脑死亡尸体供者和无心跳尸体供者，近年来，由于供体器官来源短缺，供肝来源扩大到活体供肝。 1、活体供体的选择 必须满足的条件有： 1)、捐献者决定必须是在经过一段时间间隔后的两次完全知情同意的基础上作出的； 2)、供者必须是受体的直系或次直系亲属； 3)、供者必须无慢性疾病存在； 4)、供受者的ABO血型必须相容，但对于2岁以下尚无预存的和可检测出的ABO血型抗 体的受者则不是必须的。 在完全满足以上条件的情况下，供体必须同按计划作全面的体检，体检内容包括： 1)、医学、社会和家庭等病史，精神学评价； 2)、严格的全身体格检查； 3)、实验室检查：血型，淋巴毒交叉配合试验，血液生化检查(包括肝功能、肾功能、电解
质、血糖、脂酶、C反应蛋白等)，凝血功能检查，动脉血气分析，甲状腺功能试验，血脂分析，肝炎病毒全套，单纯疱疹冱，巨细胞病毒，E-B病毒，HIV，生育期妇女作妊娠试验； 4)、胸片，心电图及运动心电图，肺功能测定，身体体积描记图； 5)、腹腔动脉及肠系膜动脉造影； 6)、子女患有Alagille综合征的供者作内窥镜逆行胆胰管造影(ERCP)。 上述检查如有明显不适合手术条件者应排除其作为供者。此外，有如下情况者也不能作为供者： 1)、心血管病危险因素：吸烟、高血压、高胆固醇血症、肥胖、使用避孕药、有静脉血栓形成及肺栓塞病史、低抗凝血因子III、低C蛋白等。对于吸烟及使用避孕药者必须于术前3个月停止； 2)、精神不稳定因素：对供肝手术恐惧和疑虑、家族关系不稳定、可预知的术后经济问题及专业问题。 2、尸体供体的选择 由于各个个体的情况不同，选择供体的条件可能变化较大。对尸体供体的选择，应该满足以下条件： 1)、免疫学选择：由于肝脏为一免疫特惠器官，对免疫学方面的要求相对较低。选择的供体与受体间只要求ABO血型相同或相容。 2)、非免疫学选择 (1)、体质健康、脑死亡、血循环稳定； (2)、脑死亡前重症监护10天内； (3)、肝热缺血不超过15min，无长时间的心停搏、无长时间的复苏及休克； (4)、无急、慢性难控制的细菌、结核、病毒和真菌感染；
肝移植术后免疫抑制剂应用个体化探讨
肝移植术后免疫抑制剂应用个体化探讨 摘要】目的总结肝移植术后个体化免疫抑制剂的临床应用经验。方法回顾性分析2003年1月至2010年8月间在我院接受肝脏移植治疗的136例患者的临床资料。按免疫抑制剂的应用方案的不同，分为两个阶段。第一阶段：2003年1月至2007年6月为传统免疫抑制方案应用时期。第二阶段：2007年7月至2010年8 月为个体化免疫抑制方案应用时期。结果第二阶段良性疾病及恶性疾病患者的 生存率同第一阶段的生存率相比呈上升趋势。第二阶段各组排斥反应的发生率与 第一阶段相比无差异，第二阶段各组感染的发生率、肾功能障碍的发生率低于第 一阶段的发生率。结论针对不同病情患者，采用不同的免疫抑制方案，可提高 患者的生存率，减少并发症的发生。 【关键词】肝脏移植免疫抑制剂并发症 【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）04-0051-02 肝移植术后由于免疫抑制剂的应用，移植患者常出现感染、肝癌肝移植患者 出现肿瘤复发、转移等，严重影响着肝脏移植患者的生存率及生活质量。目前各 移植中心均积极倡导针对患者不同情况下的病情采用合适的免疫抑制方案。现将 我院肝移植术后不同情况下免疫抑制剂应用的临床经验报告如下： 资料与方法 1.一般资料：我院2003年1月至2010年8月间共施行肝脏移植136例，按 免疫抑制剂的应用方案的不同，分为两个阶段。第一阶段：2003年1月至2007 年6月为传统免疫抑制方案应用时期。本期内共施行肝脏移植98例，其中肝癌 肝移植38例，肝炎后肝硬化58例，自身免疫性肝病2例，并发肝移植术后肾功 能障碍患者26例，肝移植术后合并感染35例，出现急性排斥反应13例。第二 阶段：2007年7月至2010年8月为个体化免疫抑制方案应用时期。本期内共施 行肝脏移植38例，其中肝癌肝移植18例，肝炎后肝硬化19例，自身免疫性肝 病1例，并发肝移植术后肾功能障碍患者5例，肝移植术后合并感染3例，出现 急性排斥反应4例。所有病例中除2例肝肾联合移植患者外均未做体外静脉转流。所有供体中梅毒抗体、艾滋病抗体及均为阴性。表面抗原阳性者术后予以拉米夫定、阿德福韦或恩替卡韦口服，同时肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白。 2.免疫抑制剂应用方案 2.1第一阶段免疫抑制剂的统一用法 术中常规应用甲强龙500mg，术后采用FK506（或环孢素）、骁悉和类固醇 激素三联免疫方案。甲基强的松龙240mg开始，严格逐日递减40mg,减至40mg 后改强的松20mg口服，每周减2.5mg，减至5mg后维持1月，然后撤除。术后 3个月内普乐可复浓度控制在8-10ng/ml,环孢素浓度C0控制在150-200ng/ml,C2 控制在800-1000ng/ml。前3个月骁悉给予0.75g,2次/日，3个月后改为0.5 g，2 次/日，半年后改0.25 g，2次/日，服用1年后停掉。 2.2第二阶段免疫抑制剂的个体化用法 2.2.1免疫抑制剂在良性疾病和恶性疾病中的应用 2.2.1.1肝炎后肝硬化患者的应用 术中常规应用甲强龙500mg，术后采用普乐可复、骁悉和类固醇激素三联免 疫方案。甲基强的松龙240mg开始，逐日递减40mg,后改强的松20mg口服，每 周减2.5mg，然后撤除。术后3个月内普乐可复浓度控制在8-10ng/ml,环孢素浓
肾移植术后免疫抑制剂的监测与护理
肾移植术后免疫抑制剂的监测与护理 摘要】目的:探讨肾移植术后免疫抑制剂的监测与护理。方法:本次研究的对象均 为2016年2月至2018年2月在某三甲医院行肾移植术患者共20例，按照病床 号的单双号分为对照组和研究组，对照组患者10例，术后仅应用免疫抑制剂， 研究组患者10例，术后早期应用免疫抑制剂，同时加强免疫抑制剂的监测和护理，比较两组患者的服药依从性和药物不良反应发生情况。结果:研究组患者的服 药完全依从率为90%，对照组患者的服药完全依从率为70%，研究组患者的服药 依从情况明显要比对照组的更有优势，两组间比较具有统计学意义(P<0.05)；研究组患者发生药物不良反应的有6例，通过药物监测和护理，不良反应均有效缓解，缓解率为100.00%，对照组患者发生不良反应的有5例，不良反应及时处理缓解 概率为80%，研究组患者的药物不良反应处理情况明显比对照组更优，两组间比 较具有统计学意义(P<0.05)。结论:肾移植术后早期应用免疫抑制剂加强用药监测 与护理的效果良好，能够提高患者的服药依从性，同时及时处理缓解药物不良反应，值得推广。 【关键词】肾移植术后；免疫抑制剂；护理 Monitoring and nursing of immunosuppressive agents after renal transplantation Yang Fan (surgery department of huangpi district people's hospital, wuhan, wuhan, hubei 430300) [abstract] objective: to explore the monitoring and nursing of immunosuppressive agents after kidney transplantation. Methods: the study objects are in February 2016 to February 2018 in a 3 armour hospital, a total of 20 patients with renal transplantation, according to the size beds and odd number is divided into control group and research group, 10 patients with the control group, only after application of immunosuppressant, 10 patients with the team, early postoperative application of immunosuppressant, at the same time, strengthen the monitoring and nursing of immunosuppressant, compare two groups of patients' medication adherence and the occurrence of adverse drug reactions. Results: the patients medication compliance rate was 90%, completely of the control group patients medication compliance rate was 70%, all the team medication compliance of patients with obviously have more advantages than the control group, the comparison between the two groups have statistical significance (P < 0.05); Group patients occurred in 6 cases of adverse drug reactions, through drug monitoring and nursing, adverse reactions are effective in relieving, remission rate was 100.00%, the control group, 5 cases of adverse reactions in patients with adverse reactions timely treatment to relieve probability is 80%, the team treatment of adverse drug reactions in patients with significantly better than the control group, the comparison between the two groups have statistical significance (P < 0.05). Conclusion: the early application of immunosuppressant after renal transplantation to strengthen the drug monitoring and nursing effect is good, can improve the patients' medication adherence, and alleviate the adverse drug reactions, timely treatment is worth promoting. [key words] after kidney transplantation; Immunosuppressant; nursing 肾移植手术患者术后一般要通过免疫抑制剂来减少或者避免患者术后发生肾
肺移植技术管理规范
附件： 肺脏移植技术管理规范 （征求意见稿） 为规范肺脏移植技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，根据《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展肺脏移植的最低要求。 本规范所称肺脏移植技术是指通过外科手术，将他人具有功能的肺脏移植给患者，以代替其病损肺脏的技术。 一、医疗机构基本要求 （一）符合本省、自治区、直辖市人体器官移植技术临床应用规划。 （二）三级甲等医院，外科诊疗科目下设胸外科专业中有卫生行政部门核准登记的肺脏移植项目，有呼吸内科专业诊疗科目，有重症监护病房。 （三）胸外科 1、开展胸外科临床诊疗工作10年以上，床位40张以上，其技术水平达到三级医院胸外科专业重点科室技术标准，在本省、自治区、直辖市三级甲等医院中处于领先地位。 2、每年完成胸外科手术800例以上，具备开展气管、支气管、肺动脉袖状切除成形术等常规手术能力，能够开展复杂肺切除手术及纵膈肿瘤手术等。
3、肺脏移植病房 （1）有独立的肺脏移植病房，床位10张以上。 （2）普通区、隔离区分区合理。 （3）中心吸氧、中心负压吸引、监护系统等病房辅助设备齐全。 （四）呼吸内科 有独立的病区，开展呼吸内科临床诊疗活动10年以上，床位不少于80张，其技术水平达到三级医院呼吸内科专业重点科室技术标准，并在本省、自治区、直辖市三级甲等医院中处于领先地位，能够为肺脏移植提供技术支持。 （五）重症监护病房（ICU） 1、设置符合规范要求，达到万级层流标准。病床不少于10张，每病床净使用面积不少于15平方米，能够满足肺脏移植专业需要。 2、能够开展有创压力监测、心排量监测、床边生化、血气监测、人工机械通气治疗以及持续性床旁血液滤过治疗。 3、有经过专业培训的，具备5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士。 （六）肺脏移植手术室 1、手术室布局符合要求，使用面积40平方米以上。 2、达到万级层流标准。 3、辅助设备齐全。 （七）其它辅助科室 1、临床实验室符合规定，肺脏移植所需的相关检验项目参加卫
肺移植护理心得
肺移植护理心得 摘要目的：探讨双肺肺移植术后围病情监测与护理措施。方法：对我院4例肺移植术进行回顾分析,总结肺移植术后的临床观察要点和护理重点。结果：帮助患者度过监护期，协助医师正确的监护处理，使患者能顺利康复出院。结论：严密观察病情及血流动力学变化、严格液体管理、加强呼吸道管理、保护性隔离等措施是肺移植术后护理的关键。开展肺移植至今已有40 多年, 1963 年美国Hardy率先开展人类第一例单肺移植[1]。由于肺移植涉及到社会、伦理、经济、文化、心理、医疗等众多问题,随着肺移植手术数量的迅速增加,肺移植围手术期护理日显重要。肺移植是现代治疗终末期肺病的一种有效方法之一我院至今已成功进行了多例非体外循环下序贯式双侧肺移植手术,经过精心疗经过及重症监护的背景资料,尤其是社会环境及患者对移植的感受,在患者术前和术的治疗和护理,患者术后康复出院,现将术后护理报道如下。 关键词肺移植；观察；护理 1 术前准备 1.1评估 对于肺移植患者，术后总体情况复杂,而术前无并发症的患者移植效果较好。肺移植受者的术前评价对手术的成败到至关重要。除胸外科医师对患者做出评价外,移植护理组也应全面了解患者的情况,包括患者年龄、疾病状况、并发症、诊后与患者及时进行交流，帮助患者消除心里障碍与顾虑，提高患者的依从性，掌握肺移植的适应证和禁忌证、制定出有针对性的个性化的术前、术后护理计划等。 1.2心理护理 接受肺移植患者因长期忍受疾病的痛苦,在突然得知肺移植能解决自己疾病和痛苦燃起的喜悦、希望与医院医护人员告诉自己将面对的手术风险和并发症而产生的矛盾心情、顾虑、与恐惧交织的心理。同时每名患者因家庭背景、文化知识水平和思想的差异,会出现焦虑、自暴自弃等不同的心理问题。因此,医护人员应善于和患者相处,了解他们的精神、心理状况,对服务项目、入院后的常规检查及手术治疗的目的及术后早期有关问题进行解释,使患者具备足够的信心,积极主动配合。 1.3术前指导 术前应指导患者练习床上大小便,平卧位睡觉,以保证术后患者的适应。告戒
肝移植术后并发症及免疫抑制剂的应用
肝移植术 肝移植手术：各种原因引起的肝脏疾病发展到晚期危及生命时，采用外科手术的方法，切除已经失去功能的病肝，然后把一个有生命活力的健康肝脏植入人体内，挽救濒危患者生命，这个过程就是肝移植，俗称“换肝”。肝移植术是治疗终末期肝病的重要技术，通过肝移植，可以使晚期肝病患者在绝境中重获新的生机。 肝移植术后并发症 目前随着肝移植手术技术的不断成熟，儿童肝移植受者术后重症监护的时间在不断缩短、早期出院率提高。但是也有不少患儿由于各种原因进入儿科重症监护室继续治疗，这些患儿由于术前肝功能均处于衰竭状态，加之肝移植手术时间长、创伤大，因而容易出现许多非预期并发症，给临床治疗和护理提出了极大的挑战。 （一）手术并发症
1常发生在术后48h内，应输血并剖腹止血。 2 区疼痛最为明显，高热、腹水和肝功能全面异常，并可出现胆漏、肝脓肿及脓毒血症。一旦确诊，需及早再次肝移植术。 3胆漏和胆管狭窄。胆漏多发生在术后早期，常有肝动脉血栓或狭窄等诱因，常有腹痛、腹胀、发热等腹膜炎的症状。腹腔引流管有胆汁引出。除肝动脉血栓诱发的胆漏外，多数可通过腹腔引流治愈。胆道狭窄时有明显梗阻性黄疸等症状。腹腔内有积液或肝内胆管扩张，可通过气囊扩张术或加金属支架，胆道再次重建。 （二）与移植肝有关的并发症 1 腹水、肝功能异常，出现难以控制的弥漫性出血和代谢性酸中毒，术后短期出现肝性脑病和肾衰竭，一旦确诊，须再次行肝移植术。 2 （1）急性排斥反应：常见于术后5-10天，低热、心率增加、精神萎靡、乏力、食欲减退、腹胀、烦躁、失眠、
肝区疼痛、肝功能异常。轻度排斥反应可不处理，中度排斥反应使用甲强龙冲击疗法，10-20mg/kg连续3天后逐渐减量。同时加强护理、预防病毒、真菌和细菌感染。（2）慢性排斥反应：发生在肝移植后期，常继发于急性排斥反应后。出现胆管阻塞性黄疸，缓慢的进行性胆管消失，又称胆管缺乏性排斥反应。处理上需加大免疫抑制用量，必要时行再次肝移植术。 3 肝移植术后免疫抑制剂的使用 免疫抑制剂使用方案 他克莫司（FK506）+泼尼松 他克莫司（FK506）+泼尼松+吗替麦考酚酯（骁悉） 环孢霉素+泼尼松 环孢霉素+泼尼松+吗替麦考酚酯（骁悉） 激素维持至术后1-3个月，他克莫司/环孢霉素长期维持治疗。
移植免疫考试题 (1)
第三十四章移植免疫学及检验 Chapter 34 Transplantation Immunity and Immunoassay 第一部分教学内容和要求 一、目的要求 ·掌握：移植免疫的有关概念、预防及减轻移植排斥反应的措施；熟悉：移植排斥反应的发生机制及类型；了解：移植排斥反应的免疫学监测。 二、教学内容 1。按供者和受者间关系分类，按移植物来源的移植分类。 2。移植排斥反应：移植抗原，排斥反应的类型。 3。预防排斥反应的免疫措施：移植物预处理，组织配型，交叉配型，免疫抑制，免疫耐受。 4．移植排斥反应的免疫学监测：供者特异性免疫反应的监测，非供者特异性免疫学指标的监测。 第二部分测试题 一、选择题 （一）单项选择题（A型题） 1.排斥反应的发生及其严重程度和供受者间高度相关的指标是 A.年龄差距 B.ABO血型配合程度 C.血缘关系； D.组织相容性抗原配合程度 E.组织特异性抗原配合程度 2．在宿主抗移植物反应中，哪种排斥最严重？ A．急性排斥 B．超急排斥 C．亚急性排斥 D．慢性排斥 E．以上均不是 3．超急排斥主要的排斥因素 A．移植物供血不足 B．中性粒细胞浸润 C．ABO血型抗体 D．T DTH细胞 E．抗体增强 4．临床PRA值高的肾移植易产生超急性排斥反应，一般作为可否移植界线的PRA值为 A.10% B.20% C.30%～40% D.50% E.80% 5．在临床开展最多、效果最好的器官移植 A.心脏移植 B. 肝脏移植 C. 脾脏移植 D.肺移植 E.肾脏移植 6．临床对组织配型要求最为严格的器官移植 A.心脏移植 B. 肝脏移植 C. 骨髓移植 D.肺移植 E.肾脏移植 7．临床上进行的器官移植主要是 A. 细胞移植 B. 自体移植 C. 同种同基因移植 D. 异种移植 E. 同种异基因移植 8．移植物抗宿主反应（GVHR）主要见于 A.心脏移植 B. 肝脏移植 C. 骨髓移植 D.肺移植 E.肾脏移植 9．通过激活补体参与移植排斥的主要抗体 A．IgG B．IgA C．IgM D．IgE E．IgD 10．移植排斥反应主要介导的细胞 A．B淋巴细胞 B．T淋巴细胞 C．巨噬细胞 D．NK细胞 E．粒细胞 11．异种移植成功的最大障碍是 A．超急性排斥反应 B．细菌感染 C．病毒感染 D．Ⅰ型超敏反应 E．迟发性异种移植排斥反应 12.肾移植组织配型中，HLA- 位点的相容性对移植后果影响最大。
肺移植
?百度首页 ?| ?登录注册心肺移植 心肺移植，医学术语。其手术方式分为单肺移植、双肺移植、心肺联合移植等。 目录 概述 心肺移植 慢性双肺移植适应证 心肺联合移植适应证 肺移植的手术禁忌证 心肺联合移植的手术禁忌证 受体术前维持治疗 展开 概述 心肺移植 慢性双肺移植适应证 心肺联合移植适应证 肺移植的手术禁忌证 心肺联合移植的手术禁忌证 受体术前维持治疗 展开 概述 心肺移植，医学术语。其手术方式分为单肺移植、双肺移植、心肺联合移植等。 心肺移植
1、慢性阻塞性肺部疾病①肺气肿；②a1-抗胰蛋白酶缺陷 2、晚期纤维性肺部疾病①特发性肺纤维化；家庭性肺纤维化；③药物/中毒性肺纤维化 3、原发性肺动脉高压(右心功能正常) 慢性双肺移植适应证 1、慢性感染性肺部疾病①急性肺纤维化；②支气管扩张 2、晚期选择性阻塞性肺部疾病①肺气肿②a1-抗胰蛋白酶缺陷 3、原发性肺动脉高压(右心功能正常) 4、其他粉液分泌粘稠症等 心肺联合移植适应证 依据纽约心脏病协会(NYHA)标准，心功能分级应属Ⅲ-Ⅳ级(参见心脏移植) 1、肺血管病①原发性肺动脉高压；②艾生曼格(Eisenmenger)综合症；③慢性肺栓塞。 2、肺实质性病变(使不可复性心功能不全) ①囊性肺纤维化；②晚期慢性阻塞性肺部疾病；③粘液分泌粘稠症；④淋巴管平滑肌瘤病。⑤空洞型肺结核。 肺移植的手术禁忌证 1、年龄单肺移植受体>65岁，双肺移植受体>60岁 2、全身有活动性感染病灶 3、明显的肺外全身病症而导致生存期有限 4、左心射血分数<35% 5、不可逆的脑肝、肾功能减退 6、恶性肿瘤 7、病人及家属合作 心肺联合移植的手术禁忌证 1、其他重要脏器病症 2、急性感染性疾病 3、慢性肺部感染及糖尿病，很好控制后方能考虑手术 4、恶性肿瘤 5、病人心理及精神状态不稳 6、病人及家属不同意手术 受体的术前检查 1、实验室检查：血液学与凝血机制有关检查、生化检查、血清学检查(病毒等) 2、肺部检查：ECT、CT、胸片、肺功能、血气分析 3、心脏检查：心电图、心脏超声、右心导管、心导管及冠脉造影