药历书写规范
药历的书写与点评
现用药史 首先必须对现病史加以描述，在此 基础上同步描述在现病史中各个阶段及 各种症状及体征所选用药物治疗，以及 药物治疗响应，包括疗效及不良事件。
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建议药物治疗计划
本内容为药历最重要组成部分，临床药师 在作出建议前必须充分了解现诊断及临床上各 项实验室检查结果，特别是与用药相关一些主 要脏器功能状态，然后提出完整治疗计划，包 括建议使用药物、剂量、给药途径，并需提出 可能存在的药物相互作用，预见可能会发生不 良反应，且尽可能需有定量监测指标。
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药历的应用
以问题为线索的药历 特点：临床药师病人主诉、临床诊断以及 相关检查结果，运用临床药物治疗学等相 关知识，作出相应判断，提出用药建议， 解决实际问题，花时间少； 缺点：不能全面系统反应患者的情况和有效 建立各种治疗关系； 适用：会诊和不能专职的临床药师。
.
教学药历 特点：遵循SOAP模式，培养临床药师全面 的个人能力；体现学习的完整性； 缺点：记录较多，花时间多； 适用：培训学员，能够长期待在临床从事临 床药学的专职临床药师。
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（2）卫生部中国医院协会为临床药师培训制 定的教学药历格式 包括：一般资料、既往用药史、临床诊断、 治疗原则、现用药史、药物治疗日志（药 程录）、药学监护计划（建议药物治疗计 划）、药物治疗总结（出院小结）、带教 老师评语。
.Hale Waihona Puke （3）、 PH-MD-ROME模式药历 •P（Patient Intruduction，病人简介） •H（Health Problem，健康问题） •M（Medications，治疗药物） •D (Pharmaceutical diagnosis ，药学诊断) •R（Recommended Orders，推荐医嘱） •O（Desired Outcome，理想结果） •M（Monitoring，监测） •E（Patient Counseling and Education， 病人咨询和教育）
药历书写模板-简-1(R)
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
教学药历首页
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期
年月日
住院号
住院时间年月日
出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话
手机
联系地址邮编
身高(cm)
体重(kg)体重指数血型源自血压mmHg体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指患者已发生过及本次治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
辅助检查：
包括实验室检查和器械检查等结果，尤其是对疾病诊断和用药方案制定重要的阳性检查结果。
（5）出院带药情况。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
3.病情稳定、用药无变更者一般每3天书写记录1次；病情变化或用药方案发生变更时需及时记录；危重病人随时书写记录。
X月X日入院第1天
病情：
用药：
教学药历的写作
13
药历写作的要求
药历基本要求
客观、真实、准确、及时（同步）、完整 药历书写应当使用医药学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 应当使用药品通用名称 药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确
14
药历写作的要求
对药历内容的要求
描述出本病例的主要特点
对本病例药物治疗的原则及其所依据的治疗指南有简单记录
2.分析步骤：诊断依据，病史特点，治疗原则，治疗方案评价（理论用药、实际用药的特点、结
论、给药方案评价）；
3.分析内容应具备针对性、科学性、和谐性。 初始药物治疗方案监护计划： 1.根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划； 2.监护内容：治疗疗效，对患者依从性的评估和建议，药物不良反应、相互作用、注意事项（对 治疗窗窄/不良反应大/长期应用的药物进行血药浓度检测等）； 3.有可操作性的预防和处置方法； 4.确定监护的时间点（监护周期）。 用药教育：对患者和护士的用药指导。 药物不良反应及处置史：
11
药物治疗日志的内容编排格式
**月**日（D4）
患者一般情况
用表格进行归纳
药物变更情况
检验指标
治疗方案的变更
检验指标
血压、血糖等数据
停用……. 改/加用…….
用药分析 药师建议 用药监护 患者教育
12
教学药历格式—药物治疗总结
药 物 治 疗 总结
药物治疗总结应包括： 1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；
10
教学药历格式—药物治疗日志
药物治疗日志 1.药物治疗日志的记录内容： （1）病情变化、药物疗效的体现：症状、体征、 （1）首次日志记录入院时间、入院诊断； 检验指标...... （2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊 情况）； （2）检验指标、检查结果的分析； （3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划； （3）治疗方案的变更及监护点的调整； （4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）； 患者的一般情况； （5）出院带药情况，出院后继续治疗方案和用药指导，治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。 （4）药师建议/干预；
药历书写(药物治疗日志)
教学药历格式q12h 、20%甘露醇125 ml q4h， vigtt，脱水降压、盐酸氨溴索30mg+0．9%NS100 ml bid vigtt化痰、醒脑静40 ml+0．9% NS 500 ml qd vigtt凉血解毒，开窍醒脑，肠内营养混悬液（TPF）1000 ml 80ml/H qd加强营养营养支持等治疗。
用药分析及药学监护：1、患者经诊断有肺部感染，需使用相关的抗菌药进行抗感染治疗，给予硫酸依替米星进行经验性抗感染治疗。
依替米星，为一种新的半合成水溶性抗生素，属氨基糖苷类，其作用机制是抑制敏感菌正常的蛋白质合成。
本品为广谱抗生素，适用于对其敏感的大肠埃希杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、沙雷氏杆菌属、枸橼酸杆菌、肠杆菌属、不动杆菌属、变形杆菌属、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌等引起的各种感染。
药学监护：由于患者为老年人，在用依替米星期间需密切关注患者肾功能及第八对颅神经（前庭蜗神经）功能变化，并尽可能进行血药浓度监护。
2、患者经诊断有脑出血伴有意识障碍，根据脑出血的治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。
故需给予患者脱水降颅内压的药物治疗，使用甘油果糖，20%甘露醇及醒脑静治疗。
甘油果糖，适应症用于脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急慢性颅内压增高，脑水肿等症。
用法用量静脉滴注，成人一般一次250～500ml，一日1～2次，每次500ml需滴注2～ 3小时，250ml需滴注1～1.5小时。
根据年龄、症状可适当增减。
20%甘露醇，组织脱水药。
用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。
用法用量按体重0.25～2g/kg，配制为15%～25%浓度于30～60分钟内静脉滴注。
当病人衰弱时，剂量应减小至0.5g/kg。
醒脑静，醒脑静注射液是由天然麝香、冰片等中药经科学方法提取精制而成的，新型中药注射器剂，对各种病因引起的意识障碍以及高热等具有显著疗效。
规范药历的书写
药历主要有3 种存在方式
• 将合理用药分析和建议直接写入临床病例中。 •药师另外填写, 但与病例一起管理。 • 药师另外填写,不直接记录在病例中,也不与病例 放在一起,医院管理部门也不要求将其与病例等 同管理, 不保存在档案室而是放在药剂科或者药 师自己管理的档案文件中。
• 必须明确, 保存形式和重视程度的区别并未改
药历的选择对象
• 病情危重或药物治疗效果欠佳的患者; • 使用新上市药品需实施药学监护的患者;
• 依从性差的患者及其他需要重点药学监护的患者。
药历相关的法律问题
• 药历与护理记录和病程记录一起组成病历, 与病
例具有同等的法律意义, 承担同等的法律责任。
• 也就是说, 药历具备病历概念的全部特征, 应该 属于病历的有机部分。
简要病情、药物治疗经过、主要检查数据/ 结果 及临床意义、用药分析及用药监护计划的制定与 实施、用药教育等。
• 药物治疗经过应详细记录
药品名称、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、 TDM 结果、用药后ADR (或ADE) 发生及处理情况。
• 用药分析
选药依据、药物PK 及PD 特点、价格、剂量、用药间隔、 用药结果与预期效果的关系等情况对患者的治疗方案做安 全性、有效性、合理性、经济性的评价。
• 用药监护计划
根据病情与用药相关的所有问题, 建立针对患者 的用药监护要点。
• 用药教育
药师对重点患者应实施用药教育并记录告知患者 的必要情况。
药物治疗总结
• 药物治疗总结是对患者整个药物治疗过程 的小结, 内容应简单明了。
入院情况、主要药物治疗、治疗效果评价。 用药监护及实施、用药干预及干预结果。 有无药物相关性不良反应及处理结果。 本药历中需特别引起重视的方面及治疗体会。
医院药历书写制度
医院药历书写制度药历是临床药师的必备资料，药历是药物治疗过程的技术档案，是个体化药物治疗的重要依据。
通过药历可便捷地了解患者的病史、治疗措施、药物过敏和治疗史等。
为日后设计用药方案提供参考依据。
1.药历记录应用钢笔书写（有条件的可以做电子药历），力求语句通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴，临床药师应签全名。
2.药历一律用中文书写，药品名称应用正规通用名（并备注生产厂家或商品名）。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3.药历首页要简明扼要。
内容包括病员的姓名、性别、年龄、身高、体重或体重指数、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史，既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等。
4.病程摘要指主要症状、持续时间、疾病的入出院或手术前后的诊断以及患者的烟、酒嗜好及时间的长短和药物过敏情况及各种常规及生化检测结果。
包括病情变化、上级医师对病情的分析及诊疗意见，药物治疗过程和效果、药物不良反应等。
药历记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。
要如实地反映药物的治疗质量，每个患者使用各种药物后的疗效、毒副作用等情况应及时准确的反映，更好地协助临床安全、有效、合理和经济地用药。
便于开展药物相互作用的调查，进行药物疗效的评价，杜绝药源性事故的发生。
5.用药记录应包括;人院前用药史，包括使用的药品、剂量，用法、药效，不良反应。
人院后用药史，包括住院期间使用的药物名称、剂量、用法，开始及停止用药的时间，用法、药效及不良反应等，6.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。
7.使用下列药物时，可考虑建立药历。
①治疗指数低、安全范围狭窄、不良反应多、个体差异大又需长期服用的药物，如地高辛、氨茶碱、环孢素 A等。
特别是老年患者，治疗指数往往比正常范围低;②具有非线性药物动力学特征的、体内消除速率常数与剂量极为相关、且需长期服用的药物，如苯妥英钠、卡马西平等。
药历书写规程
药历书写规程
【目的】规范药历书写。
【范围】适用于所有药学部的临床药师。
【责任人】临床药师。
【内容】
1.书写药历的目的和意义
药历是药师参与临床合理用药，体现患者药学监护的全面记录和总结，是开展临床药学工作必不可少的重要文书。
2.药历的基本内容
2.1药历书写要使用规范的专业术语，字迹清晰，信息完整、准确。
2.2患者一般信息无遗漏。
2.3患者病史：包括主诉、现病史、既往病史、药物过敏史和禁忌、不良反应史、个人史、婚育史（女性需记录月经史）、家族史、入院查体情况和近期检查结果。
2.4患者用药史：包括患者近期用药史（药品的通用名称、剂型、剂量、给药次数、给药途径）和既往用药及依从性分析。
2.5患者入院诊疗方案：包括患者特点、入院诊断、治疗计划、初始治疗方案（药品的通用名称、剂型、剂量、给药次数、给药途径）、初始治疗方案的分析和评价、药学监护方案等。
2.6药学监护日志：普通患者每3天书写1次，重症患者及特殊监护者应逐日书写。
内容包括患者日常情况、查体问诊、检验结果回报、诊断分析、治疗方案调整、药学监护记录及后续方案、药师干预记录（对医师、患者双向）、患者不良反应监测及处理、用药教育和指导等。
药历书写规范 PPT
药历书写
临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过查房（药学查 房、医学查房）、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得 的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的 行为
大家好
3
药历及其基本要求
药历基本要求
客观、真实、准确、及时（同步）、完整 药历书写应当使用医药学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、
大家好
14
药物治疗日志的内容编排格式
**月**日（D1） 患者一般情况 检验指标 治疗方案的变更
停用。。。 改/加用。。。
用药分析 药师建议 用药监护 患者教育 用表格进行归纳 药物变更情况 检验指标 血压、血糖数据
大家好
15
药物治疗日志书写的注意事项
日志时间
首次药物治疗记录：患者入院48小时内完成 日志通常3天写一次，治疗方案有重大调整或病情危重有抢
药方案的执行） 药师建议/干预 有无不良反应及其处置 有无药物相互作用及其处置 患者教育 。。。。。。
大家好
13
药物治疗日志内容（出院指导）
病人一般情况 主要检验指标 出院带药 用药指导
药物正确的服用方法 常见不良反应及药物/食物相互作用 监测指标及监测周期 自我监测内容 。。。。。。
教学药历的写作
大家好
1
内容提要
药历及其基本要求 药历的基本内容 教学药历格式 教学药历质量点评
大家好
2
药历及其基本要求
药历是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成 的
对患者药物治疗过程的记录
临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录
临床药师对患者的用药指导和教育记录
是为患者进行个体化药物治疗的重要依据
药历书写规范
临床药师培训教学药历书写规范
（带教药师培训用）
一、教学药历的书写目的
药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作的必备资料。
参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法，以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。
二、药历的基本内容
依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007 年版的要求，其基本内容应包括：
(1) 患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（电话、邮址、网址等）；
(2) 病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；
(3) 用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应；
(4) 药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；
(5) 结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。
附1：《临床药师培训指南》推荐药历格式（修改版）
教学药历首页
建立日期：年月日建立人：
附2：教学药历质量缺陷评价表（修改版）
教学药历质量缺陷评价表。
药历书写
（26）缺对本次入院治疗过程总结（5） （27）对药物治疗中主要问题缺乏评价（5）
（28）缺对临床药师在本次治疗中的作用总结（5）
（29）需随访但未制定随访计划（2） （30）缺对患者继续治疗中自行监测指标的指导（2）
药历的评价
批改学员药历以此为标准 书写药历以此为依据 特别注意重度缺陷的项目 评价表与书写要求略有区别
书写查体内容有所删减
教学药历质量缺陷评价表
（10）治疗原则分析有缺陷 （11）初始治疗方案记录有漏项 （12）初始治疗方案监护计划缺监测指标和监测周期
药学监护计划
针对药物治疗方案疗效及不良反应评价需要作的临床 观察的内容及需观察的医学检验、影像学检验指标及 监护周期 药物使用过程中的注意事项（结合患者主要针对医生、
及护理人员）。
避免脱离患者病情大段抄说明书，监护计划要有可 操作性，治疗日志中需要记录监护的结果
药物治疗日志
总体要求
治疗方案无变化，病情平稳每3天书写记录1次，危重 病人随时书写记录。
每天记录应有学员签名，并注明记录时间
药物治疗日志
药物治疗日志
出院日应记录出院带药
药物治疗总结
出院时对完整治疗过程的总结性分析意见 药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结 患者出院后继续治疗方案和用药指导 治疗需要的随访计划和应自行检测的指标
教学药历书写
药历的概念
药历：是临床药师在为病人提供药学服 务过程中,以合理用药为目的,通过采 集临床资料,并进行综合、分析、整理、 归纳而书写成的完整技术档案资料.
总体要求
病例选择建议：
尽量选择培训专业病例
住院时间7～10日左右 选择培训指南指定的病种 有明确的药物治疗事件
书写基本要求：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
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临床药师培训教学药历书写规范
（带教药师培训用）
一、教学药历的书写目的
药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者
药物相关问题的药学资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体
化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作的必备资料。参加临床药师培训的
学员应学习并掌握书写教学药历的方法，以培养其对临床资料进行采集、综合分
析以及整理与归纳的能力。
二、药历的基本内容
依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007
年版的要求，其基本内容应包括：
(1) 患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚
姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医
保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（电话、
邮址、网址等）；
(2) 病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗
情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；
(3) 用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合
用药、不良反应；
(4) 药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、
药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；
(5) 结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、
安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，
缺短药品的信息。
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附1：《临床药师培训指南》推荐药历格式（修改版）
教学药历首页
建立日期： 年 月 日 建立人：
姓名 性别 出生日期 年 月 日 住院号
住院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日
籍贯 民族 工作单位
家庭电话
手机号
联系地址 邮编
身高(cm) 体重(kg) 体重指数
血型 血压mmHg 体表面积
不良嗜好（烟、
酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规
检查、特殊检查。
既往病史：
填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、
过去健康状况及疾病的系统回顾。
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔
使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
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家族史：
记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、
职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、
麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
伴发疾病与用药情况：
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，
各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
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初始治疗方案分析：
系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。
治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，
在“药物治疗日志”中记录。
其它主要治疗药物：
系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写
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药 物 治 疗 日 志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和
入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾
病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
（5）出院带药情况情况。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评
意见。
4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评
意见。
5.
一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。
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药 物 治 疗 总 结
药物治疗总结应包括：
1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；
3.患者出院后继续治疗方案和用药指导；
4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
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临 床 带 教 老 师 评 语
对完整教学药历的评语
药 学 带 教 老 师 评 语
对完整教学药历的评语
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附2：教学药历质量缺陷评价表（修改版）
教 学 药 历 质 量 缺 陷 评 价 表
项目 缺陷内容 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
基
本
要
求
（1）字迹潦草难以辨认、不能通读（重度缺陷）
（2）有证据证明系拷贝行为导致的原则性错误（重度缺陷）
（3）带教老师未按时修改或评语缺乏针对性（5）
（4）表格药历填写有漏项（2）
（5）药物名称未使用通用名（每出现一处1分，≥5处为重度缺陷）
（6）带教老师无评语（重度缺陷）
首
页
（7）入院诊断与出院诊断填写有缺陷（2）
（8）过敏史、药物不良反应史记述有缺陷（5）
（9）诊断要点分析有缺陷（2）
（10）治疗原则分析有缺陷（2）
（11）初始治疗方案记录有漏项（2）
（12）初始治疗方案监护计划缺监测指标和监测周期（5）
（13）有既往病史、既往用药史但记录有漏项（5）
药
物
治
疗
日
志
（14）主诉与现病史不能紧密结合（2）
（15）疾病发展变化过程描述不清（5）
（16）遗漏主要阳性体征（2）
（17）遗漏主要检查结果（2）
（18）有院前抢救史但用药记述不清（2）
（19）未按规定日期书写治疗日志记录（1）
（20）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录（5）
（21）缺检查结果异常的分析及相应处理意见的记录（5）
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（22）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录（2）
（23）病情与治疗方案变化时无未及时调整监护方案（5）
（24）缺药学监护计划执行情况与结果（5）
（25）缺出院继续治疗方案（5）
总
结
（26）缺对本次入院治疗过程总结（5）
（27）对药物治疗中主要问题缺乏评价（5）
（28）缺对临床药师在本次治疗中的作用总结（5）
（29）需随访但未制定随访计划（2）
（30）缺对患者继续治疗中自行监测指标的指导（2）
扣分总计
每份教学药历扣分<15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分>31分为不合格。
每份教学药历发生任何一项重度缺陷，则该教学药历为不合格。
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