护理查房记录本

鹿寨县人民医院

_____________科

护理查房制度

（一）护理部定期组织护理查房，护理部工作人员、查房科室护士长和护士参加。

（二）科室护士长定期组织护理查房，本科室护士参加。

（三）科室护士长参加科主任查房，了解护理工作存在的问题，制定并督促实施整改措施。

（四）查房前科室护士长要做好充分准备工作，如查病例，应了解患者一般情况，主要病史、诊断、目前患者身体、心理及社会状况，异常辅助检查结果、目前主要护理问题、并发症的预防、健康教育的内容等，护士报告上述情况并提出需要解决的问题，护士长根据病情分析，做出肯定性的指示。

（五）护理查房内容。

1.护理部查房。

（1）岗位责任制及有关制度的落实。

（2）检查护理工作中的薄弱环节，提出改进意见或解决的办法。

（3）护理新技术的开展情况。

2.护士长查房。

（1）须解决的护理疑难病例，了解护理程序的运用，针对护士提出需要解决的问题，根据病情，指导护理人员解决护理疑难问题。

（2）基础护理和基础理论知识的掌握。

（3）护理新技术的开展情况。

（4）检查护理工作中的薄弱环节，提出改进意见或解决的办法。

护理查房要求：

（一）护理查房主要对象：新收危重病人、住院期间病人发生病情变化或口头、书面通知病重、病危时、高危压疮病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮，诊断未明确或护理效果欠佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人；

（二）建议采用多媒体形式进行护理查房；

（三）护理查房要有组织、有计划、有重点，通过护理查房对病人的护理问题制定切实可行的护理措施并针对问题及措施进行讨论，从而使护理质量得到持续提高；

（四）护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题；

（五）通过护理查房促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题；

（六）进行全院护理查房的科室应提前2~3天将查房的内容送至护理部及相关人员。

附：

护理查房流程图

护理查房记录表

护理查房效果追踪表

护理行政查房记录外科

外科护理行政查房记录时间：2015-3-5 14时查房科室：内科病区参加人：护理部主任及成员：邓迎春、刘萍全院护士长及科室骨干：白美芬、罗媛、龙华、陈玉粉、胡美双、李莲、潘迎冬、易兰、方恩燕、徐国蕊、梁美玉、杨玲、曹玉芬、施露检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理三基知识病区护士长（黄燕）：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！内科是以呼吸、消化、内分泌为专业的科室，消化主要收住急慢性胃炎、消化道出血的病人，消化道出血的病人输生长抑素要严格控制输液速度，我们对使用输液泵的患者，不管患者是否特级护理，我们都要求护士认真落实床头交班，防止输液泵失控而延误治疗；内分泌主要收住糖尿病病人，要求责任护士加强健康教育知识宣教，配合医生做好降压降脂工作。科室护理质量管理分为五个质控小组，每个质控小组将检查结果随时记录，每月护士长例会后第二天下午科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。查房者：邓迎春我们今天对内科病房的护理管理及护理质量进行行政查房，这次行政查房分为七组。希望在了解护理质量的同时，帮助他们发现管理

缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。检查结果反馈：第一组：龙华、刘萍我们负责检查护士长管理部分、科室有业务学习，查房记录，实习生有入科、出科登记，有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。已安排本周工作重点，总结上周工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施。不足之处：护士长对护士工作考核没有动态效果评价。反馈护理质控检查情况不全面。第二组：罗媛、杨玲我们负责护理质量管理。经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。护理质量治理。科室将综合科病房设为“优质护理服务示范岗”，做到科优质护理服务组织领导常态化、人员配置科学化、分级护理标准化、技术服务规范化、护患沟通亲情化、护士排班弹性化、措施制度化、医疗安全最大化、服务效果最优化，确保工作质量，全面推进优质护理服务护理站。不足之处：办公室，护士站东西摆放较乱。第三组：白美芬、梁美玉我们负责检查护理规章制度、职责、流程、应急预案，科室护理常规实用、流畅，对三名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案，办公护士职责、护理核心制度，回答较完整。巩固、提高和运用基本理论、基本知识、及基本技能；培养思考问题、分析问题和解决问题的能力。

上级医师查房记录格式

上级医师查房记录格式公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]

上级医师查房记录格式某年某月某日，某时某某主治医师查房记录某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................。（简要病史介绍）。查体，................。（简要阳性体征）。辅助检查，................。根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。应与.....................相鉴别。鉴别内容.............................。（鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）。下一步应行...................辅助检查，治疗方案应行........................改动，注意..................生活方式（如饮食，睡眠，大小便），.......................护理措施。（要写出具体用药名称，用量以及用法）。某某 /某某某上级医师查房记录格式某年某月某日，某时某某主治医师查房记录某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................。（简要病史介绍）。查体，................。（简要阳性体征）。辅助检查，................。根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。应与.....................相鉴别。鉴别内容.............................。（鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）。下一步应行...................辅助检查，治疗方案应

护理业务查房记录

时间：2012－07－20 地点：眼科主持人：张春叶参加人员：倪再香、李香萍、彭春华、姚琼、彭宏、戴红芳、钟筱、王繁、余悦、高奕、朱珠、向琼、周芳、黄丹、刘金华、刘亚庆患者姓名：李菊秀主要诊断：白内障查房目的：掌握白内障病人的护理要点。重点解决问题：针对白内障术前术后，制定切实可行的护理措施。查房内容：主持人：通过此次查房，希望大家对白内障这个病的治疗护理有一个充分的认识，同时希望大家较好掌握白内障的护理。首先请余悦简要汇报一下病史。（一）病情汇报余悦：患者，女、78岁，已婚，半年前，患者无明显诱因出现双眼渐进性视力下降，表现为眼前遮挡，不伴眼红、眼痛、畏光、流泪，未重视及诊治，之后双眼视力持续加重，1月前，患者双眼视力下降加重，表现为妇眼视物困难、行动不便，仍不伴眼红、畏光、流泪、无视物变形及眼外伤史，未检查与治疗，今因行动不便到我院求治，门诊以“白内障”收入我科。

（二）床边查体查Ｔ36.8℃，Ｐ72次/min，Ｒ20次/min，ＢＰ120/70mmHg，专科查体:，双眼瞳孔直径3mm，光反射灵敏，双眼晶状体棕色混浊＋＋＋，眼底看不清。（三）讨论主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施。王繁：术前护理 1、心理护理 2、协助病人做好术前检查，做好个人卫生、洗头、洗澡及修剪指甲。 3、做好术前的宣教工作，消除患者的紧张情绪。 4、术前给予冲洗泪道，剪睫毛，做皮试。 5、术晨进入手术室前做准备洗眼和扩瞳，一般瞳孔为5－6mm，为宜，滴麻药，测生命体征。朱珠：Ｐ1有外伤的危险与视力下降有关。措施：将用物固定摆放，活动空间不留障碍物，避免跌倒，教会病人使用呼叫器，鼓励其寻求帮助，入厕必须有人陪同。Ｐ2潜在并发症：继发性闭角型青光眼，晶状体过敏性葡萄膜炎，晶状体溶解性青光眼。措施：定期门诊随访，嘱病人出现头痛，视力下降、恶心呕吐等，立即来院就诊，可能出现急性青光眼。

护理行政查房记录范文.doc

【个人简历范文】 2013年3月院长查房记录时间2013年3月5日地点优质护理病房内一科查房的主要内容 1、医疗及护理核心制度落实情况及护理管理工作的要求。 2、优质护理示范工作落实开展情况参加人员院长、医务科、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内一科主任、护士长、内一科全体医生、护士（一）科室医疗、护理管理工作检查 1、查科主任关于医疗管理的相关管理记录，三级查房的实施，危重病历的记录，医患沟通制度的落实记录。 2、查科护士长对护理核心制度落实管理情况的记录（二）查护士长优质护理工作落实的情况优质护理工作的实施方案及工作重点及目标，根据哈尔滨市优质护理服务评分标准进行了细致的检查与督导，具体问题反馈如下 1）病房的优质护理实施方案中，建立健全各项规章制度及专科护理常规，内容实际落实欠规范，护理工作制度及专科疾病的护理内容等。责任护士在工作中还没有很好的执行，在病情观察方面，忽略观察要点，护理措施落实不到位，有待于加强护士专业培训及业务水平提高。 2）护理文件书写有刮痕、漏写现象，责任护士对护理文书标准掌握不准确，尤其是新入科的护士应加强指导，检查统一护理文件书写标准，使之到达标准化，规范化。 2013年6月院长查房记录时间2013年6月15日13:00 地点优质护理病房-内二科查房的主要内容

1、医疗及护理核心制度落实情况及护理管理工作的要求。 2、优质护理示范工作落实开展情况参加人员院长、医务科、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内二科主任、护士长、内二科全体医生、护士一、优质护理病房基础护理和生活护理落实情况责任护士对卧床病人的基础护理工作做的不及时，不能2小时翻身、预防压疮的措施不当，健康教育相关知识指导不到位，要求科室护士长及责任护士加强巡视病房，提高责任心，按照分级护理标准认真落实基础护理和生活护理工作。二、优护病房，健康教育的落实情况询问病房责任护士健康教育掌握及出院指导情况，个别责任护士对患者的病情掌握不全，向患者宣教、健康教育内容不全，不系统，对病人的出院指导不及时，希望科室护士长组织护士尽快提高相关知识学习，适应目前优护病房工作需要。 2013年12月院长查房记录时间2013年12月10日13:30 地点优质护理病房-内一科、内二科查房的主要内容 1、试点病房护理人员的岗位职责掌握情况。 2、优质护理病房责任护理护理常规掌握情况。参加人员院长、医务科长、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内二科主任、护士长、内一科护士长一、优质护理病房全体责任护士按照二级医院等级评审要求必须明确临床护理内涵及工作规范。每一名护士知晓本岗位职责的要求，各病房执行护士分层级排班，落实岗位责任制，知晓优质护理工作每日工作内容和流程/包括病情观察/基础护理/治疗/康复/健康指导。目前此项工作进展缓慢，护理工作责任分工不明确，责任护士每天不能及时评估病人病情及自理能力。目前护理工作满足不了病人的生活需求，内科护士长业务水平有待于提高。二、抽查内一科护士薛惠娜冠心病护理常规，回答不全面，不熟练。抽查内二科护士李冰心，慢性心功能不全护理常规，提示回答比较全面，护理人员在常见病病情观察还没有掌握观察要点，护理措施不符合疾病需求，护士为病人提供健康指导，出院指导不全面，不具体。

三级医师查房记录

(三)三级医师查房记录病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。三级医师的查房分析,尤其就是首次查房,一定要详细记录,有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过,应予避免。尤其外科病历不能用“同意诊断,择期手术”等词语。上级医师应审查与修改下级医师的记录,医生签名处应有查房的上级医师签名确认。 1、住院医师(一级医师)查房记录的要求:住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次,把主要情况记入病程记录中。 2、主治医师(二级医师)查房记录的要求 (1)首次查房记录 ①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史与体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 ②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。第二次查房记录不得超过3天。 ③以上查房要求节假日及双休日不例外,可由总住院医师或二线值班医师代查房。 (2)常规查房记录对病危患者,至少每日1次。对病重者,每日1次或隔日1次(重症监护病房每日至少1次)。对一般患者根据病情一般每周1-2次,对病情变化快的病例,应每周记录2-3次。 (3)对疑难病例及有教学价值的病例,可请科主任组织定期的全科查房。 (4)病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。 (5) 主治医师亲自主管并书写的病历中,应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录,执行三级医师查房制度。例: 2010-7-20 19:15 主治医师查房记录(红色墨水笔书写或盖红色章) 王××主治医师听取病情汇报,阅病历,询问并查瞧病人后指出:1、补充病史及体征。2、明确入院诊断。3、陈述诊断依据及鉴别诊断。4、提出诊疗计划与具体医嘱。5、须特殊观察内容及注意事项。查房主治医师签名/住院医师签名 3、副主任医师及主任医师(三级医师)查房记录的要求 (1)副主任医师及主任医师每周至少查房一次。首次查房记录要求危重患者48小时内、

护理查房内容

一、行政查房内容： 1、查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。 2、查服务态度、规章制度的执行情况。3、查岗位职责落实情况。 4、查护理记录。 5、查护理操作。 6、查病房管理。 7、查护理安全隐患。要求： 1、护理部查房：由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每月一次以上，有重点检查内容。 2、科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地检查本科各护理单元的工作。 3、病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。 4、做好查房记录。二、业务查房内容： 1、分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。 2、查基础护理、专科护理落实情况。 3、结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。要求： 1、护理部组织每季全院业务查房一次。 2、科护士长或病区护士长组织业务查房，一年10次。 3、科、病区护士长参加医生查房每月1-2次。

4、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。三、教学查房内容： 1、分析典型病例，指导护生运用护理程序。 2、检查教学计划、教学目标落实情况。 3、指导或示范护理技术操作。要求： 1、负责教学的护理部主任应参与护理教学查房。 2、带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。 3、护士长安排护生每月参加护理查房一次。四、夜查房内容：1、掌握全院重危、抢救病人的概况，帮助解决夜间护理工作中的疑难问题2、认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作。要求： 1、由全院护士长轮流参加夜间值班，500张床位以上每天查，500张床位以下一周查两次，200张床位以下一周查一次。 2、帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应急处理。 3、查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

上级医师查房记录模板

病程记录上级医师查房记录主治医师查房记录（3天内）注意：1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合例：2012-12-12 10:30 主治医师查房记录今晨随 XXX主治医师查房，患者xxx(内容为病历摘要)听取汇报后，询问病史无补充（有补充的在此补充），详细查体无补充（有补充的在此补充），xxx主治医师考虑：结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施中医主症、舌脉象，辨病辨证及治法、方药（副）主任医师（科主任）查房记录（7天内）例：2012-12-12 10:30 （副）主任（科主任）查房记录格式同上，结合病史、体检、化验单分析病情诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目中医病因病机辩证④中西医鉴别诊断⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。今日 XXX科主任床旁查看病人，目前患者病情、查体、阳性辅检结果，后分析此病例有以下特点。病例特点：病人性别年龄有意义的病史（如老年男性既往有糖尿病史主诉病史中主要症状变化过程（诱因发生、发展、用药、加重或减轻）④主要阳性体征⑤阳性辅检结果（可罗列数据）根据以上病例特点，目前诊断：1、2、3、4 阳性辅检结果（不可罗列数据，主要分析检查结果意义），中医病因病机辩证分析鉴别诊断（只需罗列出关键点）本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别，xxx 病该患者目前支持点不多，可基本排除；xxx病患者检查结果不支持，可排除或做什么检查可鉴别；xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。

诊疗计划（详细写）针对目前诊断已给予xxx治疗，还需完善xxx检查，加用xxx治疗，（择日手术（化疗）及其他对症支持治疗）。目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。相关注意事项记录（加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科急诊处理，注意加强医患沟通）。执行情况，已遵医嘱执行。如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

护理业务查房总结和分析

护理业务查房总结和分析首先是效果评价：护理部自6月6日至7月30日在2个月内参加了全院12个临床科室及3个门诊科室精心准备的护理查房。本次查房目的是提高临床护士专科理论知识，提高护士的学习氛围，提高护理质量，事实我们达到了预想的效果，大家做得非常好，很成功。本次护理查房是运用护理程序进行的，各科的护理查房从流程到材料准备的都很好。按护理程序实施的护理查房，是了解每一个护士工作质量，护理常规健康教育，临床应用效果的最基本、最主要、最常用的方法，提高了护士业务学习兴趣，提高工作价值感，所以护理业务查房非常重要，我们必须坚持。通过本次查房展示了全院护士长、全院护士的潜能，大家都很优秀，人人都有太大的潜力，有待于开发。每查完一科，我能体会得到大家都很高兴，护士长的能力得到了发挥和展示，护士找到了自信，每科护士长都很谦虚互相借鉴互相学习，把自己科室的护理查房做得很完善。由于这是护理部第一次组织参加全院护理查房，本意是促进学习，找找经验，寻找不足，事实我们都做得太好了，比我预想的好得多。（一）优点： 1、护士长、护士材料准备得都很用心，多数护士都不用看材料，并且积极回答问题，与所查的病例相关的知识背得很熟。尤其是内一科学生也参加了互动，并且做得很好。儿二科和内一科、产科互动的比较好。 2、护士长们设计的查房形式和流程各有千秋，但总体方针都是按照护理程序进行的，非常好。 3、各位护士长在本次查房中都担任了主查人的角色，充分展示了你们扎实的专科护理知识，同时也树立了护士长在护士心目中的形象和威信。护士长确实是每科的业务精英。主查人可让科内主管护师或副高职护师担任。锻炼他们的带教能力，体现自我价值感。（二）不足之处： 1、护理查房目的是让全体护士共同参与，是护士长主查责护及护士对所查病人存在护理问题、护理措施实施情况，及指导和补充不足之处。护士互动的不积极的科室下次希望改进一下。 2、病例叙述个别科室比较僵化，繁琐。应简单扼要叙述患者入院时情况，重要的辅助检查结果，诊断、给与的治疗措施，现病情如何，给予如何治疗护理措施，病例介绍要简单明了。 3、到病房查体都简略了，应与患者互动，指导、健康教育内容要通俗易懂，例如很随和的询问病人饮食、睡眠、关注的症状，用药反应，病人的感受，有什么问题及有哪些不适。有留置针的看一下针眼部位皮肤及时间标示，有管路的要现场查一下管路情况及时间标示。有引流的看一下引流液情况，卧床病人应给与翻身检查一下皮肤。

护理业务查房记录

护理业务查房记录时间：2012－07－20 地点：眼科主持人：张春叶参加人员：倪再香、李香萍、彭春华、姚琼、彭宏、戴红芳、钟筱、王繁、余悦、高奕、朱珠、向琼、周芳、黄丹、刘金华、刘亚庆患者姓名：李菊秀主要诊断：白内障查房目的：掌握白内障病人的护理要点。重点解决问题：针对白内障术前术后，制定切实可行的护理措施。查房内容：主持人：通过此次查房，希望大家对白内障这个病的治疗护理有一个充分的认识，同时希望大家较好掌握白内障的护理。首先请余悦简要汇报一下病史。（一）病情汇报余悦：患者，女、78岁，已婚，半年前，患者无明显诱因出现双眼渐进性视力下降，表现为眼前遮挡，不伴眼红、眼痛、畏光、流泪，未重视及诊治，之后双眼视力持续加重，1月前，患者双眼视力下降加重，表现为妇眼视物困难、行动不便，仍不伴眼红、畏光、流泪、无视物变形及眼外伤史，未检查与治疗，今因行动不便到我院求

治，门诊以“白内障”收入我科。（二）床边查体查Ｔ36.8℃，Ｐ72次/min，Ｒ20次/min，ＢＰ120/70mmHg，专科查体:vod4.1，vos4.4双眼瞳孔直径3mm，光反射灵敏，双眼晶状体棕色混浊＋＋＋，眼底看不清。（三）讨论主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施。王繁：术前护理 1、心理护理 2、协助病人做好术前检查，做好个人卫生、洗头、洗澡及修剪指甲。 3、做好术前的宣教工作，消除患者的紧张情绪。 4、术前给予冲洗泪道，剪睫毛，做皮试。 5、术晨进入手术室前做准备洗眼和扩瞳，一般瞳孔为5－6mm，为宜，滴麻药，测生命体征。朱珠：Ｐ1有外伤的危险与视力下降有关。措施：将用物固定摆放，活动空间不留障碍物，避免跌倒，教会病人使用呼叫器，鼓励其寻求帮助，入厕必须有人陪同。Ｐ2潜在并发症：继发性闭角型青光眼，晶状体过敏性葡萄膜炎，晶状体溶解性青光眼。措施：定期门诊随访，嘱病人出现头痛，视力下降、恶心

护理部业务查房记录(2) 2

2005年护理部业务查房记录科别消化内科日期05-5 主持人黄崇敏责任护士吴和主查人员姚海欣考核人员护理部主任患者姓名方小萍床号14-37床查房病例Barrett食管参加人员肖兰香陈丽莉周慧芬胡悦红王绿萍杜乐燕孙文瑞毛丽洁王美兰杨碎丽吴雪洁陈瑜涂文婷秦苇马旭阳薛黎明周雷林碎钗何菁菁黄崇敏王辉娥林正燕诸葛玮玮陈小珍吴和王惠姚海欣王新新方小玲时翠凤苏林燕周笑芬沈美琴练飞飞业务查房内容：一、主持人（开场白）：致词：大家好，欢迎护理部主任，科护士长、各科护士长和各位老师参加消化内科组织的业务查房。今天我们所查疾病是Barrett食管，由副主任护师黄崇敏、护师姚海欣、护士吴和组成的小组查房，经过一再的筛选，选择了该病例，虽然时间仓促，但是她们也做了详细、认真的准备！该病例比较罕见，在内科护理的课本上没有现成的护理规章制度、护理常规和疾病护理的要点。因此，希望通过本次查房，共同提高该疾病的相关医学知识，共同探讨常规护理的措施和方法。希望大家积极参与，多多指导。下面由责任护士吴和汇报简要病史。二、查房步骤

(1)—听：首先全体参加者来到消化内科示教室，听取护士吴和汇报病史。简要病史：患者：方小萍女性39岁急诊拟“上消化道出血、Barret食管、溃疡”收住。患者近5年来无明显诱因下出现反复黑便、呕吐咖啡色样物，伴头晕乏力。患者曾在我院住院3次，查胃镜示：食管下段狭窄，食管炎，食管裂孔疝？病理符合Barret食管，予制酸、止血等治疗后好转出院。近10天来，患者再次出现黑便，脸色苍白，伴头晕、乏力，来我院急诊，查血常规示：Hb37g/L，予输血、补液、止血等对症支持治疗后（2005.5.18）查血常规示：Hb：68g/L，为求进一步治疗转入我科。入院时患者神志清，精神软，面色苍白，无恶心呕吐,无诉烧心,反酸,胸骨后不适及吞咽困难。测体温:37℃脉搏:92次/分.血压:110/80mmHg.医嘱予内科护理II级，冷流饮食，补液、制酸等对症支持治疗及完善各种化验辅助检查。入院后，从［戈登11种健康功能型态］总结、分析病人的生理、心理、社会问题：积极完善各项常规检查： X线检查：心、肺、膈未见明显X线病征（05-5-20） B超：慢性肝病（05-5-20）?心电图：正常范围的心电图（05-5-20）胃镜：食道下段狭窄伴溃疡barrett食管（05-5-23）病理活检，报告示：急诊血常规：WBC：6.0*109/L RBC：2.67* 1012/L ↓HB：68g/L↓PLT:226 *109/L （05-5-18）?14C——VBT：阴性（05-5-18）输血前四项：阴性（05-5-18、5-21）肿瘤系列：阴性（05-5-20）血生化检查：基本正常，个别数据偏低，系该病人营养不良所致（05-5-20）?出凝血时间：正常（05-5-20）血常规：WBC：5.4*109/L RBC：3.79* 1012/L HB：103g/L↓PLT:208 *109/L （05-5-20）乙肝病毒DNA（FQPCR）﹤5.0E+2 （05-5-21）尿常规：正常（05-5-21）入院时存在的护理问题：患者入院时存在的护理问题有:恐惧、活动无耐力、有体液不足的危险。针对这三点护理上予以心理护理、疾病宣教、饮食指导、并遵医嘱予输血、补血、制酸、补液等药物治疗，5月20日，血常规报告示：Hb:103g/L 现患者情绪稳定，能配合各项诊疗及护理，无恶心呕吐、无反酸、烧心感及胸骨后不适，生命体征稳定。现仍存在的护理问题有：营养失调，低于机体需要量，预感性悲哀。潜在并发症：上消化道出血、癌变。

护理业务查房记录表[2]

XXX人民医院护理业务查房记录表科室：XX科查房日期：XX年x月x日15:00

4、焦虑：与担心疾病有关。 5、知识缺乏：缺少相关的用药和自我护理知识，病人对尿糖监测，饮食调节，皮肤的自我护理知识缺乏。与未接受系统相关知识的教育有关。 6、营养失调/低于机体需要量：与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。 7、有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关。 8潜在并发症：感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、心力衰竭、呼吸衰竭。三、护理措施 1、一般护理：（1）休息与体位：抬高床头，有利于患者呼吸。病室保持安静，严格限制探视。各项护理操作集中，动作轻柔。（2）基础护理: a. 口腔护理每天2次，以增进食欲，保持口腔清洁，预防口腔感染。 b.尿道口护理每天2次，并保持尿管引流通畅。c.保持皮肤清洁，修剪指甲。d.保持床单元的清洁、干燥、平整，每2-3h协助患者翻身并进行拍背护理，以利于痰液的排除，遵医嘱给超声雾化吸入，每天2次。（3）饮食护理：以清淡为主，避免偏食及高糖油腻食物，多选高纤维食物，限制总能量、脂肪、胆固醇的摄入，蛋白质适量，增加膳食纤维的摄入，少量多餐，按时就餐，并且要保证进食安全。（4）保持大便通畅，为病人提供安全而隐蔽的排便环境。 2、病情观察：密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h ）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录24小时出入

五、健康指导

4、注意低血糖并迅速处理。

记录人：xxxx

护理查房制度

护理查房制度一、护理行政查房制度（一）护理行政查房由护理部主任或科护士长主持、每周一次，有专题内容。重点检查规章制度、护理核心工作制度、岗位责任制；护理管理工作质量、护理质量评价指标、患者对护理工作满意程度、护理工作计划贯彻执行情况、临床科室环境等的规范管理。查房后记录于行政查房记录本。（二）护理部主任每月两次以上，到各临床科室、门/急诊、手术室、消毒供应中心、ICU等特殊科室进行行政查房。（三）由护理部安排，全院护士长轮流参加三值查房（夜查房及节假日查房），对存在不足记录在护士长夜巡日志反馈表，向护理部汇报并及时反馈给各病区整改，护理部每月总结一次。（四）科室护理行政查房：本片区的科、病区护士长参加，每周一次，有重点地交叉检查本片区各临床科室护理管理工作质量、服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。（五）行政查房后，书写查房记录，对存在不足填写持续改进反馈表并指定专人跟进整改措施落实情况。二、三级护理业务查房制度（一）护理业务查房目的 1、解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。

2、通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。 3、完善临床护士分层级管理机制，规范传帮带的管理过程。（二）护理业务查房对象对新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者、院外带入II期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件（如跌到、坠床、走失、自杀等）高危患者等作为护理业务查房的重点对象。（三）护理业务查房具体方法和步骤 1、科（区）护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。 2、管床责任护士将分管患者的情况及护理措施和实施效果向护士长或上级护士汇报。 3、上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，根据上级护士查房时的要求实施护理。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。 4、查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。 5、查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。

上级医师查房记录格式

上级医师查房记录格式某年某月某日，某时某某主治医师查房记录某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................。（简要病史介绍）。查体，................。（简要阳性体征）。辅助检查，................。根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。应与.....................相鉴别。鉴别内容.............................。（鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）。下一步应行...................辅助检查，治疗方案应行........................改动，注意..................生活方式（如饮食，睡眠，大小便），.......................护理措施。（要写出具体用药名称，用量以及用法）。某某/某某某上级医师查房记录格式某年某月某日，某时某某主治医师查房记录某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................。（简要病史介绍）。查体，................。（简要阳性体征）。辅助检查，................。根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。应与.....................相鉴别。鉴别内容.............................。（鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）。下一步应行...................辅助检查，治疗方案应行........................改动，注意..................生活方式（如饮食，睡眠，大小便），.......................护理措施。（要写出具体用药名称，用量以及用法）。某某/某某某

护理部业务查房记录

科别:骨伤科日期2013-01-25 主持人: 责任护士: 主查人员: 考核人员:护理部主任陈俊主任护师患者姓名: 床号:9床查房病例1右股骨粗隆骨折2左股骨裸上骨折3左肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折参加人员：护士长***。责任护士****各科护士长护理部主任业务查房内容:1右股骨粗隆骨折2左股骨课上骨折3左肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折一、主持人(开场白):各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加骨伤科组织的业务查房。今天我们选择的是一例全身多处骨折的重症病例，虽然全身多处骨折是我科的常见病，但是其并发症多，死亡率、致残率高。但若能及时给予恰当的治疗和护理可提高治愈率，降低死亡率及致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨治疗该病的措施及方法，减轻致残率，促进病员肢体功能及早恢复。今天我们使用三级查房体系，由主管护师一护师一护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士**汇报简要病史。二、查房步骤一、听: 首先全体参加者来到示教室，听取责任护士**汇报病史简要病史: 患者男性，62岁，因车祸伤致头痛，出血胸痛，双下肢疼痛伴活动受限1+小时于2013年1月2日急诊入院，X检查示左肋骨皮质欠连续，左股骨下段骨折，右股骨粗隆间骨折。头部MRI:左侧上颌窦，蝶窦积液。颅内未见异常。于1月2日以骨折病收入我科。查体:神志清楚，言语清晰，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左眼眶外侧见约7cm弧线裂口，左上唇有lcm皮肤裂伤，口鼻内有血迹，左髓部压痛，扣痛明显，右髓关节被动活动无明显受限，扪及骨擦感，右下肢外旋畸形，可见明显肌肉萎缩，感觉如常。左股骨下段近膝处畸形，反常活动，压痛，扣及骨擦感，活动受限，左下肢明显肌肉萎缩，小腿明显，远端感觉可。T: ℃、P: 100次/分、R：20次/分、BP: 111/77mmHg。患者数十年前因外伤致双下肢肌肉萎缩，活动受限，既往10余年出现左腹股沟包块。当时存在护理问题有:1疼痛，与损伤，牵引有关，2自理缺陷:与骨折后活动限制有关3躯体移动障碍与骨折脱位，制动，固定有关4潜在并发症:脂肪栓塞综合症，骨筋膜室综合症，关节僵硬等，深静脉血栓，肺部感染，5知识缺乏，缺乏康复锻炼知识，6焦虑与担忧骨折预后有关、7营养失调-低于机体需要量，8排尿异常-留置导尿，9便秘:与长期卧床、手术后活动受限有关，10有皮肤完整性受损的可能:与长期卧床，限制活动有关。针对这几个护理问题护理上密切监测神志、瞳孔大小及对光反射变化，监测生命体征，双胫骨结节牵引，保持牵引有效，患肢抬高观察患肢肢端循环感觉运动，头抱美唑抗炎治疗，鼻导管给氧，做好口腔护理和会阴护理等基础护理，软食，指导病员间断饮水，协助翻身拍背咳痰，指导病员功能锻炼等措施。患者现在神清，生命体征稳定，患肢抬高肢端循环感觉运动可。病员于2013年01月07日，患者在全麻下行左股骨跺上骨折、右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术、骨移植术。于2013年01月14日在全麻下行左肩脚骨粉碎性骨折切开复位内固定术。中医诊断:1、骨折病(血瘀气滞证) 西医诊断:1、右股骨粗隆间骨折

护理查房范文模板

内分泌科护理查房(参考格式内容，要体现出辩证施护) 护理业务查房记录

护理业务（教学）查房记录模版时间：2020-01-22 地点：xxx科会议室主持人：xxx 记录人： xxx 参加人员：查房内容：脑出血的护理护士长或主持人：今天我们查房是一位脑出血患者，本次查房的目的：1、通过护理查房复习脑出血的相关知识，要求大家掌握脑出血病人各期的护理要点。2、检查指导责任护士对病人的健康教育及护理措施的落实情况。3、解决护理疑难问题，进一步完善、修订护理计划。主持人：请xxx 介绍该病的流行病学、病因及发病机理、治疗原则、临床表现等。主持人：现在请责任护士介绍病人病情：责任护士xxx：病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断，入院时间，发病诱因，症状体征，病人的阳性化验结果，病人的特殊检查结果，病人的手术情况、主要用药、特殊治疗、病人存在的护理问题、重要的护理措施，需要查房解决的问题。床边查体：（病人的现在具体情况）护士xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，护理措施：1. 2. 护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，护理措施：1. 2. 主管护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，护理措施：1. 讨论或补充：科护士长：护理部副主任：护理部主任：护士长xxx总结：

要求：1、各层级护士提出护理问题时一定要先提出现存的、首要解决的重要护理问题，再提出可能或潜在的一般护理问题。 2、查房时现场查看病人。 3、教学查房要事先通知实习护生，熟悉病历、患者情况、等相关知识。查房过程中要以实习护生发言为主，带教老师作补充，护士长或主带教老师做总结。 4、护理人员发言时要注明职称。 5、主管护师、护士长以上管理人员发言要有前瞻性，体现专科前沿水平，并有具体指导性意见。业务学习要求：1、病区备业务学习本一本，记录业务学习及新入科护士培训内容，记录时体现分层培训，与科室分层培训计划一致，参加人员有个人亲笔签名。 2、病区护理人员备业务学习本一本，记录病区内业务学习和入科培训内容。 3、医务人员学习培训记录本记录院级培训内容，包括科护士长、控感办、护理部等讲课内容。

中医护理业务查房记录

中医护理业务查房记录查房时间2018.10.15 15:00 查房人刘玉梅病历报告人张馨艺病历号20181612 患者姓名马桂兰床号206-21 性别女年龄69岁参加人员各疗区护士长，内儿疗区全体护士查房记录：刘总护士长：各科护士长、护理同仁大家下午好，今天我们将对206-21床马桂兰胸痹心痛病进行一次护理业务查房。查房的目的是和大家一起共同学习胸痹心痛病中医护理方案，共同探讨胸痹心痛病护理问题、护理措施，以了解责任护士对胸痹心痛病护理问题的评估及护理措施落实情况。是否还存在护理问题等。下面请责任护士冯娜报告病例，同时说说护理诊断、护理措施、健康指导及现存的护理问题护士冯娜：患者马桂兰女69岁206-21床病历号是20181612诊断是胸痹心痛病，该患反复心悸气短5年，加重伴胸闷胸痛3天，与2018年9月27日入院。该患者高血压病史7年，糖尿病史3年，十二肠溃疡病史5年，腰间盘突出症6年，该患面色萎黄，口唇发绀，胸闷胸痛，痛引肩背，动则益甚，心悸且慌，自汗盗汗，烦躁易怒，委婉疼痛，纳呆，夜寐欠安，二便调和，舌暗红，苔黄厚，

脉细速。该患者气虚血瘀证查体：T : 36.5℃P:62次/分BP：140/80mmHg 。给予二级护理低盐低脂糖尿病饮食。给予红花黄色素100毫克加动物源胰岛素3单位，泮托拉唑钠80毫克，替硝唑100毫升，肌氨肽苷17.5毫克每日一次静脉输液。同时给予普通针刺，红外线治疗每日一次。护理问题： 1、活动无耐力：与心肌缺血，缺氧有关。 2、潜在的并发症：心肌梗死。 3、知识的缺乏：缺乏预防与用药知识。 4、焦虑：疾病反复发作有关。护理措施： 1、保持室内安静，空气新鲜，温湿度适宜，避免噪音和不良刺激。 2、胸闷发作时绝对卧床休息，取半卧位，给予高流量氧气吸入，一般3-5L/min 3、胸痛发作时可指压穴位止痛，常用穴位有内关、心俞膻中、合谷。 4、患者便秘时，及时给予通便治疗，给予耳穴埋豆，主穴：大肠、直肠下端，便秘点、配穴：肺、结肠、脾。刘总护士长：谁能说说常见症候要点护士顾婷：（一）心痛发作期1、寒凝血瘀证：预冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。2、气滞血瘀证：疼痛剧烈，多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白，脉弦滑。（二）心痛缓解期1、气虚血瘀证：胸闷、胸痛，动则尤甚，休息时减轻，乏力

(完整版)护理行政查房内容

护理行政查房内容 1 组织与方法 1.1 组织与分工护理行政查房在分管护理副院长的领导下，由护理部主任、护理部干事、全体护士长参加。查房人员由护理部主任、护理部干事、部分护士长组成。第一组负责检查病房管理、业务学习、护理查房、护理技术操作；随机查看1～2个病房环境是否整洁、舒适；随机抽问护士对专科护理常规、岗位职责、应急预案等知识的掌握情况；每科现场随机抽考1～2项护理技术操作；护士长手册记录是否客观、及时；护理资料管理如：护理查房、业务学习、工休会记录等是否按要求完成。第二组负责检查文书书写质量、特一级护理、基础护理、整体护理、仪容仪表；检查护士的着装、精神面貌；每科抽查1～2名危重患者，了解专业护士应用护理程序的熟悉程度，检查基础护理质量、护理措施和健康教育的落实情况及效果评价；检查护理文书书写质量，每科抽查危重患者护理记录或一般患者护理记录共1～2份；输液卡填写是否规范及时等。第三组负责检查急诊科、门诊、手术室、供应室布局、流程是否合理，各种资料是否按要求记录。第四组负责检查消毒隔离、急救物品管理。检查抢救药品及物品的完好率；药品管理是否符合要求，如药品分类是否清楚、标签是否醒目、药品质量、有无过期、麻醉药品管理等。 1.2 方法护理部规定每周进行一次护理行政查房，提前1h通知各科室，使其积极做好迎检准备。每次检查1～2个科室。检查当天，

护理部组织检查人员分组进行检查，经过大约2～3h全面认真检查，找出存在的问题或安全隐患。各组汇总意见后，由护理部主任向被查科室护士长及护士通报检查结果，提出科室管理存在的共性和潜在问题，经全体人员讨论后，护理部主任总结对共性问题的解决办法和潜在问题的防范规范，要求被查科室护士长拟定整改计划，及时整改。1个月后，护理部再次组织护理管理人员进行检查改进措施及效果，制定新目标，复查结果与科室绩效考核挂钩。 2 体会 2.1 提高患者满意度患者对医院护理工作满意度是反映护理质量高低的重要指标，也是促进质量持续改进的有效途径［1］。通过查找问题，及时发现护理工作中存在的薄弱环节或安全隐患，有针对性地采取对策，最大限度地满足患者对护理的需求，使患者满意度提高。 2.2 提高护理人员的整体素质护理行政查房通过检查者当面向护士指出在工作中存在的不足，如护理程序应用不熟悉、护理操作中缺乏人性化沟通、护理知识和应急预案掌握较差等，护士找到自己的不足，促使护士自觉学习护理知识、人文知识等。同时，护理部和各科加强对护理人员的“三基”培训、考核，不定期派护士到上级医院进修学习或院内轮转学习，加强学习新业务、新技术，进一步转变服务观念，提高护理人员的整体素质，对培养一支工作能力强、业务水平高的护理队伍有很好的促进作用。

科护理行政查房记录

科护理行政查房记录 Prepared on 22 November 2020

科护理行政查房记录查房时间：2014年1月查房科室：成人输液室参加人员：护理部、本科室人员。检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理规章制度及护理常规成人输液室护士长：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！科是以成人输液、注射为专业的科室。我们都要求护士认真热情接待病人，要加强健康教育知识宣教，科室护理质量管理成立了质控小组，将检查结果随时记录，每月护士长例会后科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。查房者：（护理部主任）我们今天对成人输液室的护理管理及护理质量进行行政查房，这次行政查房分为组。希望在了解护理质量的同时，帮助他们发现管理缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。检查结果反馈：检查护士长管理部分：科室有业务学习，查房记录，实习生有入科、出科登记，有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。护士长手册记录详细，有月计划、周安排，护理质控等管理记录。护士长合理安排人力，弹性排班。不足之处：护士长对护士工作考核有护理问题记录、有整改措施，但没有动态效果评价。

检查护理质量管理：经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。护理站、治疗室、干净整洁、无杂物，物品摆放有序，科内环境整洁、安静、床单元舒适，被套、床单枕套清洁无污迹。检查护理规章制度、职责、流程、应急预案：科室护理常规实用、流畅，对名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案，办公护士职责、护理核心制度，回答较完整。检查护理质量，输液卡管理。医嘱执行日期、时间、签名正规。输液卡二次核对签名落实到位。普通药品基数与卡相符，摆放有序，无过期、变质。不足之处：发现个别护士输液卡签字潦草，不易辨认，希望及时整改。检查护理常规，抽查两名护士提问心肺复苏、输血反应护士回答完整。不足之处：护士心理素质差，回答问题非常紧张，希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养，平时多提问考试，强化训练，提高业务素质和心理素质。随机抽查两个输液病人健康教育到位。检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求，各种登记本记录正规，一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。急救药品基数与卡相符，摆放有序。无过期、变质药品，护士每天检查有登记、药品管理者、护士长每周星期一、星期五查对登记，符合急救药品管理规范。抽查一名护士操作输液，护士操作熟练。检查护理人员三基质量。抽查两名护士护理技术操作。一人青霉素皮试液配置技术操作，两名护士操作熟练，与患者沟通有效。查房者：请成人输液室护士长谈谈目前你们科的困难及需要解决的问题。护士长：今年科室病人一直较多，保洁人员不到位，保洁成了大问题。希望护理部向主管领导反映，尽快解决。