医生查房工作记录本
查房日期：
三级医师查房制度75139
三级医师查房制度 1、科主任行政查房、主任医师或副主任医师查房，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师和实习医师参加。 2、科主任每周进行大查房，主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日一次。每周查房时间固定，查房应在上午进行。住院医师对所管病员每日至少上下午各查房一次。 3、上级医师首次查房应于患者入院48小时完成，病危病人8小时内查看，急、危抢救病例随到随看，手术病人，术者必须于术前一天和术后三天内查看过病人。日常查房要求：病危患者每天查、病重患者至少三天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房。对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重病员，必须有副主任医师以上医师查看病员。 4、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要简要报告病历，目前的病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析。并做出肯定性的指示，查房后应将上级医师的分析和指示记录在病历上。 5、各级医师查房内容： （1）科主任和主任医师查房要解决疑难病例、审查对新入院、重危病人的诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医疗、教学、科研、护理等工作质量及各种制度执行情况；协助解决病房存在的主要问题；结合临床指导下级医师提高业务水平，介绍国内外医学进展情况等。 （2）主治医师查房 ①主治医师对所管病员分组进行系统查房。 ②对本组重危疑难病人、新入院病人、诊断未明、治疗效果不好
的病人，重点检查，决定治疗方案及出院问题，每天下午听取住院医师汇报或亲自查看本组病人情况，并做出相应处理。
上级医师查房记录格式
上级医师查房记录格式公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]
上级医师查房记录格式 某年某月某日，某时某某主治医师查房记录 某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................。（简要病史介绍）。查体，................。（简要阳性体征）。辅助检查，................。根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。应与.....................相鉴别。鉴别内容.............................。（鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）。下一步应行...................辅助检查，治疗方案应行........................改动，注意..................生活方式（如饮食，睡眠，大小便），.......................护理措施。（要写出具体用药名称，用量以及用法）。 某某 /某某某上级医师查房记录格式 某年某月某日，某时某某主治医师查房记录 某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................。（简要病史介绍）。查体，................。（简要阳性体征）。辅助检查，................。根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。应与.....................相鉴别。鉴别内容.............................。（鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）。下一步应行...................辅助检查，治疗方案应
上级医师查房记录
上级医师查房记录 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，但主治医师至少5天一次，副主任以上医师对疑难危重病例至少每周1次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 【三级医师查房记录示例1】 主治医师查房记录 2005-12-12，09 :00 何家桐主治医师查房 患者入院第二天，症见：右侧肢体活动不利，口角稍歪向左侧，语言欠流利，精神欠佳，偶感头晕、胸闷，无头痛及呕吐，无饮水呛咳，纳可，口不干苦，夜寐安，二便调。体查：神志清楚，表情淡漠，偏瘫步态，运动性失语。舌暗红，苔白腻，脉弦滑，舌底脉络怒张。中枢性面瘫面容，伸舌右偏，听力正常。悬雍垂右偏，咽反射正常。右侧肢体感觉减退、肌萎缩；右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，肌张力减退，右二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射稍亢进，右Hoffmann征(+)．右Babinski征(+)。 何家桐主治医师查房详细询问患者病史及检查病人后指示： (1)患者年逾花甲，体弱多病，气血不足，阴阳失调，加之长期寡居，性急易怒，以致阴液暗耗，肝肾阴虚，肝阳上亢；又因患者喜食辛辣，致脾胃损伤，运化失职，痰湿内生。此次遇情绪紧张，情志过极，以致阳化风动，肝风挟痰走窜经络，脉络不畅周而复始见右侧肢体抽动不利，口歪，运动性失语。符合中医“中风”诊断，因发病时神志清楚，故属于“中经络”范畴。舌、脉、症合参，本病中医辨证为：肝肾阴虚．风痰阻络。 (2)西医诊断考虑：①脑出血(左)(恢复期)；②高血压病3级极高危组。诊断依据如下：①既往有高血压病史，此次因情绪激动突然发病，并在外院住院治疗后遗留右侧肢体活动不利；②发病前有头晕、头痛等前驱症状。继而出现右侧肢体活动不利，口歪，运动性失语，呕吐胃内容物1次；③体查：口歪，运动性失语，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，右侧肢体肌张力减退，右膝腱反射亢进，右Babinski征阳性；④头部CT扫描结果：左侧基底节区脑出血。 (3)本病临床上主要与脑梗死相鉴别。病史结合影像学检查不难作出判断。 (4)本病已属中风稳定期。病位在脑，涉及肝、肾、脾、经络，因阳主动，肢体
8、三级医师查房制度
XX医院2016年核心制度培训记录培训时间：2016年02月16日培训地点：X 主讲人：XX副主任医师参加人员：全科医护人员及实习同学培训主题：三级医师查房制培训内容：1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次、主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查
房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 6、查房内容：⑴住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者、检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见、核查当天医嘱执行情况、给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱、 询问、检查患者饮食情况、主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。⑵主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论、听取住院医师和护士的意见、倾听患者的陈述、检查病历、了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见、核查医嘱执行情况及治疗效果。 ⑶主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题、审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划、决定重大手术及特殊检查治疗、抽查医嘱、病历、医疗、护理质量、
三级医师查房记录
(三)三级医师查房记录 病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。三级医师的查房分析,尤其就是首次查房,一定要详细记录,有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过,应予避免。尤其外科病历不能用“同意诊断,择期手术”等词语。上级医师应审查与修改下级医师的记录,医生签名处应有查房的上级医师签名确认。 1、住院医师(一级医师)查房记录的要求:住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次,把主要情况记入病程记录中。 2、主治医师(二级医师)查房记录的要求 (1)首次查房记录 ①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史与体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 ②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。第二次查房记录不得超过3天。 ③以上查房要求节假日及双休日不例外,可由总住院医师或二线值班医师代查房。 (2)常规查房记录 对病危患者,至少每日1次。对病重者,每日1次或隔日1次(重症监护病房每日至少1次)。对一般患者根据病情一般每周1-2次,对病情变化快的病例,应每周记录2-3次。 (3)对疑难病例及有教学价值的病例,可请科主任组织定期的全科查房。 (4)病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。 (5) 主治医师亲自主管并书写的病历中,应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录,执行三级医师查房制度。 例: 2010-7-20 19:15 主治医师查房记录(红色墨水笔书写或盖红色章) 王××主治医师听取病情汇报,阅病历,询问并查瞧病人后指出:1、补充病史及体征。2、明确入院诊断。3、陈述诊断依据及鉴别诊断。4、提出诊疗计划与具体医嘱。5、须特殊观察内容及注意事项。 查房主治医师签名/住院医师签名 3、副主任医师及主任医师(三级医师)查房记录的要求 (1)副主任医师及主任医师每周至少查房一次。首次查房记录要求危重患者48小时内、
外科病程记录(普通外科)查房
首程：(普通外科) 体检：T: ℃P: 次/分:R: 次/分Bp: / mmhg，发育正常，营养中等，神情语明，问答合理，步入病房。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 (普通外科)查房 2012-05-11 10:00 科主任查房记录 主任医师查房看病人询问病情基本同前。患者以“”为主诉入院查体：T: ℃P: 次/分:R: 次/分Bp: 120/ 80 mmhg,发育正常，神情语明。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm,对光反射灵敏。胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。根据患者病史及体征主任明确诊断：，向患者家属交代病情。 住院医师：
三级医师查房制度
编号：SY-AQ-03023 ( 安全管理) 单位：_____________________ 审批：_____________________ 日期：_____________________ WORD文档/ A4打印/ 可编辑 三级医师查房制度 Ward round system of tertiary doctors
三级医师查房制度 导语：进行安全管理的目的是预防、消灭事故，防止或消除事故伤害，保护劳动者的安全与健康。在安全管理的四项主要内容中，虽然都是为了达到安全管理的目的，但是对生产因素状态的控制，与安全管理目的关系更直接，显得更为突出。 1.建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师或高年资主治医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 2.查房前要做好充分的准备工作，如病历、影像资料、各项相关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病情摘要，上级医师查房要认真检查患者，分析病情，提出明确的诊治意见。 3.住院医师查房： 3.1对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，对所管患者要进行系统查房。 3.2对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者；急诊入院患者要立即予以诊治。 3.3重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查辅助检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见。3.4核查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱；询问、检查患者
饮食、睡眠及心理情况。 3.5对急、危、重症患者应随时观察病情变化，并及时处理，必要是要及时请上级医师检查患者。 3.6主动征求患者对医疗、护理、服务、饮食和环境等方面的意见，并及时改进。 4.主治医师查房： 4.1每日至少查房一次，新入院非急诊患者，应在24小时内查看患者并提出处理意见，急诊患者要及时查看患者，并提出明确诊治意见或请上级医师诊治。 4.2对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。 4.3听取住院医师和护士的意见，倾听患者的陈述，并仔细检查病历。 4.4核查医嘱执行情况，评价治疗效果，根据病情变化及时调整诊疗方案。 4.5认真了解患者病情变化，并征求患者对医疗、护理、服务和饮食等的意见。
上级医师查房记录模板
病程记录上级医师查房记录 主治医师查房记录（3天内） 注意：1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合 例：2012-12-12 10:30 主治医师查房记录 今晨随 XXX主治医师查房，患者xxx(内容为病历摘要)听取汇报后，询问病史无补充（有补充的在此补充），详细查体无补充（有补充的在此补充），xxx主治医师考虑： 结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施中医主症、舌脉象，辨病辨证及治法、方药 （副）主任医师（科主任）查房记录（7天内） 例：2012-12-12 10:30 （副）主任（科主任）查房记录 格式同上，结合病史、体检、化验单分析病情诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目中医病因病机辩证④中西医鉴别诊断⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。 今日 XXX科主任床旁查看病人，目前患者病情、查体、阳性辅检结果，后分析此病例有以下特点。 病例特点：病人性别年龄有意义的病史（如老年男性既往有糖尿病史 主诉病史中主要症状变化过程（诱因发生、发展、用药、加重或减轻）④主要阳性体征⑤阳性辅检结果（可罗列数据） 根据以上病例特点，目前诊断：1、2、3、4 阳性辅检结果（不可罗列数据，主要分析检查结果意义），中医病因病机辩证分析 鉴别诊断（只需罗列出关键点）本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别，xxx 病该患者目前支持点不多，可基本排除；xxx病患者检查结果不支持，可排除或做什么检查可鉴别；xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。
诊疗计划（详细写）针对目前诊断已给予xxx治疗，还需完善xxx检查，加用xxx治疗，（择日手术（化疗）及其他对症支持治疗）。 目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。 相关注意事项记录（加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科急诊处理，注意加强医患沟通）。 执行情况，已遵医嘱执行。 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！ 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
上级医师查房记录
（一） 上级医师查房记录有时确实存在很多问题，有时上级医师尽职不到位致使下级医师无法书写，导致下级医师工作量过大，更甚无法提高下级医师水平，所以，我认为下级医师在书写病程记录时一定要多看书，多分析病情。 在记录是做到以下分析： 1、分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成因果关系； 2、目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除那些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病需要做哪些检查； 3、上级医师要分析患者已作的检查结果，并要讲解原因； 4、下一段我们要怎样治疗，还需要做哪些检查，为什么这样做； 5、患者诊断的疾病目前最新治疗及新理论； 6、上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。 总之，下级医师在听上级医师查房时的讲解，同时还要结合自已看书认真书写上级查房记录，只有自己知识丰富后才能书写好的查房记录，上级医师看到内容丰富详尽记录时会对你刮目相看，在工作中会放心你。当然有一点一定注意，不该写的内容一定不能写，否则易引起纠纷，那上级医师不会高兴，一定要记住！！！ （二） 关于这个问题，偶发表一下比较另类的看法，不妥的地方请大家拍砖指正！ 1、现在这个医疗环境比较恶劣，病志书写随时可能成为心术不正之徒找茬的把柄。听说打官司时，主要看你的主治查房记录是否得当，而不太关乎主任查房记录。所以大家要更集中精力于主治查房记录。 2、现在的医疗环境要求我们要么把查房写的趋于完美准确、不可挑剔，要么写的天衣无缝、无懈可击（尤其对于还暂时达不到前者水平的我们来说，尤其对于危重病号来说）。因此，偶的目标是后者。其实，对于这两种情况，都需要一定的知识积累，只不过后者的层次稍低了点罢了，呵呵。 3、结合具体情况来说，对于疑难为重病例偶提几个很简单的情况，其实大家都会做的，只不过有时我们忙晕了头，可能遗漏，再次提醒大家一下。 ⑴写查房记录时（其实在一开始接诊病人时就要有），要有一个强烈的直觉反应---这个病人家属是良民还是来者不善。对于后者，要高度警惕了，要刻意在文字上下文章了。比如要毫不犹豫的把签字制度做到“尽善尽美”。有时，这些非善类看到您这么小心谨慎，有备而来，说不定会主动放弃了捞一把的想法呢，呵呵。
护理业务查房总结和分析
护理业务查房总结和分析 首先是效果评价： 护理部自6月6日至7月30日在2个月内参加了全院12个临床科室及3个门诊科室精心准备的护理查房。本次查房目的是提高临床护士专科理论知识，提高护士的学习氛围，提高护理质量，事实我们达到了预想的效果，大家做得非常好，很成功。 本次护理查房是运用护理程序进行的，各科的护理查房从流程到材料准备的都很好。按护理程序实施的护理查房，是了解每一个护士工作质量，护理常规健康教育，临床应用效果的最基本、最主要、最常用的方法，提高了护士业务学习兴趣，提高工作价值感，所以护理业务查房非常重要，我们必须坚持。通过本次查房展示了全院护士长、全院护士的潜能，大家都很优秀，人人都有太大的潜力，有待于开发。每查完一科，我能体会得到大家都很高兴，护士长的能力得到了发挥和展示，护士找到了自信，每科护士长都很谦虚互相借鉴互相学习，把自己科室的护理查房做得很完善。由于这是护理部第一次组织参加全院护理查房，本意是促进学习，找找经验，寻找不足，事实我们都做得太好了，比我预想的好得多。 （一）优点： 1、护士长、护士材料准备得都很用心，多数护士都不用看材料，并且积极回答问题，与所查的 病例相关的知识背得很熟。尤其是内一科学生也参加了互动，并且做得很好。儿二科和内一科、产科互动的比较好。 2、护士长们设计的查房形式和流程各有千秋，但总体方针都是按照护理程序进行的，非常好。 3、各位护士长在本次查房中都担任了主查人的角色，充分展示了你们扎实的专科护理知识，同 时也树立了护士长在护士心目中的形象和威信。护士长确实是每科的业务精英。主查人可让科内主管护师或副高职护师担任。锻炼他们的带教能力，体现自我价值感。 （二）不足之处： 1、护理查房目的是让全体护士共同参与，是护士长主查责护及护士对所查病人存在护理问题、 护理措施实施情况，及指导和补充不足之处。护士互动的不积极的科室下次希望改进一下。 2、病例叙述个别科室比较僵化，繁琐。应简单扼要叙述患者入院时情况，重要的辅助检查结果， 诊断、给与的治疗措施，现病情如何，给予如何治疗护理措施，病例介绍要简单明了。 3、到病房查体都简略了，应与患者互动，指导、健康教育内容要通俗易懂，例如很随和的询问 病人饮食、睡眠、关注的症状，用药反应，病人的感受，有什么问题及有哪些不适。有留置针的看一下针眼部位皮肤及时间标示，有管路的要现场查一下管路情况及时间标示。有引流的看一下引流液情况，卧床病人应给与翻身检查一下皮肤。
医院三级医师查房制度
三级医师查房制度 一、目的 为了确保各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，制定三级医师查房制度。 二、定义 主任医师(或副主任医师或科主任)、主治医师和住院医师三级医师查房流程标准。 三、职责 1.医务部负责制定和修订三级医师查房制度。 2.临床科室三级医师负责执行三级查房制度。 3.临床科室主任负责监督和检查本科室三级查房制度的执行。 4.医务部负责监督和检查全院三级查房制度的执行。 5.主管院长负责监督检查医务部考核三级查房制度的执行。 四、程序 1.“三级医师”的任职条件 （1）经注册取得执业证书的医师，由所在科室提出、科主任审核签字，医务部批准，获得一级医师任职资格。 （2）取得主治医师任职资格的医师，由所在科室提出，经科主任审核、医务部审核，主管院长批准，获得二级医师任职资格。
（3）取得副主任医师任职资格的医师或专业水平较高并取得主治医师任职资格的医师，由所在科室提出，经医务部审核，主管院长批准，获得三级医师任职资格。 2.各级医师的岗位职责 （1）一级医师 一级医师担负基础医疗工作。采集病史，进行物理检查，开具基本辅助检查，提出初步诊断，实行基本治疗(处置)。按照规定及时书写医疗文书，向上级医师汇报患者的病情和诊疗情况，执行二级以上医师的指示。 （2）二级医师 二级医师负责本科室或本科室一组患者的日常诊疗工作和危重患者的抢救工作。辅助指导、检查下级医师工作，参与特殊疑难患者，重大抢救患者的诊断、治疗、抢救及会诊工作，向三级医师汇报工作，执行三级医师的指示，决定正常出院患者。 （3）三级医师 三级医师辅助指导、检查下级医师的工作。重点解决特殊疑难的患者，重大抢救患者的诊断、治疗抢救及会诊工作，决定非正常出院患者。 （4）上级医师与下级医师之间关系 具有下级医师任职资格的医师，不能承担上级医师的工作职责；具有上级医师任职资格的医师，根据科室工作安排，可以履行下级医师的工作职责。
护理业务查房记录
护理业务查房记录 时间：2012－07－20 地点：眼科 主持人：张春叶 参加人员：倪再香、李香萍、彭春华、姚琼、彭宏、戴红芳、钟筱、王繁、余悦、高奕、朱珠、向琼、 周芳、黄丹、刘金华、刘亚庆 患者姓名：李菊秀 主要诊断：白内障 查房目的：掌握白内障病人的护理要点。 重点解决问题：针对白内障术前术后，制定切实可行的护理措施。查房内容： 主持人：通过此次查房，希望大家对白内障这个病的治疗护理有一个充分的认识，同时希望大家较好掌握白内障的护理。首先请余悦简要汇报一下病史。 （一）病情汇报 余悦：患者，女、78岁，已婚，半年前，患者无明显诱因出现双眼渐进性视力下降，表现为眼前遮挡，不伴眼红、眼痛、畏光、流泪，未重视及诊治，之后双眼视力持续加重，1月前，患者双眼视力下降加重，表现为妇眼视物困难、行动不便，仍不伴眼红、畏光、流泪、无视物变形及眼外伤史，未检查与治疗，今因行动不便到我院求
治，门诊以“白内障”收入我科。 （二）床边查体 查Ｔ36.8℃，Ｐ72次/min，Ｒ20次/min，ＢＰ120/70mmHg，专科查体:vod4.1，vos4.4双眼瞳孔直径3mm，光反射灵敏，双眼晶状体棕色混浊＋＋＋，眼底看不清。 （三）讨论 主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施。 王繁：术前护理 1、心理护理 2、协助病人做好术前检查，做好个人卫生、洗头、洗澡及修剪指甲。 3、做好术前的宣教工作，消除患者的紧张情绪。 4、术前给予冲洗泪道，剪睫毛，做皮试。 5、术晨进入手术室前做准备洗眼和扩瞳，一般瞳孔为5－6mm，为宜，滴麻药，测生命体征。 朱珠：Ｐ1有外伤的危险与视力下降有关。 措施：将用物固定摆放，活动空间不留障碍物，避免跌倒，教会病人使用呼叫器，鼓励其寻求帮助，入厕必须有人陪同。 Ｐ2潜在并发症：继发性闭角型青光眼，晶状体过敏性葡萄膜炎，晶状体溶解性青光眼。 措施：定期门诊随访，嘱病人出现头痛，视力下降、恶心
医疗核心制度：三级医师查房制度
内部管理制度系列 医疗核心制度：三级医师 查房制度 （标准、完整、实用、可修改）
编号：FS-QG-58447医疗核心制度：三级医师查房制度Core medical system: Third-level physician rounds system 说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。 十五项医疗核心制度:三级医师查房制度 一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师、科主任)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 二、主任医师(副主任医师、科主任)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师、科主任)查房每周2次;主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师、科主任)临时检查患者。 四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师、科主任)应在72小时内查看患者并
对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 六、查房内容: 1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。
三级医师查房管理细则
三级医师查房管理细则 为确保医疗服务质量和医疗安全，通过切实落实三级医师查房制度，提高医疗环节质量，现结合我院实际，制订三级医师查房管理细则。 一、三级医师查房职责权限 （一）正（副）主任医师查房的职责权限 1、对疑难、急危重症及特殊病例进行检查，解决疑难技术问题，作出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。 2、审查下级医师制订的新入院病人诊疗计划及其书写的各项医疗文书。 3、贯彻执行医院质量管理要求，实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关质量控制程序。 4、决定病人转院。 5、查房时结合具体病例，总结临床经验，传授新知识、新业务、新技术。 6、督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行情况，纠正不合理诊疗措施，保障医疗安全。 7、采取必要措施，保持医疗服务各环节畅通，堵塞环节漏洞。 8、通过查房进行临床教学和技术指导，对下级医师进行“三基”培训。 （二）主治医师查房的职责权限 1、对本级病人进行巡诊和系统查房，解决本组病例的常规医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对疑难、急危重症病例诊治困难者，及时请示上级医师。 2、在本级范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关质控程序，对下级医师进行技术指导。 3、补充病史与体格检查中的阳性发现；听取住院医师对诊断、治疗的分析意见，并指导修订诊疗计划；检查医嘱执行情况及治疗效果。 4、完成术前检查、特殊检查和一般手术。 5、完成知情同意谈话，履行相关告知义务。 6、指导、检查下级医师的医疗文书书写。 7、提出病人转院建议，决定病人出院。 （三）住院医师查房的职责权限 1、对所分管住院病人按时进行查房；拟定诊疗计划，并请上级医师审定。 2、执行各项环节质量控制程序，完成规定的工作；查房后及时书写相关医疗文书；执行或指导护士正确执行医嘱。 3、进行诊疗操作的自我检控，纠正不合理诊疗，保障医疗安全。 4、通过查房，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师请示，并采取相应医疗措施。 5、提出病人出院建议。 6、加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。 二、三级医师查房要求 （一）实现三级医师查房的整体职能 1、制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。 2、实施对医疗服务过程审核的职能。 3、实行逐级检控、科室质量控制及部门质量控制协调的管理职能。
护理业务查房记录表[2]
XXX人民医院护理业务查房记录表科室：XX科查房日期：XX年x月x日15:00
4、焦虑：与担心疾病有关。 5、知识缺乏：缺少相关的用药和自我护理知识，病人对尿糖监测，饮食调节，皮肤的自我护理知识缺乏。与未接受系统相关知识的教育有关。 6、营养失调/低于机体需要量：与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。 7、有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关。 8潜在并发症：感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、心力衰竭、呼吸衰竭。 三、护理措施 1、一般护理：（1）休息与体位：抬高床头，有利于患者呼吸。病室 保持安静，严格限制探视。各项护理操作集中，动作轻柔。（2）基础护理: a. 口腔护理每天2次，以增进食欲，保持口腔清洁，预防口腔感染。 b.尿道口护理每天2次，并保持尿管引流通畅。c.保持皮肤清洁，修剪指甲。d.保持床单元的清洁、干燥、平整，每2-3h协助患者翻身并进行拍背护理，以利于痰液的排除，遵医嘱给超声雾化吸入，每天2次。（3）饮食护理：以清淡为主，避免偏食及高糖油腻食物，多选高纤维食物，限 制总能量、脂肪、胆固醇的摄入，蛋白质适量，增加膳食纤维的摄入，少量多餐，按时就餐，并且要保证进食安全。（4）保持大便通畅，为病 人提供安全而隐蔽的排便环境。 2、病情观察：密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h ）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录24小时出入
五、健康指导
4、注意低血糖并迅速处理。
记录人：xxxx
上级医师查房记录格式
上级医师查房记录格式 某年某月某日，某时某某主治医师查房记录 某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................。（简要病史介绍）。查体，................。（简要阳性体征）。辅助检查，................。根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。应与.....................相鉴别。鉴别内容.............................。（鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）。下一步应行...................辅助检查，治疗方案应行........................改动，注意..................生活方式（如饮食，睡眠，大小便），.......................护理措施。（要写出具体用药名称，用量以及用法）。 某某/某某某上级医师查房记录格式 某年某月某日，某时某某主治医师查房记录 某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................。（简要病史介绍）。查体，................。（简要阳性体征）。辅助检查，................。根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。应与.....................相鉴别。鉴别内容.............................。（鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）。下一步应行...................辅助检查，治疗方案应行........................改动，注意..................生活方式（如饮食，睡眠，大小便），.......................护理措施。（要写出具体用药名称，用量以及用法）。 某某/某某某
上级医师首次查房记录的内容及规范
上级医师首次查房记录的内容及规范 1、上级医师首次查房记录是指患者入院48小时之内由主治医 师、副主任医师、主任医师完成的首次查房记录。 2、上级医师首次查房记录不能等同于日常的上级医师查房记 录，内容要详实丰富。 3、上级医师首次查房记录，必须体现上级医师的水平，不能 雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程记录的内容。 4、上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记录日期 和时间（精确到分），居中记录查房上级医师的姓名、专业 技术职称+“首次查房记录”（如某某主任医师首次查房记 录）。上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己的姓 名和专业技术职称。另起一行空两格记录查房内容。 5、上级医师首次查房记录的内容及要求：上级医师首次查房 记录直接关系到患者整个住院诊疗过程，查房医师应认真 详细地询问病史，既全面而又有重点地进行查体，作出的 诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊 疗计划，制定具体医嘱。内容包括： （1）分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成的因果关系； （2）目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，需要做哪些
检查，分析检查结果，并要讲解原因； （3）下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为什么这样做； （4）患者诊断的疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做的检查新理论； （5）上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。 上级医师首次查房记录模板 1、病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是 否应用，有无不适主诉，大小便情况。（这部分内容是每天病程 记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。 2、病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简要回顾， 主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，人科 后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。 3、目前生命体征及主要阳性体征：这部分是客观质料，上级医师 首次查房时如果有提及哪些重要、特殊或新发现的体征，一定 要重点描述，这部分的特点是客观、准确、精炼。如果上级医 师和自己的查体有较大的差别一定要重复并重点突出地再次床 旁体检证实，结果一般以上级医师为准。 4、上级医师首次查房记录：一般把上面第2项和等第3项的内容 作为客观内容描述，而上级医师查房的病情分析作为主观部分，一般格式为：
护理查房范文模板
内分泌科护理查房(参考格式内容，要体现出辩证施护) 护理业务查房记录
护理业务（教学）查房记录模版 时间：2020-01-22 地点：xxx科会议室 主持人：xxx 记录人： xxx 参加人员： 查房内容：脑出血的护理 护士长或主持人：今天我们查房是一位脑出血患者，本次查房的目的：1、通过护理查房复习脑出血的相关知识，要求大家掌握脑出血病 人各期的护理要点。2、检查指导责任护士对病人的健康教育 及护理措施的落实情况。3、解决护理疑难问题，进一步完善、 修订护理计划。 主持人：请xxx 介绍该病的流行病学、病因及发病机理、治疗原则、临床表现等。 主持人：现在请责任护士介绍病人病情： 责任护士xxx：病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断，入院时间，发病诱因，症状体征，病人的阳性化验结果，病人的特殊 检查结果，病人的手术情况、主要用药、特殊治疗、病人存在 的护理问题、重要的护理措施，需要查房解决的问题。 床边查体：（病人的现在具体情况） 护士xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx， 护理措施：1. 2. 护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx， 护理措施：1. 2. 主管护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx， 护理措施：1. 讨论或补充： 科护士长： 护理部副主任： 护理部主任： 护士长xxx总结：
要求：1、各层级护士提出护理问题时一定要先提出现存的、首要解决的重要护理问题，再提出可能或潜在的一般护理问题。 2、查房时现场查看病人。 3、教学查房要事先通知实习护生，熟悉病历、患者情况、等相关知识。 查房过程中要以实习护生发言为主，带教老师作补充，护士长或主带 教老师做总结。 4、护理人员发言时要注明职称。 5、主管护师、护士长以上管理人员发言要有前瞻性，体现专科前沿水平， 并有具体指导性意见。 业务学习要求：1、病区备业务学习本一本，记录业务学习及新入科护士培训内容，记录时体现分层培训，与科室分层培训计划一致，参 加人员有个人亲笔签名。 2、病区护理人员备业务学习本一本，记录病区内业务学习 和入科培训内容。 3、医务人员学习培训记录本记录院级培训内容，包括科护 士长、控感办、护理部等讲课内容。
三级医师查房制度
三级医师查房制度 一、在科主任领导下，实行副/ 主任医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度，严格落实三级医师治疗体系。 二、副/ 主任医师或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。副/主任医师查房每周至少2次，主治医师查房每日至少1 次，住院医师对所管患者实行24 小时负责制，至少实行早晚查房。 三、病危、病重患者入院当日必须有主治医师或副/ 主任医师查房记录。节假日及双休日可由值班医师代查房。 四、对新入院患者，住院医师应在入院8 小时内查看患者，主治医师应在48 小时内查看患者并提出处理意见，副/ 主任医师应在72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导性意见。 五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X 光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 六、查房内容 1、住院医师查房：要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2、主治医师查房：要求对所管患者进行系统查房，尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 3、副/ 主任医师查房：要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
三级医师查房记录
(三) 病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。三级医师的查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录，有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过，应予避免。尤其外科病历不能用“同意诊断，择期手术”等词语。上级医师应审查和修改下级医师的记录，医生签名处应有查房的上级医师签名确认。 1.住院医师（一级医师）查房记录的要求：住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次，把主要情况记入病程记录中。 2.主治医师（二级医师）查房记录的要求 （1）首次查房记录 ①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 ②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。第二次查房记录不得超过3天。 ③以上查房要求节假日及双休日不例外，可由总住院医师或二线值班医师代查房。 (2)常规查房记录 对病危患者，至少每日1次。对病重者，每日1次或隔日1次（重症监护病房每日至少1次）。对一般患者根据病情一般每周1-2次，对病情变化快的病例，应每周记录2-3次。 (3)对疑难病例及有教学价值的病例，可请科主任组织定期的全科查房。(4)病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。 (5)主治医师亲自主管并书写的病历中，应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录，执行三级医师查房制度。 例：
2010-7-20 19：15主治医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）王××主治医师听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后指出： 1.补充病史及体征。 2.明确入院诊断。 3.陈述诊断依据及鉴别诊断。 4.提出诊疗计划和具体医嘱。 5.须特殊观察内容及注意事项。 查房主治医师签名/住院医师签名 3.副主任医师及主任医师（三级医师）查房记录的要求（1）副主任医师及主任医师每周至少查房一次。首次查房记录要求危重患者48小时内、一般患者72小时内完成。 （2）对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例，必须及时请科主任或副主任医师专业技术职务以上者来协助解决有关问题，住院医师做好详细记录。根据病情必要时由专家组查房。在三级甲等医院查房，除解决医疗疑难问题外，要求有教学意识并体现当前国内外医学发展新水平。 （3）副主任医师亲自主管并书写的病历中，应有主任医师或行政科主任（按第三级医师查房要求）查房记录，执行三级医师查房制度。例： 2010-7-21，9：00副主任（主任）医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章） 李××副主任医师（主任医师）听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后：1.补充病史及体征。2.陈述或核实入院诊断。3.补充并阐明确定诊断。4.陈述诊断依据及鉴别诊断。5.提出诊疗计划和具体医嘱。6.须特殊观察内容及注意事项。7.对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例应协助解决有关问题。8.根据病情必要时可请专业组查房。9.应有教学意识查房内容。10.应能体现出当前国内外医学发展的新水平。 查房上级医师签名/住院医师签名 4.对科主任查房记录的要求 （1）住院日数超过3日（包括3日）者，要求至少1次；住院日超过1月者，每月至少1次。