科主任查房记录本
三级医师查房记录【范本模板】
（三）三级医师查房记录病程记录需及时准确地反映“三级查房"情况。
三级医师的查房分析，尤其是首次查房,一定要详细记录，有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察"之类的话一笔带过，应予避免。
尤其外科病历不能用“同意诊断，择期手术"等词语。
上级医师应审查和修改下级医师的记录，医生签名处应有查房的上级医师签名确认。
1。
住院医师(一级医师）查房记录的要求：住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次，把主要情况记入病程记录中.2.主治医师（二级医师）查房记录的要求（1）首次查房记录①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。
第二次查房记录不得超过3天.③以上查房要求节假日及双休日不例外，可由总住院医师或二线值班医师代查房。
(2)常规查房记录对病危患者，至少每日1次.对病重者,每日1次或隔日1次（重症监护病房每日至少1次）.对一般患者根据病情一般每周1—2次，对病情变化快的病例，应每周记录2—3次.(3）对疑难病例及有教学价值的病例，可请科主任组织定期的全科查房。
(4）病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。
（5）主治医师亲自主管并书写的病历中，应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录，执行三级医师查房制度。
例：2010-7—20 19：15 主治医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）王××主治医师听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后指出：1。
补充病史及体征.2.明确入院诊断。
3.陈述诊断依据及鉴别诊断.4。
提出诊疗计划和具体医嘱.5.须特殊观察内容及注意事项。
查房主治医师签名/住院医师签名3。
副主任医师及主任医师（三级医师）查房记录的要求（1）副主任医师及主任医师每周至少查房一次。
首次查房记录要求危重患者48小时内、一般患者72小时内完成。
上级医师查房记录模板
上级医师查房记录模板
尊敬的领导：
今天我进行了对患者进行查房工作，现将查房记录如下：
患者姓名，李某。
年龄，56岁。
性别，男。
入院时间，2021年10月15日。
病情描述，患者因胸痛、气促、咳嗽、咳痰1周入院，查体，T36.5℃ P90次/分 R20次/分 BP140/90mmHg。
肺部可闻及干、湿啰音，心音有力，无明显杂音，腹软，肝、脾未及，四肢无水肿。
治疗情况，入院后给予氧疗、抗感染、祛痰等对症治疗。
患者症状得到缓解，生命体征稳定。
今日查房情况，患者精神状态良好，无明显不适，饮食、睡眠良好。
患者表示胸痛、气促等症状明显好转，咳嗽、咳痰有所减轻。
体温36.5℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
肺部可闻及少量湿啰音，心音有力，无明显杂音，腹软，肝、脾未及，四肢无水肿。
血常规、血生化等相关检查结果显示白细胞计数正常，C反应蛋白略升高，肝肾功能正常，无电解质紊乱。
诊疗计划，继续给予氧疗、抗感染、祛痰等对症治疗，密切观察病情变化。
总结，患者目前病情稳定，生命体征正常，症状得到一定缓解。
需继续密切观察病情变化，及时调整治疗方案。
以上为本次查房记录，如有不足之处，还请领导批评指正。
感谢领导的指导和关心。
医师，XXX。
日期，2021年10月22日。
主任医师查房记录范文
主治医师查房记录怎样写随***主治医师查房，患者诉咳嗽****未好转，伴发热*****一般情况怎么样体格检查辅助检查血常规WBC*******主治医师指出目前诊断 1肺炎 2高血压*****诊断依据患者男 57岁因咳嗽咳痰9天入院既往史高BP 体格检查阳性体征和做鉴别的阴性体征辅助检查血常规胸片****鉴别诊断肺脓肿继发性高血压治疗意见预防受凉低盐低脂饮食抗感染止咳祛痰降压（青霉素非洛地平等）大致意思上级医师查房记录怎么书写上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
简单的说就是先简明地介绍下病史以及辅助检查结果，然后介绍下治疗情况。
再记录上级医师给出的诊疗意见等。
上级医师查房记录应包括哪些内容上级医师查房记录应包括：补充什么病史，作过什么检查；综合分析病史，体格检查及辅助检查结果；指出目前诊断明确与否，应与什么病相鉴别（有时需写清要点）；还要做什么检查，治疗有修改与否；护理上有否特殊要求。
院领导查房：每月1-2次，每次抽查2-3个病区，院长或副院长、书记带领，职能科室负责人、科主任、病区护士长参加查房，了解病区管理和病员诊疗情况、征询病员意见，指导或协调解决病区管理问题。
住院医师查房：每日上、下午各查1次，危重和手术后病情尚未稳定的病员要随时观察并加以处理、记录。
主任医师查房在多少小时内在72小时内。
2、住院医师查房：每日上、下午各查1次，危重和手术后病情尚未稳定的病员要随时观察并加以处理、记录。
医院科室质控记录本填写规定
医院科室质控记录本填写规定一、上级医师查房记录本（主任或副主任医师或科主任）要求记录查房时间、病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院病情、诊断、查房者姓名、职称，着重记录上级医师对下级医师的指导作用，提出指导性意见。
从以下六个方面查房：1、检查病历书写质量，提出修改意见；2、审查疑难病症及急危重症的诊断、治疗计划；3、对重大手术审查手术方案，检查术前准备情况，提出指导意见；4、解决主治医师（或住院医师）提出的诊疗问题，对诊断不明的病例能提出进一步确诊的思路和方法；5、对是否作出特殊检查作出决定，并对病人进行进一步的询问和检查；6、对下级医师的治则、治法、方药提出指导意见，对病因、病机、顺逆、预后进行分析估计，对疑难病提出指导性的参考文献。
二、疑难病讨论记录本：对诊断不明或治疗效果不佳的疑难病例进行讨论，要求记录时间、地点，参加人员、主持人（该科的学术带头人，主治以上职称）。
经治医师报告病史，各级医师意见，重点记录诊断、治疗方面的确切意见，主持人总结，记录医师签名等。
三、急危重症抢救记录本：要求记录抢救时间（具体到分）、地点、参加抢救全体人员姓名、职称；患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断。
详细记录疾病发生、发展、演变的过程，抢救的详细经过及措施，以及抢救结果（成功或失败），记录者签全名。
四、死亡病例讨论记录本：对因治无效而死亡的住院病人要在死亡一周之内完成讨论（尸体解剖者尸解前讨论）。
要求记录讨论时间、地点、参加人员、主持人（学科带头人，主治以上医师或医务科组织），经治医师报告病史，死者姓名、性别、年龄、职业、住院号、死亡时间、死亡诊断（包括中医、西医两种诊断），详细记录诊断治疗经过，病情恶化经过、抢救经过及主要措施，记录死因分析及应吸取的教训，主持人总结，记录者签全名。
五、医疗质控记录本：此本占全科质控分数的50%，它集中反映科内医疗技术质量的水平，根据医院分级管理对各科的要求，对科内病历书写存在的问题进行分析，找出原因，提出下一步整改措施，对各种率进行统计分析，对未完成的指标应找出原因，并提出解决办法和整改措施，可每月、季、半年和年终各分析一次。
医疗质量管理十大本)
医疗质量管理十大本一、上级医师查房记录本（主任或副主任医师或科主任）要求记录查房时间、病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院病情、诊断、查房者姓名、职称，着重记录上级医师对下级医师的指导作用，提出指导性意见。
从以下六个方面查房：1、检查病历书写质量，提出修改意见；2、审查疑难病症及急危重症的诊断、治疗计划；3、对重大手术审查手术方案，检查术前准备情况，提出指导意见；4、解决主治医师（或住院医师）提出的诊疗问题，对诊断不明的病例能提出进一步确诊的思路和方法；5、对是否作出特殊检查作出决定，并对病人进行进一步的询问和检查；6、对下级医师的治则、治法、方药提出指导意见，对病因、病机、顺逆、预后进行分析估计，对疑难病提出指导性的参考文献。
二、疑难病讨论记录本：对诊断不明或治疗效果不佳的疑难病例进行讨论，要求记录时间、地点，参加人员、主持人（该科的学术带头人，主治以上职称）。
经治医师报告病史，各级医师意见，重点记录诊断、治疗方面的确切意见，主持人总结，记录医师签名等。
三、急危重症抢救记录本：要求记录抢救时间（具体到分）、地点、参加抢救全体人员姓名、职称；患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断。
详细记录疾病发生、发展、演变的过程，抢救的详细经过及措施，以及抢救结果（成功或失败），记录者签全名。
四、死亡病例讨论记录本：对因治无效而死亡的住院病人要在死亡一周之内完成讨论（尸体解剖者尸解前讨论）。
要求记录讨论时间、地点、参加人员、主持人（学科带头人，主治以上医师或医务科组织），经治医师报告病史，死者姓名、性别、年龄、职业、住院号、死亡时间、死亡诊断（包括中医、西医两种诊断），详细记录诊断治疗经过，病情恶化经过、抢救经过及主要措施，记录死因分析及应吸取的教训，主持人总结，记录者签全名。
五、医疗质控记录本：此本占全科质控分数的50%，它集中反映科内医疗技术质量的水平，根据医院分级管理对各科的要求，对科内病历书写存在的问题进行分析，找出原因，提出下一步整改措施，对各种率进行统计分析，对未完成的指标应找出原因，并提出解决办法和整改措施，可每月、季、半年和年终各分析一次。
XXX主任查房记录
XXX主任查房记录随XXX主任医师查房记录日期：2012年1月4日参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、师艳花姓名：XXX性别：女年龄：68住院号：诊断：急性胰腺炎、胆囊结石并胆囊炎、脂肪肝主诉：腹痛、腹胀，伴恶心呕吐5天存在问题：1.患者病情较重，有明显胸闷、气短，恶性心律失常有危及生命的可能；2.患者病情复杂，需进一步研究讨论及时调整治疗方案；3.患者家属对疾病了解不够，应及时告知患者的病情，减轻焦虑情绪以配合治疗；4.经腹部CT复查情况腹腔感染情况仍重，应加强抗感染治疗，及时复查相关指标，密切观察病情变化。
主任建议：患者目前诊断明确，入院后查血生化示胆红素升高，胆道梗阻未解决有并发感染性休克、肝功能衰竭而危及生命的可能，但同时存在严重心律失常、心肺功能不全，为ERCP的禁忌症，在积极抗感染、保肝、补液的基础上，及时行相关酶学复检，以指导用药，加强抗炎治疗。
相应的护理重点：1.疼痛的护理：分散患者的注意力，遵医嘱给予止痛和解痉药，观察并记录治疗效果；2.补液治疗：由于患者大量呕吐，导致体液不足，遵医嘱给予补液、抑酸等支持治疗；3.多巡回病房，向患者及家属讲解相关疾病康复、治疗等知识，让患者及家属理解并配合治疗工作；4.密切监测患者的生命体征，做好紧急抢救的准备。
总结：通过此次查房，我们更好地了解了患者的病情。
在治疗上加强抗感染、保肝及退黄等支持治疗，定期复查相关指标。
患者高龄，病情复杂，肝功能差，预后较差，及时向家属告知病情，治疗期间密切观测患者的病情变化，及时调整治疗方案。
随XXX主任医师查房记录日期：2012年2月8日参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX姓名：XXX性别：女年龄：38住院号：诊断：胆囊结石合并急性胆囊炎、胆源性胰腺炎主诉：间断上腹部疼痛1周，加重伴恶心、呕吐1天存在问题：1.患者病情较重，应密切监测病情，积极做好术前准备；2.患者病情复杂，为防止水电解质失衡，可考虑行ERCP 术解除胆道梗阻，保证胆汁引流通畅，以减少对胰腺的刺激；3.患者经济条件困难，应及时与家属沟通，告知情况，防止医疗纠纷的发生。
上级医师查房记录
病程记录上级医师查房记录主治医师查房记录（3天内）注意：1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合例：2012-12-12 10:30 主治医师查房记录今晨随 XXX主治医师查房，患者xxx(内容为病历摘要)听取汇报后，询问病史无补充（有补充的在此补充），详细查体无补充（有补充的在此补充），xxx主治医师考虑：✍结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施✍中医主症、舌脉象，辨病辨证及治法、方药（副）主任医师（科主任）查房记录（7天内）例：2012-12-12 10:30 （副）主任（科主任）查房记录格式同上，✍结合病史、体检、化验单分析病情✍诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目✍中医病因病机辩证④中西医鉴别诊断⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。
今日 XXX科主任床旁查看病人，目前患者病情、查体、阳性辅检结果，后分析此病例有以下特点。
病例特点：✍病人性别年龄有意义的病史（如老年男性既往有糖尿病史✍主诉✍病史中主要症状变化过程（诱因发生、发展、用药、加重或减轻）④主要阳性体征⑤阳性辅检结果（可罗列数据）根据以上病例特点，目前诊断：1、2、3、4阳性辅检结果（不可罗列数据，主要分析检查结果意义），中医病因病机辩证分析鉴别诊断（只需罗列出关键点）本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别，✍xxx 病该患者目前支持点不多，可基本排除；✍xxx病患者检查结果不支持，可排除或做什么检查可鉴别；✍xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。
诊疗计划（详细写）针对目前诊断已给予xxx治疗，还需完善xxx检查，加用xxx治疗，（择日手术（化疗）及其他对症支持治疗）。
目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。
相关注意事项记录（加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科急诊处理，注意加强医患沟通）。
执行情况，已遵医嘱执行。
临床教学查房记录本
临床教学查房记录本
日期：20XX年XX月XX日
病区：XX病区
主任医师：XXX
患者名字：XXX年龄：XX性别：X
入院日期：XX年XX月XX日出生日期：XX年XX月XX日
主诉：XXXXXXXX
现病史：XXXXXXXX
既往史：XXXXXXXX
家族史：XXXXXXXX
查房日期：20XX年XX月XX日
查房专科：XX科
一、全身情况
体温：XX℃ 血压：XXX/XXX mmHg 脉搏：XX次/分呼吸：XX次/分
皮肤：XXXXXXXX
黏膜：XXXXXXXX
淋巴结：无肿大
心肺听诊：XXXXXXXX
腹部触诊：XXXXXXXX
四肢活动度：XXXXXXXX
二、专科体格检查
1.XX科
检查结果：XXXXXXXX
三、辅助检查
1.实验室检查
血常规：XXXXXXXX
生化检查：XXXXXXXX
血气分析：XXXXXXXX
心电图：XXXXXXXX
影像学检查：XXXXXXXX
四、诊断
1.初步诊断：XXXXXXXX
2.诊断依据：XXXXXXXX
3.鉴别诊断：XXXXXXXX
五、治疗方案
1.药物治疗：XXXXXXXX
2.非药物治疗：XXXXXXXX
六、预后评估
1.病情严重程度：XXXXXXXX
2.预后评估：XXXXXXXX
七、教学讨论
1.本次查房内容：XXXXXXXX
2.学习目标：XXXXXXXX
3.学习重点：XXXXXXXX
4.学习建议：XXXXXXXX
八、下次查房计划
日期：20XX年XX月XX日
地点：XX病区
主任医师：XXX
备注：。