失业保险待遇申领表(空白)
失业保险金申领表
文化程度
职业资格等级
家庭住址 联系电话 变更地址 联系电话 原工作单位 邮政编码 邮政编码
原工作单位 性质及经济 类 型
□ 1、企业 （ □国有
□ 集体
□ 股份合作 □ 外商投资
□ 联营
□ 有限责任公司 □ 私营 □ 5、其他 □ 其他）
□ 股份有限公司 □ 2、事业 □ 3、社团
□ 港澳台投资
□ 4、个体
审核意见:
本人银行账号:
城镇失业保险金享受期限
个月,从 从
年 年
月至 月至
年 年
月,享受标准 月,享受标准
元/月 元/月
另外,门诊医疗补助金40元/月 农民工一次性补助金享受期限 个月,享受数额 元.
公章
经手人:
复核人:
年
月
日
备
注
已领取到《领取失业保险金通知书》
本人签字：
注:以上栏目由负责办理申领登记的经办机构填写.
参加工作时间 失业原因 □ 合同期满 □ 单位辞退
失业时间 □本人辞职 □ 其他
单位(个人)缴纳失业保险费时间 有无求职要求 姓名 家 庭 状 况 □ 1、有求职要求 □ 2、无求职要求 关系 是否进行 求职登记 工作或学习单位 □ 1、已登记 □ 2、未登记 备注
注:以上由申领失业保险金的人员填写,请在有选项的的栏目□上打"√".
失 业 保 险 金 申 领 表
失业职工编号: 身份证号码 姓名 民族 失业证号 性别 □ 1、男 □ 2、女 出生年月 年 月 日 登记时间 年 月 日
婚姻状况 所属街道 □ 1、博士及以上 □ 2、硕士 □ 3、本科 □ 4、大专 □ 5、高中 □ 6、中专 □ 7、技校 □ 8、初中及以下 □ 一级（高级技师） □ 二级（技师） □ 三级（高级工） □ 四级（中级工） □ 五级（初级工）
【失业保险】江门市失业保险待遇申请表.doc
□需核定视同缴费年限的，应按要求提供档案有关材料；
□不具有本省户籍和境外的失业人员，申领一次性失业保险金的，应提供户口簿原件和复印件；
□申领失业期间生育补贴的，应提供出生证原件及复印件；
□申领失业死亡待遇的，应提供与失业人员关系证明材料、死亡证明、身份证、户口簿、银行账号；
□（3）用人单位依照《劳动合同法》第三十六条规定向劳动者提出解除劳动合同并与劳动者
协商一致解除劳动合同；
□（4）用人单位提出解除聘用合同或者被用人单位辞退、除名、开除；
□（5）劳动者本人依照《劳动合同法》第三十八条规定解除劳动合同。
经办人：年月日
单位盖章
社审保核部意门见
经办人：复核人：
备注
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□填写《失业保险待遇申请表》一式一份；□就业失业登记证（已备案）；□一寸彩色照片一张；
支付银行
账户名称
支付账号
□ 是否曾在本统筹区外参加失业保险且未办理失业保险关系转移
申请人签名：申请日期： 年 月 日
单
位
意
见
本期失业保险缴费至 年 月。
□（1）依照《劳动合同法》第四十四条第一项、第四项、第五项规定终止劳动合同；
□（2）用人单位依照《劳动合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条规定解除劳动合同；
失业保险待遇申请表
单位或个人填写
姓名
身份证号码
性别
户籍所在地
或居住地址
失业登记时间
联系电话
待遇类型
□ 失业保险金(以及求职补贴）
□ 女性失业期间生育补贴
□ 职业技能鉴定补贴
失业保险待遇申请表
失业保险待遇申请表失业保险经办业务告知承诺书一、根据《人力资源社会保障部办公厅关于印发<人力资源社会保障系统开展证明事项告知承诺制试点工作实施方案>的通知》（人社厅发〔2019〕71号）精神，为落实便民服务要求，在试点事项基础上增加部分承诺制事项，本失业保险经办业务实行告知承诺制。
二、本人须知晓本事项相关办理条件，有义务如实提交本人相关信息，并签署《失业保险经办业务告知承诺书》，原则上不允许代为承诺。
不具备民事行为能力或书写能力的办事对象，经社会保险经办机构同意后，可由其法定监护人代为承诺。
三、社会保险经办机构依据办事对象作出的承诺为其办理相关业务，并通过部门内、部门间核查等方式对承诺内容进行核实，对于无法核实的内容，可以要求办事对象提交必要的相关证明。
办理流程和结果接受社会监督举报。
四、有较严重的不良信用记录或曾作出虚假承诺的人员，不适用告知承诺制，须按社会保险经办机构相关业务办事指南中的规定办理相关事项。
五、不符合相关办理条件，或者未按照社会保险经办机构要求办理相关事项的人员，不予进行告知承诺和业务办理。
申请人有故意隐瞒真实情况、提供虚假承诺或者以其他不正当手段取得相应证明材料等严重违纪违规行为的，依法依规进行处理，按照《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》，将被列入社会保险领域严重失信人名单,相关失信信息将在“信用中国”、人社门户网站等媒介公示，并接受由相关部门实施包括限制乘坐飞机、乘坐高等级列车和席次、获得贷款授信，通报批评，公开谴责等在内的跨部门联合惩戒，涉及犯罪的移交司法机关处理。
备注1.本表格适用于在广州市社会保险经办机构申请办理失业保险待遇业务时使用。
2.失业人员在领取失业待遇期间应当缴纳的基本医疗保险费由失业保险基金支付，个人不缴纳基本医疗费；但可选择参加补充医疗保险，所需资金从发放的个人失业保险金中扣缴。
3.申请办理失业保险待遇业务所需提供的资料见广东政务服务网或《失业保险待遇简介》宣传折页（可通过我市各区社会保险经办机构前台获取）。
梅州市失业保险待遇申请表范本
梅州市失业保险待遇申请表范本梅州市失业保险待遇申请表范本如下：梅州市失业保险待遇申请表申请人信息：姓名：______________性别：___________身份证号码：________________________联系电话：____________________________家庭住址：____________________________就业情况：就业单位名称：________________________单位地址：____________________________单位电话：____________________________从事工种/岗位：________________________入职日期：____________________________失业原因：请简要描述您的失业原因，并提供相关证明材料。
申请失业保险待遇：请填写您希望申请的失业保险待遇项目（可选择多项）：1.失业保险金：月发放金额：____________________2.困难补助金：月发放金额：____________________3.转岗培训补贴：月发放金额：__________________4.创业补贴：月发放金额：_____________________申请人声明：本人承诺所提供的以上信息和材料真实有效，如有虚假，愿意承担相关法律责任。
申请人签名：____________________日期：_____________________________备注：请在填写完整申请表后，附上以下材料：1.个人身份证复印件2.最近一个月社保缴纳凭证复印件3.相关失业证明材料（如裁员通知书、单位解聘证明等）4.其他补充证明材料（如就业推荐信、培训结业证书等）以上是梅州市失业保险待遇申请表的范本，申请人在填写时需认真填写相关信息，并附上所需材料。
申请人还需注意申请截止日期，确保申请提交及时。
希望以上信息能对您有所帮助，祝您申请成功！。
失业保险金申领表
社保经办人：年月日
注：1、附身份证和银行卡（或社保卡）复印件；
户口住址
省 市 县（区） 乡(镇、街道)路（村） 号 幢 单元
联系电话
邮政编码
常住地址
省 市 县（区） 乡(镇、街道)路（村） 号 幢 单元
联系电话
邮政编码
原工作单位
原工作单位性质及经济类型
□1、企业（□国有 □集体 □股份 □联营□有限责任公司 □股份有限公司 □外商投资 □港澳台投资 □私营 □其他）
失业保险金申领表
身份证号码
姓名
性别
□1、男
□2、女
人员类别
□1、城镇职工
□2、农民合同制工人
照片
民族
婚姻状况
□1、未婚 □2、已婚
文化程度
□1、博士及以上 □2、硕士 □3、本科 □4、大专 □5、高中 □6、中专7、技校 □8、初中及以下
职业资格等级
□1、一级（高级技师） □2、二级（技师） □3、三级（高级工） □4、四级（中级工） □5、五级（初级工）
2、以上由申领失业保险金的人员填写的部分，请在有选项的栏目□上打“√”
□2、事业 □3、社团 □4、个体 □5、其他
参加工作时间
失业时间
失业原因
□合同期满 □辞退或辞职 □其他
有无求职要求
□有求职要求
□无求职要求
是否进行求职登记
□已登记
广州市失业保险待遇申请表
⼴州市失业保险待遇申请表⼴州市失业保险待遇申请表社会保险经办部门盖章⽇期：备注1、该表格填写⼀式两份，在⼴州市社会保险经办机构申请办理失业保险待遇业务时使⽤；2、有效⾝份证件包括居民⾝份证、社会保障（市民）卡、港澳居民来往内地通⾏证、台湾居民来往⼤陆通⾏证、外国⼈护照等；3、⽀付银⾏账户必须是失业⼈员本⼈已激活⾦融功能的社会保障（市民）卡，或在⼴州开设的活期类银⾏结算存折、银⾏卡（银⾏卡反⾯须有持卡⼈签名），可待遇⽀付的银⾏类别有：中国⼯商银⾏、中国农业银⾏、中国银⾏、中国建设银⾏、交通银⾏、中信银⾏、中国光⼤银⾏、华夏银⾏、中国民⽣银⾏、⼴发银⾏、平安银⾏（深发展）、招商银⾏、兴业银⾏、上海浦东发展银⾏、⼴州银⾏、农村商业银⾏、华兴银⾏、南昌银⾏、南粤银⾏、东莞银⾏、中国邮政储蓄银⾏；4、单位填写部分的“停保原因代码”处，填写后不得涂改；5、若属于单位已失踪、注销，或有劳动争议可提供裁决书或判决书的情况，⽆需单位盖章（单位填写部分可由个⼈代填）；6、个⼈填写部分的“⽀付⽅式”处，本市户籍失业⼈员只能选择“在本市按⽉享受”，省内⾮⼴州市户籍失业⼈员或2014年7⽉1⽇前失业的省外户籍⼈员只能选择“在本市按⽉享受”或“转回户籍地”，2014年7⽉1⽇时处于参保状态、其后失业的省外户籍⼈员可以选择“在本市按⽉享受”、“转回户籍地”或“⼀次性领取”，以上各类⼈员中属于2014年7⽉1⽇前失业的原农民合同制职⼯只能选择“⼀次性领取”；7、2014年7⽉1⽇时是否处于参保状态的认定：以2014年7⽉是否有缴纳社会保险费作为判定标准，有缴费的，才可被认定为2014年7⽉1⽇时处于参保状态，未缴费的，视为2014年7⽉1⽇前已失业；8、选择“转回户籍地”的可不⽤填写⽀付银⾏账户信息，需同时办理失业保险待遇转移⼿续（详情查阅《失业保险转移》宣传单张），办结后再向户籍地社会保险经办机构提出申请；9、失业⼈员在领取失业待遇期间应当缴纳的基本医疗保险费由失业保险基⾦⽀付，个⼈不缴纳基本医疗费；但可选择参加补充医疗保险，其参保缴费标准按上年度本市单位职⼯⽉平均⼯资的0.5%缴纳，所需资⾦从发放的个⼈失业保险⾦中扣缴；10、申请办理失业保险待遇业务所需提供的其他资料见《失业保险待遇》宣传单张，可通过我市各区社会保险经办机构前台获取，或登录⼴州市社会保险基⾦管理中⼼⽹站（）获取。
失业保险金申领登记表(XX市户口)【模板】
原单位意见（盖章）
失业保险经办机构意见（盖章）
本人签字
联系电话
就业去向
本表一式两份，失业人员持此表到户口所在地失业保险经办机构，办理失业保险申领登记。填表日期：年月日
失业保险金申领登记表（**市户口）
原工作单位名称：失业编号：
身份证号
1寸照片
姓名性别出生年月源自民族失业原因文化程度
参加工作时间
从事特殊工种年限
有无求职要求
□有□无
户口所在
街道办事处
户口住址
主
要
工
作
简
历
起止年月
在何单位、做何工作
享受失业保险金情况
上次享受失业保险待遇时间，从年月至年月应发月，实发月，每月标准元，医疗费元。
失业保险金申领登记表》
身份证号码
姓名
性别
□1.男
□2.女
出生
年月
年月日
照
片
民族
婚姻状况
□1.未婚□2.已婚
文化程度
□1.博士及以上□2.硕士□3.本科□4.大专
□5.高中□6.中专□7.技校□8.初中及以下
职业资格等级
□一级(高级挤师)□二级(挤师)□三级(高级工)
□四级(中级工)□五级(初级工)
家庭住址
联系电话
邮政编码
变更地址
联系电话
邮政编码
原工作单位
原工作单位
性质及经济
类型
□1.企业(□国有□集体□股份合作□联营
□有限责任公司□股份有限公司□外商投资
□港澳台投资□私营□其他)
□2.事业□3.社团□4.个体□5.其他
参加工作时间
失业时间
失业原因
□合同期满□辞退或辞职□其他
单位(个人)缴纳失业保险费时间
有无求职
要求
□1.有求职要求
□2.无求职要求
是进行
求职登记
□1.已登记
□2.未登记
家
庭
状
况
姓名
关系
工作或学习单位
备注
注:以上由申领失业保险金的人员填写,请在有选项的栏目□上打“√”。
审核意见：
盖章（签字）
年月日
失业保险金享受期限月，失业保险金享受数额元/月。
盖章（签字）
年月日
备注
注：以上栏目由负责办理申领登记的经办机构填写。
填表日期年月日
失业保险金申领表一
身份证号码 □1、男 姓名 民族 文化程度 性别 □2、女 婚姻状况 人员类别 □1、城镇职工 □2、农民合同制工人 □1、未婚 □ 2、已婚 照片
□1、博士及以上 □2、硕士 □3、本科 □4、大专 □5、高中 □6、中专 □7、 技校 □8、初中及以下 □1、一级（高级技师） □2、二级（技师） □3、三级（高级工） □4、四级（中级工） □5、五级（初级工） 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 路（村） 号 幢 单元
□ 4、个体
参加工作时间 失业原因 单位（个人）缴纳失业保险费时间 □有求职要求 有无求职要求 □无求职要求 姓名 家庭状况 关系 □合同期满
失业时间 □ 辞退或辞职 □其他
□已登记 是否进行求职登记 □未登记 工作或学习单位 备注
注：以上有申领失业保险金的人员填写，请在有选项的栏目□上打“√”
职业资格等级 家庭住址 联系电话 变更地址 联系电话 原工作单位
邮政编码 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 路（村） 号 幢 单元
邮政编码
□1、企业（□国有 原工作单位性质 及经济类型 □有限责任公司
□集体
□股份
□ 联营 □外商投资
□股份有限公司 □私营
□港澳台投
失业保险金申领表
元/月
享受失业保险待遇期限
个月
享受失业保险待遇期间
起始：月
期满：月
经办人：
日：
复核人：
日期：
处（科）负责人：
日期：
备注
注：以上栏目由负责办理申领登记的经办机构填写。
月日
失业保险金申领表
身份证号码
姓名
性别
□、男
□、女
民族
人员类别
□.城镇职工
□.农民合同制工人
家庭住址
市县（区）乡(镇、街道)
路（村）号幢单元
联系电话
邮政编码
原工作单位(盖章)
参加工作时间
失业时间
失业原因
□合同期满□辞退□其他
有无求职要求
□有求职要求
□无求职要求
是否进行求职登记
□已登记
□未登记
注：以上由失业人员填写，请在有选项的栏目□上打“√”，单位审核无误盖鲜章后，由失业人员本人带上以下资料于解除劳动合同之日起60日内(含节假日)前来申领失业保险待遇（每月-0日办业务）：
.失业保险金申领表；
.本人身份证；
.进原单位时签订的第次劳动合同；
.用人单位出具的终止或者解除劳动合同的证明；
5.就业失业登记证；
6.南充工商银行普通卡；
7.个人失业后缴纳职工医保发票原件.
原单位出具证明文件情况
文件编号
签发日期
初审
结果
单位（个人）缴纳失业保险费时间
视同缴纳失业保险费时间
累计缴纳失业保险费时间
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姓名
身份证
号码
就业失业登
记证号码
户籍地址
家庭住址
联系电话
4.失业原因要与停保证明和终止（解除）劳动合同证明内容一致。
照片
年 月 日 年 月 日
注：1.本表个人状况由失业前所在单位负责填写。
2.本表一式两份，职工个人档案、失业保险经办机构各存一份。
3.本表连同失业职工档案由用人单位在与失业职工终止（解除）劳动合同十五天内交
失业保险经办机构。
（解除）劳动合同。
经办人：
联系电话： 经办人:
用人单位(盖章)： 失业保险经办机构(盖章):
该职工于 年 月 日进入本单
位。最后一期劳动合同由 年 月 日
至 年 月 日。现因 原
因， 自 年 月 日起与该职工终止
个人社保
编号
市 县（区） 街道（镇）
文化程度原单位从事
岗位工种
失业保险待遇申领表
性别
出生
年月