2018胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识
胆囊结石:胆囊切除还是保胆取石?
胆囊结石：胆囊切除还是保胆取石？吴心强;张磊【摘要】胆囊结石的治疗方法存在不同的主张,争论的焦点主要是切除胆囊还是保留胆囊.腹腔镜胆囊切除术(laproscopic cholecystectomy,LC)手术创伤小、术后恢复快,是治疗胆囊良性疾病的首选,在全世界普遍开展.然而,胆囊切除后可能出现消化不良、胆囊切除术后综合征、结肠癌发病率升高等一系列问题.内镜微创保胆取石(endoscopic minimally invasive cholecystolithotomy,EMIC)运用胆道镜、腹腔镜等微创技术达到去除结石并保留胆囊的目的,阻碍其进一步推广的问题在于该术式结石复发率偏高,缺乏大规模临床研究.因此对于胆囊结石不应简单归类于"切"与"保",而是结合患者的个体情况及本身的医疗条件决定处理方式.【期刊名称】《岭南现代临床外科》【年(卷),期】2015(015)006【总页数】4页(P748-750,754)【关键词】胆囊结石;胆囊切除;保胆取石;腹腔镜【作者】吴心强;张磊【作者单位】510120广州中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科;510120广州中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科【正文语种】中文【中图分类】R657.4+2胆囊结石是消化系统的常见疾病［1］。
根据流行病学调查，其发病率在西方发达国家为10%～15%；而我国胆囊结石的发病率为4．42%～8．20%，并且近年来有逐渐增加的趋势［2］。
1867年开展的胆囊造瘘取石术［3］因其极高的结石复发率一直为人们所诟病。
1882年，德国的Langenbuch提出胆囊切除治疗胆囊结石，开创了胆囊结石治疗的新时代。
1987年，世界第1例腹腔镜胆囊切除术由Mouret在法国完成，极大地推动了胆囊切除手术的发展。
短短几年内，LC就取代了传统开腹手术，成为治疗胆囊结石的首选。
然而，现代医学越来越注重病人术后的生存质量，在治疗疾病的同时能够保留人体器官无疑更符合时代发展的要求。
2022胆囊良性疾病的外科诊治问题(全文)
2022胆囊良性疾病的外科诊治问题（全文）摘要胆囊良性疾病的外科治疗看似相对简单，然而引发问题和争议较多，不容轻视。
本文根据目前已发表的相关共识指南精神和临床实际，归纳分析了治疗抉择时上应注意的五个方面的临床问题，并对“盲目保胆的问题”和“谨慎抉择胆囊切除术适应证和手术时机问题”进行了重点阐述，以期引起临床医生足够重视，慎重对待胆囊良性疾病的规范诊治。
多数胆囊良性疾病依靠腹部超声检查即可初步诊断，其外科治疗手段亦相对简单。
随着我国分级诊疗制度的实施，胆囊良性疾病的相关诊治问题已逐步下沉至各级基层医院。
然而，在胆囊良性疾病的诊治过程中，有诸多临床问题存在不规范或争议。
结合各国发表的相关共识和指南，笔者认为，目前在胆囊良性疾病诊治过程中应特别注意以下几个方面的问题。
一、良性胆囊疾病外科治疗的抉择（一）有症状的胆囊结石病中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的《胆囊良性疾病治疗决策的专家共识（2011版）》（简称我国2011版共识）中明确指出：有症状的胆囊结石如采取保守治疗，可因结石继发其他病症造成严重后果。
对有症状胆囊结石自然病程的调查结果显示，保守治疗1年内14%的患者发生急性胆囊炎，5%的患者继发胆源性胰腺炎，5%的患者继发梗阻性黄疸；每100例保守治疗的患者每个月需急诊住院治疗的次数为2.5~23.0次。
胆囊切除术与保守治疗的随机对照试验结果证实，采取保守治疗的患者中，4年内约50%的患者因继发疾病而必须切除胆囊。
基于以上研究提供的证据，胆囊结石如症状明显，影响工作和生活，应通过手术解除症状，并降低继发疾病的风险［1］。
欧洲《“胆石症临床实践指南”（2016版）》［简称欧洲指南（2016）］指出，症状性胆囊结石应行胆囊切除术，因为即使经过治疗症状有所缓解，约一半的患者亦会复发，且继发急性胆囊炎、胆道胰腺炎、梗阻性黄疸和胆管炎等并发症的风险为每年0.5%~3%，因此，建议胆囊切除术为症状性胆囊结石的优先治疗选择［2］。
术后恶心呕吐防治专家共识
术后恶心呕吐防治专家共识汇报人 XXXXX 汇报时间 XX 年XX 月2021术后恶心呕吐的发生率01及不良影响01术后恶心呕吐的发生率及不良影响■ 术后恶心呕吐（PONV）在一般外科手术患者中发生率为30％，在高危患者中高达80％。
■ PONV多发生在手术后24h~48h，少数可持续至术后3~5天。
PONV可能导致患者经历不同程度的痛苦，包括水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸和吸入性肺炎等，从而降低患者的满意度，延长住院时间并增加医疗费用。
02PONV的危险因素患者因素麻醉因素手术因素患者因素女性、PONV和/或晕动病史、非吸烟、年龄小于50岁。
■儿童发生PONV的危险因素包括年龄3岁及以上、POV/PONV /晕动病史、POV/PONV家族史、青春期后女性；■ 行斜视手术、腺扁桃体切除术或耳整形术，手术时间30分钟及以上、术中使用吸入麻醉药、抗胆碱能药；■ 术后使用长效阿片类药物。
麻醉因素吸入麻醉药如氧化亚氮引起的PONV风险增加取决于持续时间。
■ 术后阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮和曲马多等也增加PONV的发生率。
■ 容量不足增加PONV发生率。
■ 丙泊酚TIVA、多模式镇痛及区域阻滞麻醉、阿片类药物用量减少等可降低PONV发生率。
■ 加速康复策略提出，午夜后禁食可能会增加PONV风险。
手术因素手术时间长（大于3h）与PONV风险升高相关。
■ 腹腔镜手术、减重手术、妇科手术及胆囊切除术等手术类型的PONV发生率较高。
Apfel依据成人PONV的4种主要危险因素：女性、非吸烟、PONV和/或晕动病史和术后使用阿片类药物，设计了简易的成人PONV风险度评分法：每个因素为1分,评分为0、1、2、3和 4分者，发生PONV的风险性分别为10%、20%、40%、60%和80%。
成人门诊手术出院后恶心呕吐（PDNV）的五个主要高危因素是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU 有恶心史，评分为0、1、2、3、4和5分者，发生PDNV的风险性分别10%、20%、30%、50%、60%和80%。
胆汁淤积性肝病诊治专家共识ppt课件【32页】
对症治疗
主要药物： 熊去氧胆酸 S-腺苷蛋氨酸 中医中药
注释：PBC：原发性胆汁性肝硬化；PSC：原发性硬化性胆管炎；UDCA：熊去氧胆酸
共识推荐意见-疾病的治疗
熊去氧胆酸 10-15mg/kg/d (A1)
S-腺苷蛋氨酸
• 初始治疗: SAMe每日0.51.0g，肌肉或静注，两周
• 维持治疗: SAMe片，每日 1.0-2.0g, 半年？(B1)
未证实对CFALD有长期疗效的治疗方法(C2) 1/3的CFALD 患者可发生胆汁淤积 UDCA(20～30mg/kg/d)可改善其肝功能和组织学指标(C1) 日常生活严重受限或者终末期患者考虑肝移植治疗(B1)
进行性家族性肝内胆汁淤积(PFIC)
PFIC为少见的发生于幼儿和青少年期的慢性进展性胆汁淤积疾病
肝活组织检查未能确诊患者，有条件者可考虑基因检测(C1) 胆汁淤积早期，仅有胆汁淤积相关酶学指标(ALP和GGT)和胆汁酸升高，可不出现黄疸。
黄疸者需排除遗传性高胆红素血症和血液系统疾病(B1)
治疗原则
去除病因
最有效治疗：治疗原发病
✓肝外胆淤积：手术或经内镜取结 石，手术切除肿瘤 ✓PBC和PSC：UDCA ✓药物、中毒与酒精性肝病：停用 肝毒物质 ✓慢性病毒性肝炎：抗病毒治疗 ✓自身免疫性肝炎：糖皮质激素 ✓非酒精性脂肪性肝炎：减肥
2015年胆汁淤积性肝病诊治共识解读
概述
总字数：18155个 推荐意见：25条 参考文献：60条
胆汁淤积定义
疾病定义
肝内外各种原因造成胆汁形成、分泌和排泄障碍，胆汁流不能正常流入十二指 肠而进入血液的病理状态
病情进展
可出现高胆红素血症，严重者可导致肝衰竭甚至死亡
临床表现
急性胆囊炎手术方法和时机的合理选择
急性胆囊炎手术方法和时机的合理选择刘玉坤;董杰杰【期刊名称】《西南国防医药》【年(卷),期】2018(028)001【总页数】3页(P87-89)【关键词】急性胆囊炎;手术;方法;时机;选择【作者】刘玉坤;董杰杰【作者单位】150001哈尔滨,哈尔滨医科大学肿瘤腔镜外科;150001哈尔滨,哈尔滨医科大学肿瘤腔镜外科【正文语种】中文【中图分类】R656急性胆囊炎（AC）是局限在胆囊的变质性炎症过程，病理类型有急性结石性胆囊炎（acute calculous cholecystiti，ACC）和急性非结石性胆囊炎（acute acalculous cholecystitis，AAC），临床上以前者为主，约占95%以上[1]。
主流观点认为，ACC原则上应争取择期胆囊切除；AAC一经诊断，应尽早手术治疗[1]。
随着循证医学的不断发展和新技术的成熟应用，AC手术方法和时机的选择已经发生了巨大的变化。
1 胆囊全切与AC胆囊全切是治疗AC的彻底手术方式，包括开放法胆囊切除术（OC）和腹腔镜胆囊切除术（LC）。
研究表明，AC在非手术治疗期间有高达28.5%并发症率和25.9%再复发率[2-3]，而早期LC治疗AC较择期OC的术后并发症率及病死率均要低得多[4]。
因此，AC原则上应争取择期手术治疗的传统观念值得重新思考。
1.1 OC与AC OC治疗AC的并发症率及病死率与手术时机的选择关系密切。
国外1项关于OC的多中心大宗病例研究显示，术中胆管损伤率和术后病死率分别为0.2%和0.17%，其中23038例择期OC治疗AC的术后并发症率和病死率分别为10.1%和0.02%，而4512例急性期OC的术后并发症率和病死率高达20.0%和0.31%[5]。
此外，国内一项多中心回顾性研究探讨了各种因素与OC的并发症及其严重程度的关系，其中3759例择期OC治疗AC的术后并发症率和病死率分别为6.4%和0.08%，而445例急性期OC并发症率和病死率高达15.06%和1.12%[6]。
中国大陆地区胆道闭锁诊断及治疗(专家共识)
Ｂ型超声检查
超声检查可以帮助排除先天性胆管扩张症等其它胆道 畸形。超声无法探测胆囊或胆囊较小可提示胆道闭锁，但其 敏感度仅有７０％～８（Ｊ％。因此，超声检查为正常胆囊也不能 完全排除胆道闭锁。观察进奶前后胆囊的收缩情况或可提 供更进一步的参考，如进食后胆囊缩小率超过５（）％，可认为 胆道闭锁的可能性小。进食前后胆囊的收缩率计算方法为： 分别在进食前、中、后半小时，测定胆囊长径和前后径，以其 最大长径和前后径乘积作为胆囊面积，测算胆囊收缩率。胆 囊收缩率＝（最大胆囊面积一最小胆囊面积）／最大胆囊面
刖
置
疾病等》““。胆道闭锁通常表现为中度的直接胆红素增高， 占总胆红素水平的ｓｏＸ～８（）％［１“，转氨酶正常或轻度增高 和明显的ｒ谷氨酰转肽酶增高一…。 推荐意见２：对筛查异常或出生后２周（母乳喂养３周） 黄疸持续患儿需行血液的肝功能检查，直接胆红素占总胆红 素１５％的患儿，需排除明确黄疸病因，并增加辅助检查（Ａ 级）。
胆道闭锁的手术时机 既往有研究认为手术患儿年龄越大，术后退黄效果越
差。然而，近年越来越多的研究发现手术年龄６０～１００ ｄ的
Ｋａｓａｉ术或肝管空肠吻合 胆道闭锁的诊断基本流程
图１
万方数３４卷第９期Ｃｈｉｎ Ｊ
Ｐｅｄｉａｔｒ Ｓｕｒｇ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１３，Ｖ０１．３４，Ｎｏ．９
７０（１
中华４，ＪＬ＃ｂ科杂志２０１３年９月第３４卷第９期Ｃｈｉｎ Ｊ
Ｐｅｄｉａｔｒ Ｓｕｒｇ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１３，Ｖ０１．３４，Ｎｏ．９
・临床治疗指南・
中国大陆地区胆道闭锁诊断及治疗
（专家共识）
中华医学会小儿外科分会新生）ｕ＃ｌ－科学组
小儿肝胆外科学组
１５％的患儿，需要排除胆汁淤积性疾病如：婴儿感染、溶血性
术后恶心呕吐防治专家共识
术后恶心呕吐防治专家共识TYYGROUP system office room 【TYYUA16H-TYY-TYYYUA8Q8-术后恶心呕吐防治专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王英伟?王国林?田玉科（共同执笔人/负责人）吴新民?吴震（共同执笔人）罗爱伦?俞伟锋?徐建国（共同执笔人/负责人）黄宇光?薛张纲目录一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响二、PONV的危险因素三、PONV评分四、PONV的发生机制五、抗呕吐药的分类六、防治PONV原则一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院患者中术后恶心呕吐（PONV）的发生率仍有20％～30％，某些PONV高危患者其发生率达70％～80％，门诊手术患者约为30％。
PONV主要发生在手术后24～48h 内，少数患者可能持续达3～5天。
PONV导致患者程度不等的不适，严重者可引起水、电解质紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸性肺炎，是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素。
二、PONV的危险因素1、患者因素女性、非吸烟者、有PONV史或晕动病史发生率高。
成年50岁以下患者发生率高。
小儿3岁以下发病率较低，术前有焦虑或有胃瘫者发生率高。
2、麻醉因素吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。
容量充足可减少PONV发生率。
区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。
3、手术因素手术时间长，PONVV发生率越高，尤其是持续3h以上的手术。
某些手术如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术及视矫形术等，PONV发生率较高。
女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史是成人PONV的四种主要的危险因素，Apfel依此设计了成人PONV的风险度简易评分方法：每个因素为1分，评分为0，1，2，3和4分者，发生PONV 的分险性分别为10%，20%，40%，60%，80%。
胃癌腹腔镜根治术的治疗效果及安全性分析
12022年1月间和住院时间均低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。
见表1。
表1 两组患者的临床手术情况对比 （x-±s）组别例数术中出血量（mL）手术时间（min）胃肠功能恢复时间（h）住院时间（d）常规组7576.42±13.2180.02±13.5046.12±10.3811.33±4.83干预组7529.80±10.1436.59±15.7422.94±7.24 4.17±2.02 t24.24418.13815.86211.844P0.0000.0000.0000.0002.2 两组患者的临床治疗效果对比经过手术治疗，干预组患者的治疗总有效率高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。
见表2。
表2 两组患者的临床治疗效果对比 [n（%）]组别例数显效有效无效治疗总有效率常规组7536（48.00）27（36.00）12（16.00）63（84.00）干预组7549（65.33）22（29.33）4（5.33）71（94.67）χ2 4.5880.758 4.478 4.478P0.0320.3840.0340.0342.3 两组术后并发症发生率对比随访观察统计，常规组患者术后并发症发生率为5.33%，即2例患者出现切口感染，2例胆管粘连；干预组患者术后并发症发生率为0.00%。
干预组患者的术后并发症发生率低于常规组，差异有统计学意义（χ2=4.110，P=0.043）。
3 讨论急性结石性胆囊炎是结石阻塞胆囊管导致胆囊内的胆汁发生滞留，从而造成细菌感染而引发的一系列炎性反应。
近几年，随着我国生活习惯、饮食结构、社会环境等的变化，急性结石性胆囊炎患者的发病率不断上升[4]。
急性结石性胆囊炎具有起病急、病情发展迅速等特点，若不及时治疗，容易诱发腹内粘连、水肿、穿孔等症状，严重的还会导致血压下降、休克[5]，从而危害患者的生命健康安全以及生活质量，因此，如何更加快速地进行临床治疗，保障和提高临床疗效是目前急性结石性胆囊炎治疗的关键。
肝门部胆管癌的诊断和治疗专家共识可修改文字
肝门部胆管癌的综合治疗
▪ 目前，新型程序性细胞死亡蛋白1和程序性细胞死亡配体-1的免疫 治疗的研究发展迅速，具有广阔的应用前景。
▪ 最近已有数据表明，在胆管癌中存在40%程序性细胞死亡蛋白1高 表达及15%程序性细胞死亡配体-1表达[32]。
▪ 因而，程序性细胞死亡蛋白1/程序性细胞死亡配体-1抑制剂可能 成为治疗HCCA患者的免疫靶向药物。
(1)高龄、胆道梗阻持续时间久合并明显营养不良的HCCA患者； (2)合并急性胆管炎或者肝功能不全的HCCA患者； (3)术前总胆红素显著升高(总胆红素>400 μmol/L)、评估后决定行大 范围肝切除术(术后残余肝脏体积<30%)的HCCA患者[10]。
围术期处理和术前评估
2、术前门静脉栓塞 ▪ 门静脉栓塞是为了避免根治性切除术后，残余肝脏功能不足，增加肝功
▪ 目前HCCA的发病原因不是十分明确，肝吸虫寄生感染、原发性硬 化性胆管炎(Primary sclerosing cholangitis，PSC)、胆总管囊肿、胆 管的结石以及病毒性肝炎等是其重要的危险因素。
前言
▪ HCCA起病较隐匿，早期无特异性临床症状，主要为进行性加重的 无痛性黄疸、皮肤瘙痒、腹痛等，而此时多数HCCA患者已处于中 晚期阶段，导致患者根治性切除手术治疗机会小，长期生存率较 低，但根治性手术切除仍然是使患者获得长期生存的最主要策略。
并被证实对多种恶性肿瘤有效。 ▪ 其治疗机制是从静脉注射与肿瘤细胞有亲和力的光敏剂，光敏剂
可以积聚在恶性肿瘤组织中，肿瘤组织被应用特定波长的光源照 射后，产生一系列光动力学反应破坏肿瘤组织，从而起到杀死肿 瘤的目的[28]。
肝门部胆管癌的综合治疗
▪ 目前有研究显示，PDT联合支架引流治疗HCCA时，黄疸减退速度 快、术后胆管炎的发生率低。PDT联合化疗可以延长晚期胆管癌患 者的生存时间[29]。
肝胆管结石病胆肠吻合术应用专家共识(2019版)解读
肝胆管结石病胆肠吻合术应用专家共识(2019版)解读陈志宇别平作者单位:401120重庆医科大学第三附属医院肝胆外科[关键词]肝胆管结石病;胆肠吻合;共识;解读肝胆管结石病是一种具有鲜明地域特点,病因不明,复杂多变的良性胆道疾病｡虽然是一种良性疾病,但手术难度大,治愈率低,往往需反复多次手术,病程晚期继发胆汁性肝硬化甚至肝内胆管癌,被称为“良性疾病,恶性预后”｡1963年,黄志强院士创建国内第一个肝胆外科中心,救治了一大批肝胆管结石病病人｡黄老提出的“解除梗阻､去除病灶､通畅引流”的十六字原则,时至今日,仍然是肝胆管结石病的治疗原则｡其中,胆肠吻合术作为治疗原则中“通畅引流”的重要手段,极大地提高了肝胆管结石病的外科治疗成功率｡随着外科技术的不断发展,胆肠吻合术作为肝胆外科的常见､基础的手术方式,得到了极大的普及｡然而,在临床实践中,胆肠吻合术的适应证把握不准确,胆肠吻合术的技术细节认识不到位,严重影响了肝胆管结石病的治疗效果｡肝胆管结石病胆肠吻合术应用专家共识(2019版)首次规范胆肠吻合术在肝胆管结石病中的运用,具有很高的临床指导意义｡一､手术方式的历史变迁外科学的发展总是在不断尝试,失败,改进中前行的,任何的进步背后,都浸透着无数病人的痛苦乃至生命,胆肠吻合术的发展也不例外｡最初的胆囊与空肠､十二指肠､胃吻合,由于引流不畅被弃用;胆管十二指肠吻合,虽然解决了引流通畅的问题,却忽略了食物返流所致严重胆管炎的弊端从而被弃用｡直到1944年,Allen将胃肠Roux-en-Y吻合方法应用于胆管-空肠吻合,不仅容易实现高位胆管空肠吻合,引流通畅,而且解决了术后严重返流性胆管炎的问题｡目前,胆肠Roux-en-Y吻合是肝胆管结石病胆肠吻合术最经典､常用的手术方式｡在此后的Warren式胆肠吻合术仍存在返流的风险而被弃用｡梁力建教授在Warren 手术的基础上设计了改良胆管空肠襻式吻合术,即能维持空肠神经电生理的传导,又解决了返流性胆管炎的问题｡然而,我们在临床实践中发现,如果在操作细节上处理不当,改良的Warren胆肠吻合存在术后再通,返流性胆管炎的风险｡我们自2018年以来,已经处理了3例外院行改良Warren胆肠吻合后上行肠袢再通,返流性胆管炎的病例(图1)｡均采取拆除原Warren上行肠袢,改行胆肠Roux-en-Y吻合解决,术后随访效果良好｡图1改良Warren术后再通的上行肠袢该共识首次明确了肝胆管结石病行胆肠吻合术的两个目的,针对胆汁流向消化道的异常,通过胆肠吻合建立一个合理的通道引流胆汁;针对消化液到胆道的异常,如胰液､肠液返流,通过胆肠吻合规避以上情况,防止返流性胆管炎及远期癌变的风险｡二､手术适应证和禁忌证肝胆管结石病行胆肠吻合,必须在狭窄､梗阻解除的前提下实施,不能将胆肠吻合术作为排石通道｡否则,既无法达到胆肠吻合建立合理胆汁流出道的目的,反而增加肠液返流至狭窄的肝内胆管,造成无法控制的胆管炎的风险｡如有1例病人在院外行3次胆肠吻合术,但每次均未解决胆道狭窄的问题,仅依靠T管进行物理支撑,当拔除T管以后,病人的胆管炎症状就会反复出现｡我们通过解剖性残余左半肝切除,在肝内寻找到相对正常的右前､右后胆管开口,解除了肝门部胆管狭窄,此时再进行胆肠吻合术即可获得很好的效果(图2)｡图2原胆肠吻合口狭窄,行残余左半肝切除,在肝内寻找到相对正常的胆管开口另外,Oddi括约肌功能的保护是任何一个胆道外科医生需要引起重视的｡当Oddi括约肌功能正常,又不存在胆管囊状扩张或狭窄无法修复的情况下,即使可能有残余结石,也必须防止将胆肠吻合术作为一个排石的通道而盲目实施｡有肝胆管结石病行胆肠吻合术的相对禁忌证,合并重度肝脏萎缩增生复合征,肝门严重转位或肝门区胆管纤维化､狭窄会导致手术复杂性极度增加,术中出血,胆道损伤､血管损伤的概率增加,建议在专门的肝胆外科中心完成｡在极端情况下,肝胆管结石病人会出现肝脏Ⅱ~Ⅷ段均萎缩,而I段增生明显,代偿整个肝脏功能的情况(图3)｡我科曾于2005年实施了世界上首例仅保留尾状叶的肝脏次全切除术｡该类病人由于胆道引流与病人体位等原因,导致胆肠吻合术后返流性胆管炎的风险很高,故不推荐实施胆肠吻合｡图3仅保留尾状叶的肝脏次全切除术,需慎行胆肠吻合术,以防止返流性胆管炎三､术前评估与准备一切导致外科不良结局的根源在于其不确定性,人类的感知功能､思维决策,以及动作的精细准确都有极限,这些都是在现代外科实践中不确定性的来源｡因此,我们需要通过多种技术手段的联合运用,突破人类自身的极限,不断增加外科技术的确定性｡随着精准肝胆外科范式的推广应用,包括但不仅限于计算机三维重建可以帮助我们从各个角度来认识真实的病变部位及其与周围脏器的毗邻关系,以及手术的安全性高低｡提升了外科决策和干预过程的确定性和预见性,显著提高了肝胆管结石病的手术疗效｡四､胆肠吻合术技术要点胆肠吻合术虽然是一项基本的技术,却仍有很多技术细节值得注意｡如果没有注意到,轻则造成胆肠吻合口狭窄等手术相关并发症,重则导致手术失败,需要再次手术干预｡1.肠袢:首先,在准备Roux-en-Y肠袢的时候,一定要确定正确的肠袢,以及规范的长度及上提方式｡近年来我们中心已经处理了多起外院行胆肠吻合术,却错将回肠上提行胆肠吻合的病例｡肠系膜下静脉､屈氏韧带是确定空肠上段的可靠标志｡其次,提倡尽量在结肠后行胆肠吻合,可以使得胆汁在进入肠袢以后的流出道尽可能通畅,避免Y形肠袢内胆汁淤滞导致的结石形成(图4)｡第三,胆道是一个很脆弱的器官,炎症､瘢痕或缺血坏死胆管组织均可能导致吻合口漏､狭窄｡因此,胆肠吻合之前使用精细剪,而不是电刀修剪胆管壁至血运良好是吻合成功的关键之一｡在这一点上,腹腔镜下胆肠吻合术尤其值得注意｡图4结肠前胆肠吻合,术后Y型肠袢内胆汁淤积,结石形成2.缝合材料:胆道手术缝合时一般建议使用人工合成的长效单股可吸收聚对二氧环己酮缝线(如PDSⅡ),根据胆管直径选择4-0至6-0缝线｡3.T管:T管放置是一个争议很大的话题,随着肝胆外科医生对胆道的病理生理学特征有了更加深入的认识,以及外科技术､材料的不断发展,其适应证､应用方式在近年来发生了一些改变｡过去强调T管的“支撑”作用,希望用物理的方式保持胆道的通畅性｡但临床实践发现,放置时间长的T管会导致周围胆管壁纤维瘢痕增生,产生大量胆色素性结石,因此当T管拔除以后,结石复发,再次出现胆管炎症状｡随着手术技术､缝合材料等进步,我们可以通过满意的胆肠吻合来达到良好的远期疗效,而无需T管的“支撑”作用｡目前,T管在肝胆管结石胆肠吻合术中的作用主要体现为:(1)预留将来取石的通道;(2)吻合口细,炎症重,起早期引流､胆道减压的作用｡T管的拔除时间,也是一个有趣的问题｡既往的观念认为2~4周以后即可拔除,但在临床实践中我们发现,由于肝胆管结石病人的营养状况普遍较差,常伴随白蛋白水平低等特点,过早拔除T管,或通过T管窦道取石有较大风险出现窦道破裂｡因此,2019版专家共识建议T管放置时间延长至术后2~3个月｡我们认为,这是一个非常符合目前国内临床实际的建议｡五､胆肠再吻合近年来,肝胆管结石病人需要再次手术,行胆肠再吻合的病例明显增加｡一方面是由于肝胆管结石病的复杂性及复发率高,一方面也是由于部分病例在第一次手术时不规范的手术方式所致｡需要胆肠再吻合的原因有很多种,但胆肠再吻合的原则始终都是一致的,就是需要通过各种方式(肝中裂劈开､肝方叶切除等)寻找到血供､质地相对正常的胆管壁(图5),确认肠袢的长度､走形无误,没有梗阻､扭曲､内疝等情况下,选取合适的手术缝线及吻合技术完成｡胆肠再吻合不应该拘泥于在原吻合口附近完成,在肝外胆管狭窄的情况下,往往需要在肝内寻找到相对正常的胆管壁进行胆肠再吻合｡图5多种不同手段在肝内寻找到相对正常胆管开口,备胆肠再吻合六､常见并发症值得注意的是,肝胆管结石病胆肠吻合术后发生的常见早期并发症,如胆漏､狭窄､胆管炎､胃肠道损伤等往往都与手术的技术有关｡因此,精细的手术操作､合理的引流方式(胆道内引流､腹腔内引流)是减少上述并发症的关键｡而肝胆管结石病胆肠吻合术后晚期的并发症如结石复发､胆肠吻合口狭窄等多与肝胆管结石病的病情特点相关｡七､随访及疗效评估肝胆管结石病人规律的随访非常重要｡术后拔除T管前的最后一次复查需要非常全面,建议行超声､CT､T管造影及胆道镜检查｡通过多种手段,明确没有残余结石及胆肠吻合口狭窄后方可拔管,否则T管一旦拔除,就失去了到达胆肠吻合口及肝内胆管的最微创通路｡在拔除T管以后,建议至少每半年行1次常规随访,目的是及早发现结石复发及胆肠吻合口狭窄,便于用相对微创的方式(ERCP､PTCS等)解决问题｡另外,由于肝胆管结石病人发生肝内胆管癌的风险相对较高,规律复查还可以及早发现癌变,有助于早期诊断及治疗,提高远期疗效｡时至今日,肝胆管结石病的发病率仍然没有明显下降的趋势,且手术的风险､难度不断增加｡胆肠吻合术作为体现肝胆管结石病治疗原则的重要环节,其重要性被广泛认可｡然而,胆肠吻合术作为一项入门门槛较低,却对操作精度､细节要求实际较高的手术技术,长期以来并没有可供参考的规范,更多是依靠各中心的经验实施,这也是制订2019版专家共识的初衷｡随着对胆管愈合的病理生理过程认识的深入,缝合技术､缝合材料的不断进步,肝胆管结石病胆肠吻合技术会向着规范化､精细化的方向发展｡由于缺乏更多循证医学证据,目前还无法形成肝胆管结石胆肠吻合术的指南｡我们期待国内各中心能够充分认识到高水平临床研究的重要性,完善全流程的病程管理系统,获得更多肝胆管结石方面的循证医学证据,规范术式,提高疗效,造福更多的肝胆管结石病病人｡。