胃肠道功能衰竭对脓毒症患者临床预后的影响

・２７・胃肠道功能衰竭对脓毒症患者临床预后的影响秦龙，张颖萍，刘秋曼，路建荣，颜卫峰，李晶铃作者单位：１０００８０北京，北京市海淀医院Ｉｃｕ作者简介：秦龙（１９７３一），男，硕士，副主任医师。

［摘要］目的探讨胃肠道功能衰竭（ＧＩＦ）在脓毒症患者中的发病特点以及对临床预后的影响。方法回顾性分析２０１１一ｌＯ～２０１２—１０北京市海淀医院Ｉｃｕ收治的１１０例脓毒症患者。人选患者在ｌｃｕ期间的病例资料中至少具有下列三项因素之一者即诊断ＧＩＦ：即肠内喂养不耐受（ＦＩ）、胃肠道出血（ＧＩＨ）和麻痹性肠梗阻（ＰＩ）。记录其人口统计学和人选研究时的临床基本资料等２５项指标，以及并发ＧＩＦ的基本情况；对上述资料先进行单因素分析，然后选择有统计学差异的因素进行多因素非条件ｋｇｉｓｔｉｃ回归分析。主要研究终点为ＩＣｕ死亡。结果共有７２例（６５．５％）脓毒症患者发生ＧＩＦ，其中ｎ＋ＰＩ的ＧＩＦ类型所占比例最高，为４４％；与非ＧＩＦ组相比，ＧＩＦ组的ＩＣＵ病死率更高（４７．２％比２１．１％，ＪＰ＝０．００７）以及ＩＣｕ住院时间更长［（１８．６±１３．６）ｄ比（１４．２±７．８）ｄ，Ｐ＝０．０３５］；Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析结果显示，早期血小板计数（ＰＬＴ）降低和血乳酸水平升高以及发生ＧＩＦ是脓毒症患者的独立死亡危险因素，其相对危险度（ＯＲ）分别为１．９９４、１．７２９倍和２．１２４倍。结论ＧＩＦ是脓毒症患者的常见并发症并能明显影响临床预后；早期ＰＬＴ降低和血乳酸水平升高以及发生ＧＩＦ的脓毒症患者的死亡风险较高，并能预测脓毒症患者的预后。［关键词］脓毒症；胃肠道功能衰竭（ＧＩＦ）；Ｌｏ舀ｓｔｉｃ回归分析；肠内营养不耐受（ＦＩ）；胃肠道出血（ＧＩＨ）；麻痹性肠梗阻（ＰＩ）ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ＿ｉｓｓｎ．１００２—１９４９．２０１４．０１．００７

Ｅｆｆ酏ｔｓｏｆ鲷如词ｎｔｅｓ廿ｎａｌ伽ｕｎ蚰ｃＩｉｎｉｃａＩｐｍ驴惦ｉｓｉＩｌｐａ６ｅｎｔｓ稍ｔｈｓｅｐｓｉｓ

Ｑ，Ⅳ厶ｎｇ，ＺｍⅣｃ

Ｙｉｎｇ—ｐ魄，ｕＵＱ池一ｍ汛。ｅｔ越。Ｄｅｐ口ｎｍｅｍ西ｌＣＵ，Ｂｅ每魄Ｈ函ｄｉ觚Ｈｏｓｐｉｌｄ，Ｂｅ面堍１镬慰的，Ｇｈｉ，ｍ［Ａｂｓｔ聃Ｊｃｔ］Ｏｂｊ删ⅦＴｏｓｔｕｄｙｃｌｉｎｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ锄ｄｐｍｇＩｌｏｓｉｓ鹊ｓｏｃｉａ州ｗｉｔｌｌ

ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｆ萄ｌｕｒｅ（ＧＩＦ）ｉｎｐａｔｉｅｎｔ８“ｔｈｓｅｐｓｉｓ．ＭｅｔｈｏｄｓＡｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉＶｅ硼＿ａｌｙｓｉｓｏｆａｄｕｌｔＧＩＦｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｐｓｉｓ（凡＝１ｌＯ）ａｄｍｉｔｔｅｄｔｏＩＣＵｉｎＢｅｉｊｉｎｇＨａｉｄｉ卸Ｈｏｓｐｉｔａｌｂｅ附ｅｅｎ０ｃｔｏｂｅｒ２０ｌｌ锄ｄ

０ｃｔｏｂｅｒ２０１２ｗａｓｐｅｄ．ｏ珊ｅｄ．ＧＩＦｗ硒ｄｅｆｉｎｅｄ踮ｄｏｃｕｍｅｎｔｅｄｇ鹊ｔｍｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｐｒｏｂｌｅｍｓ

（ｆｂｏｄ

ｉｎｔｏｌｅｒａｎｃｅ，ｇ船￡ｍｉｎｔｅｓ￡ｉｎａｌｈａｅｍｏ曲ａｇｅ，卸ｄ／ｏｒｐａｒａｌｙｔｊｃｉｌｅｕｓ）ｉｎｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｄａｔａａｔ卸ｙｐｅ—ｏｄ

ｏｆ

ｔ１１ｅｉｒＩＣＵｓｔａｙ．７Ｉ＇ｗｅｎｔｖ—ｆｉｖｅｆａｃｔｏｒｓｏｆｔｌＩｅｄｅ啪ｇｒａｐｈｉｃｃｈ锄ｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ，ｃｌｉｎｉｃａｌ

ｉｎｆｂ咖ａｔｉｏｎ帅ｄｄａｔａｏｆ

ｔｌｌｅＧＩＦｗｅｒｅｒｅｃｏｒｄｅｄｕｐｏｎｐａｔｉｅｎｔｒｅｃｏｒｄ．，Ｉ＇Ｉｌｅｐｒｉｍａｒｙｅｎｄｐｏｉｎｔｗ鹊ＩＣＵｍｏｎａＩｉｔｙ．Ｓｉｍｐｌｅ

ｌ晒ｓｔｉｃ

ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎｗ船ａｎａｌｙｚｅｄｆｏｒａⅡｔＩｌｅｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｎｄｖａｒｉａｂｌｅｓｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇＩｌｉｆｉｃａｎｔｗｅｒｅｃｈｏ∞ｎｆｏｒｍｕｌｔｉｖ撕ａｔｅ蚰ｄｕｎｃｏｎｄｉｔｉｏｎｅｄｈｇｉｓｔｉｃｒｅ异ｒｅｓｓｉｏｎａＩＩａｌｙｓｉｓ．Ｉ№ｌｌｌｔｓＧＩＦｗ鹤ｉｄｅｍｍｅｄｉｎ７２ｐａｔｉｅｎｔｓ

（６５．５％ｏｆａⅡｐａｔｉｅｎｔｓ），ｔｈｅｐｍｐｏｎｉｏｎｏｆＧＩＦｗｉｔｈＦＩａｎｄＰＩｉｓｔｌｌｅｈｉｇｈｅｓｔｐａｎｓ（４４％ｏｆａｌｌ

ｐａｃｉｅｎｔｓ）．ＧＩＦｗａｓｒｅｌａｔｅｄｔｏｓｉｇｎｉ矗ｃａｆｌｔｌｙｈｉ曲ｅｒｍｏｒ￡ａｌｉｆｙ（４７．２％ｖｓ２１．１％ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｕｔＧＩＦ，

Ｐ＝０．００７），ａｓｗｅｌｌａｓｐｒｏｌｏｎｇｅｄｌｅｎ昏ｈｏｆＩｃｕｓｔａｙ［（１８．６±１３．６）ｄｖｓ（１４．２±７．８）ｄ，Ｐ＝０．０３５］，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．ＴｈｅｅａｒｌｙｄｅｃｒｅａｓｅｄｌｅｖｅｌｓｏｆＰｕ’（０Ｒ＝１．９９４，９５％ＣＩ１．９８９—１．９９８，Ｐ＝

Ｏ．００９）ａｎｄｔｈｅｉｎｃｒｅａｓｅｄｌｅｖｅｌｓｏｆｓｅｒｕｍｌａｃｔａｔｅ（Ｄ尺＝１．７２９，９５％ＣＩ１．２７５～２．３４５，Ｐ＝Ｏ．０００）锄ｄｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ０ｆＧＩＦ（０Ｒ＝２．１２４，９５％ＣＩ２．０４ｌ～２．３７８，Ｐ＝Ｏ．０００）ｗｅｒｅｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｏｆｄｅａｔｌｌｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓ

ｉｎｓｅｐｓｉｓ．Ｃ呲ｌｕｓｉ佣ＧＩＦｒｅｐｒｅｓｅｎｔｓａｒｅｌｅＶ龃ｔｃｌｉＩＩｉｃａｌ

ｐｒｏｂｌｅｍ

ａｃｃｏｍｐａｎｉｅｄｂｙａｎｉｎｃｒｅａｓｅｄｍｏｎａｌｉｔｙ，ｌｏｎｇｅｒＩＣＵｓｔａｙ．Ｒｉｓｋｏｆｄｅａｔｈｗｉｔｈｔｈｅｄｅｃｒｅ鹊ｅｄｌｅｖｅｌｓｏｆＰＬＴａＩｌｄｔｈｅｉｎｃｒｅａｓｅｄｌｅｖｅｌｓ０ｆｓｅｍｍｌａｃ诅ｔｅ锄ｄｔｈｅｄｅｖｅｌ叩ｍｅｎｔｏｆＧＩＦｉｓｈ培ｈｅｒｉｎｐａｔｉｅｒ她访ｔｌｌｓｅｐｓｉｓ．

［Ｋｅｙ啪ｒｄｓ］ｓｅｐｓｉｓ；Ｇａｓｔｍｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ陆ｌｕｒｅ（ＧＩＦ）；ｂｇｉｓｔｉｃｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ蚰ａｌｙｓｉｓ；

№ｄｉｎｇ

ｉｎｔｏｌｅｍｃｅ（ＦＩ）；Ｇａｓｔｍ№ｓｔｉｎａＪｈａｅｍｏ玎ｈａｇｅ（ＧＩＨ）；Ｐ删ｙｔｉｃ

ｉｌｅｕｓ（ＰＩ）

万方数据・２８・主国急夔匡堂垫！堡生！旦筮！！鲞筮！翅堡！垫！垦查ｇ璺！皇丛鲤：』些：垫！兰：！！！：丝：型垒！

脓毒症是ＩＣｕ内最常见的疾病和并发症，尽管近２０年来危重病监测和脏器功能支持技术得到很大提高，但脓毒症的病死率仍保持在２０％一５０％＿ｌｑＪ。在脓毒症损伤的多器官系统之中，胃肠道系统功能障碍成为病情加重的主要表现甚至死亡的重要原因之一。早有研究提出肠道是多器官衰竭（ＭＯＦ）发动机的肠源性假说旧Ｊ。同时，ＩＣＵ院内获得性感染的主要致病菌也与可能的来源部位——胃肠道有关。但是，胃肠道功能衰竭（ＧＩＦ）的定义和诊断标准却至今未达成广泛共识，以至于胃肠道功能障碍及衰竭的临床应用及研究中常见“麻痹性肠梗阻（ＰＩ）”、“无石性胆囊炎”和“胃肠道出血（ＧＩＨ）”等不一致的概念ＨＪ。由于关于脓毒症发生ＧＩＦ的临床特征及对临床预后的影响未见确切的调查结果，本研究引用了Ｒｅｉｎｔａｍ等”１的ＧＩＦ概念，了解其发病特征及对临床预后的影响。ｌ资料与方法１．１临床资料选择２０１ｌ—１０—３０～２０１２—１０—３０间连续收入北京市海淀医院ＩＣｕ的住院患者，对其临床资料进行回顾性分析。人选标准：因脓毒症转入Ｉｃｕ或在Ｉｃｕ发生脓毒症，在人选时或其后发生ＧＩＦ；年龄≥１８岁；Ｉｃｕ住院时间≥２ｄ。脓毒症的诊断标准：满足２００１年国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的新标准∞Ｊ。入选患者病例资料中具有下列三项因素之一者即诊断ＧＩＦ：肠内喂养不耐受（ＦＩ）、ＧＩＨ和ＰＩ。其中Ｈ为由于呕吐或胃残余量大于之前喂养量而不能通过鼻胃管进行肠内喂养。ＧＩＨ为胃管引流液颜色为肉眼可见咖啡色或红褐色并潜血阳性，和（或）柏油便或血便。ＰＩ为腹胀伴肠鸣音明显减弱或消失。制酸剂和胃肠动力药根据临床常规应用于人选患者。１．２方法本研究共分析了人选患者的人口统计学资料以及人选研究２４ｈ内的各项临床有关资料，其中序贯性器官衰竭评价系统评分（ｓ０ＦＡ评分）为人选研究３ｄ的平均值。所有检验项目均在北京市海淀医院检验科进行检测。所有入选患者的治疗均按照北京市海淀医院ＩＣｕ的诊疗常规进行。主要的预后指标是Ｉｃｕ病死率和Ｉｃｕ住院时间。疾病的严重程度评估为入选研究时的急性生理和慢性健康状况系统Ⅱ评分（ＡＰＡｃＨＥⅡ评分）及ｓ０ＦＡ评分。根据研究期间患者的预后结果，将脓毒症患者分为存活组和非存活组，对纳入分析的２５项临床参数进行单因素分析和多因素非条件Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析，从而得到影响患者预后的独立危险因素。１．３统计学处理采用统计软件ＳＰＳＳｌ３．０进行统计分析。连续变量以均数±标准差（面±ｓ）表示，比较采用￡检验或非正态变量采用Ｍａｎｎ—ｗｈｉｔｎｅｙＵ检验；分类变量以百分比表示，比较采用，检验。以患者预后结果为因变量，以所选择的研究因素为自变量。先进行单因素分析，在此基础上选择有意义的变量（Ｐ＜０．０５）进行多因素非条件ｋ西ｓｔｉｃ回归分析，采用逐步筛选法选择变量。引入变量的显著性水平ｎｉ。＝０．０５，剔除变量的显著性水平“叭ｎ＝０．１。２结果２．１一般情况共有７２例（６５．５％）脓毒症患者发生ＧＩＦ；与非ＧＩＦ组相比，ＧＩＦ组的病情更重［ｓＯＦＡ评分（６．６±３．９）分比（４．９±２。７）分，Ｐ＝０．０１９］，ＩＣｕ病死率更高（４７．２％比２１．１％，Ｐ＝０．００７）以及ＩＣＵ住院时间更长［（１８．６±１３．６）ｄ比（１４．２±７．８）ｄ，Ｐ＝０．０３５］。见表ｌ。

表１１１０例脓毒症患者的基础临床资料

细菌以革兰染色法分为革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌两类；真菌以真菌培养及鉴定法确定；混合菌种指上述三种分类中包含两种以上的致病菌构成

２．２ＧＩＦ不同组合类型的状况单独一项组成部分者仅１９例，占ＧＩＦ总数的２６。４％；而复合部分者即两项组成部分以上者为５３例，占ＧＩＦ总数的７３．６％，其中尤以ＦＩ＋ＰＩ者为最多，即３２例，占ＧＩＦ总数的４４％。见图１。

万方数据