脓毒血症的集束化治疗及护理
脓毒症的早期集束化治疗
2.4 治疗费用高 美国：平均$22100/人；中国：$502-11390/ 人。
3
3. 几个概念
3.1 SIRS：①T＞38℃or＜36℃;②HR＞90bpm;③RR＞ 20/m,orPaCO2＜32mmHg,orMV;④WBC count＞ 12×109/L or＜4×109/L. ≥2项即可诊断。
早期经验性选用抗生素，结合患者病史、基础疾 病、临床症状体征、可能的感染部位、是社区还 是医院获得的感染等，原则：选用强效、广谱抗 菌素，联合应用，甚至抗真菌药，以覆盖所有可 能的致病菌；
48—72h后评价：培养＋(血培养阴性＞50%)：根据 药敏更换敏感窄谱抗生素；有效：继续使用；无 效：更换抗生素。
13
EDGT三个步骤
每30’晶体1000ml or 胶体300～500ml输入， 观察CVP, 直至达标；
仍有低血压，应用升压药使MAP≥65mmHg, 也可补液同时使用升压药，维持MAP ≥65mmHg，直至CVP达标；
评估ScvO2，了解氧合，如ScvO2＜70%, 输 RBC使Hct≥30%，and/or 多巴酚丁胺2～ 20μg/kg/m，以使携氧能力和CO↑。
earlybundleearlybundletherapysepsistherapysepsis淮北矿工总医院淮北矿工总医院icuicu脓毒症是创伤烧伤休克感染等临床脓毒症是创伤烧伤休克感染等临床急危重患者的严重并发症之一也是诱发急危重患者的严重并发症之一也是诱发脓毒性休克多器官功能障碍综合征的重脓毒性休克多器官功能障碍综合征的重要原因
集束化护理在脓毒性休克患者中的应用疗效观察
集束化护理在脓毒性休克患者中的应用疗效观察【摘要】目的：研究集束化护理对脓毒性休克患者治疗效果的影响。
方法：将58例脓毒性休克患者分为两组，对照组采用常规护理，观察组实施集束化护理，对比集束化护理前后SOFA评分，休克的改善时间，住院时间及28天病死率。
结果：经集束化护理后两组患者的SOFA评分、休克改善时间、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组28天病死率与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。
结论：对脓毒性休克患者实施集束化护理，能缩短患者休克改善时间及住院时间，SOFA评分明显降低，但对患者的预后结局的研究仍需进一步完善。
关键词：集束化护理脓毒性休克脓毒性休克是长期以来影响国际公共卫生的重大疾病。
研究显示，脓毒性休克每年可影响全世界数百万人，其中1/6-1/3的患者因为脓毒性休克而死亡[1]。
脓毒性休克的集束化治疗旨在降低疾病病死率[2]，改善患者的预后，同时科学有效的集束化护理在脓毒性休克的救治过程中亦非常重要。
2020年9月-2022年3月，我们对58例脓毒性休克患者实施集束化护理，分析其对临床效果的影响，为临床广泛实施集束化护理提供参考。
1资料与方法1.1临床资料选取2020年9月-2022年3月湖州市中医院ICU的58例脓毒性休克患者作为研究对象，按照入院时间顺序分为两组，其中观察组29例，对照组29例。
纳入标准:(1)符合脓毒性休克诊断标准：①患者存在感染；②qSOFA评分≥2；③评估存在器官功能衰竭；④SOFA评分≥2；⑤经充分液体复苏后仍需要血管活性药物维持MAP≥65mmHg；⑥血乳酸浓度＞2mmol/L[3]。
(2)签署知情同意书。
观察组男性14例，女性15例，年龄53-95（75.9±10.22）岁；对照组男性15例，女性14例，年龄59-96（78.69±9.39）岁；两组患者基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
集束化护理对ICU重症脓毒血症患者预后的改善评价
集束化护理对ICU重症脓毒血症患者预后的改善评价【摘要】目的：研究分析集束化护理对ICU重症脓血症患者预后的改善作用。
方法：任意选择2021年6月初--2022年2月末收治的50例ICU重症脓血症患者为研究目标，并将其任意分成观察组（n=25）和对比组（n=25)。
观察组选用集束化护理干涉，对比组选用常规护理干涉。
比照分析两组病人生理学及慢性健康状态评分量表（APACHEⅡ）及乳酸水平。
结果：经过7天的干预，观察组患者的APACHE Ⅱ评分为(8.03±0.79)分，明显低于对照组的(10.24±1.06)分，差异具有统计学意义(P<0.05)，观察者的乳酸水平为（8.11±0.22），明显低于对照组的（10.12±1.98），差异具有统计学意义(P<0.05)。
结论：集束化护理在应用于ICU重症脓毒血症患者的连续性血液净化治疗中，不仅可以改善患者的预后，还能够促进胃肠道功能的恢复，在临床上值得推广和应用。
【关键词】：集束化护理；重症监护室；重症脓毒血症；评价ICU重症脓毒血症是一种严重的感染性疾病，通常由细菌、真菌或病毒引起。
它在临床上表现为全身炎症反应综合征（SIRS）和器官功能障碍，并且具有高死亡率[1]。
该疾病常见于重症监护病房（ICU）中，需要紧急治疗和综合护理。
采用集束化可以提供早期干预和个体化治疗，改善患者的预后。
通过合理的液体复苏策略、早期合理抗生素治疗、血糖控制和多学科团队合作，集束化护理可以降低病情恶化的风险，减少并发症的发生，并提高患者的生存率和生活质量[2]本文研究分析集束化护理对ICU重症脓血症患者预后的改善作用。
1资料与方法1.1一般资料本研究筛选出了2021年6月初至2022年2月末期间ICU重症脓毒血症患者50名作为本次研究对象，依照患者患病时间顺序将其分别分为对照组（25）例、观察组（25）例。
此研究经受审核批准。
脓毒血症病人护理问题及措施
脓毒血症病人护理问题及措施脓毒血症（sepsis）是一种严重的感染性疾病，它是由于机体对感染的反应异常而引起的全身性炎症反应综合征。
脓毒血症常常发生在感染的基础上，可能导致多器官衰竭甚至危及患者的生命。
因此，对脓毒血症患者的护理至关重要。
脓毒血症患者的护理问题主要包括感染控制、炎症反应控制、多器官功能支持等方面。
下面将详细介绍这些问题及相应的护理措施。
1. 感染控制感染是脓毒血症的基础，因此及早发现和控制感染非常重要。
护理人员应密切观察患者的体温、呼吸频率、白细胞计数等指标，对任何感染症状如发热、呼吸困难、皮肤红肿等要及时报告医生。
同时，抗生素的应用也是感染控制的重要手段，使用抗生素前应进行细菌培养和药敏试验，以确定感染致病菌和药物敏感性，选择合适的抗生素进行治疗。
2. 炎症反应控制脓毒血症的主要特征之一是全身性炎症反应，这会导致循环系统紊乱、组织损伤等问题。
护理人员应密切监测患者的生命体征，如血压、心率、呼吸等，及时发现炎症反应的异常情况。
控制炎症反应的措施包括控制感染、积极纠正低血容量、使用糖皮质激素等。
对于严重的炎症反应，可能需要使用抗炎药物如肾上腺素和多巴胺来维持血压稳定。
3. 多器官功能支持脓毒血症患者常伴有多器官功能损害，最常见的有呼吸衰竭、肾功能损害和心功能不全等。
呼吸衰竭时，可以辅助通气或机械通气以维持氧合和换气功能；肾功能损害时，需要密切监测尿量和肾功能指标，必要时进行透析治疗；心功能不全时，可以使用心血管活性药物维持循环。
除了上述主要问题外，还需要密切监测患者的液体平衡、血糖控制、营养支持等方面。
对于液体平衡的控制，应根据患者的循环情况和输液速度进行调整；血糖控制方面，应密切监测血糖水平，根据具体情况进行静脉输液或胰岛素注射；营养支持方面，应根据患者的营养需求提供适当的营养支持。
在护理过程中，还需注重患者的心理支持。
脓毒血症是一种严重疾病，患者常常处于身体和心理上的极度痛苦和不安。
脓毒症的诊治及护理
腹部超声：检 查腹腔内器官 和腹膜后情况
2020
血管造影：检 查血管内血栓
形成情况
2022
01
02
03
04
05
胸部X光片： 观察肺部感染
情况
2019
头部CT：检 查脑部感染情况 Nhomakorabea2021
核磁共振：检 查全身软组织
感染情况
脓毒症的治疗
抗感染治疗
抗生素的选择：根 1 据病原菌和药敏试 验结果选择合适的 抗生素
06
皮肤黏膜：皮 肤黏膜出现瘀 点、瘀斑，可 能伴有出血点
实验室检查
血常规：白细 胞计数、中性 粒细胞比例、 血小板计数等
生化指标：乳 酸、电解质、 肝肾功能等
感染指标：C 反应蛋白、降 钙素原等
病原学检查： 细菌培养、病 毒检测等
影像学检查： X光、CT等
其他检查：心 电图、超声等
影像学检查
2018
抗生素的使用原则： 2 早期、足量、联合 用药
抗生素的给药途径： 3 静脉给药为主，必 要时可考虑口服或 局部用药
抗生素的疗程：根 4 据病情和病原菌控 制情况决定，一般 不少于2周
抗感染治疗的监测： 5 定期监测血常规、 CRP、PCT等指标， 评估治疗效果
器官功能支持
呼吸支持：机 械通气、氧疗 等
01
循环支持：液 体复苏、血管 活性药物等
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肾脏支持：肾 脏替代治疗、 利尿剂等
03
04
胃肠道支持： 肠内营养、胃 肠外营养等
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肝脏支持：护 肝药物、人工 肝等
营养支持
01
营养评估：评估患者营养状况， 确定营养支持方案
03
肠内营养：通过鼻胃管、鼻空肠 管等方式，提供营养丰富的流质 食物
(必备)09-脓毒症的集束化治疗
15
集束化指标（6h）
措施
血管活性药物 重复测定乳酸 监测CVP和ScvO2
早期复苏目标（EGDT）
中心静脉压 8-12mmHg 平均动脉压 ≥65mmHg 尿量 ≥0.5mL/kg/h 中心静脉（上腔静脉）或
混合静脉血（SvO2）的血 氧饱和度≥70％。
16
早期目标性指导治疗（EGDT）
2017/5/13
脓毒症的集束化治疗
苏州大学附属第二医院 朱建军
内容
脓毒症的定义 集束化治疗的指标 病例分享
1
2
定义的演变
Sepsis 1.0
Sepsis I
Sepsis II
Sepsis III
3
4
Sepsis 2.0
Sepsis 3.0
快速筛查 明确诊断
Sepsis III
5
6
1
SOFA
集束化治疗（乳酸）
去甲肾上腺素 0.41ug/kg/min
29
30
5
集束化治疗（乳酸动态变化）
集束化治疗（血培养）
2017/5/13
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集束化治疗（血培养）
集束化治疗（抗感染）
泰能 奥硝唑
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集束化治疗（液体复苏 尿量）
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小结
Sepsis 3.0 定义方便临床医务人员快速识别脓毒 症，特别是qSOFA在非ICU病房的临床应用。
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2017/5/13
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2017 PRISM
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2017/5/13
内容
脓毒症的定义 集束化治疗的指标 病例分享
王春亭 脓毒症集束化治疗
死亡率比较
%
50%
40%
败血症
30%
20%
10%
1960
1995
( The Task Force on the Management of AMI of the E.S.C. Eur Heart J 1996; 17: 43-63 )
SIRS = systemic inflammatory response syndrome. Bone et al. Chest. 1992;101:1644.
严重脓毒血症
Infection/ Trauma
SIRS
Sepsis Severe Sepsis
有一个以上器官衰竭征
兆
any cause ↓ SIRS ↓ Sepsis ↓ Severe Sepsis ↓ Septic Shock
SIRS、MODS与SEPSIS的关系
细菌 真菌
其他 缺血
sepsis SIRS
INFECTION SEVERE 原虫 SEPSIS
创伤 烧伤
病毒
其他
胰腺炎
对脓毒症目前的认识
脓毒症是指由感染或有高度可疑感染灶引起的 全身炎症反应综合征 ( SIRS) ,病原体感染所致细 胞促炎介质产生过度和抗炎介质生成不足造成的炎 症平衡失调,是引发脓毒症机体炎症反应失控的主要 原因。
严重脓毒症、MODS
是人类健康和经济的重大挑战 已成为非心脏病死亡的主要原因
2002年巴塞罗那宣言呼吁
全社会要象当年重视急性心肌梗死和中风 那样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取把脓 毒症的发生率和死亡率降低到可接受的水平。
脓毒症集束化治疗(乌司他丁)
在临床上，SIRS包括两种情况：
一种是由细菌感染引起的SIRS，即脓毒血症 (sepsis)；
另一种是由非感染性病因，如多发性创伤、 细胞损伤、烧伤、低血容量性休克、DIC、急性 胰腺炎和药物热、缺血缺氧等引发的SIRS。
故感染和非感染因素均可引发SIRS。
(一)、SIRS的诊断标准：
（1）体温>38C或<36C； （2）心率>90次/min； （3）呼吸频率>20次/min或PaCO2<4.3Kpa； （4）白细胞计数>12.0109/L或<4.0109/L，
或中性杆状核细胞(未成熟细胞)>0.10； （5）若为感染诱发的SIRS还必须具有活跃
的细菌或病毒或真菌感染的确实证据， 但血培养可以阳性或阴性。
关于脓毒症
脓毒症(sepsis)是指有感染或有高度可疑感染灶引起 的全身炎症反应综合征（SIRS).
严重脓毒症(severe sepsis)定义为合并器官功能障碍 的脓毒症。
各器官的不同复苏需要，如脑、内脏器官的临界血 压各不相同，血压过低或持续的时间过长，虽有可 能“成功地”复苏，但可能导致延迟的多器官功能 障碍和肠坏死继发性脓毒症。
对严重脓毒症或引起组织低灌注综合征
（低血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即开 始复苏。
血乳酸升高可识别出一个高危、尚无低血 压，但已有低灌注的患者。
100,000
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0
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41200
AIDS* Colon Breast CHF† Severe
Cancer§
Sepsis‡
AIDS* Breast AMI† Severe
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疾病诊断
（4）器官功能障碍参数：氧合指数（PaO2/FiO2） <300；急性少尿（尿量<0.5 ml/kg/h）；肌酐增 加≥44.2μmol/L；凝血功能异常（国际标准化比值 >1.5或活化部分凝血活酶时间>60s)；肠麻痹：肠 鸣音消失；血小板减少（<100×109/L）；高胆红 素血症（总胆红素>70mmol/L）。 （5）组织灌注参数: 高乳酸血症（>3 mmol/L）； 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。
发病原因
脓毒症常常发生在有严重疾病的患者中，如严重烧 伤、多发伤、外科手术后等患者。脓毒症也常见于 有慢性疾病的患者如糖尿病、慢性阻塞性支气管、 白血病、再生障碍型贫血和尿路结石。
发病机制
脓毒症的根本发病机制尚未明了，但和以下几方 面有关 a) 细菌内毒素 b) 炎症介质 c) 免疫功能紊乱 d) 肠道细菌/内毒素移位 e) 凝血功能紊乱 f) 基因多态性
6. 血气检查 当 血气PH<7.15时加用碳酸氢钠
第二步：2-6小时内启动和完成
7. 在监测下进行的液体复苏 测 CVP、MAP 1次/ 1h
当 低血压和/或血乳酸>4 mmol/L时，至少输液 30ml/kg ，成人6h内约2000—3000ml或以上,NS或 5%GNS为主。需大量输液者部分可用白蛋白。（老 年及心功不全者，在密切观察生命体征及各种检测参 数下酌情减量，并可提前应用正性肌力药物)。 当 CVP<8mmHg时继续原速输液 当 CVP ≥ 8mmHg、MAP ≥ 65mmHg时检测ScvO2> 70% 达标 当 CVP ≥ 8mmHg、MAP < 65mHg时进入程序8
（2）炎症指标：白细胞增多（>12×109/L或 白细胞减少（<4×109/L）或白细胞正常但不 成熟细胞>10%；血浆C反应蛋白>正常值2个标 准差；血浆降钙素原>正常值2个标准差。
疾病诊断
（3）血流动力学指标：低血压（收缩压<90 mmHg，平均动脉压<70 mmHg或成人收缩压 下降>40 mmHg，或低于年龄正常值之下2个标 准差）；混合静脉血氧饱和度（SvO2）>70%； 心脏指数（CI）>3.5 L/min/m2。
化、乳酸，凝血、CRP、PCT ③后接输液（NS 500ml）
3. 抗生素A （ antibiotic） ①开通第二根周围静脉 ②先取血培养标本2 ③后予重症感染经验性抗生素— 高效广谱抗生素/
NS 500ml治疗
第二步：2-6小时内启动和完成
4. 置中心静脉导管 输液，测 CVP、ScvO2
5. 血糖 当血糖连续两次>10 mmol/L,开始使用胰岛素 • 血糖高值控制在≤10mmol/L, 慎防低血糖及血糖值波动太大 • 每1 – 2小时监测血糖，直至血糖水平和胰岛素输注剂量稳定 • 此后每4小时进行监测
一.初始6h集束化及早期目标导向治疗
第一步：1小时内紧急启动或完成 程序 项目 1. 通气 V （ ventilation ）
①开通气道 ②吸氧 ③必要时机械通气
第一步：1小时内紧急启动或完成
2. 输液 I （ infusion ） ①开通第一根周围静脉 ②先取血培养标本，后取血化验6项：血常规、生
据数据统计每年有13万欧洲人死于此症，地球上每天大概有 1400人死于此症，死亡率已经从过去的 28%上升到如今的 50%。因为不少患者死亡的原因归因于肺癌和肺部感染的并 发症，而不是sepsis,所以真实的数字可能要比再高出50%还 多。
分类
脓毒症 (sepsis) 严重脓毒症（severe sepsis） ：是指 脓毒症伴有器官功能障碍综合征和（或） 循环衰竭 脓毒性休克 (septic shock) ：是指严 重脓毒症给予足量的液体复苏后仍然伴 有无法纠正的持续性低血压，也被认为 是严重脓毒症的一种特殊类型
脓
感染
菌血症
感
染
SIRS
的
经
Sepsis（脓毒血症）
过
重症sepsis
Sepsis Shock
MODS
发病原因
脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺 炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑 膜炎、脓肿等。其病原微生物包括细菌、真菌、病毒 及寄生虫等，但并非所有的脓毒症患者都有引起感染 的病原微生物的阳性血培养结果，仅约45%的脓毒性 休克患者可获得阳性血培养结果。
脓毒血症的集束化治疗及护理
内容
1. 定义 3. 发病原因 5. 症状体征 7. 治疗 9. 疾病预后
2. 疾病分类 4. 发病机制 6. 疾病诊断 8. 护理 10. 疾病预防
定义
脓毒症定义: 化脓性细菌侵入血流后，在其中大量繁殖， 并通过血流扩散至宿主体的其他组织或器官，产生新的 化脓性病灶.是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、 凝血反应之间相互作用,造成机体器官功能损害的复杂 临床综合症。伴有急性-器官功能障碍的脓毒症(严重脓 毒症)是ICU病房病人死亡的第一大原因。尽管对其治疗 给予巨大的投资，严重脓毒症的死亡率还是呈上升的 主要症状为反覆发作的寒战，继以发热，热 呈弛张型，贫血明显。病程呈亚急性或慢性。 皮下、肌内转移性脓肿因压痛不著，需经常 检查始能及时发现，内脏的转移性脓肿则可 出现相应症状。
x
疾病诊断
1、目前临床上诊断成人脓毒症要求有明确感染或可疑感染加 上以下指标: （1）全身情况：发热（>38.3℃）或低体温（<36℃）；心 率增快（>90次/分）或>年龄正常值之上2标准差；呼吸增快 （>30次/分）；意识改变；明显水肿或液体正平衡>20 ml/kg， 持续时间超过24h；高血糖症（血糖>7.7mmol/L）而无糖尿病 史。
疾病诊断
2、严重脓毒症: 合并出现器官功能障碍表现 的脓毒症。
疾病诊断
3、脓毒性休克: 其它原因不可解释的，以低血压为特征 的急性循环衰竭状态，是严重脓毒症的一种特殊类型。 包括： ❖（1）收缩压< 90mmHg或收缩压较原基础值减少> 40mmHg至少1h，或依赖输液及药物维持血压，平均动 脉压< 60mmHg； ❖（2）毛细血管再充盈时间> 2s； ❖（3）四肢厥冷或皮肤花斑； ❖（4）高乳酸血症； ❖（5）尿量减少。