ICU3月脓毒血症护理查房
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ICU脓毒血症护理查房.完整版PPT
足。
“animalcules(微小动物)”描述细菌 1、当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。
4Sec，凝血酶时间21. 1、密切观察病情，监测生命九征，如有异常及时告诉医生。
但直到200年后, 包括Koch, Pasteur, 指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍
护理措施-皮肤完整性受损的危险 知识缺乏沟通不畅：与病人文化教育水平和耳背有关
• 多器官功能障碍综合征（MODS） 指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出 现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍
低血压（SBP<90mmHg,MAP<70mmHg， 5L/（min*m2） 口唇微绀，舌干少津液。
1局0部. 有限• 的细脓菌感毒染、症轻微休的感克染和（慢性S炎e症p不t会i导c致s其h升o高。ck）为Severe sepsis的一个亚 WBC>12000，型或<，4000是，或指WBC虽正常然，不进成熟行白细了胞>1充0% 分的液体复苏治疗，但仍然存在持 续的低血压和组织灌注下降 与炎症反应造成血管内皮细胞损伤有关
• 是指具有病原性或潜在病原性的微生物侵入正常时的无菌 组织、体液或体腔，但有时也可以仅病毒侵入。
• SIRS（全身炎症反应综合征）
• 是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应
与脓毒症相关的几个概念
• 脓毒血症（Sepsis）是指感染所引起的SIRS
• 严重脓毒症（Severe 3、 PCT只是在少数患者的大型外科术后1~4d可以测到 sepsis）伴有器官功能障碍、组织 灌注不良或低血压的Sepsis 凝血时间回示凝血酶原时间47.
“animalcules(微小动物)”描述细菌 1、当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。
4Sec，凝血酶时间21. 1、密切观察病情，监测生命九征，如有异常及时告诉医生。
但直到200年后, 包括Koch, Pasteur, 指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍
护理措施-皮肤完整性受损的危险 知识缺乏沟通不畅：与病人文化教育水平和耳背有关
• 多器官功能障碍综合征（MODS） 指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出 现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍
低血压（SBP<90mmHg,MAP<70mmHg， 5L/（min*m2） 口唇微绀，舌干少津液。
1局0部. 有限• 的细脓菌感毒染、症轻微休的感克染和（慢性S炎e症p不t会i导c致s其h升o高。ck）为Severe sepsis的一个亚 WBC>12000，型或<，4000是，或指WBC虽正常然，不进成熟行白细了胞>1充0% 分的液体复苏治疗，但仍然存在持 续的低血压和组织灌注下降 与炎症反应造成血管内皮细胞损伤有关
• 是指具有病原性或潜在病原性的微生物侵入正常时的无菌 组织、体液或体腔，但有时也可以仅病毒侵入。
• SIRS（全身炎症反应综合征）
• 是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应
与脓毒症相关的几个概念
• 脓毒血症（Sepsis）是指感染所引起的SIRS
• 严重脓毒症（Severe 3、 PCT只是在少数患者的大型外科术后1~4d可以测到 sepsis）伴有器官功能障碍、组织 灌注不良或低血压的Sepsis 凝血时间回示凝血酶原时间47.
ICU脓毒血症护理查房教材教学课件
反思
在护理实践中，要不断总结经验教训，完善护理流程和操作规范，提高护理质 量和安全性。同时加强团队协作和沟通交流，共同应对护理过程中的挑战和问 题。
THANKS
感谢观看
案例三
患者王某，因严重烧伤引发脓毒血症，经过医护人员的专业护理和 心理支持，成功战胜病魔，重拾信心。
护理过程中的挑战与应对策略
挑战一
脓毒血症病情复杂多变，需要及时准确的诊 断和护理。
应对策略一
建立完善的监测体系，密切观察病情变化，及 时发现并处理异常情况。
挑战二
患者心理压力大，需要给予充分的心理支持和护 理。
皮肤与口腔护理
定期为患者清洁皮肤、口腔， 保持皮肤干燥、清洁，预防皮
肤感染和口腔炎症。
病情观察与监测
生命体征监测
持续监测患者的体温、心率、 呼吸、血压等生命体征指标，
及时发现异常情况。
实验室检查指标
定期采集血液样本进行实验室 检查，了解患者肝肾功能、电 解质平衡、血气分析等情况。
脓毒血症相关指标
关注白细胞计数、C反应蛋白、 降钙素原等与脓毒血症相关的 指标变化，评估病情进展。
脓毒血症的病理生理
01
02
03
炎症反应
感染引发机体炎症反应， 导致白细胞释放炎症介质， 引起组织损伤和器官功能 障碍。
免疫功能紊乱
脓毒血症时免疫系统过度 激活，导致炎症反应失控 和免疫功能紊乱，增加感 染扩散的风险。
循环障碍
脓毒血症可引起微循环障 碍，导致组织灌注不足和 缺氧，进一步加重器官损 伤。
症状与体征观察
密切观察患者症状和体征的变化 ，如神志状态、面色、尿量等，
及时发现并处理异常情况。
并发症的预防与处理
在护理实践中，要不断总结经验教训，完善护理流程和操作规范，提高护理质 量和安全性。同时加强团队协作和沟通交流，共同应对护理过程中的挑战和问 题。
THANKS
感谢观看
案例三
患者王某，因严重烧伤引发脓毒血症，经过医护人员的专业护理和 心理支持，成功战胜病魔，重拾信心。
护理过程中的挑战与应对策略
挑战一
脓毒血症病情复杂多变，需要及时准确的诊 断和护理。
应对策略一
建立完善的监测体系，密切观察病情变化，及 时发现并处理异常情况。
挑战二
患者心理压力大，需要给予充分的心理支持和护 理。
皮肤与口腔护理
定期为患者清洁皮肤、口腔， 保持皮肤干燥、清洁，预防皮
肤感染和口腔炎症。
病情观察与监测
生命体征监测
持续监测患者的体温、心率、 呼吸、血压等生命体征指标，
及时发现异常情况。
实验室检查指标
定期采集血液样本进行实验室 检查，了解患者肝肾功能、电 解质平衡、血气分析等情况。
脓毒血症相关指标
关注白细胞计数、C反应蛋白、 降钙素原等与脓毒血症相关的 指标变化，评估病情进展。
脓毒血症的病理生理
01
02
03
炎症反应
感染引发机体炎症反应， 导致白细胞释放炎症介质， 引起组织损伤和器官功能 障碍。
免疫功能紊乱
脓毒血症时免疫系统过度 激活，导致炎症反应失控 和免疫功能紊乱，增加感 染扩散的风险。
循环障碍
脓毒血症可引起微循环障 碍，导致组织灌注不足和 缺氧，进一步加重器官损 伤。
症状与体征观察
密切观察患者症状和体征的变化 ，如神志状态、面色、尿量等，
及时发现并处理异常情况。
并发症的预防与处理
脓毒血症患者观察护理查房
04
血压异常：脓毒血症患者可能出现血压异常，这是由于炎症反应和感染引起的
血压降低：脓毒血症患者也可能出现血压降低，这是由于感染引起的
辅助检查和处理要点
血常规检查
检查项目：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白浓度、血小板计数等
01
检查频率：根据病情变化和治疗需要进行定期检查
03
检查目的：了解患者感染程度、贫血程度、凝血功能等
冰袋降温：将冰袋放在患者腋下、腹股沟等部位，降低体温
01
温水擦浴：用温水擦拭患者全身，帮助散热
02
酒精擦浴：用酒精擦拭患者全身，帮助散热
03
冷盐水灌肠：将冷盐水灌入患者肠道，帮助散热
04
冷敷：将冷毛巾敷在患者额头、颈部等部位，帮助散热
05
通风散热：保持室内通风，降低室内温度，帮助散热
06
常见护理技巧
2
物理治疗：热敷、冷敷、按摩等
3
心理支持：与患者沟通，了解其疼痛原因和感受，提供心理支持和安慰
4
健康教育
2
1
讲解脓毒血症的基本知识，包括病因、症状、治疗方法等
讲解预防措施，提高患者及家属的预防意识
指导患者及家属进行自我观察，及时发现病情变化
提供饮食、运动等方面的建议，帮助患者恢复健康
4
谢谢
01
02
03
04
05
06
抗生素治疗
01
抗生素的选择：根据药敏试验结果选择敏感抗生素
02
抗生素的使用剂量：根据病情严重程度和患者体重确定
03
抗生素的使用时间：根据病情变化和药敏试验结果调整
04
抗生素的副作用：注意观察患者对药物的反应，及时处理副作用
ICU月脓毒血症护理查房
心理教育
向患者和家属提供脓毒血症相关知识，增强其对 该疾病的认识和理解，减轻恐惧感。
家属沟通技巧培训
有效沟通技巧
01
教授家属如何运用积极倾听、表达关心和支持等技巧，与患者
建立良好沟通。
情绪管理
02
指导家属学会识别和处理自身及患者的情绪，保持平和心态，
避免加重患者的心理负担。
家庭支持网络建设
03
鼓励家属积极参与患者的护理和康复过程，形成良好的家庭支
发病原因
脓毒血症通常由细菌、真菌或病毒感 染引起，如肺炎、腹膜炎、泌尿系统 感染等。病原体及其毒素进入血液循 环，引发全身性炎症反应。
临床表现与诊断依据
临床表现
脓毒血症患者可出现发热、寒战、心率加快、呼吸急促、意 识障碍等全身症状。严重者可出现休克、多器官功能障碍等 危及生命的并发症。
诊断依据
根据患者的临床表现、实验室检查和影像学检查，医生可综 合判断是否为脓毒血症。常见检查包括血常规、C反应蛋白、 降钙素原等炎症指标，以及胸部X线、CT等影像学检查。
7
C反应蛋白（CRP）和降钙素原
（PCT）：监测感染标志物，
7
反映脓毒血症严重程度。
03
电解质与酸碱平衡：检查血钾 、血钠、血氯及动脉血气分析 ，了解内环境稳定情况。
04
器官功能指标：包括肝功能、 肾功能、心肌酶谱等，评估器 官受损情况。
影像学检查结果解读
X线检查
拍摄胸部X线片，观察肺部感染及肺部并 发症情况。
通过人体测量、生化指标、膳食调查等方法，全面了解患者的营养 状况。
个性化营养方案制定
根据患者的年龄、性别、身高、体重、病情等因素，制定个性化的 营养支持方案。
肠内营养途径选择和操作技巧
向患者和家属提供脓毒血症相关知识，增强其对 该疾病的认识和理解，减轻恐惧感。
家属沟通技巧培训
有效沟通技巧
01
教授家属如何运用积极倾听、表达关心和支持等技巧，与患者
建立良好沟通。
情绪管理
02
指导家属学会识别和处理自身及患者的情绪，保持平和心态，
避免加重患者的心理负担。
家庭支持网络建设
03
鼓励家属积极参与患者的护理和康复过程，形成良好的家庭支
发病原因
脓毒血症通常由细菌、真菌或病毒感 染引起，如肺炎、腹膜炎、泌尿系统 感染等。病原体及其毒素进入血液循 环，引发全身性炎症反应。
临床表现与诊断依据
临床表现
脓毒血症患者可出现发热、寒战、心率加快、呼吸急促、意 识障碍等全身症状。严重者可出现休克、多器官功能障碍等 危及生命的并发症。
诊断依据
根据患者的临床表现、实验室检查和影像学检查，医生可综 合判断是否为脓毒血症。常见检查包括血常规、C反应蛋白、 降钙素原等炎症指标，以及胸部X线、CT等影像学检查。
7
C反应蛋白（CRP）和降钙素原
（PCT）：监测感染标志物，
7
反映脓毒血症严重程度。
03
电解质与酸碱平衡：检查血钾 、血钠、血氯及动脉血气分析 ，了解内环境稳定情况。
04
器官功能指标：包括肝功能、 肾功能、心肌酶谱等，评估器 官受损情况。
影像学检查结果解读
X线检查
拍摄胸部X线片，观察肺部感染及肺部并 发症情况。
通过人体测量、生化指标、膳食调查等方法，全面了解患者的营养 状况。
个性化营养方案制定
根据患者的年龄、性别、身高、体重、病情等因素，制定个性化的 营养支持方案。
肠内营养途径选择和操作技巧
ICU月脓毒血症护理查房(课堂PPT)
自理能力缺陷：与患者卧床有关 1、做好基础护理，满足患者生活需求。
17
四、护理措施
曹慧珍（N2）：
预防呼吸机相关性肺炎 1、吸痰时注意无菌操作。 2、及时跟换呼吸机管道，污染时随时更换。 3、及时处理冷凝水。 4、每日评估上呼吸机的情况，及早拔管。
18
四、护理措施
陈玉涛（N3）：
潜在并发症：酮症酸中毒 1、遵医嘱及时监测患者血糖。 2、不能随意调节胰岛素剂量，根据血糖调节胰岛素
15
四、护理措施
邓婷（N1）：
营养失调：低于机体需要量 1、留置鼻饲管，必要时给予管喂流质饮食。 2、准确记录出入量。 3、遵医嘱给予支持疗法，静脉补充微量元素、氨基
酸。 4、定时监测白蛋白、血红蛋白、电解质情况。并静
脉输入白蛋白。 曹慧珍补充：胃肠道复苏，促进胃肠蠕动。
16
四、护理措施
郑丽华（N2）：
13
四、护理措施
彭玲（N1）：
潜在并发症：电解质紊乱 1、遵医嘱采血，监测电解质，改善内环境。 护士长补充：根据患者情况调节呼吸机参数。
14
四、护理措施
刘鑫（N1）：
有压疮发生的危险：与患者长期卧床有关 • 1.避免局部组织长期受压 定时翻身，一般每２小
时翻身一次，忌拖、拉、推；保护骨隆突处和支持 身体空隙处，使用气垫床。 • 2.保护患者皮肤和床单的清洁干燥 根据需要每日 用温水清洁患者皮肤。及时更换床单及衣服，床单 位应保持整洁。 • 3.观察输液、引流部位 皮肤有无红、肿、热、 痛等变化，若有异常及时处理。
10
四、护理措施
谢思源(N0):
体温过高：与机体炎症又有关 1、严密监测体温，随时报告医生，遵医嘱进行物理
降温，必要时药物降温或者降温毯。 2、及时更换浸湿的被服，保持皮肤清洁干燥。 3、注意观察出入水量。 4、遵医嘱静脉输入液体和抗感染治疗。
17
四、护理措施
曹慧珍（N2）：
预防呼吸机相关性肺炎 1、吸痰时注意无菌操作。 2、及时跟换呼吸机管道，污染时随时更换。 3、及时处理冷凝水。 4、每日评估上呼吸机的情况，及早拔管。
18
四、护理措施
陈玉涛（N3）：
潜在并发症：酮症酸中毒 1、遵医嘱及时监测患者血糖。 2、不能随意调节胰岛素剂量，根据血糖调节胰岛素
15
四、护理措施
邓婷（N1）：
营养失调：低于机体需要量 1、留置鼻饲管，必要时给予管喂流质饮食。 2、准确记录出入量。 3、遵医嘱给予支持疗法，静脉补充微量元素、氨基
酸。 4、定时监测白蛋白、血红蛋白、电解质情况。并静
脉输入白蛋白。 曹慧珍补充：胃肠道复苏，促进胃肠蠕动。
16
四、护理措施
郑丽华（N2）：
13
四、护理措施
彭玲（N1）：
潜在并发症：电解质紊乱 1、遵医嘱采血，监测电解质，改善内环境。 护士长补充：根据患者情况调节呼吸机参数。
14
四、护理措施
刘鑫（N1）：
有压疮发生的危险：与患者长期卧床有关 • 1.避免局部组织长期受压 定时翻身，一般每２小
时翻身一次，忌拖、拉、推；保护骨隆突处和支持 身体空隙处，使用气垫床。 • 2.保护患者皮肤和床单的清洁干燥 根据需要每日 用温水清洁患者皮肤。及时更换床单及衣服，床单 位应保持整洁。 • 3.观察输液、引流部位 皮肤有无红、肿、热、 痛等变化，若有异常及时处理。
10
四、护理措施
谢思源(N0):
体温过高：与机体炎症又有关 1、严密监测体温，随时报告医生，遵医嘱进行物理
降温，必要时药物降温或者降温毯。 2、及时更换浸湿的被服，保持皮肤清洁干燥。 3、注意观察出入水量。 4、遵医嘱静脉输入液体和抗感染治疗。
脓毒血症护理查房
脓毒症病因
细菌、真菌感染均可导致脓毒血症。 导致脓毒血症的革兰阳性致病菌包括：葡萄球菌、 链球菌和肠球菌。 引起脓毒血症的革兰阴性致病菌多属于肠杆菌科， 包括大肠埃希菌，克雷伯菌和铜绿假单胞菌等，其中以大 肠埃希菌感染最为常见。 大肠埃希菌是自然界普遍存在的条件致病菌。正常 情况下生长在肠道内，是人体不可缺少的有染常始发于泌尿道、肺部、腹部和 皮肤，因细菌在血液中大量繁殖或菌体内毒素成分大量入 血而致病。
脓毒症早期，常表现为血容量不足、外周血 管扩张、心肌抑制和高代谢状态。高代谢会 引起过度的氧需求，而循环衰竭会引发组织 氧供不足，两者协同可导致全身组织缺氧。 早期调整组织供氧量 早期积极改善心脏前、后负荷和收缩力可提 高脓毒症患者的生存率。措施包括补充液体、 胰岛素对于脓毒症的保护性机制： 纠正胰岛素抵抗 血管活性物质及红细胞 可能与调控初期炎性反应有关， 伴有高血糖的脓毒症患者体内中 抗凝治疗 脓毒症休克时血管对血管收缩剂敏感度降低， 性粒细胞吞噬作用受损，纠正高 以致血管持续性扩张，导致严重低血压。常 为什么？ 血糖可改善其吞噬细菌的 血管活性药物 用的血管升压药中，去甲肾上腺素现被认为 是治疗脓毒性休克的常规首选用药。它对增 为什么？ 乌司他丁 加肾灌注和尿量 ,改善肾功能均有明显作用。 内毒素是革兰氏阴性菌胞壁结构的组 分之一，只有早期使用抗生素，抑制 早期使用抗生素 细菌的繁殖,才可防止内毒素血症的发 生，细菌大量繁殖后才使用抗生素会 奥曲肽 加重内毒素血症，如左氧氟沙星、哌 拉西林舒巴坦。 血液净化治疗：包括血液透析、
脓毒血症的诊断标准
诊断标准：体温>38 ℃或<36 ℃ 心率>90次/分 呼吸>30次/分或PCO2 <32mmHg 白细胞>12*109或<4.0*109，N>0.1
一例脓毒血症患者的护理查房全文
26/6 肺泡灌洗液二代测序：肺孢子菌（+ ）
29/6 巨细胞病毒定量阴 性
复方磺胺甲噁唑加量， 停美平，改各倍
替加环素+舒普深+伏立康 唑（考虑合并曲霉菌）
27/6-1/7 大便潜血（+） 3/7 胃液潜血（±） 7/7 血：G-
7/7-10/7 血、痰、脑脊液培养:AB
17/7 痰培养：热带假丝酵母 19/7 右侧胸水：AB
美林，物理降温，效果不佳。 外院检查：WBC：11.4*109，CRP：109.27mg/L; 胸部CT：1.双肺异常密度影，炎症？肺水肿? 2.双侧胸腔积 液少量3.所见干S8小结节状钙化灶 治疗效果不佳，门诊以“肺部感染”收入院。
护理评估
A 生命体征：T：37.9℃，HR：121次/分，呼吸33次/分， BP：110/62 mmHg，SpO2：78%
下午呼吸困 难，血氧 低，急诊 CT：肺动脉 栓塞
予 RT-PA 溶栓治疗， 氧合改善
高热，点头样 呼吸， BP75/47mmHg, BNP↑5079，感 染性休克
AB:血、 痰、脑脊液 出现腹胀
17/6-18/6
25/6
26/6
5/7
7/7-10/7
病程介绍
胸片：右侧 气胸，肺压 缩40%，予胸 腔闭式引流
护理措施
感染
耐药菌隔离：床头悬挂耐药菌AB标识和接触隔离卡，佩戴红色
手腕带，消毒液、手套、隔离衣齐全，做好交接班。
转入单间病房前，空气消毒，转入后，每天通风，物品专人使用， 病室墙壁、地面、床单位、床旁物品每日擦拭消毒。
严格无菌操作，操作全程穿隔离衣，操作后及时洗手；输液、翻 身等护理操作时，优先非耐药菌病人。
37.6
29/6 巨细胞病毒定量阴 性
复方磺胺甲噁唑加量， 停美平，改各倍
替加环素+舒普深+伏立康 唑（考虑合并曲霉菌）
27/6-1/7 大便潜血（+） 3/7 胃液潜血（±） 7/7 血：G-
7/7-10/7 血、痰、脑脊液培养:AB
17/7 痰培养：热带假丝酵母 19/7 右侧胸水：AB
美林，物理降温，效果不佳。 外院检查：WBC：11.4*109，CRP：109.27mg/L; 胸部CT：1.双肺异常密度影，炎症？肺水肿? 2.双侧胸腔积 液少量3.所见干S8小结节状钙化灶 治疗效果不佳，门诊以“肺部感染”收入院。
护理评估
A 生命体征：T：37.9℃，HR：121次/分，呼吸33次/分， BP：110/62 mmHg，SpO2：78%
下午呼吸困 难，血氧 低，急诊 CT：肺动脉 栓塞
予 RT-PA 溶栓治疗， 氧合改善
高热，点头样 呼吸， BP75/47mmHg, BNP↑5079，感 染性休克
AB:血、 痰、脑脊液 出现腹胀
17/6-18/6
25/6
26/6
5/7
7/7-10/7
病程介绍
胸片：右侧 气胸，肺压 缩40%，予胸 腔闭式引流
护理措施
感染
耐药菌隔离：床头悬挂耐药菌AB标识和接触隔离卡，佩戴红色
手腕带，消毒液、手套、隔离衣齐全，做好交接班。
转入单间病房前，空气消毒，转入后，每天通风，物品专人使用， 病室墙壁、地面、床单位、床旁物品每日擦拭消毒。
严格无菌操作，操作全程穿隔离衣，操作后及时洗手；输液、翻 身等护理操作时，优先非耐药菌病人。
37.6
脓毒症护理查房
SEPSIS 脓毒症
严重脓毒症
使用抗生素会加重内毒素血症，如左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦。
脓毒血症的诊断标准
诊断标准：体温>38 ℃或<36 ℃ 心率>90次/分 呼吸>30次/分或PCO2 <32mmHg 白细胞>12*109或<4.0*109，N>0.1 符合两条或两条以上诊断为脓毒症。
脓毒血症的发展进程
感染
SIRS 全身炎症反应
中性粒细胞81.5%(46.0%~76.5%)。
CRP是机体受到微生物入侵或 组织 损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急 性相蛋白。CRP值>100mg/L，表示严 重的疾病过程并常表示细菌感染的存
在。
脓毒症的定义及相关概念
脓毒血症(sepsis)是指感染和创伤等诱发的剧烈全身
性炎症反应，并引起组织器官继发性损伤的临床症候群。 重症脓毒症：是脓毒症病人出现了低灌注和脏器功能失调。
诊断：1、脓毒血症
2、上消化道出血？ 3、电解质失调：低钠、低氯血症、高乳酸血症
病例简介
1、25岁男患，急性起病；
内毒素是革兰氏阴性菌胞壁结构的组分之一，只有早期使用抗生素，抑制细菌的繁殖,才可防止内毒素血症的发生，细菌大量繁殖后才
2 、 患 者 于 1 周 前 无 明 显 诱 因 出 现 乏 力 ， 双 下 肢 肿 胀 ， 解 大 使用抗生素会加重内毒素血症，如左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦。
规律性，具体体温不详，伴夜间咳嗽，无痰，未予诊治， 详，伴夜间咳嗽，无痰，未予诊治，乏力加重，今来我院就诊。
细菌的内毒素成分所激发的免疫性炎症是导致脓毒性休克的主要原因。
重症脓毒症：是脓毒症病人出现了低灌注和脏器功能失调。
是介于脓毒乏症到力脓毒加症休重克的，中间今过程来。 我院就诊。
严重脓毒症
使用抗生素会加重内毒素血症，如左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦。
脓毒血症的诊断标准
诊断标准：体温>38 ℃或<36 ℃ 心率>90次/分 呼吸>30次/分或PCO2 <32mmHg 白细胞>12*109或<4.0*109，N>0.1 符合两条或两条以上诊断为脓毒症。
脓毒血症的发展进程
感染
SIRS 全身炎症反应
中性粒细胞81.5%(46.0%~76.5%)。
CRP是机体受到微生物入侵或 组织 损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急 性相蛋白。CRP值>100mg/L，表示严 重的疾病过程并常表示细菌感染的存
在。
脓毒症的定义及相关概念
脓毒血症(sepsis)是指感染和创伤等诱发的剧烈全身
性炎症反应，并引起组织器官继发性损伤的临床症候群。 重症脓毒症：是脓毒症病人出现了低灌注和脏器功能失调。
诊断：1、脓毒血症
2、上消化道出血？ 3、电解质失调：低钠、低氯血症、高乳酸血症
病例简介
1、25岁男患，急性起病；
内毒素是革兰氏阴性菌胞壁结构的组分之一，只有早期使用抗生素，抑制细菌的繁殖,才可防止内毒素血症的发生，细菌大量繁殖后才
2 、 患 者 于 1 周 前 无 明 显 诱 因 出 现 乏 力 ， 双 下 肢 肿 胀 ， 解 大 使用抗生素会加重内毒素血症，如左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦。
规律性，具体体温不详，伴夜间咳嗽，无痰，未予诊治， 详，伴夜间咳嗽，无痰，未予诊治，乏力加重，今来我院就诊。
细菌的内毒素成分所激发的免疫性炎症是导致脓毒性休克的主要原因。
重症脓毒症：是脓毒症病人出现了低灌注和脏器功能失调。
是介于脓毒乏症到力脓毒加症休重克的，中间今过程来。 我院就诊。
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1、每日评估各种管道留置的必要性 2、严格执行无菌操作。 3、抬高床头30-40°，每2小时翻身拍背，给予雾化吸
入和气道湿化，及除呼吸道分泌物，防止误吸。 4、遵医嘱定时使用抗生素。正确采集标本。 5、做好预防感染的各项措施。如：限制探视、加强洗
手、做好口腔、尿道及引流部位的护理。 6、加强营养支持，预防压疮，防止皮肤破损。 7、密切观察病情，测量生命体征，如呼吸、脉搏、血
2020/2/29
四、护理措施
曹慧珍（N2）：
预防呼吸机相关性肺炎 1、吸痰时注意无菌操作。 2、及时跟换呼吸机管道，污染时随时更换。 3、及时处理冷凝水。 4、每日评估上呼吸机的情况，及早拔管。
2020/2/29
四、护理措施
陈玉涛（N3）：
潜在并发症：酮症酸中毒 1、遵医嘱及时监测患者血糖。 2、不能随意调节胰岛素剂量，根据血糖调节胰岛素
时翻身一次，忌拖、拉、推；保护骨隆突处和支持 身体空隙处，使用气垫床。 • 2.保护患者皮肤和床单的清洁干燥 根据需要每日 用温水清洁患者皮肤。及时更换床单及衣服，床单 位应保持整洁。 • 3.观察输液、引流部位 皮肤有无红、肿、热、 痛等变化，若有异常及时处理。
2020/2/29
四、护理措施
邓婷（N1）：
压、体温的变化，如有异常及时告诉医生。
2020/2/29
四、护理措施
彭玲（N1）：
潜在并发症：电解质紊乱 1、遵医嘱采血，监测电解质，改善内环境。 护士长补充：根据患者情况调节呼吸机参数。
2020/2/29
四、护理措施
刘鑫（N1）：
有压疮发生的危险：与患者长期卧床有关 • 1.避免局部组织长期受压 定时翻身，一般每２小
营养失调：低于机体需要量 1、留置鼻饲管，必要时给予管喂流质饮食。 2、准确记录出入量。 3、遵医嘱给予支持疗法，静脉补充微量元素、氨基
酸。 4、定时监测白蛋白、血红蛋白、电解质情况。并静
脉输入白蛋白。 曹慧珍补充：胃肠道复苏，促进胃肠蠕动。
2020/2/29
四、护理措施
郑丽华（N2）：
自理能力缺陷：与患者卧床有关 1、做好基础护理，满足患者生活需求。
入科检查
1.体格检查 ：
体温：39.5℃
脉搏：150次/分
呼吸：30次/分
血压：177/116mmHg
神志：清醒
血氧：95%
2.辅助检查：
血气分析：PH：7.36， LAC：7.6mmol/l
PCT：28ng/ML
2020/2/29
病情发展
1、入科时间：2015-03-11 16:30 已行左侧MPCNL术，因畏寒、发热，于3月11日16：30转入ICU PH：7.36， LAC：7.6mmol/l，存在代酸、呼碱，乳酸高，提示组织灌注 不足，PCT28ng/ML，予补液扩容维持水电解质平衡及相关对症支持处理， 监测 CVP Q4h,监测血糖Q4h。留置肾造瘘管通畅固定。 HGB49g/l重度贫血，予悬浮白细胞去红细胞4U、新鲜冰冻血浆400ml输入
2、2015-03-12 CT提示左侧胸腔大量积液，予胸腔穿刺，引流出淡黄色胸水。 危急值白细胞，予泰能抗感染，HGB84g/l，LAC：7.6mmol/l，存在代酸， 予新鲜冰冻血浆400ml输入。 气管插管接呼吸机辅助呼吸。
2020/2/29
病情发展
3、2015-03-13 腹腔B超提示腹腔积液，予腹腔穿刺，引流出深黄色腹水400ml。患者腹
胀，遵医嘱予肛管排气、石蜡油鼻饲。
4、2015-03-14 凝血功能提示APTT延长，予新鲜冰冻血浆200ml补充凝血因子。
5、2015-03-15 Lac2.4mmol/l
6、2015-03-16 目前患者神志呈药物镇静状，持续呼吸机辅助通气，留置肾造瘘管通畅固 定，引流出淡红色尿液，留置左侧胸腔引流管及腹腔引流管固定通畅， 持续予去甲肾上腺素升压，米力农强心、替加环素抗感染、胰岛素控血 糖。
2020/2/29
2020/2/29
诊断
全身炎症反应综合症（SIRS）即符合下列2项及 或2项以上指标者： 体温＞38℃或＜36℃ 心率>90次/分 呼吸>20次/分或动脉血二氧化碳分压（Pa CO2） ＜32mmHg或机械通气 白细胞 计数〉12X109/L或<4X109/L 脓毒症：存在感染和全身炎症反应综合症。
2020/2/29
2020/2/29
二、相关疾病知识
脓毒血症定义及本质
定义：由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过 度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程 及一组临床表现 本质： ➢本质：是机体过多释放炎症介质
➢ 是机体对各种刺激炎症反应 ➢ 是炎症介质增多引发的介质病变
2020/2/29
二、相关疾病知识
2020/2/29
四、护理措施
谢思源(N0):
体温过高：与机体炎症又有关 1、严密监测体温，随时报告医生，遵医嘱进行物理
降温，必要时药物降温或者降温毯。 2、及时更换浸湿的被服，保持皮肤清洁干燥。 3、注意观察出入水量。 4、遵医嘱静脉输入液体和抗感染治疗。
2020/2/29
四、护理措施
郭周（N0）：
诊断：1、双肾多发性结石并双肾轻度积水 2、尿路感染 3、脓毒血症 4、2型糖尿病 5、冠心病 6、肺部感染
入科时间：2015-3-11
既往史
既往冠心病3年，糖尿病10年、慢性胃炎10 年，否认脑血管疾病史，否认肝炎、结核、疟 疾病史，预防接种史不详，无输血史，否认食 物药物过敏。
2020/2/29
2020/2/29
四、护理措施
护士长：
1、预防泌尿系统的感染：会阴护理；及时更换尿袋、 倾倒尿液。
2、预防口腔感染：加强口腔护理，保持口腔清洁。 3、预防导管相关性血运感染：每日更换深穿贴膜，
注意无菌操作，每日更换延长管、三通，三通用无 菌巾包裹。
2020/2/29
护士长总结
通过以上对脓毒血症的护理查房，我们了解到了 脓毒血症的定义、诊断、治疗及护理要点；怎样 运用护理程序来发现问题、分析问题及解决问题。 从中领悟到，护士不仅是遵医嘱机械的做事，更 应该对病人有预见性护理，才能更好的服务于病 人。
清理呼吸道无效：与患者咳嗽无力有关
1、气管插管接呼吸机辅助呼吸，设定有效呼吸机参 数。
2、定时观察血氧饱和度监测，动态监测动脉血气分 析。
3、翻身拍背Q2h，必要时吸痰。 4、遵医嘱予以雾化吸入吸入，稀释痰液，促进排出。 5、床头抬高30~40°。
2020/2/29
四、护理措施
刘雪芳（N1）： 潜在并发症：有感染加重的风险
二、相关疾病知识
诊断
严重脓毒症 ：脓毒症伴有器官血流灌注不足或 器官功能障碍。
脓毒症诱发的低血压：收缩压90mmHg和/或从 基下降＞40mmHg和/或平均动脉压＜70mmHg。
脓毒症休克：尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒 症诱发的低血压。
2020/2/29
三、护理诊断
• 气体交换受损 • 体液不足 • 体温过高 • 营养失调 • 有感染加重的危险 • 有皮肤完整性受损的危险 • 知识缺乏
剂量。
2020/2/29
四、护理措施
王玲霞（N1）：
知识缺乏 1、告知患者家属有关脓毒血症的相关知识。 2、做好患者家属的心理护理。
2020/2/29
四、护理措施
王星（N2）：
有栓塞的风险 1、观察心率、心电图改变。 2、观察患者的药物使用情况。
2020/2/29
四、护理措施
陈迷（N2）：
管道的护理 1、保持各管道通畅，防止导管扭曲、堵塞和受压。 2、分清各导管的名称和部位，并贴上标签与日期。 3、定期更换引流袋。 4、观察引流物的量、颜色以及性质。
ICU 护理查房
脓毒血症患者的护理
郴州第四人民医院ICU 王玲霞 2015-3-16
2020/2/29
主要内容
1 病例汇报 2 疾病相关知识 3 护理诊断 4 护理措施
2020/2/29
患 者 信 息
2020/2/29
一、病例介绍
姓名：侯识香
住院号：125871
性别：女
年龄：63岁
床号：6床
婚姻状况：已婚
入和气道湿化，及除呼吸道分泌物，防止误吸。 4、遵医嘱定时使用抗生素。正确采集标本。 5、做好预防感染的各项措施。如：限制探视、加强洗
手、做好口腔、尿道及引流部位的护理。 6、加强营养支持，预防压疮，防止皮肤破损。 7、密切观察病情，测量生命体征，如呼吸、脉搏、血
2020/2/29
四、护理措施
曹慧珍（N2）：
预防呼吸机相关性肺炎 1、吸痰时注意无菌操作。 2、及时跟换呼吸机管道，污染时随时更换。 3、及时处理冷凝水。 4、每日评估上呼吸机的情况，及早拔管。
2020/2/29
四、护理措施
陈玉涛（N3）：
潜在并发症：酮症酸中毒 1、遵医嘱及时监测患者血糖。 2、不能随意调节胰岛素剂量，根据血糖调节胰岛素
时翻身一次，忌拖、拉、推；保护骨隆突处和支持 身体空隙处，使用气垫床。 • 2.保护患者皮肤和床单的清洁干燥 根据需要每日 用温水清洁患者皮肤。及时更换床单及衣服，床单 位应保持整洁。 • 3.观察输液、引流部位 皮肤有无红、肿、热、 痛等变化，若有异常及时处理。
2020/2/29
四、护理措施
邓婷（N1）：
压、体温的变化，如有异常及时告诉医生。
2020/2/29
四、护理措施
彭玲（N1）：
潜在并发症：电解质紊乱 1、遵医嘱采血，监测电解质，改善内环境。 护士长补充：根据患者情况调节呼吸机参数。
2020/2/29
四、护理措施
刘鑫（N1）：
有压疮发生的危险：与患者长期卧床有关 • 1.避免局部组织长期受压 定时翻身，一般每２小
营养失调：低于机体需要量 1、留置鼻饲管，必要时给予管喂流质饮食。 2、准确记录出入量。 3、遵医嘱给予支持疗法，静脉补充微量元素、氨基
酸。 4、定时监测白蛋白、血红蛋白、电解质情况。并静
脉输入白蛋白。 曹慧珍补充：胃肠道复苏，促进胃肠蠕动。
2020/2/29
四、护理措施
郑丽华（N2）：
自理能力缺陷：与患者卧床有关 1、做好基础护理，满足患者生活需求。
入科检查
1.体格检查 ：
体温：39.5℃
脉搏：150次/分
呼吸：30次/分
血压：177/116mmHg
神志：清醒
血氧：95%
2.辅助检查：
血气分析：PH：7.36， LAC：7.6mmol/l
PCT：28ng/ML
2020/2/29
病情发展
1、入科时间：2015-03-11 16:30 已行左侧MPCNL术，因畏寒、发热，于3月11日16：30转入ICU PH：7.36， LAC：7.6mmol/l，存在代酸、呼碱，乳酸高，提示组织灌注 不足，PCT28ng/ML，予补液扩容维持水电解质平衡及相关对症支持处理， 监测 CVP Q4h,监测血糖Q4h。留置肾造瘘管通畅固定。 HGB49g/l重度贫血，予悬浮白细胞去红细胞4U、新鲜冰冻血浆400ml输入
2、2015-03-12 CT提示左侧胸腔大量积液，予胸腔穿刺，引流出淡黄色胸水。 危急值白细胞，予泰能抗感染，HGB84g/l，LAC：7.6mmol/l，存在代酸， 予新鲜冰冻血浆400ml输入。 气管插管接呼吸机辅助呼吸。
2020/2/29
病情发展
3、2015-03-13 腹腔B超提示腹腔积液，予腹腔穿刺，引流出深黄色腹水400ml。患者腹
胀，遵医嘱予肛管排气、石蜡油鼻饲。
4、2015-03-14 凝血功能提示APTT延长，予新鲜冰冻血浆200ml补充凝血因子。
5、2015-03-15 Lac2.4mmol/l
6、2015-03-16 目前患者神志呈药物镇静状，持续呼吸机辅助通气，留置肾造瘘管通畅固 定，引流出淡红色尿液，留置左侧胸腔引流管及腹腔引流管固定通畅， 持续予去甲肾上腺素升压，米力农强心、替加环素抗感染、胰岛素控血 糖。
2020/2/29
2020/2/29
诊断
全身炎症反应综合症（SIRS）即符合下列2项及 或2项以上指标者： 体温＞38℃或＜36℃ 心率>90次/分 呼吸>20次/分或动脉血二氧化碳分压（Pa CO2） ＜32mmHg或机械通气 白细胞 计数〉12X109/L或<4X109/L 脓毒症：存在感染和全身炎症反应综合症。
2020/2/29
2020/2/29
二、相关疾病知识
脓毒血症定义及本质
定义：由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过 度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程 及一组临床表现 本质： ➢本质：是机体过多释放炎症介质
➢ 是机体对各种刺激炎症反应 ➢ 是炎症介质增多引发的介质病变
2020/2/29
二、相关疾病知识
2020/2/29
四、护理措施
谢思源(N0):
体温过高：与机体炎症又有关 1、严密监测体温，随时报告医生，遵医嘱进行物理
降温，必要时药物降温或者降温毯。 2、及时更换浸湿的被服，保持皮肤清洁干燥。 3、注意观察出入水量。 4、遵医嘱静脉输入液体和抗感染治疗。
2020/2/29
四、护理措施
郭周（N0）：
诊断：1、双肾多发性结石并双肾轻度积水 2、尿路感染 3、脓毒血症 4、2型糖尿病 5、冠心病 6、肺部感染
入科时间：2015-3-11
既往史
既往冠心病3年，糖尿病10年、慢性胃炎10 年，否认脑血管疾病史，否认肝炎、结核、疟 疾病史，预防接种史不详，无输血史，否认食 物药物过敏。
2020/2/29
2020/2/29
四、护理措施
护士长：
1、预防泌尿系统的感染：会阴护理；及时更换尿袋、 倾倒尿液。
2、预防口腔感染：加强口腔护理，保持口腔清洁。 3、预防导管相关性血运感染：每日更换深穿贴膜，
注意无菌操作，每日更换延长管、三通，三通用无 菌巾包裹。
2020/2/29
护士长总结
通过以上对脓毒血症的护理查房，我们了解到了 脓毒血症的定义、诊断、治疗及护理要点；怎样 运用护理程序来发现问题、分析问题及解决问题。 从中领悟到，护士不仅是遵医嘱机械的做事，更 应该对病人有预见性护理，才能更好的服务于病 人。
清理呼吸道无效：与患者咳嗽无力有关
1、气管插管接呼吸机辅助呼吸，设定有效呼吸机参 数。
2、定时观察血氧饱和度监测，动态监测动脉血气分 析。
3、翻身拍背Q2h，必要时吸痰。 4、遵医嘱予以雾化吸入吸入，稀释痰液，促进排出。 5、床头抬高30~40°。
2020/2/29
四、护理措施
刘雪芳（N1）： 潜在并发症：有感染加重的风险
二、相关疾病知识
诊断
严重脓毒症 ：脓毒症伴有器官血流灌注不足或 器官功能障碍。
脓毒症诱发的低血压：收缩压90mmHg和/或从 基下降＞40mmHg和/或平均动脉压＜70mmHg。
脓毒症休克：尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒 症诱发的低血压。
2020/2/29
三、护理诊断
• 气体交换受损 • 体液不足 • 体温过高 • 营养失调 • 有感染加重的危险 • 有皮肤完整性受损的危险 • 知识缺乏
剂量。
2020/2/29
四、护理措施
王玲霞（N1）：
知识缺乏 1、告知患者家属有关脓毒血症的相关知识。 2、做好患者家属的心理护理。
2020/2/29
四、护理措施
王星（N2）：
有栓塞的风险 1、观察心率、心电图改变。 2、观察患者的药物使用情况。
2020/2/29
四、护理措施
陈迷（N2）：
管道的护理 1、保持各管道通畅，防止导管扭曲、堵塞和受压。 2、分清各导管的名称和部位，并贴上标签与日期。 3、定期更换引流袋。 4、观察引流物的量、颜色以及性质。
ICU 护理查房
脓毒血症患者的护理
郴州第四人民医院ICU 王玲霞 2015-3-16
2020/2/29
主要内容
1 病例汇报 2 疾病相关知识 3 护理诊断 4 护理措施
2020/2/29
患 者 信 息
2020/2/29
一、病例介绍
姓名：侯识香
住院号：125871
性别：女
年龄：63岁
床号：6床
婚姻状况：已婚