第三章 病例分析――急、慢性肾小球肾炎
第三章病例分析——慢性肾衰竭
第三章病例分析——慢性肾衰竭LT（三）血液系统1.贫血主要表现为正细胞、正色素性贫血。
2.出血倾向常表现为鼻衄，月经量增多，术后伤口出血，胃肠道出血，皮肤瘀斑等。
（四）呼吸系统可发生肺充血和水肿，X线以双侧肺门毛细血管周围充血形成的“蝶翼”样改变为特征，称为“尿毒症肺”。
可发生尿毒症性胸膜炎。
（五）神经肌肉改变可表现为尿毒症性脑病和周围神经病变。
（六）皮肤表现瘙痒是尿毒症常见的难治性并发症。
（七）骨骼系统慢性肾脏病引起的骨骼病变称为肾性骨病或肾性骨营养不良。
1.高转化性骨病表现为纤维囊性骨炎，伴有PTH水平增高。
2.低转化性骨病早期表现为骨软化症，逐渐发展为无力型骨病。
（八）内分泌和代谢紊乱晚期常合并甲状腺功能低下，女性患者闭经，不孕，男性患者阳痿，精子缺乏和精子发育不良。
（九）感染可表现为呼吸系统，泌尿系统及皮肤等部位各种感染。
（十）代谢性酸中毒多数尿毒症患者代谢性酸中毒不重，pH值很少低于7.35。
（十一）水、电解质平衡失调可出现水钠潴留，钾平衡紊乱，低钙血症，高磷血症等。
实验室和辅助检查（一）血常规和凝血功能检查正细胞正色素性贫血；血小板计数及凝血时间正常，出血时间延长、血小板第三因子活性下降、血小板聚集和粘附功能障碍，但PT、APTT一般正常。
（二）尿液检查①尿比重和尿渗透压低下，晨尿尿比重＜1.018，尿渗透压＜450mOsm/L ；②尿量一般正常；③尿蛋白量因原发病不同而异；④尿沉渣可见不同程度的红细胞、颗粒管型。
蜡样管型的出现标志肾衰竭进展至严重阶段。
（三）肾功能检查肾功能不全分期肾小球滤过率肾功能不全分期血清肌酐（μmol/L）（ml/min）肾功能不全代偿期133～177 80～50肾功能不全失代偿期178～442 50～20肾衰竭期443～707 20～10肾衰竭终末期（尿毒＞707 ＜10症期）中华内科杂志编委会肾病专业组1992.6慢性肾脏病分期肾小球滤过率分期描述（ml/min）肾功能正1＞90常肾功能轻60～892度下降肾功能中330～59度下降肾功能重15～294度下降5 肾衰竭＜15（四）影像学检查B超发现双侧肾脏对称性缩小支持慢性肾衰竭的诊断，如果肾脏大小正常或增大提示急性肾衰竭。
医学-急性肾小球肾炎ppt课件
衰 6. 肾功能异常 （一过性）
三、临床表现
前驱感染 典型表现 严重表现 非典型表现
前驱感染(Prodromic infection )
①秋冬季多为呼吸道感染, 潜伏期约1-2周,以咽扁桃 体炎常见
②夏秋季多为皮肤感染,潜 伏期约2-4周
病例分析3
王×，男孩，10岁，因下行性水肿14天，尿少、头痛6天，全身抽 搐3小时急症入院。
14天前开始面部水肿，向下蔓延至四肢，近2天尿少，浓茶样。同 时感剧烈头痛，眼睛视物不清，入院当日中午突然神志不清，全身抽搐 而急诊，病后无发热、咳嗽或端坐呼吸。
体查：体温 36.8℃， 脉搏72次／分，呼吸 22次／分，血压160／ 112mmHg。急重病容，神清，四肢肌张力增高，并有小抽动，全身皮
③发病年龄：学龄儿童以514岁男孩多见
肾小球肾炎前驱感染的表现
典型表现(typical manifestation ）
水 肿(edema) 少 尿(oliguria) 血 尿(hematuria) 高血压(hypertension)
典型表现 ----水肿
♣ 最早出现和最常见的症状 ♣ 下行性 ♣ 非凹陷性
常由β -溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染 所致，常见于上呼吸道、猩红热、皮肤等 感染后
机制 包括免疫复合物和由其导致的补体 激活、细胞浸润作用
病理 毛细血管内增生性肾小球肾炎
【病 因】
Bacteria:A组β溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎
链球菌、革兰氏阴性杆菌
Viruses:流行性感冒病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇
1、该患儿高血压的原因是什么？
第三章_病例分析——慢性肾功能衰竭
慢性肾功能衰竭概念慢性肾功能衰竭指各种慢性肾脏病导致的肾功能进行性不可逆性丧失，并伴有代谢废物和毒素潴留，水、电解质和酸碱紊乱，以及肾脏内分泌功能低减等表现的临床综合征。
CRF 是各种原发性或继发性慢性肾脏疾病发展的共同转归，其发展的终末阶段即为尿毒症。
分期慢性肾功能衰竭临床分四个阶段：①肾功能不全代偿期：肌酐清除率（CCr)50~80ml/min，血清肌配(SCr) 133~177μmol/l；②肾功能不全失代偿期：CCr20~50m1/min, SCr 186~442μmol/L;③肾功能衰竭期：CCr 10~20ml/min, SCr 451~707 μmol/L；尿毒症期：CCr＜l0ml/min，SCr≥707μmol/L。
临床表现早期可无症状或只有肾脏原发病的表现，但随肾功能恶化，逐渐出现代谢紊乱和全身各脏器功能异常的表现：(1)水、电解质紊乱水钠潴留、高钾血症、高磷血症、低钙血症以及高尿酸血症等。
(2)酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒。
(3)消化系统常见恶心、厌食、食欲不振，严重者可出现消化道出血。
(4)心血管系统高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、医.学.全.在.线.网.站.提供.充血性心力衰竭、尿毒症性心包炎、周围血管病变等。
(5)神经系统包括尿毒症脑病和周围神经病变。
(6)血液系统肾性贫血和出血倾向。
(7)呼吸系统尿毒症患者可有尿毒症肺和尿毒症心包炎。
(8)内分泌系统有红细胞生成素（EPO)、1，25-(OH) 2维生素D3减少，继发甲状旁腺亢进等。
(9)代谢紊乱包括高脂血症、负氮平衡等。
(10)肾性骨病可分为高转化性骨病、低转化性骨病以及混合性骨病。
诊断要点根据慢性肾脏病史、相应的症状、肾功能改变以及影像学提示肾脏萎缩等，诊断CRF 并不困难。
但有时需要和急性肾功能衰竭鉴别，尤其在既往肾脏病史不明且肾脏不小时（如合并糖尿病、多发性骨髓瘤、多囊肾、淀粉样变、与获得性免疫缺陷综合征相关的肾病)，必要时行肾活检确诊。
急慢性肾炎病理分析和处理方法教材
第一章第一节急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis, AGN）简称急性肾炎，是一组以起病较急，患者出现浮肿、血尿、蛋白尿，可伴有高血压或/和一过性肾功能不全等临床表现的临床病症。
该病多见于儿童，常因β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染后而诱发的免疫反应引起。
通常在前驱感染1-3周（平均10天左右）后起病。
患者病情轻重程度不一，绝大部分病人预后良好，约5%患者可迁延不愈，发展成为慢性肾小球肾炎。
【入院评估】（一）病史询问要点1、起病时间、诱因、特别强调起病1-3周前皮肤、咽部感染的病史。
2、有无浮肿、腰痛、血压升高、食欲减退、头昏头痛史。
3、有无尿量异常、尿色等性状改变。
（二）体格检查要点1、绝大部分患者可能出现双眼睑或双下肢凹陷性浮肿。
2、双肾区可出现压痛、叩痛。
3、部分病人可有血压升高。
4、有无扁桃体肿大，皮肤化脓性感染病灶。
（三）门诊资料分析1、尿常规: 几乎所有病人均有肾小球性血尿，可为肉眼血尿或镜下血尿（尿沉渣RBC﹥3个/HP），可有不同程度蛋白尿。
2、肾功能: 可有肾功能指标（血清肌酐Scr、肌酐清除率Ccr）异常。
病情好转时，肾功能可恢复正常。
3、免疫学指标: 患者血清抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度可升高；起病初期血清C3及总补体下降；循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性，红细胞沉降率（ESR）可增快。
4、肾脏B超：双肾体积可增大，实质回声增强。
（四）继续检查项目肾活检：毛细血管内皮增生性肾炎。
肾小球内皮细胞和系膜细胞弥漫性增生，毛细血管腔狭窄乃至堵塞，免疫病理检查特点是IgG和C3在肾小球沉积，电镜下可见肾小球上皮下驼峰状电子致密物沉积。
【病情分析】（一）基本诊断根据青少年儿童急起血尿或伴浮肿、蛋白尿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻到完全恢复正常者，可临床诊断本病。
需与以下疾病相鉴别：1、系膜毛细血管增生性肾炎：除有急性肾炎综合征表现外，可出现肾病综合征表现，一般为慢性经过，无自愈趋势，可为持续低补体血症，肾活检可见“双轨”形成的肾脏病理改变，常需要用激素或与细胞毒类药物联合治疗。
肾小球肾炎
可有不同程度减退
多种病理类型 无/感染可使病情加重 中青年男性多见
急性，急进性，慢性肾小球肾炎区别
AGN 一般治疗 卧床休息 低盐饮食—急性
临床以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化，早期出
现少尿性急性肾衰竭为特征
如未及时治疗90%以上的患者于6个月内死亡或需依
赖透析。
病理特点为“新月体肾炎”
病因和发病机制
• 原发性急进性肾小球肾炎 • 继发性急进性肾小球肾炎
• 由原发性肾小球病基础上形成广泛新月 体而来(病理转化)
病理改变
1 肾体积增大 2 肾小球有广泛（>50%）的大新月体（占囊 腔>50%）形成 早期—细胞性 晚期—纤维性 最后发生肾小球硬化
特点：晨起眼睑水肿，可伴双下肢水肿
机制：肾小球率过滤降低
（3）高血压 （80%）一过性或轻度
机制：水钠潴留
（4）肾功能异常 一过性，轻度氮质血症
急性肾小球肾炎(AGN)
心力衰竭
发病后 1—2周内
并发症
高血压脑病
早期
急性肾衰竭
主要死因
极少见
实验室检查
1、尿检：血尿，多形性红细胞；红细胞管型、颗粒管型、 白细胞、上皮细胞；蛋白尿，+ 至 + + 。 2、抗O抗体的测定：抗O滴度升高，滴度高低与链球菌感 染严重性相关。 3、补体C3和总补体下降，8周内恢复正常；诊断意义 4、肾功能检查：血Cr、BUN
1、饮食
热卡30-35Kcal/kg.d；
优质蛋白0.8-1.0g/kg.d；（>50%）
限盐<3g/d；
低磷饮食
2、对症治疗 利尿消肿 减少蛋白尿 控制血压：蛋白尿≥1g/d，血压控制在 125/75；蛋白尿＜1g/d，血压控制130/80 首选ACEI/ARB
临床病例分析：急性肾小球肾炎
2.青霉素过敏者可口服红霉素
• 大环内酯类抗生素 • （1）作为青霉素过敏的替代药物，用于以下感染：
β-溶血性链球菌、肺炎链球菌的敏感菌所致的上、下 呼吸道感染 敏感β-溶血性链球菌所引起的猩红热及蜂窝织炎 白喉及白喉带菌者 • （2）军团菌病 • （3）衣原体属、支原体属所致的呼吸道及泌尿生殖系 统感染 • （4）其他：口腔感染、百日咳等
3.其他可选药物
• 口服第一代第二代头孢菌素，但不能用于青霉素过敏 性休克的患者
• 磺胺类不易清除咽部细菌，A组β-溶血性链球菌对四环 素耐药多见，这两类药不宜选用。
头孢菌素类抗生素的分类
• 第一代：主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革 兰阴性杆菌有一定抗菌活性 注射剂 头孢拉定、头孢唑林、头孢噻吩 口服 头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄
病因及发病机制
细菌感染 链球菌最常见 发病机制
病毒感染 水痘病毒 麻疹病毒 腮腺炎病毒 乙型肝炎病毒 EB病毒、巨细胞病 毒
立克次体 斑疹伤寒 螺旋体 梅毒
链球菌感染的发病机制
• 急性肾小球肾炎以链球菌感染最常见，又称为急性链 球菌感染后肾炎。常见于上呼吸道感染（多为扁桃体 炎）、猩红热，皮肤肿等链球菌感染后。β-溶血性链 球菌A族、12型中的“致肾炎菌株”是大多数急性链 球菌感染后肾炎的病因。Biblioteka 利尿剂的分类• •
消除感染
• A组β-溶血性链球菌是急性细菌性咽炎及扁 桃体炎的主要病原菌，而肾小球肾炎和风 湿热是溶血性链球菌感染后发生的非化脓 性并发症。因此针对β-溶血性链球菌感染 选用抗菌药物。
1.青霉素为首选
肾小球肾炎-病例讨论ppt课件
2021-07-21 10:06 患儿复查尿常规提示尿蛋白转 阴，尿隐血仍有+++，尿白细胞+，血压监测正常， 口唇红，咽部无充血，肾区无叩痛，膀胱区无压 痛；
2021-07-23 09:51 患儿复查尿常规，尿隐血仍 有+++，尿白细胞++，血压监测正常；
2021-07-25 09:00 患儿无发热咽痛，血压监测正 常，复查尿常规2次尿蛋白转阴，仍有尿隐血+++++；
水肿
始于眼睑，晨起明显，2～3天， 涉及全身； 为轻～中度非凹陷性水肿； 水肿明显时尿明显减少甚至尿闭； 1～2周尿量增多水肿衰退；
高血压 30%-80%有血压增高。 小儿高血压规范： 学龄儿童≥130/90 mmHg 学龄前儿童≥120/80 mmHg 普通在1～2周内随着尿量增多血压恢复正常。
2021-7-23 血沉16mm/h；
治疗情况
✓ 2021-07-15 予以青霉素320万u iv bid 抗感染； 积极完善血常规、大小便常规、血沉、补体、肝 肾功、血脂等检查，监测血压bid,予以卡托普利 及双嘧达莫口服bid；
✓ 2021-07-19 继续目前治疗方案； ✓ 2021-07-21 患儿复查尿常规尿蛋白转阴，尿隐血
病历资料
姓名：罗XX 性别：女 年龄：9岁3月 住院号：1529307 床号：11床 入院时间：2021-07-15 19：49 主诉：血尿、蛋白尿20天 入院诊断：急性肾小球肾炎
病史
患儿于入院前20+天无明显诱因出现全程肉眼血尿， 无尿频、尿急、尿痛，无发热，无头痛，无尿少， 无颜面及四肢水肿。
肾功能检查：
Ccr↓、BUN↑、Cr↑ Addis计数、血沉等
慢性硬化性肾小球肾炎病例分析PPT课件
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临床表现
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临床表现
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临床表现
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小组成员：姚琴、黑伊凡、程国良、廖万恒、王曦、 薛丹、苏靖、张博、金志远、张震宇、田晶晶
谢谢！
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依据：病史；临床表现；病理解剖
慢性硬化性肾小球肾炎： 一、临床表现：
◦ 尿的改变：多尿、夜尿2月，尿：密度1.008，蛋白(+++)，颗 粒管型(+)
◦ 水肿：间断性眼睑水肿3年；脑重1600g,脑回增宽，脑沟变浅 (脑水肿)
◦ 高血压：血压持续升高2年，血压192/135mmHg ◦ 贫血：血红蛋白70g/L ◦ 氮质血症：血非蛋白氮(NPN)214mmol/L
胞(-)。血非蛋白氮(NPN)214mmol/L。入院后经抢救治疗，
于第5天出现嗜睡及心包摩擦音，第7天出现昏迷，第8天
死亡。
尸体解剖主要所见：左肾重37g，右肾重34g；两肾体积明 显缩小，表面呈细颗粒状，但无瘢痕；切面见肾实质变薄，
皮髓质分界不清，肾盂粘膜稍增厚但不粗糙。镜下见多数
肾小球萎缩、纤维化、硬化，肾小管萎缩。间质纤维组织
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诊断及依据
二、尸体解剖：
左肾重37g，右肾重34g；两肾体 积明显缩小，表面呈细颗粒状， 但无瘢痕；切面见肾实质变薄， 皮髓质分界不清，肾盂粘膜稍增 厚但不粗糙。镜下见多数肾小球 萎缩、纤维化、硬化，肾小管萎 缩。间质纤维组织明显增生及淋 巴细胞浸润；残留肾小球体积增 大，肾小管扩张；间质小动脉壁 硬化，管腔狭小。