三级医院评审标准自查表(药剂科)
三级综合医院评审标准实施细则(自评模板)
59 60 61 62 63 64 65 66 68 69 70 72 73 74 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
普济呼吸内科 普济心血管内科 普济内分泌科 普济神经内科 普济肾内科 普济消化内科 普济血液内科 普济风湿科 中心门诊 一门诊 二门诊 中心急诊 一门诊急诊 二门诊急诊 中心门诊口腔科 二门诊口腔科 中心门诊眼科 健康管理中心 普济健康管理中心 生殖医学科 麻醉科 普济麻醉科 核医学科 超声科 临床功能科(万江) 临床功能科(普济) 临床功能科(心电图 心功能室) 检验科 普济检验科
产科二区 产科三区 儿科一区 儿科二区 肿瘤内科一区 肿瘤内科二区 肿瘤内科三区 肿瘤外科一区 肿瘤外科二区 放疗科一区 放疗科二区 眼科 耳鼻喉科 介入科 中医科 皮肤科 ＩＣＵ 普济神经外科 普济骨科 普济普外科 普济泌尿外科 普济肛肠科 普济手外科 普济乳腺科 普济眼科 普济耳鼻喉科 普济产科 普济妇科 普济儿科 普济ICU
涉及条款数 （总款数636） 200
A 40
各级档次数 B C 135 198
D 2
各级档次数比例 A B C 20.00% 67.50% 99.00%
D 1.00%
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
科室 呼吸内科 心血管内科一区 心血管内科二区 消化内科 血液内科 肾内科 神经内科一区 神经内科二区 内分泌科 综合一科 综合二科 感染科一区 感染科二区 普外科一区 普外科二区 神经外科一区 神经外科Байду номын сангаас区 骨科一区 骨科二区 烧伤整形外科 泌尿外科 心胸外科 医学美容科 乳腺科 口腔科 妇科一区 妇科二区 产科一区
医院“规范化药房”评定自查表
对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、终止妊娠药品、兴奋剂药品等按国家有关规定进
名称、生产厂商、批号、数量、价格等内容，票据保存期限不少于三年。
*15
建立和执行进货验收制度，购进药品应当逐批验收，并建立真实、完整的药品验收记录。
*16
药品验收记录应当包括药品通用名称、生产厂商、规格、剂型、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期、验收日期、验收结论等内容，验收记录必须保存至超过药品有效期后1年，但不得少于3年。
XXXX医院
“规范化药房”评定自查表
单位
名称
联系人姓名
地址
联系电话
条款
检查内容
1
医疗机构应有《医疗机构执业许可证》，营利性医疗机构应有营业执照。
2
二级以上医疗机构成立药事管理委员会，一级医疗机构成立药事管理组。药事管理委员会（组）人员组成应符合要求，并建立健全相应的工作制度，认真履行对本单位科学管理药品和合理用药的监督、指导职责。
17
建立健全中药饮片采购制度。中药材及中药饮片应有包装，并附有合格的标志，中药材包装上应标明品名、产地、供货单位，中药饮片标明品名、生产企业、生产日期等。
18
药品的储存按照药品属性和类别分库、分区、分垛存放，并实行色标管理：合格品区为绿色；待验区、退货区为黄色；不合格品区为红色。
*19
药品与非药品、内用药与外用药应分开存放；中药材、中药饮片应分别储存、分类存放。易燃、易爆、强腐蚀性等危险性药品必须另设仓库，单独存放，并采取必要的安全措施。
*5
每年12月20日前向药品监督管理部门提交药品质量管理年度自查报告。
6
每年组织直接接触药品人员进行健康检查，并建立健康档案。患有传染病或者其他可能污染药品的疾病的，不得从事直接接触药品的工作。
3、等级医院评审药品质量与安全中药饮片检查表1
4、对于听似、看似的易混淆饮片应分开放置并留置醒目标志。
3
5、易混淆药品的调剂和使用，严格执行操作规程，纠正各环节中可能的混淆差错，不得凭感观印像随意摆放、领取、调剂、发药，避免混淆差错发生。
3
合计
100
一、检查时间：
二、检查与小结（存在问题或不足）：
三、整改措施：
四、检查人员签名：
3
13、每天登记不合理用药大处方
3
处方保存时间
1、普通饮片处方：1年；
3
2、毒性饮片处方：2年；
3
3、麻醉处方：3年；
3
易混淆
药品
严格执行医院《易混淆药品管理制度》
1、根据剂型不同，饮片、中成药及外用药品分区摆放、分柜陈列。
3
2、药名标签放置必须与陈列药品一一对应，字迹清晰。
3
3、原则上易混淆药品应分开放置，避免同一排放置。
3
6、毒、麻、贵重药品按有关规定管理，专人负责、专柜保管，做到账物相符。
3
7、饮片分类、定点存放，药斗及储存容器应贴药品标签。饮片名称应当符合《中华人民共和国药典》或省、自治区、直辖市食品药品监督管理部门制定的规范名称。
3
8、中药剂人员填装药斗时必需要清斗，认真核对，装量适当，不得错斗、串斗，补充时，原有饮片应放在新补充饮片上面。
3
10、调剂台、药橱无过期失效药品，合格药品区域内不得存放不合格药品
3
11、对3个月内到期（近效期药品）掌握上报，按要求进行登记、警示、处理。过期、变质药品必须单独存放于不合格药品库房（专柜）。
3
12、搞好温湿度的监测，根据监测情况调整仓库温湿度；
3
处方管理
处方调剂，严格执行处方调剂操作规程和四查十对制度
湖南省三级医院评审标准实施细则(2022年版)药剂科任务分解
湖南省三级医院评审标准实施细则（2022年版）药剂科任务分解2.39 辅助用药收入占比(5分) P92.47 门诊次均药品费用增幅(5分)2.49 住院次均药品费用增幅(5分)2.74住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率(住院患者抗菌药物使用前病原学送检率>30%，限制使用级≥50%，特殊使用级>80%)(5分) P112.79 住院患者静脉输液使用率(5分)2.113 临床用药所致的有害效应(不良事件)发生率(3分) P13十二、药事管理专业医疗质量控制指标(15分) P252.319每百张床位临床药师人数(1分)2.320 处方审核率：(1)门诊处方审核率；(2)急诊处方审核率(1分)2.321 住院用药医嘱审核率(1分)2.322静脉用药集中调配医嘱干预率(1分)2.323 点评处方占处方总数的比例：(1)点评处方占处方总数的比例；(2)点评出院患者医嘱比例(1分)2.324门诊处方合格率(1分)2.325 住院患者药学监护率(0.5分)2.326 用药错误报告率(1分)2.327 严重或新的药品不良反应上报率(1分)2.328 住院患者抗菌药物使用情况：(1)住院患者抗菌药物使用率(<60%)；(2)住院患者抗菌药物使用强度(<40DDDs)；(3)住院患者特殊使用级抗菌药物使用量占比(3分)2.329住院患者中药注射剂静脉输液使用率(0.5分)2.330急诊患者糖皮质激素静脉输液使用率(0.5分)2.331住院患者质子泵抑制药注射剂静脉使用率(0.5分)2.332 国家基本药物使用率：(1)门诊患者基本药物处方占比；(2)住院患者基本药物使用率；(3)基本药物采购品种数占比；(4)国家组织药品集中采购中标药品使用比例(2分)(四十一)建立抗菌药物分级管理制度。
严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》等有关规定，建立本院抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程，确定抗菌药物分级管理目录、医师抗菌药物处方权限和医师会诊权限，并定期调整。
药剂科药品质量评估检查表完整优秀版
药剂科药品质量评估检查表完整优秀版
药剂科药品质量评估检查表是用于评估药品生产过程中的质量管理的关键指标。
本文提供了一份药剂科药品质量评估检查表的完整优秀版。
总体评估
- 药品质量目标是否与公司标准符合？
- 生产厂商是否具有合适的厂房设施和生产条件？
- 药品的生产记录、质量管理手册是否完整？
设备管理
- 是否设有保养计划并执行？
- 设备是否按时进行维护保养？
- 维修记录是否完整并在所规定的时间内完成？
药品配方及原材料管理
- 是否使用合格的原材料？
- 原材料、成品药品的检验是否严谨并符合标准？- 药品配方是否符合药典要求？
生产质量控制
- 是否按照标准程序进行生产？
- 合格部位是否合格？
- 生产过程中是否进行充分监控并记录？
检验管理
- 检验人员是否具有合法资格及技能？
- 是否有使用检验设备并进行日常维护计划？
- 检验是否按照标准程序执行？
文档管理
- 是否按照标准程序管理和归档生产记录？
- 是否保存客户投诉、药品缺陷和不良事件记录？
- 是否保留样品，是否有样品的追踪记录？
以上内容为药剂科药品质量评估检查表完整优秀版，供参考使用。
建议生产企业根据实际情况制定并执行相关的药品质量管理控制措施，确保药品安全、合规。
药剂科三甲标准
药剂科三甲标准药剂科三级精神病医院评审标准（2011 年版）实施细则四、特殊药物的管理，提⾼⽤药安全38【B】符合“C”，并1.建⽴药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录，（药剂科）有相应急救预案与急救器材、药品（抢救室的配备）（护理部）。
2.临床药师为医护⼈员、患者提供合理⽤药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。
建⽴有临床药师参加（特殊药品的使⽤前，如三代抗⽣素使⽤、联合使⽤抗精神病药物等）查房制度与流程。
（药剂科）3.规范使⽤电⼦处⽅，并有质量监控措施。
4.职能部门对上述⼯作进⾏督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
（药剂科）【A】符合“B”，并1.有完善的电⼦处⽅系统，有实时监控功能并有持续改进措施。
2.正确执⾏核对程序达到100%。
⼗四、药事和药物使⽤管理与持续改进96【B】符合“C”，并1.⼈才梯队合理，具有⾼等医药院校临床药学专业或者药学专业本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术⼈员的30%。
2.临床药师具有⾼等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规范化培训，不少于3 名。
3.药学专业技术⼈员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之⼀。
4.药学部门负责⼈具有⾼等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业⾼级技术职务任职资格。
【A】符合“B”，并1.药学专业技术⼈员不少于本机构卫⽣专业技术⼈员的8%。
2.落实⼈才梯队建设。
药学专业技术⼈员中具有副⾼级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于10%。
教学医院应当不低于12%。
3.能承担相关的临床药学教育和药物临床应⽤研究任务。
97【B】符合“C”，并1.每年开展2 项以上专项药物临床应⽤评价，每年每项评价不少于4 次。
2.定期发布处⽅评价指标与评价结果，定期进⾏通报和超常预警。
纳⼊医院质量考核⽬标，实⾏奖惩管理。
【A】符合“B”，并1.每年开展3 项以上专项药物临床应⽤评价，每年每项评价不少于4 次。
样表1.三级综合医院评审标准及实施细则自查结果汇总表
检查内容 序号 章节 自查结果
条 款 模 糊
整改措施 备注 解决方式 解决方案
自查 所属管理组 责任科室 责任人 达 不式包含如下三种情况：①、科室可自行解决；②、需多方协助解决；③、需院方解决。 解决方案请根据实际情况 填写可行的解决办法。 2、自查结果中条款模糊解释为条款内容理解有歧义或所要求内容不好把握等其他情况。 3、填写本表格前请看填写模板。
三级综合医院等级评审标准任务分解与自评表
1、核查晋升前到基层（含受援医院、农村社区）服务的医师占年度晋升人数比例≥90%；
2、核查政府给予的相关奖励、嘉奖或书面表扬。
五、临床医学教育
评审标准
评审要点
参考支撑材料
参考评审方法
目前等级
备注
1.5.4开展继续医学教育工作情况。
1.5.4.1
开展继续医学教育工作。
人事科负总责
管理组查
主管领导：
1-2.人事科出具相关证明材料。
3-4.医学情报出具统计数据，医务科与相关科室协商制定控制措施。
5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。院办
符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准的支撑材料
1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。
评审标准
评审要点
参考支撑材料
参考评审方法
目前等级
备注
1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1.2.1.1
坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
院办负总责
管理组查
主管领导：
吴杰美
配合科室：
医保办
人事科
医务科
财务科
工会
党办
护理部
门诊部
纪检
随访办
【C】
1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。院办
【A】符合“B”，并
1.深化公立医院改革取得成效。院办
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一.药事和药物使用管理与持续改进
项目
指标内容
考评办法责任科室药来自管理药事管理与药物治疗学委员会相关文件
查药事管理与药物治疗学委员会组织机构、工作职责、相关工作制度
政工科、药剂科
药事管理与药物治疗学委员会人员组成
查人员组成：要由高级技术职称任职资格的药学、医学、感染、行政管理等专家组成
制剂原辅料及成品的验收和保管
查原辅料、标签、成品的验收和保管，查制剂生产使用的毒、麻药品的使用管理情况
药剂科
查活动记录及整改措施、效果
自制制剂
制剂许可证
查制剂许可证及审批时间
药剂科
制剂申报及使用范围
查制剂申报品种及使用范围
药剂科
制剂质量检验情况
查制剂质量检验设备、人员资格及保管记录
药剂科
机制临床使用监督情况
查制剂临床使用质量、疗效观察记录
药剂科
制剂生产工作制度
查岗位操作规程、工艺规程、卫生制度落实情况
药剂科
要由高级技术职称任职资格的药学医学感染行政管理等专家组成政工科药剂科药事管理与药物治疗学委员会工作情查药事管理与药物治疗学委员会工作记录政工科药学部门设置及人员资质查药剂科药学人员任职资格人事科医务科药剂科药品管理药学部门规章制度查药剂科各项药品管理制度医务科药剂科人事科药品管理法规的学习和宣传情况查药品管理法等法律法规学习和宣传记录医务科药剂科药品储存与养护查全院药品养护管理工作医务科护理部药剂科药品效期管理查药剂科及临床科室的药品效期管理工作医务科护理部药剂科麻醉药品精神药品管理查相关管理制度及执行情况医务科药剂科高危药品管理临床科室小药柜管处方管理药品调配制度四查十对执行情药师四查十对制度落实情况医务科药剂科调剂复核分工药师调剂复核制度落实情况医务科药剂科基本药物使用情况基本药物的使用制对医师药师的相关考评机制全院考评指标
药品储存与养护
查全院药品养护、管理工作
医务科、护理部、药剂科
药品效期管理
查药剂科及临床科室的药品效期管理工作
医务科、护理部、药剂科
麻醉药品、精神药品管理
查相关管理制度及执行情况
医务科、药剂科
高危药品管理
临床科室小药柜管理
处方管理
药品调配制度
“四查十对”执行情况
药师“四查十对”制度落实情况
医务科、药剂科
调剂、复核分工
药师调剂、复核制度落实情况
医务科、药剂科
基本药物使用情况
基本药物的使用制度
基本药物的使用监督
对医师、药师的相关考评机制
全院考评指标：基本药物使用比例，基本药物销售比例
临床药学服务
临床药师制度及工作职责
查临床药师相关制度及工作职责
临药室
临床药师工作情况
查药历，查药师参与临床用药、查房、会诊等工作记录；查用药咨询工作，查血药浓度监测工作，查合理用药培训及学习
临药室
抗菌药物耐药监测
定期统计、分析全院及各临床科室细菌耐药情况
控感科、临药室
抗菌药物专项整治
查抗菌药物处方、医嘱专项点评制度及执行情况
医务科、质控科、门诊办、临药室
药物不良反应监测
查相关制度及不良反应监测质量及报告例数
临药室
药品质量管理
药品质量体系建设
查院、科两级质控体系组成及相关制度
药品质量监督管理工作内容
政工科、药剂科
药事管理与药物治疗学委员会工作情况
查药事管理与药物治疗学委员会工作记录
政工科
药学部门设置及人员资质
查药剂科药学人员任职资格
人事科、医务科、药剂科
药品管理
药学部门规章制度
查药剂科各项药品管理制度
医务科、药剂科、人事科
药品管理法规的学习和宣传情况
查《药品管理法》等法律法规学习和宣传记录
医务科、药剂科