黄煌教授五十味药证

黄煌教授五十味药证黄芪作者：岐黄医道乾辉

黄芪

黄芪为豆科植物黄芪或蒙黄芪等的干燥根，主产于绵山者，条短质柔而富有粉性，称为绵黄芪．奉为道地药材。浑源为中心的阳交、天填、山阴等县出产者，称西黄芪，品质亦佳。此外，产于、者，皮松肉紧，味甘香，亦为佳品。《神农本草经》谓黄芪“治痈疽，久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔，鼠瘘”。《金匮要略》入8方次。

●原文考证

最大量方(5两)：黄芪芍药桂枝苦酒汤

黄芪芍药桂枝苦酒汤治“黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉”(十四)。本方既是黄芪的最大量方，又是配伍最简方，故分析黄芪证的可靠性较大。从原文可见，其证之一为身体肿，从“状如风水”句，可见其浮肿是全身性的，因风水为“一身悉肿”。其证之二为汗出，且汗出的量较多，汗出可以使衣服沾在身上，汗或黄色。所以，黄芪主治汗出而肿者。

次大量方(3两)：防己茯苓汤、黄芪桂枝五物汤、乌头汤

防己茯苓汤治“皮水为病四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者”(十四)。水在皮肤中，故四肢肿，为黄芪主治；聂聂动者，属动悸类，为茯苓主治。

黄芪桂枝五物汤治“血痹，……外证身体不仁，如风痹状”(六)；“血痹病从何得之?师日：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风遂得之”。尊荣人骨弱，指其人养尊处优，缺少运动，肌肉松软无力，故称骨弱；肌肤盛，即是指肥胖。可见黄芪用于体形偏胖、肌肉松软无力者。

乌头汤方中有黄芪、麻黄、白芍、甘草、川乌等，主治“病历节不可屈伸，疼痛”(五)。《金匮要略》中黄芪与麻黄同用者尚有三黄汤，主治“中风手足拘急，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲饮食”(五)，也是手足拘急，骨节疼痛。可见黄芪可与麻黄同用，治疗关节疼痛。

次简方(4味)：

防己黄芪汤

防己黄芪汤治“风湿脉浮，身重汗出恶风”(二)。《外台》“治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸”。腰以下肿、难以屈伸、下重，均指下半身有浮肿。

加味方：桂枝加黄芪汤桂枝加黄芪汤治黄汗，原文为“黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节；食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此荣气也；若汗出已，反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮；若身重汗出已，辄轻者，久久必身闰，闰即胸中痛，有从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁、小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之”(十四)。本条文字较多，但其所述的症状有：①出汗，以腰以上为多，或进食后出汗，或盗汗，汗色发黄；②身重，甚至疼痛，尤其是腰髋部疼痛；③小便不利；④皮肤粗糙如鱼鳞，或易生恶疮。桂枝汤本可治疗自汗，但汗出程度较严重者，当加黄芪；自汗而有小便不利而身体重者，当加黄芪。另外，有皮肤粗糙、有痈疽败疮者，当加黄芪。这与《神农本草经》“主痈疽久败疮”的记载相似。

●仲景方根

黄芪桂枝芍药：主治汗出而肿，关节疼痛者。方如黄芪桂枝五物汤治血痹、身体不仁，黄芪建中汤治“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥”(六)。黄芪芍药桂枝苦酒汤治黄汗、身肿，桂枝加黄芪汤治黄汗出而小便不利、身体重及恶疮。

黄芪防己：主治四肢肿。方如防己黄芪汤、防己茯苓汤。

黄芪白术：主治汗出而肿，肌肉无力。方如防己黄芪汤。如加防己，为防己黄芪汤的基本配伍，多用于下肢浮肿。加防风，即为后世名方玉屏风散。可用于虚人感冒、恶风自汗等。

黄芪麻黄：主治身体重汗出而喘，或关节疼痛。方如防己黄芪汤(加减)、乌头汤、《千金》三黄汤。

方名黄芪用量主要配伍

黄芪芍药桂枝苦酒汤5两桂枝芍药苦酒

黄芪桂枝五物汤3两桂枝芍药生姜大枣

桂枝加黄芪汤2两桂枝芍药生姜大枣甘草

黄芪建中汤1两半桂枝芍药生姜大枣甘草胶饴

防己茯苓汤3两防己桂枝茯苓甘草

防己黄芪汤1两1分防己白术甘草

防己黄芪汤(加减) l两1分麻黄防己白术甘草

乌头汤3两麻黄芍药甘草川乌

《千金》三黄汤2分麻黄独活细辛黄芩

●药证发挥

黄芪主治汗出而肿肌无力者。

黄芪证的汗出，程度比较严重，常常衣被尽湿，有的可以见到汗渍发黄，有的进餐时出汗甚多，以上半身为显著。有的白天自汗以外，入夜也出汗，表现为一觉醒来，周身如浸在水中。临床上有些患者并不以汗出为主诉，但通过问诊，可以了解到患者平时汗出比较多，稍有体力活动，就容易出汗。

黄芪证的肿，主要为全身性的浮肿，但以下肢为明显。由于体位的变化，早晨面部有浮肿，而下午则下肢浮肿。有些人虽无明显的浮肿，但肌肉松软，犹如浮肿貌。由于浮肿，患者常常自觉身体沉重，活动不灵活，关节重痛。

肌无力，既是一种症状，更是一种体质状态。《金匮要略》中的“尊荣人”就是肌肉松软无力，比较适用黄芪的体质。其外观特征为：面色黄白或黄红隐隐，或黄黯，都缺乏光泽。肌肉松软，浮肿貌，目无精彩。腹壁软弱无力。舌质淡胖，舌苔润。平时易于出汗，畏风，遇风冷易于过敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。大便稀溏，不成形，或先干后溏。易于浮肿，特别是足肿，手足易麻木，皮肤黄黯，易于感染或溃疡。另外，此类患者多能食、贪食，但依然无力。这种患者，笔者称之为“黄芪体质”。缺乏运动，营养不良，疾病、衰老，均可导致“黄芪体质”多见的原因。中老年中这种体型尤为多见。因此中老年人应用黄芪的机会较多。

作为成人黄芪证的鉴别关键，在于腹证。其腹部松软，腹肌萎缩而脂肪堆积，肚脐深陷，按之无抵抗感以及痛胀感，可称之为“黄芪肚”。

黄芪证反映在脉象上并无特异性。《金匮要略》中防己黄芪汤用于脉浮者，而黄芪芍药桂枝苦酒汤则主治脉沉者，所以，黄芪证对脉象不作明确的规定。

黄芪证与桂枝证都有汗出，但黄芪证是汗出而肿，常有身困重，而桂枝证是汗出而不肿且气上冲，常有关节冷痛。如汗出而肿、肢体麻木疼痛者，黄芪桂枝可同用，方如《金匮要略》黄芪桂枝五物汤。麻黄证与黄芪证均有肿，区别在于有汗与无汗的不同。治疗关节疼痛而浮肿者，两者也可同用，方如《金匮要略》的乌头汤。

仲景使用黄芪有三个剂量段，大量治疗水气、黄汗、浮肿(5两)，中量治疗风痹、身体不仁(3两)，小量治疗虚劳不足(1两半)。现代应用可以根据仲景的用药经验适当变化。如用于治疗浮肿，量可达60～100g；治疗半身不遂，骨质增生疼痛等，可用30～60g；用于上消化道溃疡，可用15～30g。此外，《伤寒论》不用黄芪，《金匮要略》罕见四逆，可见黄芪是伤杂病的用药。黄芪须久服方能见效。

面白形瘦、肌肉坚紧、平时咽喉易于红肿疼痛、大便秘结者，黄芪慎用，尤其不可大剂量使用，使用不当，可有腹胀气等副反应。

●常用配方

①黄芪30～120g糯米30～50g(民间经验方)