疾病防治性研究与评价

设立对照的要求
对照设立不当，不仅对照无效，且易造成假象。 常见问题：对照不足、对照多余、对照重叠、对照 不均衡。为有效设立对照，应按下列要求选择：
组间一致性 心理因素的一致性 各组例数的一致性
组间一致性
各组之间除了处理因素之外，其余 各种条件都一致，这是对照的最基本要求。做到这 一点要注意以下四个方面 受试对象一致性 是指受试对象的个体条件应基本 一致。如受试对象均为病人或正常人，各组间在年 龄、性别、职业、文化程度、地域、经济状况、健 康状况等基本齐同。 实验条件一致性 即实验操作全程中的操作条件和 环境条件应相同。即使用的仪器、试剂、处理程序、 实验温度、湿度、气流、病室居住条件、受试对象 的饮食等，组间均应保持一致。
结 论
设计的内容
专业设计 指运用专业理论技术选择恰当的处理
和结局效应而进行的设计，主要阐述科研实验的创新 性和有用性，体现研究的深度和学术水平。
统计设计 指运用统计学方法来进行的设计，主
要是为了减少或控制误差。
具体设计技术路线见图1。
选题立项 确立研究目的 确定设计方案
处理因素
处理因素个数
实验操作一致性
主要指实验操作人员的一致性。这
一要求最容易被疏忽，而且是最常见的问题。
例如，在工作量大的实验操作过程中，经常出现
专人专组工作分工，即安排某人专门操作或观察实验
组，另一个人专门操作或观察对照组。这样就很难保
证实验操作的组间一致性。正确分工：每人对实验组 和对照组都要操作或观察一部分受试对象。 实验时间一致性 主要是指实验组和对照组应同时平 行操作，以消除时间因素的影响。
阶段，一组人群给予干预措施，另一组人群为对照
组，随访结束后，经过间隔期再进入第二阶段，两
组对换处理方法，进行随访，最后得出结论。
必须指出，此种对照必须保证第一阶段的干预
不会对第二阶段的干预效应有影响。
历史对照
以本人或他人过去的研究结果与本次研 究结果作对照。
这种对照形式一般情况下不宜使用。
因为组间可比性差，只有当非处理因素影 响较小时方可应用。如一些恶性肿瘤，过去 从来没有治愈过，则可以用历史对照。
研究对象
研究对象的选择标准
观察指标
指标筛选
处理因素水平
研究对象的数量
研究实施 数据收集 数据统计处理 研究结论
指标的测量
处理因素标准化 研究对象随机分组方法 指标的标准化
设计的基本原则
对照、随机、重复、盲法，这是鉴定和衡量防 治性研究是否科学合理的基本依据。 对照原则 随机原则 重复原则 盲法原则
常用随机化分组方法
简单随机化 区组随机化 分层随机化
简单随机化
原理
方法
使每个受试对象进入两组的概率相等。
随机数字表、旋转金属分币等。
缺点 注意
当受试对象较少时，会出现两组人数
不均衡的现象。
按入院先后顺序交替地将受试对象
分配到两组中，不属于随机化分组。
简单随机分组 (simple Randomization)
对照，可将病情的缓解误认为疗效。
安慰剂效应
某些疾病患者，因依赖医药而表现出一种正向心
理效应。当以主观症状的改善情况作为疗效评价指标
时，其 “效应”中可能包括安慰剂效应。 只有设立对照，才易于对治疗效果下结论。
霍桑效应（Hawthorne effect）
正在进行的研究对研究对象的影响（常是有利的影
James Lind (1716-1794)
维C 缺乏－坏血病 (1747) Vitamin C deficiency--scurvy
Edward Salk
Thomas Francis,Jr
脊髓灰质炎疫苗(poliomyelitis vaccine)现场试验 (1955)－美国+加拿大 疫苗组(vaccine)200,745 人，安慰剂组（placebo）201,229 人 保护率(Protective rate)：60-90%
自身对照
实验和对照在同一个受试对象进行。
如观察某种降压药的疗效，对比用药前与用药 后的血压值。 自身前后对照要慎用，因为有时间因素干扰， 难以判断实验结果是时间推移所致还是实验处理 因素所引起。
适用于被观察的评价指标随时间变化稳定，
且受试对象不受时间条件的影响。
交叉对照
在实验过程中将研究对象随机分为两组，第一
5、如何评价饮水加氟的预防效果？

例1 有人将施行剖宫产手术1562例中的735例在剖 宫产同时放置宫内节育器，作为实验组，其适应 症是：破膜和总产程都不超过 24 小时，无感染 （无阳性体征、血常规正常）以及第一胎产后本 人同意放置节育器者；余827例作为对照组，仅单 纯行剖宫产术。比较两组对象的术后出血、恶露 干净时间和术后副反应等指标。 分析
对照原则
设计的首要原则。设立对照是比较的基础，以排除 研究中非处理因素引起的干扰效应，进而显露出处理
因素的真实效应。
设立对照的意义 设立对照的形式 设立对照的要求
设立对照的意义
通过对照可以排除研究中自然变异和非处理因素对
观察结果的影响，以取得研究指标数据的差别，判定
非处理因素的作用。
区组随机化
原理 根据受试对象进入试验的时间先
后顺序，将全部病人分成含量相等的若干
区组，再随机分配。
优点
克服单纯随机化分配时两组例数不
平衡的缺点。
举例
将24例患者分配到A、B两组，先按时间顺序将病 人分为含量为4的6个区组，每一区组4例患者的分配可 有以下6种方案，随机决定之。 区组 号 病 例 分 配 方 式
毕鹏. 脊髓灰质炎减毒疫苗的现场试验. 见:钱宇平, 李立明, 主编. 流 行病学研究实例 (第3卷). 北京: 人民卫生出版社，1996. p97-107.
问题与讨论
1、试述“观察性研究”的局限性？ 2、何谓实验？“实验”和“观察”的区别？
3、如何评价某药物的疗效和不良反应？
4、如何评价某疫苗的预防效果？
组32例，对照组仅29例；治疗前实验组IL-2活性水平
为1பைடு நூலகம்.89±8.46，而对照组则为20.10±7.02。经t检验两
组IL-2水平有差异，即在治疗前 ，两组IL-2水平不相
同，不是来自同一总体。所以无法评价氨甲喋呤治疗 后IL-2活性水平变化的影响。 究其原因就是未严格随机化分配原则，识别方法 就是对基线资料进行均衡性检验。

例2 某报载，应用XX研制的WS-生物频谱治疗仪治疗有关疾 病，临床效果令人满意。为此，国家科委成果管理办公室 专门发文（92国科办第110号）要求在医疗单位和家庭中 推广使用WS-生物频谱治疗仪。现将该报登载的几例临床 疗效考核报告抄录如下，请对此几例临床疗效考核报告加 以评述。 （1）治疗感染性腹泻
受试对象
病人（临床试验），正常人
（现场实验），社区（社区干预试验）
受试效应
指处理因素作用于受试对象后产
生的一系列变化或反应。主要通过实验指标 来反映。
设计原理 设计的内容 设计的基本原则 设计主要类型 设计的几种技术 防治性研究的评价（标准）原则
基本原理 应用正确的研究方法阐明处理因素作用于 研究对象的真实的受试效应。
防治性研究的设计
在人为控制或改变研究对象状态的条件
下，阐明研究对象在处理因素作用后所产生 的效应。 三要素—处理因素、受试对象、受试 效应进行的周密计划和安排。
三要素
处理因素
指对受试对象人为施加的外部因素，是研究者 观察、研究的因素。 处理因素的性质：物理性、化学性、生物性、 社会心理等。 处理因素的强度、施加方法等对实验结果有较 大影响，实验设计时应严格限制，并进行标准化。
举例
表1 氨甲喋呤对哮喘患者外围血IL-2水平的影响 组 别 例数 32 29 治疗前 （ x ± s） 16.89 ±8.46 治疗后 （ x ± s） 11.81 ±4.18 ＊
实验组（小剂量氨甲 喋呤） 对照组（安慰剂）
＊
20.10 ±7.02
16.10 ±3.87
P＜0.05
评析
原文中称采用随机化分配，但从上表可知，实验
偏倚效应（bias effect）
临床试验中各种人为造成的偏倚可歪曲真实的 疗效，包括选择偏倚、观察偏倚和混杂偏倚。
通过严格设计，优化各种实验条件 (随机分组、设立对照、应用盲法等)，可 以正确地评价处理因素的实验效应。
设计模式
处理 有效 实验组 研究 随机 无效 人群 有效 对照组 无效
统 计 分 析
响）。
研究对象知道研究工作的内容，常影响其行为。
如研究对象因迷信有名望的医生和医疗单位，而产生 的一种心理、生理效应，对干预措施产生正面效应。也有 因厌恶某医生或不信任某医疗单位而产生负面效应。
向均数回归（regression to
the mean）
即一些极端的临床症状或体征，有向均数回归 现象。如血压水平处于特别高的5％的人，即使不经 过治疗，经过一段时间后，血压可能会降低一些。
随机原则
实验研究中，受试对象的分组及受试对象的实
验顺序应遵循随机化原则。
随机化的含义就是指分配受试对象时不受实验
者主观意愿的影响。 随机化是保证实验中非处理因素均衡一致的另 一种重要手段。

常用随机化分组方法
抽签、摸球、随机数字表等。在小样本
量随机分组时，常用抽签法；随机数字表是
随机化的重要工具之一。
通过对照可以找出综合因素中的主要有效因素。
分析研究中的问题或差错的原因。 找出研究的最适条件。
设立对照的形式
空白对照 安慰剂对照
标准疗法对照
自身对照 交叉对照 历史对照
空白对照 即对照组不施加任何因素。 如，观察某种新疫苗预防某种疾病的效 果，实验组(易感儿童)接种新疫苗，而对照组 易感儿童不接种任何疫苗和试剂，因素完全 是空白的，比较两组儿童血清学指标（产生 抗体滴度的高低）。
心理因素的一致性 以人为受试对象要求必须考
虑心理因素的影响。例如使用安慰剂或盲法，一旦 让受试对象知道，则意味着实验失败。对于动物， 若以灵长类动物为受试对象，同样要考虑心理因素 影响。
各组例数的一致性 要求实验组和对照组各组样
本例数尽可能相等。因为统计学理论表明，各组例 数相等时，组间合并误差最小。所以在非特殊情况 下，最好以各组例数相等为好。
解放军31医院侯生录等报道：用WS-生物频谱治疗仪 治疗感染性腹泻108例，治愈率72.22％，总有效率89.81％。
（2）治疗风湿性关节炎、肌纤维组织炎
云南省人民医院理疗科许丽辉，谢竹青报道：使用 WS-生物频谱治疗仪治疗风湿性关节痛83例，总有效率 93.93％，治疗肌纤维组织炎50例，总有效率98％。
1 A
A
2 B
B
3 A
B
4 B
A
5 A
B
6 B
A
B
B
A
A
A
B
B
A
B
A
A
B
随机排列上述6个区组，若随机顺序为2、6、4、
3、1、5区组的话，则24例患者随机化分配进入A、
B两组的结果是：
Ａ组（治疗组）病例号：3、4、6、7、10、12、 Ｂ组（对照组）病例号：1、2、5、8、 9、11、 Ａ组（治疗组）病例号：13、15、17、18、21、24 Ｂ组（对照组）病例号：14、16、19、20、22、23
主要用于所考核的治疗措施非常特殊， 如外科手术，或试验药物的不良反应非常明 显，无法使病人处于盲态的治疗方法。
空白对照的适用条件：在处理因素效
应很强，非处理因素作用很弱的情况下方可 使用。
安慰剂对照
对照组不施加处理因素，但施加某种实验因素。
如研究某种新药的疗效，给实验组服用该新药， 而对照组服用安慰剂(安慰剂通常以淀粉、乳糖、生 理盐水等成分制成，不加任何有效成分，但外形、颜 色、大小、味道与试验制剂极为相近)。
适用条件
使用安慰剂后对研究对象的身体无影响。 目前尚无有效药物或治疗手段的疾病。对于
病情较重的病人，治疗组和对照组仍应维持 相同的常规治疗 。
病情较轻，或研究周期较短、在观察期内病
情不致恶化的疾病。
标准疗法对照
实验组给予所要研究的处理因素，对照组给予
目前临床上最好的疗法，即评价新处理措施是否可 以代替目前最好的疗法。 适用于所研究疾病已有较为有效的治疗和干预 措施。
如“多沙唑嗪对临床高血压病人的临床疗
效分析”，降压药物多沙唑嗪(处理因素)、临
床高血压病人(研究对象)、血压变化(试验效应)。
疾病的自然史
目前对许多疾病(特别是慢性病)的自然病程不完 全了解，预后判断困难。临床医生往往根据疾病自然 病程或病人预后，评价各种治疗措施效果；且疾病多 有一定的自愈率，“疗效”可能与疾病自然病程相偶 合；再如，慢性非自限性疾病如SLE的病程长，病情 可出现自行缓解和活动性，呈现波浪形曲线，若没有