麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格模板格
麻醉药品和精神药品的处方量及规定表格
门（急）诊患者、住院患者麻醉药品、精神药品处方规定
品种/剂型
门（急）诊患者
住院患者
注射剂
控缓释制剂
其他剂型
注射剂
控缓释制剂
其他剂型
麻醉药品一类精神药品
1次常用量
≤7日常用量
≤3日常用量
1日常用量
癌症等患者麻醉药品、精神药品处方规定
品种/剂型
门（急）诊患者
住院患者
注射剂
控缓释制剂
其他剂型
注射剂
控缓释制剂
其他剂型
麻醉药品
一类精神药品
≤3日常用量
≤15日常用量
≤7日常用量
1日常用量
盐酸哌替啶盐酸二氢埃托啡
一次常用量、仅限于医院内使用
二类精神药品
≤7日常用量
麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格
麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2. 麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3. 麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（xx专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品xx瓿、废贴销毁登记本麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本）本第（日__月__年____日～__月__年____麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格医院药学部门_________麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表日药品名剂规单凭证数批有效生产企供货单质量情验收结验收保管麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格2附件麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用））本第（日__月__年____日～__月__年____麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格医院药学部门_________麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表日药品名剂规数单批有效生产企供货单缺损情处理情经办复核麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用））本第（日__月__年____日～__月__年____麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格医院药学部门________麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册临床科室使用）/（药房）本第（部门麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格日__年__月年__月__日～________医院药学部门_________病区麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表141617部门负责人签字．麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格药学部门负责人签字：日期：分管主任签字：药库负责人签字：药库保管员签字：麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表时间：麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：（）麻醉药品、第一类精神药品备用表麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格日月年日月年日月年．麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and TreatmentforHospital姓名性别出生年月(Gender)(Date of Birth)）（Name民族职业婚姻状况 (Profession) (Marital Status)Nationality）（单位或住址）Work Unit/Home Address（联系电话）Telephone（．麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格xx药物）（Allergies使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
麻醉药品表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表日期药品名称剂型规格单位凭证号数量批号有效期生产企业供货单位质量情况验收结论验收人保管人附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表日期药品名称剂型规格数量单位批号有效期生产企业供货单位缺损情况处理情况经办人复核人附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：日期凭证号供货单位/领用部门数量批号有效期生产企业发药人复核人领用人购入出库结存附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：日期数量批号有效期生产企业领用人复核人领入消耗结存附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表序号品名剂型规格单位**药房**药房**药房**药房**药房**药房合计12345678910111213141617部门负责人签字药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表时间：序号药品名称剂型规格单位基数备注病区前台后台合计123456789101112131415部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-2科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表日期: 年月日编号:序号品名/规格/产地剂型单位数量单价金额123456总金额 (元)审批意见医务处主任: 护理部主任: 病区科主任:病区护士长: 药学部门负责人: 药房负责人:年月日年月日年月日附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis andTreatment for Hospital姓名性别出生年月（Name）(Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality）(Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
麻醉药品表格
附件： 1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本
2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）
3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）
4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）
5. 麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表
6. 药房麻醉药品、第一类精神药品基数表
7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）
8-1. 麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）
8-2. 麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）
8-3. 麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】
9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表
10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本
11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本
12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）
13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）
14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本
附件1
麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本
第（）本
年一月一日〜一年一月一日
_________ 医院药学部门
麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表
附件2
麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本
（药库专用）
第（）本
年—月—日〜—年—月—日
_________ 医院药学部门
麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表。
麻醉药品相关表格
年月日
部门：
部门：
麻醉药品、第一类精神药品回收台帐（药房版）
部门: 药品名称：生产厂家：规格：单位：
注：调剂部门专管药师将回收的药品填写汇总台账连同药品交至库房，与库房专管药师核对相关项目双方确认签字。
入专柜并标识单独存放
麻醉药品、第一类精神药品回收台帐（药品采购部门）药品名称：生产厂家：规格：单位：
注：药库专管药师汇总回收的药品填写销毁申请一式两份。
麻醉药品、精神药品销毁申请表（一式两份）医疗机构名称（加盖公章）：南部县中医医院
回执
今收到医院递交的麻醉药品、第一类精神药品销毁申请表，卫生行政主管部门于日内派专人到场监督销毁。
签收人签名：年月日
麻醉药品、精神药品销毁登记表（一式两份）
医疗机构名称：销毁地点：年月日
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿/ 废贴销毁记录表。
麻醉药品、第一类精神药品管理检查表
附表１麻醉药品、第一类精神药品管理检查表单位名称： 法人代表：地 址：电 话：培训和考核工作 １ 是否组织开展麻醉药品、第一类精神药品的使用培训和考核工作２ 二级以上医疗机构是否自行组织培训和考核３ ２０－９９张床位及二级以下医疗机构（不包括二级）是否由旗县级以上卫生行政部门组织培训和考核４ 培训对象是否包括执业医师、药学专业技术人员５ 培训和考核内容是否包括以下内容 （１）《药品管理法》、《执业医师法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法（试行）》、《〈麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡〉管理规定》、《麻醉药品、精神药品处方管理规定》和《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等相关法律、法规、规定； （２）医疗机构内麻醉药品和精神药品使用及管理制度； （３）麻醉药品、精神药品临床应用指导原则； （４）癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗； （５）医源性药物依赖的防范与报告； （６）麻醉药品和第一类精神药品不良反应的防治。
６ 培训方式是否采用集中授课的方式７ 培训结束后是否组织考试８ 考试成绩合格后是否授予麻醉药品、第一类精神药品的处方资格９ 培训单位为二级以上医院的，医院是否将授课内容、授课时间、授课教师、学员名单等报盟市级卫生行政部门１０ 旗县级卫生行政部门组织培训后和二级以上医院自行培训后是否将取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格执业医师名单报盟市级卫生行政部门１１ 医疗机构在培训和考核工作中是否有弄虚作假的行为１２ 执业医师在培训和考核工作中是否有弄虚作假的行为是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□印鉴卡管理 １ 医疗机构是否使用麻醉药品和第一类精神药品２ 是否向盟市级卫生行政部门提出办理《印鉴卡》申请３ 是否取得盟市级卫生行政部门批准的《印鉴卡》４ 是否凭《印鉴卡》向本自治区范围内的定点批发企业购买麻醉药品第第一类精神药品５ 购买麻醉药品和第一类精神药品时，是否有详细的登记记录及相关人员的签名６ 当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目变更时，医疗机构是否在变更发生之日起３日内到盟市级卫生行政部门办理变更手续７ 盟市级卫生行政部门是否对提出申请《印鉴卡》医疗机构提交的材料和条件进行审核是否组织现场检查，并留存现场检查笔录是否将取得《印鉴卡》的医疗机构情况抄送所在地同级药品监督管理部门、公安部门，报自治区卫生厅备案是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□采购、储存和安全管理 １．是否设立麻醉药品和第一类精神药品管理机构（分管领导负责，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参与。
麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门病区麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：（）麻醉药品、第一类精神药品备用表日期: 年月日编号:附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment forHospital姓名性别出生年月（Name）(Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality）(Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
麻醉药品、第一类精神药品基数申请领用表格模板
精心整理麻醉药品、第一类精神药品基数申请领用表
2.本表内容有变动要及时重新申请审批。
附件：
病区麻醉药品、一类精神药品管理制度
1.?应当指定专职人员（经医院麻、精药品培训并考试合格）负责麻醉药品、第一类精神药品?日常管理工作。
人员保持相对稳定并掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定。
熟悉麻醉药品和精神药品使用和安全管理制度。
处方医师必须是取得麻、精一处方权的职业医师。
??
向各?
3?
规格、
4
5?
6年龄、?
7
8
9、?对麻醉药品、第一类精神药品的储存、发放、使用实行批号管理和追踪，出现问题及时查?找或者追回并立即逐级上报。
??
10、患者使用麻醉药品、一类精神药品注射剂时，如单次使用剂量不足一支剂量时，应将残余?量弃去，并填写《麻醉药品、一类精神药品弃去记录表》，操作执行人和护士长双人签字。
???
11、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，各病区应当要求患者将剩余的麻醉药品、第?一类精神药品无偿交回药剂科不得私自处置或增加为基数。
麻醉药品和第一类精神药品管理各类表格模板
品名
剂型
规格
生产单位
批号
有效期
单位
数量
不合格原因：
拟处理意见：
报告人： 复核人：
审批处理意见：
审批人：
审批日期： 年 月 日
（公 章）
处理结果：
经办人： 复核人： 日期： 年 月 日
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
日期
药品名称
规格
单位
空安瓿批号
数量
是否为原批号
年度麻醉药品注射剂购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
申请用量
上年度实际用量源自本年度申请用量卫生行政部门
核定用量
填报医疗机构(公章)
联系：
医疗机构法定代表人（签章）
填报人：（签章）
年 月 日
卫生行政部门审批意见
印章
年 月 日
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂增补购用计划表
表一：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
（封面）
申请单位：（盖章）
医疗机构代码：□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□
主管部门：（盖章）
申请时间： 年 月 日
表二：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
一、医疗机构基本情况
二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录
三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表
医疗机构名称：
期间：年月日至年月日
品名
规格
单位
批号
有效期
上年度库存量
麻醉药品及第一类精神药品管理各类表格
《麻醉药品和第一类精神药品》处方权
执业医师名录及签名留样
医疗机构（盖章） 卫生行政部门（盖章）
姓 名
性别
职称
科 室
执业范围
执业证书编号
医师签名留样
授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知
医院各科室：
为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。 成员名单：
表三：
医疗机构基本情况
医疗机构名称
医疗机构代码
床位数
地 址
邮政编码
电话号码
平均日门诊量
医疗
机构
负责
人
姓名
医疗管理部门负责人
姓名
药学部门负责人
姓名
签名
签名
签名
印签
印签
印签
药学部门负责人于 年 月毕业于
现职称
采
购
人
员
姓名
身份证号码：
签名
印签
医疗
机构
公章
年 月 日
表四：
《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
申请表
表十二：
处方日期
处方编号
患者（代办人）姓名
性别
年龄
身份证明编号
病历（住院）号
疾病名称
药品名称
规格
数量
处方医师
发药人
复核人
麻醉药品、第一类精神药品处方登记专册
注：麻醉药品和第一类精神药品处方，应按处方编号、年月日分年装订。
麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，第二类精神药品处方保存期限为2年。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件
六、医疗机构2006年购药计划
七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件
八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件
九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度
交回部门
交回人
接受部门
接受人
换领药品数量
单位
说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。
2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
麻醉药品、第一类精神药品退库记录
品 名
剂型
规格
生产单位
批号
单位
退库数量
质量情况
退库原因
退库部门：
××××医院
年月日
表六：
年度麻醉药品精神药品购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
实际用量
本年度
申请用量
药品监督部门核定用量
注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。
表五：
《麻醉药品和第一类精神药品》处方权
执业医师名录及签名留样
医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）
姓名
性别
职称
科室
执业范围
执业证书编号
医师签名留样
授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知
医院各科室：
为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。成员名单：
经手人：
审批人：
复核人：
年 月 日
收药部门：
经手人：
审批人：
复核人：
年 月日
说明：本表一式两份，退库部门和收药部门各一份。
麻醉药品废贴回收、销毁记录
科（区）名称： 贴剂名称： 规格： 单位：贴
日期
回收
销毁
结余数
患者姓名
经手人
复核人
回收数
经手人
监销人
销毁数
说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录
一、安瓿销毁审批印鉴卡号：
申请部门
销毁物品名称
空安瓿
单 位
支
数 量
空安瓿的收
集起止日期
年 月 日 至 年 月 日
拟销毁地点
拟销毁方式
经办人
联系电话
经办人： 年 月 日
批准人： 年 月 日
二、空安瓶销毁清单
品 名
规格
单位
数量
批号
有效期
生产单位
三、现场销毁记录
销毁日期：年 月 日销毁地点：
年度麻醉药品注射剂购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
申请用量
上年度
实际用量
本年度
申请用量
卫生行政部门
核定用量
填报医疗机构(公章)
联系电话：
医疗机构法定代表人（签章）
填报人：（签章）
年 月 日
卫生行政部门审批意见
印章
年 月 日
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
销毁方式：销 毁 人：
复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）：
负责销毁的部门： 卫生行政部门：
（印章） （印章）
年 月 日
表三：
医疗机构基本情况
医疗机构名称
医疗机构代码
床位数
地址
邮政编码
电话号码
平均日门诊量
医疗
机构
负责
人
姓名
医疗管理部门负责人
姓名
药学部门负责人
姓名
签名
签名
签名
印签
印签
印签
药学部门负责人于年月毕业于
现职称
采
购
人
员
姓名
身份证号码：
签名
印签
医疗
机构
公章
年月日
表四：
《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
申请表
医疗机构名称
麻醉药品注射剂增补购用计划表
报请时间： 年 月 日
药品名称
规格
计量
单位
上年度 库存量
本年度原
核定用量
本年度
增补用量
卫生行政部门
核定用量
填报医疗机构(公章)
联系电话：
医疗机构法定代表人（签章）
填报人：（签章）
年 月 日
卫生行政部门审批意见
印章
年 月 日
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
医疗机构代码
地址
电话
邮政编码
床位数
平均日门诊量
具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师
数量
医疗机构（公章）
年月日
主管部门（公章）
年月日
药品管理负责人签章
医疗机构法定代表人
（负责人）签章
批准处室意见：
年月日
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数
表十二：
处方日期
处方编号
患者（代办人）姓名
性别
年龄
身份证明编号
病历（住院）号
疾病名称
药品名称
规格
数量
处方医师
发药人
复核人
麻醉药品、第一类精神药品处方登记专册
注：麻醉药品和第一类精神药品处方，应按处方编号、年月日分年装订。
麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，第二类精神药品处方保存期限为2年。
不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录
报告部门： 报告日期： 年 月 日 编号：
品名
剂型
规格
生产单位
批号
有效期
单位
数量
不合格原因：
拟处理意见：
报告人： 复核人：
审批处理意见：
审批人：
审批日期： 年 月 日
（公 章）
处理结果：
经办人： 复核人： 日期： 年 月 日
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
日期
药品名称
规格
单位
空安瓿批号
数量
是否为原批号
结存
购进数量
质量情况
验收结论
验收人
复核人
保管人
发出数量
发药人
复核人
领用人
数量
麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表
药品名称： 剂型： 规格： 单位： 固定基数：
日期
生产单位
批号
有效期
领回数量
使用数量
结存数量
记录人
备注
说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。基数设定应切合实际。
表一：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
（封面）
申请单位：（盖章）
医疗机构代码：□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□
主管部门：（盖章）
申请时间：年月日
表二：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
一、医疗机构基本情况
二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录
三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表
麻醉药品注射剂使用情况统计表
医疗机构名称：
期间：年月日至年月日
品名
规格
单位
批号
有效期
上年度库存量
本年度原核定用量
目前已购买量
期间使用量
现库
存量
备注
总计
手术用数量
非手术用数量
麻醉药品、第一类精神药品出入库记录
药品名称： 剂型： 规格： 生产单位： 单位：
日期
凭证号
批号
有效期
供货/领出
单位
入库验收
出 库