安全防护设施登记表
各类安全防护设施安全检查验收表
施工单位
层 次
平台编号
序号
项目
验收要求
验收结果
1
方案
有专项施工方案,方案能正确指导施工.
2
承重与
支撑
搁置点与上部拉结点,必须位于建筑物上, 符合设计要求,不得设置在脚手架等施工设施或设备上.
斜拉杆或钢丝绳,构造上两边各设前后两道,两道中的每道均应作单道受力计算.
设置4个经过验算的吊环,用甲类3号沸腾钢制作,连接部位应使用卡环,非制作件需有质保书.
6
作业环境
基坑、桩基内作业人员应有安全立足点,坑内作业有防中毒、防火等措施,垂直作业有上下隔离防护措施,有足够的照明.
7
其他
验
收
意
见
监理单位
验收人员：
年 月 日
施工总承包单位
验收人员：
年 月 日
分包单位
验收人员：
年 月 日
注：1．基坑支护深度超过5m由项目负责人、项目技术负责人、分包单位技术负责人和监理单位相关人员进行验收.
安装平台采用钢丝绳绳卡固定时绳卡数不得少于4个,间距10～12 cm,并设安全弯.
建筑物锐角利口围系钢丝绳处应加衬软垫物,平台外口应略高于内口,左右不得晃动.
平台梁与建筑物可靠连接.预埋件位置准确有验收记录.
3
防护
操作平台面铺设材料符合规定,不留孔隙.
平台操作位置设置上中下三道横杆和栏杆柱,上杆离地m,下杆离地m,栏杆柱间距m,栏杆设置警示色,内侧多层板封闭.
电梯井内水平防护采用井内搭设防护平台,上面满铺竹跳板或悬挂水平安全网进行防护.采用竹跳板等硬质防护时,应每层设置；采用水平安全网防护时每隔两层或不大于10m设一道安全平网.
高处作业防护设施安全验收表
高处作业防护设施安全验收表3.2.1 高处作业防护设施安全验收表施工单位：工程名称：序号验收项目技术要求验收结果1 安全帽应符合GB2811标准，进场使用前必须经检测合格，不得使用缺衬、缺带及破损的安全帽，在使用期内使用。
2 安全网必须有产品生产许可证和产品合格证，产品应符合GB5725标准，进场使用前必须经检测合格。
3 安全带必须有产品生产许可证和质量合格证，产品应符合GB6095标准，进场使用前必须经检测合格。
安全带外观无异常，各种部件齐全。
在使用期内使用。
4 楼梯口电梯井口楼梯口和梯段边应在1.2 m、0.6m高处及底部设置三道防护栏杆、杆件内侧挂密目式安全网。
顶层楼梯口应有防护设施。
安全防护门高度不得低于1.8m，并设置180mm高踢脚板。
电梯井内应每层设置硬隔离措施。
防护设施定型化、工具化，牢固可靠。
5 预留洞口坑井防护楼板面等处短边长为250-500mm的水平洞口、安装预制构件时的洞口以及缺件临时形成的洞口，应设置盖件，四周搁置均衡，并有固定措施；短边长为500-1500mm的水平洞口，应设置网格式盖件，四周搁置均衡，并有固定措施，上满铺木板或脚手片；短边长大于1500mm的水平洞口，洞口四周应增设防护栏杆。
各种预留洞口防护设施应严密、稳固。
6 通道口防护防护棚宽度、长度符合规定，各通道应搭设双层防护棚，采用脚手片时，层间距为600mm，铺设方向应相互垂直，防护棚应按建筑物坠落半径搭设，各类防护棚应有单独的支撑系统。
不得悬挑在外架上。
7 临边防护临边防护应在1.2m、0.6m高处及底部设置三道防护栏杆，杆件内侧挂密目式安全立网。
横杆长度大于2m时，必须加设栏杆柱。
坡度大于1：2.2的斜面（屋面），防护栏杆的高度应为1.5m。
双笼施工升降机卸料平台门与门之间空隙处应封闭。
吊笼门与卸料平台边缘的水平距离不应大于50mm。
吊笼门与层门间的水平距离不应大于200mm。
8 攀登梯脚底部应坚实，不得垫高使用；折梯使用时上部夹角宜为35°-45°，并应设有可靠的拉撑装置，梯子材质和制作质量应符合规范要求。
安全设施配置表
安全设施配置表备注：请参照如下分类⒈预防事故设施⑴检测设施包括压力计、真空计、温度计、液位计、流量计等各种检测报警设施；分析仪器；可燃气体、有毒有害气体、氧气检测报警等设施。
⑵组份控制设施包括气体、液体物料组份控制设施；以及防止助燃物混入、掺入惰性气体等设施。
⑶防护设施包括防护罩、防护屏、负荷限制器、行程限制器、制动设施、限速设施、电器过载保护设施、防静电设施、防雷设施、防噪音设施、防暑降温设施、通风除尘排毒设施以及防辐射设施、传动设备安全锁闭设施、防护栏（网）等。
⑷电气防爆设施各种防爆电机、防爆仪表、防爆通讯器材、防爆工器具等。
⑸个体防护器材头、眼、耳、手、面部、呼吸、脚、全身防护器具等。
⑹安全标志、标识⒉控制事故设施⑺泄压设施包括安全阀、爆破片、呼吸阀、放空阀（放空管）、回流阀、逆止阀、减压阀等，低压真空系统的密封设施，排气设施、吸收设施等。
⑻紧急处理设施包括紧急切断/投用电源、紧急切断阀、紧急分流、紧急排放及紧急吸收设施、紧急冷却、紧急通入惰性气体、紧急加入反应抑制剂、仪表联锁等设施；自动控制及紧急停车系统（如SIS、ESD、FSC系统）；火炬排放设施。
⒊减少事故影响设施⑼防止火灾蔓延设施包括阻火器、安全水封、回火防止器、防油（火）堤、防火墙、防爆墙、蒸汽幕、水幕、防火门等。
⑽灭火设施包括自动水喷淋设施、消火栓、泡沫灭火设施、惰性气体灭火设施、蒸气灭火设施，高压水枪和水炮、消防车、消防水收集处理设施、消防水管网及稳（临时）高压系统，消防站等。
⑾紧急个体处置逃生设施洗眼器、喷淋器、逃生器、逃生索、应急照明等。
⑿应急救援设施应急救援工程抢险装备、应急救援现场医疗抢救装备。
⒀避难设施安全避难所（带空呼系统）、避难信号、逃生及避难指示标志、避难安全通道等。
消防、防护设施及标志、标识(专项)安全检查表
不符合□
2
2、灭火器放在指定位置，瓶身清洁，未被遮挡和挪 符合□
用；
不符合□
灭火器
3
3、灭火器的压把、壳体无严重损坏、变形、锈蚀等 现象，喷嘴无开裂、损伤、变形等现象，喷射软管 无变形、断裂等现象；
符合□ 不符合□
4
4、灭火器箱无破损、变形，内无积水、杂物。
符合□ 不符合□
5
1、消防栓定期检查、排污，开启灵活、水流正常， 符合□
应急疏散
21
2、应急疏散通道畅通。
符合□ 不符合□
符合□ 不符合□
安全警示
22
标志、标 各类安全警示标志、标志及安全告知卡完好，无脱 符合□
识及告知 落、破损、褪色、老化等现象。
不符合□
卡
23
其他不符 合项记录
要求
按照国家相关法律法规、标准规范、上级文件及公司规章制度的要求认真检查，查出不符合项及时通知相关部门进 行整改。对暂时无法整改的应采取有效的预防措施，并向EHS部及分管副总汇报。
频次
每半年一次
序号 检查项目
检查标准
检查结果
不符合项描述
1
1、灭火器定期检查，压力在正常范围内，并在年检 符合□
期限内；
符合□ 不符合□
11
3、消防炮外形无明显腐蚀、破损、变形。
符合□ 不符合□
12
1、洗眼器无明显腐蚀、破损、变形，开关顺畅；
符合□ 不符合□
13
2、喷头水压正常、出水均匀、水质清澈；
符合□ 不符合□
洗眼器
14
3、洗眼器上未堆放杂物，洗眼器周围未被遮挡；
符合□ 不符合□
15
4、洗眼器旁配有桶装小苏打及硼酸溶液，无破损、 符合□
安全防护用品及设施验收表
安全防护用品及设施验收表项目名称：___________________项目地点：___________________验收日期：___________________验收人员：___________________一、安全防护用品验收1.头盔编号单位数量验收情况________________________________________________________________________2.安全鞋编号单位数量验收情况________________________________________________________________________3.防护手套编号单位数量验收情况________________________________________________ 4.防护眼镜编号单位数量验收情况________________________ ________________________ ________________________ 5.防护口罩编号单位数量验收情况________________________ ________________________ ________________________ 6.防护耳塞编号单位数量验收情况________________________ ________________________ ________________________ 7.安全警示牌编号单位数量验收情况________________________________________________二、安全防护设施验收1.消防设施编号单位数量验收情况________________________________________________________________________2.安全出口标识编号单位数量验收情况________________________________________________________________________3.应急照明装置编号单位数量验收情况________________________________________________________________________4.安全网编号单位数量验收情况________________________ ________________________ ________________________ 5.防护栏杆编号单位数量验收情况________________________ ________________________ ________________________ 6.安全警示线编号单位数量验收情况________________________ ________________________ ________________________ 7.紧急停车标识编号单位数量验收情况________________________ ________________________________________________三、验收结果1.验收结论：经过检查，上述安全防护用品及设施的数量、质量符合相关安全要求，验收合格。
安全设施设备清单(表格类别)
安全设备设施清单⒈预防事故设施⑴检测、报警设施：压力、温度、液位、流量、组份等报警设施，可燃气体、有毒有害气体、氧气等检测和报警设施，用于安全检查和安全数据分析等检验检测设备、仪器。
有：压力表、温度计、液位计、流量表、可燃气体、有毒有害气体等检测和报警器、⑵设备安全防护设施：防护罩、防护屏、负荷限制器、行程限制器，制动、限速、防雷、防潮、防晒、防冻、防腐、防渗漏等设施，传动设备安全锁闭设施，电器过载保护设施，静电接地设施。
有：各安全防护罩、行车行程限制器、避雷计（带）、遮阳棚、造粒塔等设施的防腐、夏季四防、冬季四防购买的物资（手电筒、探照灯、应急灯、防汛水泵等）、防雷检测费等。
⑶防爆设施：各种电气、仪表的防爆设施，抑制助燃物品混入（如氮封）、易燃易爆气体和粉尘形成等设施，阻隔防爆器材，防爆工器具。
有：轴流电机、防爆灯等。
⑷作业场所防护设施：作业场所的防辐射、防静电、防噪音、通风（除尘、排毒）、防护栏（网）、防滑、防灼烫等设施。
有：防辐射衣、帽、手套，防静电衣、手套、鞋，耳塞、排气扇，防护栏杆等。
⑸安全警示标志：包括各种指示、警示作业安全和逃生避难及风向等警示标志。
有：各安全警示牌、指示牌等。
⒉控制事故设施⑹泄压和止逆设施：用于泄压的阀门、爆破片、放空管等设施,用于止逆的阀门等设施，真空系统的密封设施。
有：安全阀、止逆阀。
⑺紧急处理设施：紧急备用电源，紧急切断、分流、排放（火炬）、吸收、中和、冷却等设施，通入或者加入惰性气体、反应抑制剂等设施，紧急停车、仪表联锁等设施。
有：压缩机水压联锁等。
⒊减少与消除事故影响设施⑻防止火灾蔓延设施：阻火器、安全水封、回火防止器、防油（火）堤，防爆墙、防爆门等隔爆设施，防火墙、防火门、蒸汽幕、水幕等设施，防火材料涂层。
有：保卫处的阻火器，气柜、洗气塔的安全水封，各罐区的防火堤.⑼灭火设施：水喷淋、惰性气体、蒸气、泡沫释放等灭火设施，消火栓、高压水枪（炮）、消防车、消防水管网、消防站等。
安全设施、监控一览表
3
二
控制事故设施 ①xx车间、仓库采用轻质屋顶 、门窗作为泄压设施
1
泄压设施
②xx装设爆破片、放空管 ③xx压力容器设置安全阀、止 逆阀
2 三 1
紧急备用电源，紧急切断、分 紧急处理 流、排放（火炬）、吸收、中 设施 和、冷却等设施，紧急停车、 仪表联锁等设施 减少与消除事故影响设施 阻火器、安全水封、回火防止 防止火灾 器、防火堤，防爆墙、防爆门 蔓延设施 、蒸汽幕、水幕、防火材料涂 层等 ①厂区内设有室外消火栓、室 内消火栓，手提式和推车式灭 火器及消防锨，蒸汽，泡沫灭 灭火设施 火设施 ②设有消防水池、消防车、消 防站 洗眼器、喷淋器、逃生器、安 紧急个人 全通道、安全避难所、避难信 处理设施 号等；应急照明灯等 ①厂内备有急救药箱 应急救援 设施 ②厂内备堵漏、工程抢险装备 劳动防护 企业定期给职工发放劳保用 用品和装 品，包括防静电服、防滑手套 等 备 该装置安全设施费用共计为 万元
2
3 4 5
视频监控一览表 所在项目 安装地点 xx楼顶 xx装置 xx区 xx监控 监控项目 监控目的 xx监控 数量 备注
安全设施一览表 序号 一 压力等报警设施 温度等报警设施 压力等报警设施液位 1 检查、报 警设施 流量、组分等报警设施 可燃气体、有毒有害气体等 检测和报警设施 用于安全检查和安全数据分析 等检测检验设备 ①xx部位装设防护罩、防护屏 ②xx设置防雷设施 ③xx生产装置区设置静电接地 ④xx设有防晒及水喷淋装置 2 设备安全 ⑤厂内采取了电器过载保护设 防护设施 施 ⑥xx设有传动设备安全闭锁设 施 ⑦xx设有制动、限速、负荷限 制器、行程限制器 ⑧xx设有防冻、防潮、防腐、 防渗漏设施 各种电器、仪表的防爆设施， 阻隔防爆器材，防爆工器具； 防爆设施 抑制助燃物品混入、易燃易爆 气体和粉尘形成的设施 ①设备平台上装有防护栏并设 置踢脚板 ②选用低噪音设备 4 作业场所 防护设施 ③xx车间装有除尘设施 ④xx车间设置通风 ⑤xx设有防护网 ⑥xx设有防滑设施、防灼 烫、 防辐射设施 5 xx车间设有各种指示、警示作 安全警示 业安全和逃生避难及风向等安 标志 全警示标志 安全设施 项目 企业采用的 安全设施 设置位置及 数量 预防事故设施 调试及运行 情况 检测情况 费用
安全防护设施验收表
安全防护设施验收表
（责任岗位：技术负责）
工程名称：金科·璧山中央公园城四期工程项目部验收时间：年月日验收部位
验收项目验收内容结论
施工方案必须有经审批的施工方案。
临时设施凡建筑物坠落半径及塔吊起重臂旋转半径内的临时设施、通道、加工区等人员集中处必须设置间距0.6m双层硬防护棚。
临边阳台边、楼层边、楼梯边等工作面边缘无防护设施或围护高度低于800mm时，必须设置立杆间距不大于2m ，高度1200mm的防护栏杆并加设安全立网或宽度不小于200mm厚度不小于25mm的踢脚板。
防护栏杆上杆在任何处能经受任何方向1000N外力。
洞口板与墙的洞口，必须设置牢固的盖板、防护栏杆、安全网或其他防坠落设施。
边长≤500的预留洞口用18厚木板满铺并固定，四周用水泥砂浆封闭；边长500-1500mm的水平洞口用Φ14钢筋焊制纵横间距150mm的钢筋网，钢筋网上用18厚木板满铺并固定；边长或直径≥150cm的水平洞口设置防护平网，洞口四周设置防护栏，并设挡脚板。
电梯洞口采用工具式防护门，防护高度1.5m，立杆间距150 mm，宽度大于电梯门200mm，下端离地20mm设挡脚板，洞内每两层（不超过10m）设置一道水平网防护，防护门采用膨胀螺栓固定。
标识、标志防护钢管刷黄色油漆，防护挡板、踢脚板刷间距300mm黄黑相间油漆；相应标识、标志齐全。
验收结论
验收人员（签字）技术负责班组长施工负责
安全负责。
安全防护用品管理台账模板
建设工程施工安全标准化管理资料安全防护用品（具）管理工程名称：建设单位：施工单位：监理单位：江苏省建筑安全监督总站制目录3.1 安全防护用品（具）购置使用计划3.2 安全防护用品（具）进场验收登记表3.3 安全防护用品（具）验收单3.4 安全防护用品（具）生产许可证、合格证、安全认证、评估报告、推荐证标志3.5 安全防护用品（具）送检检验报告3.6 个人劳动防护用品发放记录3.7 安全防护用具、材料领用记录说明1．安全防护用品（具）包括：个人劳动防护用品是指安全帽、安全带以及安全（绝缘）鞋、防护眼镜、防护手套、防尘（毒）口罩等；施工安全防护用品（具）是指安全网、钢丝绳、工具式防护栏、灭火器材、临时供电配电箱、空气断路器、隔离开关、交流接触器、漏电保护器、标准电缆及其他劳动保护用品。
2．在工程开工前，项目部应制定安全防护用品（具）及材料的购置和使用计划，报项目经理批准。
3．项目部对进场使用的安全防护用品（具）应查验下列证明：1）实施生产许可证制度的安全设施所需的材料、设备及防护用品，验证其生产许可证；2）产品鉴定报告、检测报告、质保书、合格证；3）实施认证制度的安全防护用品（具）认证标志；4）产品的技术性能、参数和安装使用说明；5）工具化、定型化的防护设施应有经批准的设计、制作和使用方案。
4．项目部应对进场安全防护用品（具）进行进货检验，保存相关凭证，并按照要求分批次送检复试。
5．项目部应及时将个人安全防护用品发放到职工手中，并保存发放记录。
6．企业及其项目部应对施工作业人员进行正确使用劳动防护用品的教育培训，并在安全教育培训部分如实记录。
3.1 安全防护用品（具）购置使用计划（粘贴）为认真贯彻实施《劳动法》、《安全生产法》、《职业病防治法》和《劳动防护用品监督管理规定》等法律、法规的规定，预防、控制和消除职业危害，保护员工在生产过程中安全和健康，确保安全生产，特制定本计划。
劳动防护用品，是保护员工在劳动生产过程中职业安全健康的一种预防性辅助措施，是保护员工健康安全的最后一道防线。
职业卫生防护设施安全检查表
高毒作业场所设置应急撤离通道和疏散示意图
查现场
6
防护设施管理
是否建立了防护设施台帐
查记录
是否对防护设施进行经常性的维护保养，并保留维护保养记录
查记录
是否落实专人负责防护设施管理
查记录
现场防护设施是否完好
查现场
检查时间
检查人员
查现场
有粉尘或毒物的生产场所，是否设有冲洗地面和墙壁的设施，地面要有防水层和排水沟。
查现场
使用处理有毒有害物质的作业场所，是否根据毒物的性质，设置防护和急救药品，以及洗眼、冲淋装置，并设有警告牌
查现场
从事有毒有害作业的职工，是否配备相应的个人防护器具。危害特别大的毒物，要配备隔离服等个人防护器具。
查现场
查现场
应急药箱是否定期专人负责检查并有相关记录，物品是否齐全并在有效期内
查现场
空气呼吸器是否定期检查，是否有检查记录；是否完好备用
查现场
应急柜存设置地点是否安全、方便取用
查现场
5
警示标识
岗位安全周知卡是否齐全完好
查现场
职业病危害告知卡是否完好
查现场
高毒作业场所设置红色区域警示线，警示标识 和中文警示说明。
职业卫生防护设施安全检查表
序号
检查项目
检查内容
检查方法
检查情况
备注
1
作业场所职业危害管理
生产过程中，有毒有害的物料，是否采取密封的设备和隔离操作
查现场
对散发出有毒有害物质的场所，要加强通风和采光，并应回收利用或净化处理，不能随意排放。
查现场
产生或散发有毒有害物质的生产场所，是否设置住房及在场内吃食物
2
劳动防护用品
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安全防护设施登记
序号计量器具名称出厂编号型号生产厂家购置日期检定日期
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注
：以上表格要求上报：锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、厂（场）内机动车辆、气瓶，请各队安全官认真填写，如查出不实将纳入年终评级
检定员名称检定周期
（月）
备注施登记表检定单位检定结论
各队安全官认真填写，如查出不实将纳入年终评级考核。