自治区科技型中小企业技术创新基金创新项目申报书详解

项目编号：______________
档案编号：______________
自治区科技型中小企业技术创新基金
创新项目申报书
技术领域：___________________________________________ 项目名称：___________________________________________企业名称：___________________________________________ 推荐单位（盖章）：____________________________________
自治区技术创新基金管理办公室制
二O一三年
自治区科技型中小企业技术创新基金项目承担单位
申请承诺书
本单位已了解自治区科技型中小企业技术创新基金的相关政策、规定及项目申报的相关要求，现申报本年度创新基金项目。

我们已如实填写项目申报有关材料，并对本次申报郑重承诺如下：
1、所提交的项目申报材料确认为本单位组织编写，其纸质版材料和网络工作系统提交的电子版材料一致。

2、所提交的项目申报材料所填写内容、财务数据真实、准确，无欺瞒和作假行为，申报材料中相关附件真实、有效。

3、对本项目的相关技术系合法使用，有关知识产权权属清晰，无知识产权纠纷，无侵占他人技术成果等不端行为。

4、本项目如获立项，本单位保证项目按合同要求执行，不挪用财政拨款，做到专款专用，并严格按照创新基金管理要求，及时、准确、真实地提供项目监理、验收有关材料。

5、在项目申报或实施过程中，本单位保证接受有关部门的监督并积极配合相关调查。

本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。

企业盖章：
法定代表人签字：
日期：
一、企业基本信息
企业名称组织机构代码
成立时间注册地址
注册资本_______ 万元实收资本_______ 万元开户银行信用等级
银行帐号工商注册类型
职工总数大专以上学历
科技人员数
从事研究开发
人员数
法定代表人身份证号码学历姓名手机号码电子邮件法定代表人
联系人
项目负责人
通信地址邮政编码主要股东及股权比例（前五名）
股东名称股权比例
出资形式
（货币/实物/工
业产权(含专利
权、注册商标专用
权等)/非专利技
术/土地使用权）
是否留学归国
人员
是否入选千
人计划
是否上市公
司
是否境外公
司
企业上年度财务状况资产总额 _______万元净资产________万元营业收入 ________万元缴税总额 _______ 万元净利润 _________万元出口创汇_______万美元研发资金 _______ 万元
研发投入占营业总收入
比例_______%
资产负债率 ________ %
是否高新技术企业□是□否证书编号是否在国家级孵化器□是□否孵化器名称是否进入国家高新区□是□否高新区名称
企业已获得质量
体系认证情况
二、项目情况
项目名称产品主要
应用行业
见附注选择
项目起止年月2014年1月至2015年12月
技术领域
（请以√进行选项）□电子信息□生物、医药及轻工□新材料□光机电一体化□资源与环境□新能源与高效节能□高技术服务业
项目技术是否
来源于相关计划（请以√进行选项）
□国家自然科学基金、“973”计划、“863”计划、支撑计划、重大科技专项等科技计划
计划编号：
□自治区自然科学基金、高技术研究发展、支撑计划、重大科技专项、部门或地方科技计划
计划编号：
项目技术获奖情况
本项目拟采用技术开发形式□自主研究开发□合作开发
□通过外部技术转让获得（1. 大学院所. 2. 区外引进 3.其它）提示：非自主研究开发，须附技术合作协议、技术转让合同等。

项目技术已获得知识产权
名称类型登记号归属情况说明
项目所处阶段
（请以√进行选项）
□小试/样品/样机□中试/批量生产
本项目产品目前销售情况
（请以√进行选项）
□未销售□试销售□批量销售
采用标准情况
（请以√进行选项）
□国际标准□国家标准□行业标准□企业标准□尚未采用
特殊行业或领域
许可证获得情况
项目摘要(用途、解决的关键问题、功能、关键技术、创新点)(不超过500字)
项目实施地（指项目技术成果应用示范地点）
注：行业分类标准：A 农、林、牧、渔业；B 采矿业；C 制造业；D 电力、热力、燃气及水生产和供应业；
E 建筑业；
F 批发和零售业；
G 交通运输、仓储和邮政业
H 住宿和餐饮业；
I 信息传输、软件和信息技术服务业；
J 金融业；
K 房地产业；
L 租赁和商务服务业；
M 科学研究和技术服务业；
N 水利、环境和公共设施管理业；
O 居民服务、修理和其他服务业；
P 教育；
Q 卫生和社会工作；
R 文化、体育和娱乐业；
S 公共管理、社会保障和社会组织；
T 国际组织
三、项目资金预算
1、项目总投资
________万元其中：
项目已完成投资_________万元项目新增投资_________万元
2、新增投资来源（请将相关证明文件作为附件附后）
申请自治区创新基金资助
_________万元
方式：□无偿□贷款贴息企业自有资金
银行贷款
其他资金
合计
3、申请资金主要用途（请以√进行选项）
用途金额用途金额
□人工费□仪器设备购置和安装费
□商业软件购置费□租赁费
□试制费□材料费
□燃料及动力费□鉴定验收费
□培训费□其他费用
四、项目完成预期目标（验收指标）
项目产品
主要技术指标项目产品关键性技术指标：与项目相关的专利产出情况：
项目产品
主要经济指标项目执行期内累计销售收入项目执行期内累计净利润项目执行期内累计缴税________万元________ 万元________万元
企业发展
预测
资产总额营业收入预计企业人员总数
其中新增本科
及以上就业人数________万元________万元_________人________人
企业未来融资需求□计划上市□股权融资□银行贷款□无
申请报告（提纲）
一、企业概况
1、企业主要经营者（董事长、总经理及主要董事）从事企业经营的简历。

2、企业历史沿革、经营范围、主营业务及主导产品情况，以及近三年总资产、净资产、营业总收入增长等情况。

3、企业现有主要生产装备及研发设备。

二、项目主要内容及技术可行性分析
1、项目主要内容（对项目及产品基本情况介绍，包括项目产品的主要应用范围、技术创新点、项目成熟程度、项目完成时所处阶段等内容）。

2、项目总体技术方案(总体框架、功能、关键技术及解决的关键问题)。

3、项目技术创新性及项目完成时主要技术指标。

4、产品实现技术路线，以及需要新购置的研究、开发设备。

5、项目涉及的环保污染治理措施。

6、本项目技术负责人及主要技术骨干人员的教育专业背景、从事技术开发工作的主要经历、已获得的重要成果等。

三、项目产品市场分析
1、项目产品市场分析，并明确说明本项目产品市场定位。

2、项目产品与主要竞争企业同类产品的比较竞争优势（列表说明）。

四、保障条件
1、项目新增资金筹措方案。

（本企业承诺：为完成本项目，本企业愿意以自筹资金补足申请额和自治区创新基金项目立项额之间的差异，并说明企业自筹资金来源。

）
2、资金使用计划（包括固定资产投入、研发投入、管理费等）。

五、项目经济和社会效益分析
1、未来五年生产成本、销售收入及利税估算
2、财务分析（财务净现值、内部收益率、投资回收期）
3、敏感性分析(上年度销售收入达到3000万以上的企业提供此项财务分析)
4、社会效益分析
附件材料
1、企业法人营业执照
2、组织机构代码
3、企业2011年度、2012年度财务审计报告及最近一个月财务报表（注册未满18个月企业提供财务报表和验资报告）
4、特殊行业许可证（如医药、农药、化肥产品生产许可证及批文）；通信产品入网许可证；公共安全产品生产许可证；压力容器制造许可证等
5、查新报告
6、环保证明
7、销售合同
8、检测报告
9、高新技术企业认定证书
10、知识产权相关证明材料
11、医药类产品动物试验报告
12、银行贷款承诺、贷款合同、借款凭证、贷款付息单等
13、项目相关的技术交易合同
14、其它科技计划立项证明
15、质量体系，环境体系等相关认证材料
16、其他需要提供的证明材料。