呼吸机相关性肺炎诊断?预防和治疗指南（2013）（二）
呼吸机集束化管理
一.VAP概述 1. 定义：
呼吸机相关性肺炎(VAP) 经气管插管或气管切开行持续机械通气48小时 或者是撤机拔管后48小时内所发生的肺炎 是ICU内最常见的感染 常见病原菌：革兰阴性菌（82%）
2. VAP的诊断标准(6项)
1.
2. 3. 4. 5.
6.
体温>37.5℃ 呼吸道脓性分泌物 肺部可闻及湿性啰音伴氧分压下降 外周血白细胞增多（>10000/ml） 胸片新的浸润性阴影或老病灶加重 病原学检查:支气管分泌物分离出病原菌，定 量培养分离病原菌数≥106cfu/ mL
Malinoski D，Ewing T，Patel M S，et al. Risk factors for venous thromboembolism in critically ill trauma patients who cannot receive chemical prophylaxis[J]. Injury， 2013， 44(1): 80-85.
脱机常用的筛查标准：
主观的临床评估：
疾病的恢复期、医生认 为可以脱机、充分的咳 嗽
7.预防消化道溃疡
危重病人发生应激性溃疡的可能性较大 ICU病人入院后（特别是机械通气时）应常规 给予预防消化道溃疡的药物 减少胃酸性产物的分泌，从而减少由于胃液腐 蚀、溃疡形成所导致的消化道出血 尽早停留胃管引流胃液以避免胃酸过多刺激消 化道 尽早进行肠内营养（入院后24-48小时）
宋凌霞，张咏梅，卢美玲，等. 集束化干预预防呼吸机相关性肺炎的 Meta 分析[J]. 中国实用护理杂志， 2013， 29(029): 30-33.
3. 国外的发展
呼吸机相关性肺炎(VAP)预防护理新进展
呼吸机相关性肺炎（V AP）预防护理新进展本文旨在综述呼吸机相关性肺炎发生的相关因素及预防护理措施，对提高ICU护士对V AP的认知及护理能力，降低V AP的发生尤为重要。
标签：肺炎；呼吸机相关性；护理；【Abstract】This paper aims reviewed relevant factors of ventilator-associated pneumonia and preventive care measures，to improve the ICU nurses and nursing V AP cognitive ability is particularly important to reduce the incidence of V AP.【Key words】Pneumonia；Ventilator-Associated；Nursing；近年来，随着重症医学科（ICU）的发展，机械通气（mechanical ventilation，MV）作为一种呼吸支持手段被广泛应用于ICU建立人工气道需呼吸支持的患者。
但呼吸机使用时间越长，越容易导致V AP的发生。
因此，如何预防V AP的发生，对降低其发病率及死亡率，减少患者住院时间及医疗费用极其重要。
现将其防护进展综述如下。
1.概述呼吸机相关性肺炎（Ventilator associatedpneumonia，V AP）：指气管插管或气管切开患者机械通气48h后和（或）撤机、拔管48h内出现的肺炎[1-2]。
据国外文献[3]报道，V AP的发生率为12.2%，病死率29.3%。
国内文献报道，V AP 发生率为43.1%。
病死率高达51.6%[4]。
鄧跃林等[5]发现MV时间增加ld，发生V AP的危险性就增加1%一3%。
目前国内外V AP高发病率及死亡率，导致机械通气及住院时间延长，医疗费用增加。
1.V AP诊断标准[6]：①使用机械通气治疗48小时以上或撤机拔管48小时内。
危重症患者人工气道管理
气管内滴注
气道内滴注液体：不科学，但广泛应用
1、短期内脱机可用，长期带管脱机效果差， 2、建议用T管接湿化器（含氧气）装置进行 3、临时可用2－3％苏打水清洁导管内壁，滴入盐水浓 度0.45％左右，≤0.2ml/min速度滴入 4、5％苏打水只在真菌感染者局部用，哮喘病人注意高 渗问题
湿化装置的选择
推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A)
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)中华医学会重症医学分会
非计划性拔管（UEX）
UEX 的定义是:
未经医护人员同意, 病人将插管拔除或插管脱落 (包括医疗操作脱管)。
UEX—人工气道
气道损伤
误吸和 VAP
增加ICU 非计划性 死亡率 拔管的危害
地面，不可使冷凝水流向患者气道； • 对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和
拔管，减少插管天数； • 正确进行呼吸机及相关配件的消毒。
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VAP预防优化干预策略
如无禁忌证，应将床头抬高30-45°； 声门下分泌物引流（预计置管＞72H，使用气囊上方带
侧孔的气管导管）； 每日按需口腔护理至少4次（2-6小时1次）； 套囊压力监测，每天3次测压（25-30cmH2O） ； 集水杯始终保持在最低位，冷凝水及时倾倒； 每天评估是否可以撤机和拔管； 放气或拔除气管插管前应确认气囊上方分泌物已被清除。
这是肺进行气体交换的基 础
方法：手法与体位、口咽 管、人工气道
人工气道
人工气道：为保证气道通畅而在生理气道与空气 或其他气源之间建立的有效连接。
气管切开
喉罩
气管插管
人工气道对患者有哪些不良影响
1.破坏呼吸道的的正常防御机制 2.抑制正常咳嗽反射 3.影响患者的语言交流 4.患者的自尊受到影响
器械相关感染的防控
常见中央导管类型
导管类型
穿刺部位
导管长度
非隧道式中央 静脉导 经皮穿刺进入中央静脉（锁骨 管（短期CVC） 下静脉、颈内静脉、股静脉）
≥8cm
备注
大多数CLABSI与此类 导管相关，占全部
接受操作和导管相关血流感染防控措施、手卫生的 培训和教育，熟练掌握相关操作规程。 建立静脉置管专业护士队伍。 对新进科员工加强培训。
问题
CLABSI如何采样送检判定？
CAUTI发病机制
导尿管下端 引流衔接处
通过尿道周围黏膜 经导管腔外
引流袋的污染
CAUTI防控措施
1. 插管前： （1）严格掌握适应症。 （2）医疗器械、医疗用品及各种敷料必须达到灭菌水平。 （3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质的导尿管。 （4）告知患者配合要点和留置后注意事项。
（1）遵守最大无菌屏障：插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣。 （2）合适的穿刺点：成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。 （3）医疗器械、医疗用品及各种敷料必须达到灭菌水平。 （4）严格执行手卫生。 （5）使用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺点皮肤。 （6）患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有多重耐药菌的工作人员，在未治 愈前不应进行插管操作。
病员总数=原有病人+新入ICU人数
患者住院总日数 患者呼吸机使用日数 患者中心静脉使用日数 患者导尿管使用日数
感染患者数
院感科数据的反馈
每月收集ICU日志表
每月中旬QQ群反馈目标监测数据，院感学习 平台分享具体院感病例。
医院感染的诊断
m 不保留导管情况：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下去出导管并剪下5cm 导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养。
有症状的泌尿系统感染
m 临床诊断：
m
患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区
叩痛，伴或不伴发热:
m 尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管 患者应结合尿培养。
m 一、依据《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》文件要求， 手术切口根据清洁程度分为四类： Ⅰ类切口（清洁切口）、 Ⅱ类切口（清 洁-污染切口）、Ⅲ类切口（污染切口）、IV类切口（感染切口）。
m 二、依据《卫生部关于修订住院病案首页的通知》要求，手术切口根据切 口类型分为四类：0类切口（有手术但体表无切口或腔镜手术切口）、 Ⅰ类 切口（无菌切口）、Ⅱ类切口（沾染切口）、Ⅲ类切口（感染切口）。
中华医学会重症医学分会《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）》
微生物学诊断： 1.与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高（1B）
（1）（推荐）经气管导管内吸引（ETA）分泌物培养≥105cfu/ml。敏感性38%-100%，特异度14%-100% （2）经气管镜支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）标本培养≥104cfu/ml。
敏感性65%，特异度82% （3）经气管镜保护性毛刷（protected specimen brush，PSA）标本培养≥103cfu/ml。
敏感性50%，特异度90%
2.气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别（1C）
不作为初始经验性治疗的抗菌药物选择的唯一依据。有研究显示，分泌物图片阴性，特别是革兰阳性菌 的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义。
VAP预防的集束化护理
八、按需吸痰，无需定时吸痰
【理由】减少对气道不必要的刺激，减少吸痰时污染的 机会
【注意事项】 要求认真、定时评估——看见气道分泌物、听到
痰鸣音、由气道分泌物导致呼吸改变时才进行吸痰
九、 营养支持—鼻肠管
【理由】机械通气患者经鼻肠营养和经鼻胃内营养相比，前者可 降低VAP发病率，使患者吸收能量及蛋白质更多，且呕吐率低， 能更早达到营养目标；接受胃潴留量监控的患者在营养吸收方面 有优势，胃胀气、误吸等不良反应较少。
【注意事项】 1. 气囊形状判断与气管密闭性 2. 每班监测气囊压力2次 3. 口腔吸回路——按需更换
【理由】无论呼吸回路7d更换、2～3d更换，还是不定期 更换，VAP的发病率均无明显差别，不定期更换产生 的费用更少，而且延长呼吸回路更换时间有降低VAP 发病率的趋势。
【注意事项】 1. 早期肠内营养 2. 脱机、拔管困难患者推荐留
置鼻肠管 3. 制定胃潴留监测指引
十、 早期康复锻炼—下肢抬高、踝泵运动
【理由】早期康复锻炼有助于加快拔管、减低ICU 停留时间、加 快患者身体功能的恢复，从而减低VAP 的发生率。从经济学的角 度讲，早期锻炼可节省医疗费用。
【注意事项】 1. 患者清醒或有条件时尽早开始 2. 踝泵运动=屈伸运动+绕环运动
呼吸机相关性肺炎（VAP）预防的 集束化护理
重症医学科
雍安
背景
1. 急重症医院呼吸机相关性肺炎预防策略（2014版）.美国 2. 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）.中华医
学会重症医学分会 3. 呼吸机临床应用（2012）.国家卫生和计划生育委员会 4. Aitken LM(1),Williams G .Nursing Conderations to
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呼吸机相关性肺炎诊断､预防和治疗指南（2013）（二）预防VAP是机械通气患者常见并发症，不仅延长通气时间和住院时间，增加医疗成本，且还是危重病患者重要的致死原因。
目前已证实多种预防措施可降低VAP的发病率，故采用适当的措施以预防VAP对临床非常重要。
一、与器械相关的预防措施1．呼吸机清洁与消毒：呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统，如呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面的消毒，若未按照呼吸机说明书的正规程序执行，或将规定一次性使用的物品重复使用，会影响其安全性和有效性。
清洁、消毒呼吸机时，应遵照卫生行政管理部门对医疗机构的消毒管理规定和呼吸机的说明书规范进行，所有一次性部件使用后应按照卫生部门相关规定丢弃并保证环境安全。
2．呼吸回路的更换：呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。
既往研究认为，每天更换呼吸回路可减少VAP的发生。
近年的RCT研究分别比较了使用加热湿化器(heated humidifiers，HHs)／热湿交换器(heat and moistureexchangers，HMEs)，2 d更换和不定期更换呼吸回路(管路破损或污染时随时更换)，结果显示，两种更换方法对VAP发病率无影响。
还有2项RCT研究发现，无论呼吸回路7d 更换、2～3 d更换，还是不定期更换，VAP的发病率均无明显差别，不定期更换呼吸回路产生的费用更少。
Han和Liu的Meta分析也发现，延长呼吸回路更换时间有降低VAP发病率的趋势。
因此，机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当管路破损或污染时应及时更换。
推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A)3．湿化器类型对VAP发生的影响：HHS是以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温度和充分的湿度，为主动湿化方式；HMEs是模拟人体解剖湿化系统而制造的替代性装置，它收集并利用呼出气中的热量和水分以温热和湿化吸入的气体，为被动湿化方式。
对需要高流量(60～100 L／min)送气的患者或存在气道分泌物异常黏稠、黏液栓或有痰痂形成时通常选用HHs，而HMEs常在运输、麻醉等短时间的通气时应用。
在VAP的预防方面，两种湿化方式孰优孰劣仍存争议。
早期研究表明，HMEs较HHs可降低VAP的发病率。
随着含加热导丝的HHs在临床的应用，近年来的研究认为，两种湿化方式对VAP的发病无明显影响，甚至使用HHs的VAP发病率会更低。
多篇Meta分析显示，应用HMEs与HHs间VAP的发病率差异无统计学意义，且对患者的总体病死率、ICU留治时间、机械通气时间及气道阻塞发生率亦无影响旧J。
亚组分析显示，与不含加热导丝的HHs相比，HMEs 组VAP的发病率更低。
目前研究表明，机械通气患者无论采用HMEs 还是含加热导丝的HHS作为湿化装置，均不影响VAP的发生，但具体选用何种湿化装置尚需结合各自的适应证和禁忌证综合考虑。
建议：机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置(2B)4．HMEs的更换：HMEs因具有节约费用、保持管路干洁和减少护理工作量等优点广泛应用于临床。
多数产品说明书建议每天更换1次。
但2项RCT研究显示，每5天或7天更换HMEs与每天更换相比，两者在VAP发病率、气道细菌定植及对气道阻力的影响方面差异均无统计学意义，而频繁更换湿化器明显增加费用。
推荐：机械通气患者若使用HMEs，每5～7天更换1次，当HMEs受污、气道阻力增加时应及时更换(1B)5．细菌过滤器：细菌过滤器常放置在吸气管路和(或)呼气管路端。
放置在吸气管路端可防止呼吸机送出气体内的病原体进入患者气道，放置在呼气管路端可防止患者呼出气中所含病原体污染呼吸机，细菌过滤器使用的缺点是可增加气道阻力和无效腔。
已有RCT研究显示，在呼吸机的吸气管路和呼气管路端均放置细菌过滤器，并未降低VAP 的发病率，也不能缩短患者ICU留治时间和机械通气时间。
对疑似或确诊为肺结核的机械通气患者，应在呼气管路端放置细菌过滤器，避免污染呼吸机和周围环境。
建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器(2C)6．吸痰装置及更换频率：吸痰是机械通气患者最常进行的侵入性操作之一，对清除气道分泌物、维持气道通畅、改善氧合具有重要意义以往多采用开放式吸痰装置，但由于在操作过程中需要分离患者与呼吸机间的管道连接，不利于保持气道压力和密闭性。
20世纪80年代后期引入了密闭式吸痰装置，因其不影响患者与呼吸机管路的连接，可维持呼气末正压和减少对周围环境的污染，临床上应用日渐增多。
但多篇Meta分析提示，密闭式吸痰装置和开放式吸痰装置在机械通气患者的VAP发病率、病死率及1CU留治时间方面均无明显差异。
目前研究表明，采用开放式或密闭式吸痰装置均不影响VAP的发生。
对于使用密闭式吸痰装置时的更换频率，2项RCT研究表明，与24 h更换相比，48 h更换甚至不更换对VAP的发病率无影响。
2组在住院病死率、住院时间方面也无差异，而不更换组则明显节约医疗费用。
推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换(1B)7．纤维支气管镜：在ICU内，纤维支气管镜(以下简称纤支镜)的应用常包括纤支镜引导下气管插管、纤支镜诊断(分泌物取样、活检)和经纤支镜气道分泌物引流等。
2个观察性研究显示，ICU的纤支镜操作是VAP发生的独立危险因素。
采用细菌分子流行病学调查的方法对纤支镜和患者分泌物培养出的铜绿假单胞菌进行同源性分析显示来源一致，说明纤支镜在患者间的细菌传播中起重要作用。
提醒我们严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具有重要的临床意义。
二、与操作相关的预防措施1．气管插管路径与鼻窦炎防治：有创机械通气患者所建立的人工气道(包括气管插管和气管切开)目的是进行机械通气、清理呼吸道分泌物以及保持患者气道通畅。
气管插管可通过经VI途径和经鼻途径建立。
虽然两种途径建立的人工气道各有不同的优缺点，包括建立的难易、管径的不同、可放置时间的差异、患者的舒适程度、对口腔及口腔护理的影响、气道阻力及气道管理特点等不同，临床可根据具体情况选择应用。
有RCT研究认为，尽管经口气管插管的气道并发症较经鼻气管插管多，但经口气管插管可降低鼻窦炎的发病率。
气管插管患者继发鼻窦炎是VAP的高危因素，且缺乏临床特征。
临床医生应对机械通气患者保持识别鼻窦炎的警惕，当机械通气患者出现不明原因的发热时，需考虑是否并发鼻窦炎。
床旁鼻窦x光片检查有助于诊断，确诊则需行鼻窦CT检查。
一项RCT研究比较了2组患者，实验组在经鼻插管后行常规cT检查，若存在鼻窦炎，立即开始抗菌药物治疗；对照组则不进行cT检查，也未予治疗鼻窦炎。
结果显示，实验组VAP发病率明显低于对照组。
Pneumatikos等的研究中使用塞洛唑啉滴鼻液及布地奈德预防鼻窦炎，可减少影像学上的鼻窦炎的发生，但并不降低VAP的发病率。
推荐：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率(1B)建议：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗(2B)建议：应用药物可预防鼻窦炎，但不降低VAP的发病率(2C)2．声门下分泌物引流：上气道分泌物可聚集于气管导管球囊上方，造成局部细菌繁殖，分泌物可顺气道进入肺部，导致肺部感染。
因此采用声门下分泌物引流可有效预防肺部感染。
持续声门下吸引是采用负压吸引装置对气管导管球囊上方分泌物进行持续性引流，且引流充分，但可出现局部黏膜干燥、出血、影响局部血供等并发症。
间断声门下吸引则间断进行分泌物的引流，如患者分泌物较多时则不能保证充分引流，增加感染几率。
近期11项RCT研究的Meta分析显示，持续吸引和间断吸引声门下分泌物均可明显降低VAP的发病率；但目前暂无研究比较持续和间断声门下吸引对VAP发病率的影响。
推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1B)3．气管切开的时机：长期机械通气的患者常需要行气管切开术，相对于气管插管，气管切开能减少无效腔、增加患者的舒适度、利于口腔护理和气道分泌物引流、可能有助于缩短机械通气时间。
但由于是有创性操作，可出现出血、皮下／纵隔气肿及气道狭窄等并发症，因此选择气管切开的时机非常重要。
目前对气管切开的时机可分为早期和晚期，多项RCT研究界定早期气管切开为机械通气8 d以内，晚期气管切开为机械通气13 d以上。
多项RCT研究的Meta分析提示，与晚期气管切开相比，早期行气管切开不降低已建立人工气道患者VAP的发病率，且两者对早期病死率的影响无明显差别。
建议：机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病率(2B)4．动力床治疗(kinetic bed therapy)：机械通气患者需保持相对静止的半坐卧位，可引起黏膜纤毛运输能力下降、肺不张及肺静脉血流改变，因此临床上可用人工为机械通气患者翻身或动力床治疗以改变患者体位，减少并发症。
动力床治疗是对机械通气的重症患者使用可持续旋转及保持至少50度以上翻转的护理床，减少患者因长期卧床而出现的并发症。
通常包括连续横向旋转治疗、振动治疗和连续振荡治疗等方法。
目前关于动力床在重症患者使用方面的研究并未考虑患者对此项治疗的耐受力，因此研究结果具有一定的局限性。
多项RCT 研究的Meta分析显示，与人工为机械通气患者翻身相比，动力床治疗可降低VAP的发病率，但尚无证据提示其能降低ICU病死率、缩短机械通气时间及ICU留治时间，且费用、安全性和可行性等缺陷限制了其应用。
建议：机械通气患者应用动力床治疗可降低VAP的发病率(2B)5．抬高床头使患者保持半坐卧位：半坐卧位最初只用于行肠内营养的患者，Drakulovic等于1999年提出半坐卧位在VAP的预防方面亦有重要作用。
美国胸科学会、加拿大重症监护试验中心及疾病控制与预防中心均推荐抬高床头(30～45度)可有效预防VAP，尤其利于行肠内营养的患者，可减少胃内容物反流导致的误吸。
但抬高床头45度不仅患者难以耐受，且增加护理难度I。
Drakulovic等的RCT研究显示，抬高床头45度(实验组39例)与平卧位0度(对照组47例)相比，抬高床头的患者VAP的发病率较对照者有所下降(RR：0．23；95％C ／0．07—0．72)。
Keeley的RCT研究显示，抬高床头45度(实验组17例)与25。
(对照组7例)相比，患者VAP的发病率无明显差异(RR=0．55；95％C／0．22～1．33)。
由于上述2项研究均为小样本研究，其结果尚存争议。
近期3项RCT研究的Meta分析结果提示，半坐卧位虽可降低VAP的发病率；但vanNieuwenhoven等的研究指出，多数患者无法持续耐受抬高床头至45度(实验组患者85％的时间无法拾高床头至45度)。
因此对机械通气的患者，在保证患者可以耐受，且不影响医疗效果、不增加护理难度的条件下，抬高床头使患者保持半坐卧位可提高氧合，减少面部水肿，减少肠内营养患者出现反流和误吸。