卫生督导工作表格

基本公共卫生服务项目督导工作记录表_____年季度基本公共卫生服务项目工作督导表被督导单位：年月日督导人员：一、基本情况1、是否确定相关科室与人员（见文件）（是□否□）2、是否制定了相应的项目执行方案、计划（是□否□）3、是否召开了项目培训、工作会议（培训教材、签到、会议记录）（是□否□）4、月报表是否上报、是否齐全（是□否□）二、项目督导内容1、当年是否印制、发放相关健康教育资料（是□否□），共发放份；是否设有永久性宣传栏（是否）面积 m2，，是否开展了公众健康咨询活动（是□否□），开展次；是否举办健康教育讲座（是□否□），开展次；健康教育工作资料是否完整（包括文字、图像、影音文件等），（是□否□）；是否配备有相关健康影音设备（是□否□）2、当年已纳入项目管理高血压病人人，已接受体检人，健康随访人次。

健康检查表格是否填写完整（是□否□）（随机抽取10份查看）3、当年已纳入项目管理糖尿病病人人，已接受体检人，健康随访人次。

健康检查表格是否填写完整（是□否□）（随机抽取10份查看）4、是否召开过传染病防治知识技能的培训（是□否□）（查会议记录、图片），5、全年累计上报传染病例，有无漏报、迟报现象（是□否□）6、当年辖区内出生儿童名，实际建卡名，流动儿童建卡名，扩大免疫规划疫苗累计接种针次；儿童预防接种信息化系统是否正常运行（是□否□），儿童接种信息资料是否录入完整（是□否□）；7、当年辖区内已纳入项目管理重性精神病病人人，已接受体检人，健康随访人次。

健康检查表格是否填写完整（是□否□）（随机抽取10份查看）被督导单位负责人签字：年月日（健康教育）被督导单位：年月日1、是否有专兼职健康教育人员（查文件）（是□否□）；2、是否制定有健康教育工作计划（是□否□）。

3、当年发放健康教育资料有种，总计份。

4、是否在门诊候诊区或观察室内放置健康教育宣传材料或播放音像资料（是□否□）。

5、是否设置健康教育宣传栏（是□否□）。

宣传栏个，面积㎡，。

社区卫生服务站和村卫生室宣传栏个，宣传栏设置是否符合项目要求（是□否□）；健康教育宣传栏内容累计更新次，社区卫生服务站和村卫生室更新次。

6、是否开展了公众健康咨询活动（是□否□），当年共开展次；活动内容:；是否举办健康教育讲座（是□否□）,当年共开展次；讲座内容:；7、健康教育工作资料是否完整（包括文字、图像、影音文件等）（是□否□）是否配备有相关健康影音设备（是□否□）督导人员签名：督导日期：年月日（免疫规划与传染病防治管理）被督导单位：年月日一、免疫规划1、当年辖区内出生儿童名，实际建卡名，流动儿童建卡名，扩大免疫规划疫苗累计接种针次；2、预防接种门诊是否达规范化要求（是□否□）。

是否设置一类、二类疫苗接种室（是□否□），7块接种告示牌是否上墙（是□否□），疫苗出入库是否规范齐全（是□否□），冷链冰箱是否每日记录2次温度（是□否□）；3、是否为0-6岁适龄儿童提供免费的国家免疫规划疫苗接种服务（是□否□），是否履行接种前告知（是□否□），4、接种的工作人员是否具备预防接种资质（是□否□）；5、儿童预防接种信息化系统是否正常运行（是□否□），儿童接种信息资料是否录入完整；6、适龄儿童全部免疫规划疫苗接种率是否达到90％以上（是□否□）。

二、传染病防治管理1、传染病管理组织制度和规章制度建立是否齐全（是□否□），是否召开过传染病防治知识技能的培训（是□否□）（查会议记录、图片），当年上报传染病例，有无漏报、迟报现象（是□否□）；2、门诊登记项目是否齐全且使用面覆盖各科室（是□否□），报告卡是否项目填写完整无涂改（是□否□）；3、网报电脑是否专机专用（是□否□），网络是否畅通（是□否□）；4、当年本辖区是否有重大疫情（是□否□），是否有疫情报告、处理登记记录（是□否□）督导人员签名：督导日期：年月日年季度基本公共卫生服务项目工作督导表（慢性病管理与重性精神病患者管理）被督导单位：年月日一、慢性病管理1、当年已纳入项目管理高血压病人人，占年度任务数的 %，已接受体检人，健康随访已完成次，共人次。

随访记录和健康检查表格是否填写完整（是□否□）（随机抽取10份查看）；2、当年已纳入项目管理糖尿病病人人，占年度任务数的 %，已接受体检人，健康随访已完成次，共人次。

随访记录和健康检查表格是否填写完整（是□否□）（随机抽取10份查看）。

二、重性精神病患者管理当年辖区内已纳入项目管理重性精神病病人人，占年度任务数的 %，已接受体检人，健康随访已完成次，共人次。

随访记录和健康检查表格是否填写完整（是□否□）（随机抽取10份查看）督导人员签名：督导日期：年月日公共卫生科建档（仅供参考）乡镇卫生院台帐卷宗包括：( 1 )项目管理( 2 )健康教育( 3 )突发公共卫生处理( 4 )重大传染病防治( 5 )儿童免疫规划( 6 )慢病防治健康管理第一卷项目管理1、上级下发的各类农村基本公共卫生服务项目工作文件、通知等。

2、乡镇农村基本公共卫生服务项目领导组织(文件)。

3、乡镇农村基本公共卫生服务项目工作方案(文件) 。

4、乡镇农村基本公共卫生服务项目年度计划(背景分析、目标、指标、措施)。

5、乡镇行政区划分布图、人口及基础资料统计。

6、乡镇卫生资源基本情况一览表。

7、乡镇农村基本公共卫生服务项目分工一览表(责任科室、责任人) 。

8、农村基本公共卫生服务项目考核细则。

9、考核记录(通知、原始记录、总结评价) 。

10、奖惩记录(通知、决定等)。

11、医生、村医例会制度。

12、医生、村医例会及其它会议资料。

13、农村基本公共卫生服务项目培训资料。

14、农村基本公共卫生服务项目督导记录。

15、农村基本公共卫生服务项目资金分配表。

16、农村基本公共卫生服务项目资金明细帐。

17、村级农村基本公共卫生服务项目资金发放表。

18、农村基本公共卫生服务项目半年小结、全年总结(有取得成绩、存在问题、原因分析、今后打算) 。

第二卷健康教育（一）组织管理1、健康教育领导组织、网络(文件) 。

2、健康教育相关制度3、健康教育工作计划(背景分析、目标、指标、具体措施) ,每月工作安排4、各村健康宣传栏基本情况一览表5、本单位及各村健康宣传栏更换记录表(照片或宣传底稿)6、每季度健康宣传资料发放到户统计表7、宣传资料领发登记簿8、居民健康知识知晓率、行为形成率调查表及调查统计9、卫生宣传日活动资料(小结和照片)10、健康教育工作全年总结(有取得成绩、存在问题、今后打算)11、各种宣传培训记录簿（二）行业健康教育1、学校健康组织网络2、每季度学校健康教育督导记录（现场照片）3、学校健康教育专兼职教师基本情况一览表4、各学校健康教育课课时安排5、学生健康知识知晓率、行为形成率调查表及调查统计6、接受育龄妇女、学生身心健康咨询,记录(包含指导、建议)7、接受育龄妇女、学生身心健康咨询现场照片8、居民健康教育课资料(签到、教材、试卷、培训|小结、现场照片)第三卷突发公共卫生事件处理1、乡镇（社区）突发公共卫生事件应急处置预案2、乡镇（社区）突发公共卫生事件处置流程3、乡镇（社区）突发公共卫生事件处置相关组织4、乡镇（社区）突发公共卫生事件处置应急物资一览表5、乡镇（社区）突发公共卫生事件报告制度6、乡镇（社区）突发公共卫生事件值班制度7、乡镇（社区）院前急救、院内抢救相关制度8、乡镇（社区）院前急救、院内抢救领导小组9、乡镇（社区）急诊科人员、设备配备一览表10、乡镇（社区）医疗急救网络11、乡镇（社区）院前急救设备、人员配备一览表(包括车辆、人员、急救设备、药品等)12、乡镇（社区）院前急救、院内抢救登记簿(登记项目要填写齐全)13、乡镇（社区）突发公共卫生事件应急处置演练记录(模拟事件的名称、时间、地点、参加人员、现场照片)14、突发公共卫生事件值班表15、突发公共卫生事件值班记录16、突发公共卫生事件处置记录第四卷传染病防治(一)结核病防治1、结核病防治领导组织、网络2、结核病防治相关制度。

包括结防门诊制度,结防门诊医生职责以及结核病登记、报告、转诊、追踪、督导访视等制度3、结核病防治工作计划、总结4、结核病免费政策公示情况5、肺结核病人和疑似肺结核病人报告登记及转诊登记本6、结核病细菌学实验室登记本7、肺结核可疑症状者（透视、摄片、CT）异常登记本8、肺结核病取药及结核杆菌检查信息月报表9、肺结核治疗管理追踪单、反馈单10、转诊单11、传染病报告卡12、医疗机构抗结核药品发放登记本(二)性病、艾滋病防治1、接受县级以上艾滋病防治和管理培训记录、学分和培训证书复印件2、对村医生艾滋病培训材料(计划、签到、备课、试卷、记录、小结)3、艾滋病感染者、病人流调和随访记录及高危人员管理记录(三)肠道传染病防治4、肠道传染病防治相关组织5、肠道传染病防治相关制度6、肠道传染病防治工作会议记录7、肠道传染病防治知识培训材料(计划、签到、备课、记录、试卷、小结)8、疫情值班制度及记录9、肠道门诊登记簿10、肠道门诊旬报表11、肠道传染病大便标本送检单12、每月肠道传染病防治督导记录(四)地方病防治1、组织领导：地方病防治领导组织，镇村防治机构网络、会议记录、乡镇政府与村委会签定目标责任状等7、碘缺乏病防治工作报表8、居民户食用盐采样送检登记表（检测结果）11、地方病防治健康教育活动报表12、地方病防治健康教育的照片或底稿13、地方病防治宣传活动及资料发放记录（碘缺乏病防治“五个一”以及“5. 15全国碘缺乏病宣传日”活动、乡村医生培训等）(五)其他材料l、乡镇（社区）传染病防治领导组织。

2、传染病防治相关制度(管理、登记报告、疫点处理、消毒隔离等)。

3、传染病防治工作计划(背景分析、目标、指标、具体措施)并定期检查,有自查记录。

4、相关传染病(脊灰、霍乱、伤寒、甲肝等肠道传染病,狂犬病,乙肝,流感、禽流感、非典等呼吸道传染病)防治方案5、相关传染病(脊灰、霍乱、伤寒、甲肝等肠道传染病,狂犬病,乙肝,流感、禽流感、非典等呼吸道病)防治工作会议记录6、相关传染病(脊灰、霍乱、伤寒、甲肝等肠道传染病,狂犬病,乙肝,流感、禽流感、非典等呼吸道病)防治技术培训资料(签到、教材、记录、试卷、小结)7、相关科室要有一次性医疗用品使用后毁形处理记录、消毒液更换记录、紫外线消毒记录, 社区卫生服务中心(站）必须有区疾病预防控制中心消毒质量检测报告书8、传染病登记簿9、传染病报告卡10、传染病疫点处理记录(传染病消毒处理指导意见、密切接触者处理)11、犬咬伤病人处理记录12、急性乙肝病人流调、疫点处理、随访记录13、暴发疫情处理记录(传染病消毒处理指导意见、应急接种等）第五卷儿童免疫规划1、免疫规划工作计划(背景分析、目标、指标、具体措施）2、免疫规划相关制度(其中包括新生儿主动搜索制度、免疫接种制度)3、预防性接种原始记录4、每月村新生儿出生报表5、新生儿登记簿6、预防接种不良反应月报表7、流动儿童季度报表8、预防接种票据存根9、一次性注射器销毁流程10、一次性注射器使用、销毁记录11、冷链设备基本情况一览表(冰箱、冷藏箱、冰排、温度计等)12、生物制品进、销、存帐13、紫外线消毒记录、冷链测温记录14、“4.25计划免疫活动日”宣传资料(计划、记录、宣传材料、小结、照片)15、预防接种半年、全年总结(有取得成绩、存在问题、原因分析、今后打算)16、免疫规划相关传染病调查处理个案表17、预防接种一次性注射器使用毁形记录本18、流动儿童预防接种登记簿19、村医生例会制度和记录20、辖区内幼托机构、学校情况一览表21、入托、入学接种证查验工作记录22、入托、入学接种证查验及查漏补种报表23、入托、入学接种证查验及查漏补种工作总结24、免疫规划年报资料第六卷慢病防治健康管理(一)高血压、糖尿病等慢性病防治1、门诊高血压病人登记簿2、门诊糖尿病人登记簿3、门诊肿瘤病人登记簿4、慢病病人档案(病人基本情况、治疗、指导及建议、随访记录等)5、慢病随访表6、居民健康体检计划7、居民健康体检表8、居民健康体检阳性者登记表9、居民健康体检工作小结10、死亡登记簿、死因报表11、居民慢性病综合防治统计表(二)精神病防治1、精神病防治工作制度、工作计划(背景分析、目标、指标、具体措施)2、精神卫生宣传教育计划3、精神卫生宣传的底稿、记录、小结、照片4、精神病防治知识培训计划5、精神病防治知识培训签到、教材、试卷6、精神病防治知识培训满意度调查7、精神病防治知识培训小结8、精神病人基本情况登记表9、精神病人档案卡(含病人基本资料、疾病名称、治疗方案及指导意见等)10、对精神病人家庭随访管理方案11、对精神病人随访督导记录12、对精神病人治疗后的效果评价及分析13、精神病防治工作全年总结(有取得成绩、存在问题、原因分析、今后打算)。