『妇科门』产后恶露不绝

『妇科门』产后恶露不绝产后恶露不绝系因产时劳伤经脉，导致气血运行失常，而致产后3周以上仍有阴道出血的疾病。

相当于产后子宫轻度感染，胎盘、胎膜残留或其他原因所致的晚期产后出血，产后子宫复旧不全。

诊断依据1．产后3周以上阴道仍有少量出血。

2。

妇科检查可确诊子宫复旧不良，或子宫轻度感染，或胎盘、胎膜残留。

应排除绒癌及恶性葡萄胎。

证治概要产后恶露不绝主要病变在冲任、胞宫。

其致病原因，有因产时伤气耗血，以致气虚不摄者；有因虚热内生或血瘀者。

其病机关键在于气血运行失常，冲任失于固摄。

辨证则根据恶露的量、色、质、气味的变化，辨其虚、实、寒、热，还须结合腹痛的情况详加分辨。

治疗应以调理气血，固摄冲任为主，遵循“虚则补之，瘀则行之，热则清之”的原则，不忘产后多虚、多瘀的特点，务使补虚不留瘀，祛瘀不伤正。

分证选方一、脾虚气陷证[主症] 产后恶露过期不止，量多或淋漓不断，色淡红，质稀薄，无臭味。

小腹重坠，神倦懒言，面色淡白。

舌淡，脉缓弱。

[治法] 补气摄血。

[常用方] 补中益气汤(《脾胃论》)。

黄芪15g，炙甘草5g，人参lOg，酒当归lOg，橘皮6g，升麻3g，柴胡3g，白术lOg。

水煎服，每日1剂。

[辨证加减]1．见气短，乏力，心悸者，为心之气血不足，加五味子、龙眼肉、阿胶补养气血。

2．见恶露夹块，块下腹痛缓解者，为气虚夹瘀，加益母草、炒蒲黄、三七粉化瘀止血。

3．恶露日久不止，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，为肝肾亏损，加桑寄生、续断、杜仲炭、菟丝子补益肝肾。

[按语]1．本方以补益中气为要，临证常宜加鹿角胶、艾叶炭，以增强温阳益气摄血之功。

2。

本方对阴虚内热者忌服。

3．据报道：补中益气汤有兴奋子宫的作用。

本方醇提剂对在体或离体子宫及周围组织有选择性兴奋作用川。

4。

据报道：以补中益气口服液治疗脾虚证105例，2周为1疗程，连服2个疗程。

结果：显效率72．24％，其中脾不统血证12例，显效率75．00％，本品能明显改善脾虚患者的脾虚症状。

[参用方]1．六合散(《是斋百一选方》)：当归、白芍、熟地黄各30g，甘草60g，人参、白术各30g。

共研细末，每次9g，水煎服，每日3次。

功用：补气摄血。

主治：产后恶露不绝，量少淋漓，色淡红、质稀，伴神疲乏力，气短懒言，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。

2．归脾汤(《正体类要》)：白术30g，茯神30g，黄芪30g，龙眼肉30g；酸枣仁30g，人参15g，木香15g，炙甘草8g，当归3g，远志3g，阿胶lOg(烊化)，艾叶炭lOg。

加生姜6g，红枣3—5枚，水煎服，每日1剂。

功用：益气健脾，养血止血。

主治：妇女产后恶露不净，量多色淡或淋漓不止，面色萎黄，食少体倦，心悸怔忡，舌质淡，脉细缓。

3．安冲汤(《医学衷中参西录》)：炒白术18g，生黄芪18g，生龙骨、生牡蛎各18g，大生地黄18g，生杭芍9g，海螵蛸12g，茜草9g，续断12g。

水煎服，每日1剂。

功用；补气和血，固冲止血。

主治：妇人产后恶露不绝，色淡质稀，伴面色苍白，气短乏力，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌淡苔薄，脉细弱。

据报道：运用安冲汤治疗产后恶露不绝34例，结果：24例服药3剂血止，10例服6—9剂血止，血止后以补中益气汤或归脾汤善后，效果显著13j。

4。

牡蛎散(《郑氏家传女科万金方》)：牡蛎15g，川芎6g，茯苓12g，龙骨20g，续断9g，炙甘草3g，当归9g，艾叶4．5g，人参6g，地榆12g，五味子1。

5g。

加生姜、大枣，水煎服，每日1剂。

功用：补气暖宫，固冲止血。

主治：产后月余，恶露不绝，气血两亏。

二、血热内扰证[主症] 产后恶露过期不止，量较多，色深红，质粘稠，有臭秽气。

面色潮红，口燥咽干。

舌质红，脉虚细而数。

[治法] 清热养阴，凉血止血。

[常用方] 保阴煎(《景岳全书》)。

生地黄、熟地黄、白芍各6g，山药、川续断、黄芩、黄柏各4．5g，生甘草3g。

水煎服，每日1剂。

[辨证加减]1．恶露不绝伴见两胁胀痛，心烦，舌苔黄，脉弦数者，为肝郁化热，如丹皮、栀子、川楝子以疏肝清热，凉血止血。

2．恶露量多，气味臭秽，舌苔黄腻，为湿热较甚，加败酱草、鱼腥草、薏苡仁、土茯苓以清利湿热。

3．恶露夹块，有臭气者，为瘀热明显，加益母草、茜草根、生地榆清化瘀热。

4．五心烦热，腰酸耳鸣者，为虚热明显，加女贞子、地骨皮养阴清热止血。

5．口干思凉饮，便干溲赤，为热甚耗津较甚，加知母、玄参养阴生津。

[按语]本方临证宜另加阿胶养血止血，旱莲草滋阴益肾、凉血止血，乌贼骨收敛止血，以增养阴清热，凉血止血之效。

[参用方]1．安露饮(《中医妇科治疗学》)：生地黄、丹参、益母草各9g，乌贼骨18g，炒茜草根6g，旱莲草、炒艾叶各9g。

水煎服，每日1剂。

功用：养阴清热，凉血止血。

主治：产后恶露不绝，色红有腥臭味，腹部偶尔作胀，口干心烦，舌红苔黄，脉数。

2。

败酱饮(《圣济总录》)：败酱草、当归、芍药、川芎各15g，竹茹、生地黄各30go上为粗末，每次9g，水煎服，每日3次。

功用：清热化瘀，养阴止血。

主治：产后恶露不绝，味臭。

3．当归饮(《圣济总录》)：炒当归、败酱草、续断各30g，芍药40g，干生地黄45g，竹茹、川芎各15g。

上为粗末，每次9g。

水煎服，每日3次。

功用：清热止血。

主治：产后恶露不绝，血色暗红，粘稠臭秽，小腹疼痛时作，舌质红，苔薄，脉弦数。

三、气血瘀滞证[主症] 产后恶露淋漓涩滞不爽，量少。

色紫黯有块。

小腹疼痛拒按，舌紫黯或边有紫点，脉弦涩或沉而有力。

[治法] 活血化瘀，缩宫止血。

[常用方] 生化汤(《傅青主女科》)。

当归24g，川芎9g，桃仁14粒，黑姜1．5g，炙甘草1．5g。

水煎服，每日1剂。

[辨证加减]1。

兼有气短乏力，小腹重坠，加党参、黄芪、白术益气升提。

2．见胸胁、小腹胀痛，为兼有气滞，加川楝子、广郁金、荔枝核行气解郁。

3．小腹疼痛，得温则舒，为寒凝血瘀，加肉桂、川椒、台乌药散寒化瘀。

4．见小腹刺痛，恶露味臭，瘀热兼作者，加败酱草、马齿苋、生贯众清热化瘀。

5．腹痛剧烈者，加延胡索、姜黄、五灵脂、没药行气活血止痛。

[按语]1。

本方临证宜另加益母草、炒蒲黄以增祛瘀止血之效。

2．本方适用于产后有瘀滞者，不宜作为产后养血调经的必用方。

3．据报道：生化汤能增强子宫平滑肌收缩。

0．2—51．2mg／ml的生化汤，有明显增强兔离体子宫平滑肌收缩幅度和频率的作用。

灌胃给药分别为1。

23、3．69、7．38g／kg，均有明显增强兔在体子宫平滑肌收缩幅度和频率的作用。

此外，灌胃给药4．92g／kg生化汤，有明显降低冰水加肾上腺素所致急性“血瘀”模型大鼠的全血粘度的作用，以及降低红细胞聚集指数的趋势，从而改善血液粘、浓、凝的病理状态。

4．据报道：应用本方加益母草等治疗子宫复旧不良，服药后血止，血块从阴道排出，宫底明显下降，腹痛、失眠等症消失而愈。

5．据报道：将510例难产妇女经相应处理分娩后，中药组257例立即服用生化汤加丹皮、益母草、红花、银花、黄芪，部分气虚者加党参，每日1剂，服3—6剂；西药组253例用葡萄糖加催产素静脉点滴，胎儿娩出后继续用催产素肌注，经51天随访观察，中药组诸症减轻、恢复均优于西药组。

［参用方]1．活血散瘀汤(《外科正宗》)：川芎、当归尾、赤芍、苏木、牡丹皮、枳壳、瓜蒌仁、桃仁各3g，槟榔2g，酒大黄6g。

水煎服，每日1剂。

功用：活血散瘀。

主治：产后恶露不尽，小腹作痛，大便秘结或经后瘀血作痛。

2．泽兰汤(《备急千金要方》)：泽兰、当归、生地黄各30g，甘草25g，生姜45g，芍药15g，大枣5枚。

水煎服，每日1剂。

功用：温经活血。

主治：产后恶露不尽，腹痛不除，小腹急痛，痛引腰背，少气无力。

产后血性恶露持续10天以上不净，称为“恶露不绝”，亦称“恶露不尽”、“恶露不止”。

恶露是指胎儿娩出后由子宫排出的余血浊液，正常子宫恶露初为红色，继则变淡呈浆性，后为白色粘稠状，且无特殊臭味，一般血性和浆性恶露在产后3周内应完全排出。

如果迁延日久，出血不止，易于伤津耗血，损伤正气，致令体虚；寒、热、湿之邪易于直犯胞中与瘀浊互结，邪正交争，湿热胶结而变生他症，因而应引起重视。

西医学认为恶露为产后经子宫排出物，总量约500ml，恶露为坏死脱落的蜕膜、血、宫腔面的渗出物。

产后7天以内为红色恶露，主要为血和少量胎膜、胎脂、胎毛及胎粪等。

至产后第2周恶露红色变浅，表明血量减少，以坏死的蜕膜及白细胞、渗出物增多，继以白色粘液，白细胞夹杂有微生物，一般4—6周完全干净。

西医所称“晚期产后出血”中的“产后子宫复旧不全”类似于产后恶露不绝。

“恶露不尽”一词首见于汉代《金匮要略．妇人产后病脉证治》其中曰：“产后七八日．无太阳证。

少腹坚痛，此恶露不尽……”，论述了产后瘀血内阻恶露不尽兼阳明腑实的证治。

隋代《诸病源候论》首列“产后血露不尽候”，认为“新产而取风凉，皆令风冷搏于血，致使血不宜消，蓄积在内，则有时血露淋沥不尽”。

又列“产后崩中恶露不尽候”云：“产伤于经血，其后虚损未平复，或劳役损动而血暴崩下……若小腹急满，为内有瘀血，不可断之，断之终不止。

”谓本病可由“风冷搏于血”、“虚损”、“内有瘀血”所致，指出了本病的主要病因及治则。

唐代《备急千金要方》收载干地黄汤、桃仁汤、泽兰汤等共25首方剂，主治因虚寒、瘀所致的不同证候。

宋代《妇人大全良方》立有“恶露不绝”之病，指出本病是“因伤经血，或内有冷气，而脏腑不调故也。

”明代《校注妇人良方》进一步提出了“脾虚不能摄血”、“肝经怒火而血妄行”等的论治。

《景岳全书。

妇人规》指出产后恶露不绝除因伤冲任之络为起病之因外，更以血热、肝脾气虚、气血俱虚、怒火伤肝、风热在肝等立论，并列方药治之。

清代《胎产心法》对本病病因病机及治法作了较全面的论述，指出：“产后恶露不止……由于产时损其气血，虚损不足，不能收摄，或恶血不尽，则好血难安，相并而下，日久不止。

”或“火动病热”，即有气虚、血瘀、热三方面病因，并指出本病之治“不可轻用固涩之剂，造成败血聚内。

后患无穷。

”中医妇科学术界不少学者根据临床经验与实验研究，以辨证与辨病相结合，提出了治疗原则与方药。

哈荔田根据个人临床体会：恶露不止的主要发病机理，总因肝肾虚衰，冲任失约，气血运行失常所致，所以对本病的治疗，多据“虚则补之”、“留者攻之”、“热则清之”的原则，分别采用补益肝肾、固冲养血、清热养阴、凉血止血、活血化瘀、行血止血等。

具体的治法以调理冲任、固经止血。

并根据中NN论，探讨了恶露不绝对乳汁分泌的影响，提出产后胞宫瘀损，恶露异常是缺乳原因之一。

通过临床病因学调研，采取促进剖腹产术后恶露排出，加速胞宫复旧，达到增进乳汁分泌作用，临床观察120例，获满意疗效。

裘笑梅鉴于产后多虚多瘀的病理特点，提出本病治疗应着重补虚和祛瘀。

补虚以益气固肾为主，祛瘀当视瘀积之轻重，应配合气分药，取其气行则血行之意，特别对胎盘残留者，活血化瘀尤为急务。