自带药品输液协议书

尊敬的患者您好：

根据您的请求，我院门诊根据非本门诊的自购药品为您进行静脉输液治疗。鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。

1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，但已严格遵守操作堆积，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题，由患者自负，与输液单位无关。

2、患者自购药品的质量出现假药、变质、失效等，虽患者或已提供药品购买发票但药品仍会出现无法预知后果（例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况），所以因以上原因出现的后果由患者自负，输液单位不承担任何责任。

3、青霉素类、头孢（先锋）类药品皮试呈现阴性结果，在输液过程中、过程后仍可因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议在门诊输液进行观察，患者仍坚持在我院门诊治疗并回家输液观察者如出现任何后果，由患者自负，输液单位不承担任何责任。

4、对本院提供服务在患者家中输液的人员，本院依据患者所提供的药品及诊疗方案进行输液治疗，所带来以上1、2、3 条所带来的不良反应，由患者自负，输液单位不承担任何责任。

5、本院现场确认所带药品数量及批号如下：

以上药品如出现任何药品质量问题由患者自负，与输液单位无关。

6、本院现场确认患者所要求诊疗方案（处方）如下：

以上诊疗方案（处方）系患者自备，如出现任何输液反应或配伍不当，由患者负担，与输液单位无关。

7、本次输液由输液反应或药品质量问题引起的任何抢救措施，输液单位抢救患者所用任何药品及费用由患者承担。

8、严禁在输液过程中患者或家属自行调快滴速，如出现不适及时告诉护士或医生。患者再次确认：我已仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求，对于我提出的问题，医生、护士已经进行了详细的解答。

我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。

患者或家属签字：

年月XXX 卫生院