死亡人员死因调查表
死亡医学证明(推断)书填写说明
居民死亡医学证明（推断）书
行政区划代码□□□□□□ 第 二 联 公 安 部 门 保 存 死者 姓名 身份证件 类别 出生 日期 死亡 原因 家属住址 或单位 医疗卫生机构盖章 年 月 日 性别 证件 号码 死亡 日期
编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 民族 常住 地址 死亡 地点 联系 电话 民警 签名 派出所意见(盖章) 年 月 日 国家或 地区 年龄
体征、衰竭，则“死亡原因”填写（a）行之 后的主要致死原因。
四、一般项目的填写
• 例1：第一联：(a)肺癌； 根本死亡原因：肺癌； 第二、三、四联“死亡原因”：肺癌 • 例 2 ：第一联：（ a ）心源性休克（ b ）急性心肌梗死 （c）高血压 根本死亡原因：急性心肌梗死 第二、三、四联“死亡原因”：急性心肌梗死 • 例3：第一联： (a) 颅内损伤，（b）骑自行车与汽车相 撞 根本死亡原因：骑自行车与汽车相撞 第二、三、四联“死亡原因”：颅内损伤。
编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□
民族 国家或 地区 婚姻 状况 11公务员, 13专业技术人员, 17职员 21企业管理者, 24工人, 27农民, 31学生 37现役军人, 51自由职业者, 54个体经营者 70无业人员, 80离退休人员, 90其他 死亡时是否处于妊娠期 或妊娠终止后42天内 常住 地址 家属住址 或工作单位 1是，2否 1未婚,2已婚,3丧偶 4离婚, 9未说明
年
月 日
年 月 日 家属 姓名 医师 签名
注：①死者家属持此联到公安机关签章；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效；③死于救治机构以外的死亡原因系死后推断。
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死亡证明填写
死亡证明填写----a440e9d9-7160-11ec-8be0-7cb59b590d7d一、相关概念：1.死亡原因：“导致或促进死亡的所有疾病、病理状况或伤害，以及导致任何此类伤害的事故或暴力”。
不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。
·死亡原因很多，包括疾病、伤害、中毒和外因；·不包括临死时的表现形式。
只有一个死因时，可以直接填写；超过一个死因时则需按照icd-10的要求填写；选择根本死因需按照icd-10的有关规则、注释进行。
2.死因链：可以认为是一系列导致死亡的疾病或伤害的发生链，这些疾病或伤害按顺序排列，并且可以合理解释。
“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第ⅰ部分逐行上的两个或多个情况，每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。
例：慢性支气管炎→ 肺气肿→ 肺心病→ 死损伤中毒意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡死亡原因发病和死亡之间的大致时间间隔i（a）颅内损伤1小时（b）颅骨骨折1小时（c）行人在道路上行走1小时不小心被卡车撞倒了3、根本死因：(a)引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤；或(b)产生致命损伤的事故或暴力的情况。
内涵：就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。
死亡的根本原因只有一个，用于单原因统计分析；对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病；因伤害、中毒死亡的，应当报告伤害、中毒的外因；所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。
例子：ⅰ A.急性上消化道出血b.肝硬化失代偿a、 B和C是死亡的原因二、死亡医学证明书基本项目填写要求：1.基本要求：①按照统一格式逐项认真填写，不能漏项或错项。
② 应使用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清晰。
不允许使用圆珠笔、红笔或铅笔书写。
③死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。
④ 如果死亡证明中的死因不明，则必须在当时填写调查记录，包括死者的既往疾病名称、发病时间诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。
户籍存疑死亡人员调查报告范文
户籍存疑死亡人员调查报告范文尊敬的领导：我院根据您的指示，对户籍存疑死亡人员进行了调查。
经过一段时间的调查工作，我院已完成相关调查报告如下：一、基本情况本次调查涉及的户籍存疑死亡人员共计X人，其中男性X人，女性X人。
他们的年龄分布在XX岁至XX岁之间。
二、死因调查在调查过程中，我们对每位死亡人员的死因进行了调查。
根据公安机关提供的信息，其中X人死于自然死亡，主要涉及慢性疾病、年老体虚等原因。
X人死于意外事故，包括交通事故、工伤事故等。
X人死因待查，需要进一步搜集相关证据和信息。
三、死亡证明调查在调查中，我们对每位死亡人员的死亡证明进行了核实。
其中X人死亡证明齐全，正规，符合相关法律法规规定。
X人死亡证明存在疑点，需要进一步核实和补充相关材料。
我们将与公安机关、卫生部门等相关单位联系，进一步搜集相关证明材料。
四、家属调查在调查中，我们与每位死亡人员的家属进行了详细的交谈。
通过家属的反馈，我们了解到有X人确实已经死亡，死因符合实际情况。
X人家属对死因或死亡证明存在疑问，表示需要进一步核实。
我们将积极与家属沟通，并协助他们搜集不完整或有疑点的证明材料。
五、调查结论根据我们的调查工作，对于已核实死亡的人员，我们可以确认其死因和死亡证明的有效性，没有发现明显的问题。
对于存在疑点的人员，我们将继续深入调查，争取进一步完善调查报告，并尽快与相关部门合作解决问题。
六、建议和措施针对户籍存疑死亡人员调查工作，我们建议：1. 加强不同部门之间的沟通和协调，形成合力。
对于死因和死亡证明存在疑问的人员，建议与公安机关、卫生部门等相关单位进行密切合作，互相提供信息和证明材料。
2. 加强家属的沟通和引导。
积极与家属交流，解答他们的疑问，帮助他们搜集不完整或有疑点的证明材料。
3. 对于涉及较复杂案件的人员，建议成立专门调查组，加大力度进行调查，确保调查工作的准确性和及时性。
七、其他说明在调查过程中，我们将遵循法律法规，确保调查工作的公正、客观和准确。
意外坠楼死亡病历模板
意外坠楼死亡病历模板死亡证明姓名：公民码： *年**月**日因死亡，特此证明!**派出所 *年**月**日死亡证明本社区，*村，姓名，身份证，与*年*月*日*时，原因，在地方死亡。
特此证明南湖社区xx年x月x日兹有原本辖区居民，性别，住址，码，于 *年 *月 *日死亡注销户口。
特此证明承办人：派出所(盖章)年月1.死亡医学证明书的领用、发放制度一、《居民死亡医学证明书》领用、发放、由医务科负责管理，医务科设专人负责此项工作。
收集工作由服务台负责管理。
上报工作由息科完成。
二、医务科建立《居民死亡医学证明书》领用、发放登记记录。
三、各临床科室由科主任指派我院在职人员领用，进行《居民死亡医学证明》领用数量、编号、时间、领用人等项目登记。
四、各临床科室对领用的《居民死亡医学证明书》进行专项管理，不得遗失。
2.死亡医学证明书的使用登记制度一、在我院发生的死亡(包括来院已死，院前急救过程中死亡)，应出具卫生部，公安部制发的《居民死亡医学证明书》。
二、各临床科室建立《居民死亡医学证明书》登记记录。
三、记录内容包括死者姓名、性别、年龄、死因诊断、死亡时间、开具的《居民死亡医学证明书》编号等内容。
四、医务科及各临床科室对登记记录进行检查，审核，进行考核。
3.死亡证明审核制度【死亡病例自查与奖惩制度】一、我院死亡证明的开具、上报、统计工作是在死因管理领导小组领导下的院、科两级负责制。
二、各职能责任部门负责全院死亡证明开具、上报、统计的检查、监督工作，每月检查一次并不定期进行抽查，发现问题督促改正;临床各科科主任本人或指派专人负责本科死亡证明开具、填报、上报、登记的检查、监督工作;息管理网络直报人员负责网络直报及统计工作，定期与疾病控制中心(防疫站)联系。
三、对在死亡医学证明书填报工作中做出显著成绩的个人或集体给予奖励。
四、凡有下列行为之一，医院及市、县卫生局应责令改正，予以通报批评;情节严重的，可对负有直接责任的主管人员或其他直接责任人员依法给予行政处分：1、虚假、瞒报、伪造、篡改死亡医学证明书的;2、出现死亡病例拒不填报或屡次迟报死亡医学证明书的;五、对违反《统计法》构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
死亡原因的填写、报告
●证明书背面的调查、访视记录 当证明书正 面信息填写不完整，需要进一步调查核实 时，由临床医生、保健医生、社区医生、 防保医生或统计人员到死者家或联系人处 调查死者生前的病史、症状、体征等，要 求必须详细、准确填写。主要询问内容包 括：致死疾病名称、发病或诊断的时间、 诊断单位、生前患有的各种疾病。询问完 成后应由死者家属或联系人在被调查者姓 名处签字，其余各项由调查者填写，不要 空项。
死亡医学证明书各联流向
死亡医学证明书各联流向
第一联出证单位保存, 用于网络报告
第二联由出证单位寄送县(区) 疾控中心,内容与第一联同, 可进行网络代报
第三联为户籍管理部门 注销户口凭据
第四联为殡葬火化凭据
出证单位保存
县(区)疾控中心保存
户籍管理部门保存
殡葬管理部门保存
死亡医学证明书的基本格式
1992年卫生部、公安部、民政部根据世界 卫生组织制定的统一的“国际死亡原因医 学证明”，颁发了我国的“死亡医学证明 书”，供各地统一使用。基本格式如下：
Ⅰ (a) 肺心病 (b) 肺气肿 (c) 慢性支气管炎 Ⅱ 糖尿病
5年 10年 15年 3年
例二：某某，80岁，调查了解到的情况如下，请填写其死因
死因链
在路上行 走时意外 被卡车撞 倒 颅骨骨折
在路上行走时意 外被卡车撞倒
颅骨骨折 颅内损伤
颅内损伤 调查记录：在马路上行走被卡车撞倒，送县 医院抢救，因失血过多，抢救无效，前后不 到1小时就死亡了
尽量避免填写的情况
猝死 癌性恶病质 酸碱失衡 电解质紊乱 肺性脑病 肺部感染
R96.0 C80 E87.4 E87.8 G93.1 J98.4
这些虽然是比较具体的诊断名称，但仍不是死因 统计中需要的确切死因。 报告的顺序不能停止在这些死因，应继续追溯到 导致死亡的最早的原因并填写在证明书上。
2.死亡证的填写
1尸检,2病理,3手术,4临床+理化 5临床, 6死后推断, 9不详 月 日
死亡调查记录 死者生前病史及症状体症：
被调查者 姓 名 死因推断
与死者 关 系
以上情况属实，被调查者签字： 联系 联系地址 电话 或工作单位 调查者签名 调查日期
年
月
日
注：①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应出具以下资料： 被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡。
1男，0未知的性别 2女，9未说明的性别
年龄
出生 日期
文化 程度 死亡 地点 户籍 地址 联系 电话
个人 身份
第 一 联
死亡 日期 生前 工作单位 可联系 家属姓名
1医疗卫生机构,2来院途中,3家中 4养老服务机构,9其他场所,0不详
填 写 单 位 存 根
致死的主要疾病诊断 I. (a)直接死亡原因 (b)引起(a)的疾病或情况 (c)引起(b)的疾病或情况 (d)引起(c)的疾病或情况
各病发生到死亡的时间间隔一般是： (c)病最长、(b)病次之、(a)病最短
死亡原因医学证明书的填写
如果在一系列事件中只有一个步骤，则在 I(a)行上记入一条就足够了。如果存在多于一 个步骤，则直接原因记（a）行，而起始前原 因记在最后一行，任何中介原因则要记在（b） 行或（b）行和（c）行。
医学证明填写规则
《居民死亡医学证明（推断）书》 的填写
2018年5月
主要内容
《死亡证》的用途 基础项目的填写要求 特殊项目填写要求 调查记录
死亡医学证明书的用途
居民死亡登记所签发的《死亡医学证明书》是从事 人口统计、生命统计等有关工作的基本信息来源。 居民死亡法定记录，有关部门据此注销户口，办理 殡葬火化等手续。 诉讼或司法的法律证据。 群众性、社会性凭证及公证必备的文件。
死因培训
发病至死亡之间 大概的时间间隔
... ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ..
Ⅱ 促进死亡，但与导致死亡的疾病 ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..... ... ... .. 或情况无关的其他有意义的情况 ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..... ... ... .. * 此处不指临死方式，如，心力衰竭、呼吸衰竭。 它指引起死亡的疾病、损伤或并发症。
入户调查流程图
本次调查最终确定的死亡名单
调查员入户
填写居民死亡原因调查表 无法获得乡镇及以上 医疗机构明确诊断
可以获得明确的死亡信息
填写死亡原因推断量表
完成调查
死亡原因调查
既往史: 包括死者生前曾患过的疾病以及影
响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、 接触史、职业史及生活史等。 现病史: 指死者在死亡前所出现的各种症状 和体征，包括起病原因，起病急缓、病程长 短，症状轻重，就医情况，实验室检查结果， 疾病的治疗经过及其转归，以及临死前的表 现等。现病史在调查中应作为重点。
死亡原因调查
治疗史: 凡有过医疗单位就诊史或曾经住院治疗的
死者，可由家属或医疗单位提供较为详细的常规体 格检查及各种实验室检查结果，以及采取的各种治 疗措施和效应。这些均可作为调查内容。另外，死 者生前服用药物的情况，包括药物名称、时间、剂 量及效应等，都对死因推断有一定参考价值。 生活史: 指死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒 嗜好、家庭状况、经济收入、社会接触、人际交往、 卫生习惯等。如患有各种疾病时，这些日常生活习 惯均有可能发生异常改变。也能为死因推断提供一 些重要线索，成为思考推理的佐证。
死因调查与死因推断
前言死因资料的收集是死因统计最基础、最重要的工作。
原始死因资料是否完整、正确、可靠，直接关系到死因统计资料的使用和现实意义，以及对居民健康状况分析评价的结论。
死因资料的正确性是死因统计研究中人们十分关注的问题。
普及医疗服务、提高医疗水平，逐步提高医疗单位作出死因的诊断比例，是提高、保证死因资料质量的重要条件。
但是，总有一定比例的死亡者需要通过调查作出死因推断。
目前，我市仍有一定比例的《死亡医学证明书》和《死亡推断书》需要进行死因的调查与推断，因此，死因调查是死因统计工作中不可缺少的一个重要环节。
认真细致的死因调查，是作出正确推断的基础。
实事求是地进行死因调查，客观地、细致地分析调查所得资料，作出合理的死因推断。
死因调查与推断是提高死因资料质量的两个重要环节。
一、死亡原因调查（一）死因调查的范围《死亡医学证明书》上所填写的死亡原因不够明确、不符合国际疾病死因分类规则的、难以进行国际疾病分类编码者、死因推断依据不足与不符合死因逻辑性者，均应列入死因调查的范围。
在实施国际死因分类，以根本死因为选择规则的要求下，死因调查工作更显重要。
死因调查范围主要有以下几个方面：1. 《居民死亡医学证明书》所填根本死因复杂，又难以与直接死因因果顺序相联系而无法作出选择或修饰规则归类者。
2. 《居民死亡医学证明书》仅填写某根本死因的拟诊、待诊、待查、待排而未明确诊断者。
3.《居民死亡医学证明书》仅填写呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血等直接死因而未填写根本死因者。
4. 《居民死亡医学证明书》仅填写“来院已死”、“死因不明”、“暴死”及“猝死”等而未填写根本死因者。
5. 《居民死亡医学证明书》仅填写高血压病、败血症、尿毒症、肺部感染、上消化道出血、心脏病、肝硬化、营养不良、动脉硬化、尿路感染、消化性溃疡及肝胆综合征等的症状群而未填写根本死因者。
6. 《居民死亡推断书》，经调查后所填写的推断死因与所调查的症状与体征不相吻合者、死因缺乏症状与体征描述、或描述的依据不足者。
《死亡医学证明书》的正确填写
（14）死亡地点：按照《死亡医学证明书》上的6种情况填写；来院已 死的死亡地点应为家中或赴医院途中；
10
《死亡医学证明书》 基础项目的填写要求
（15）可以联系的家属姓名和电话：指最了解死者生前疾
病或其它情况的直系亲属或亲友。
（16）住址或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话 和所在工作单位。
11
30
死因调查记录
调查记录:至少应包括死者生前的病史、临床 表现和诊治情况，如疾病史、临床表现、就诊 医院、诊断日期、所作过的临床检查和治疗情 况等，并与上述有关项目的内容一致。
31
死因调查记录
五要素： 致死疾病全称 最高诊断单位
发病诊断时间
诊 断 依 据
现患慢性疾病
32
死因调查记录
条就足够了。
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《死亡医学证明书》 特殊项目的填写要求
第II部分：如果没有，可以不填
①填写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关其 他有意义的疾病；
②按照严重程度依次填写，无数目限制
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死亡原因的填写主要原则
1、每行只能填写一种死因； 2、有明确的死因链应按顺序报告 ； 3、没有明确死因链按严重程度报告； 4、应尽可能报告特异性的诊断； 5、优先填写更严重、更特异的疾病诊断； 6、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情 况； 7、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔； 8、对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常； 9、对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病； 10、对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表 现及外部原因。
致死的主要疾病诊断 (请填写具体病名,勿填症状体征) Ⅰ. (a)直接导致死亡的疾病或情况：______________ 发病至死亡之间 大概的时间间隔 _____________
死亡原因的调查与推断
2．分析病史资料
在病史资料收集比较完整的基础上，即 可进行病史的整理和分析，把各类症状和体 征，实验室检查、医嘱处理及效应与转归等 情况联系起来推理鉴别，从中将主要的、必 然的、可能的一些主要症状和体征与拟推断 的死因作出选择和修饰，从而为直接死因和 根本死因的推断工作提供依据。这是推断死 因从感性到理性的必经步骤。
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(一)死因推断的步骤
死因推断必须以所收集的调查资料为基 础，并充分考虑推断依据对所推断死因的支 持程度。
1．收集病史资料
死因推断主要以病史为依据，收集的病 史愈全面、真实，死因推断正确的可能性愈 大。除了在调查中已获得医疗单位明确诊断 外，凡曾就医而未诊断或从未就医的死者， 其死亡原因必须通过调查进行根本死因的推 断。
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(1)死者生前主要症状和体征资料
疾病的诊断或死因推断，主要以症状与 体征作为依据，所以死因推断必须按死者的 症状及其发展过程而求得印象。死者生前主 要的症状和体征是推定死因的基础资料，也 是保证死因推断正确性的第一手资料。
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(2)死者生前所作的实验室检查报告资料
在收集死者病史资料时，如能得到死者 生前在治疗过程中的实验室检查资料，更有 助于死因推断。如死者生前有过高血压检查 指标，胸透报告，肝功能检验项目指标，血 液及大小便化验结果以及超声波、心(脑)电 图报告等均可提示死者可能患哪些疾病。即 使医疗单位未作过明确诊断，如能收集到这 些实验室资料，就可结合症状和体征对死因 作出较有依据的推断。
6．通过有关部门可追查,如生前工作单 位、就诊的医疗部门和专业防治机构等.
7．如确实无法取得详实的资料，无法 作出死因推断时，应如实作为死因不明上报， 而不应该为了减少死因不明的比例而随意作 出可能性死因推断。