自发性气胸病程记录
护理查房—自发性气胸的护理(全面详细)
P21有感染的危险—与留置尿管有关
护理目标:患者不发生尿路感染 护理措施: 1. 向患者及家属解释留置导尿术目的，重要性及护理方
法，使其能主动配合护理，预防泌尿系统感染及伤口 感染。
2. 保持引流管通畅固定，妥善固定引流管，避免受压， 扭曲，堵塞等导致引流不通畅。
3. 保持尿道口清洁，行会阴护理每日2次。 4. 定时更换引流袋，及时排空，并记录尿量。 5. 翻身时，应妥善固定引流管，不可高于耻骨联合，以
P19有导管滑脱的危险—与使用呼吸机，尿管，胃管，胸 腔引流管的有关
护理目标:患者不发生导管滑脱 护理措施: 1. 向患者解释各种导管的作用，必要时进行保护性约束，
检查各导管是否连接紧密，固定带是否适宜。
2. 减少对患者的刺激，使患者舒适，避免患者因烦躁不 安而牵拉管道。
3. 管道护理时应动作轻柔，避免发生导管滑脱。 4. 插管病人要经常检查插管深度及位置，固定方法是否
便。 5. 记录患者大便次数，颜色，量。 效果评价:患者已排便
P16语言沟通障碍—与气管插管有关
护理目标:患者能有效和医务人员沟通，表达自身需求 护理措施: 1. 和病员建立非语言沟通信息。 2. 利用纸和笔，手势，点头等表达需求。 3. 与病员沟通要有耐心。 4. 与病员多沟通，行非语言沟通训练 效果评价:病员能表达自身需求
护理诊断及措施
护理
P1意识障碍—与疾病所致有关
护理目标:患者意识障碍减轻，无继发性损伤 护理措施: 1. 以GCS评分标准记录病员对外界刺激的反应，每
0.5—1h一次。 2. 予以约束带保护病人，防止坠床跌倒。 3. 做好各项基础护理，随时更换湿床单及衣物，翻身时
注意保持肢体功能位。 4. 保持呼吸道通畅。 5. 保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2h一次。 效果评价:患者意识逐步恢复，意识障碍减轻，神志清楚
气胸疑难病例讨论记录范文
气胸疑难病例讨论记录范文英文回答：Pneumothorax is a condition where air accumulates in the space between the lungs and the chest wall, causing the lung to collapse. It can be a challenging case to manage, as the underlying cause needs to be identified and treated to prevent recurrence.One possible cause of pneumothorax is trauma, such as a rib fracture or a puncture wound to the chest. This can result in a direct communication between the airway and the pleural space, allowing air to enter. For example, if someone falls and lands on their chest, they may sustain a rib fracture that punctures the lung.Another cause is spontaneous pneumothorax, which occurs without any apparent cause. This is more common in tall, thin individuals, as they may have weak areas in the lung that can rupture spontaneously. For instance, if a young,tall, skinny guy suddenly experiences sharp chest pain and shortness of breath while playing basketball, he might be experiencing a spontaneous pneumothorax.Treatment options for pneumothorax depend on theseverity of the condition. In some cases, a small pneumothorax may resolve on its own without any intervention. However, if the lung collapse is significantor causing symptoms, intervention is necessary. This can involve inserting a chest tube to remove the air and allow the lung to re-expand. In severe cases, surgery may be required to repair the underlying cause of the pneumothorax.中文回答：气胸是一种空气在肺与胸壁之间积聚的情况，导致肺部塌陷。
自发性气胸(胸外科)
自发性气胸临床路径一、自发性气胸临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）行肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601,34.9201）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.诱发因素：剧烈咳嗽、持重物屏气、剧烈运动等，也可无明显诱发因素。
2.临床症状：突发患侧胸痛、喘憋、呼吸困难，偶尔有干咳。
严重程度从轻微不适至严重呼吸困难，甚至休克。
3.临床体征：少量气胸时，体征不明显；气胸在30%以上者，可出现患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，语颤和呼吸音均减低或消失,气管向健侧移位。
4.辅助检查：胸片或胸部CT。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.保守治疗:2.手术治疗：（1）复发性气胸；（2）胸片或CT检查证实有肺大疱者；（3）气胸合并胸腔出血者；（4）有效胸腔闭式引流72小时仍有大量气体溢出者；（5）患者从事特殊职业，如飞行员、潜水员、高空作业等。
（四）标准住院日为10-13天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：J93.0-J93.1自发性气胸疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入此路径。
（六）术前准备（术前评估）1-2天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、血型；（2）凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图。
2.根据患者病情选择：（1）超声心动图（60岁以上或伴有心血管疾病者）；（2）肺功能、血气分析；（3）胸部CT。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
预防性用药时间为术前30分钟；手术超时3小时加用一次。
病例讨论自发性气胸PPT课件
ＢＰ：138／80mmhg
呼吸运动自如，左肺语颤减弱， 呼吸音低，双肺叩诊清音，左肺
呼吸音低未见锣音，右侧语颤正
常。
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临床诊断
1.左侧自发性气胸 2.双侧多发肺大泡形成
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4
诊疗计划
１．完善三大常规检查，肝肾功 能，凝血功能。
２．急查胸部CT平扫检查，对症 治疗。
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病史简介
入院后予吸氧，抗感染，化痰，止咳 平喘、营养支持等治疗。
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SUCCESS
THANK YOU
2020/12/11
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护理措施
气体交换受损 ①吸氧：2-4L/分 ②体位：病情稳定者取半卧位，以
使膈肌下降，有利呼吸 ③加强观察：观察生命体征，有无
气促，呼吸困难，发绀和缺氧 ④积气过多行胸腔穿刺抽气或闭式
引流术 ⑤鼓励患者经常翻身深呼吸咳嗽，
加速胸腔内· 气体排出，促进肺复 10
置；⑵妥善固定引流管，防止受
压和扭曲；⑶连续观察引流装置
的通畅情况，如有气体自水封瓶
液面溢出或引流瓶内的水柱随呼
吸上下移动，表明引流通畅；④
鼓励病人适当翻身，并进行深呼
吸和咳嗽，以促进气体排出，使
肺尽早复张· 。
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胸腔闭式引流管护理措施
预防气体进入胸腔：⑴病人移
动时需用两把血管钳将引流管交 叉双重夹紧；⑵更换引流瓶时， 应先将近心端的引流管夹住后再 更换；⑶引流瓶打破或滑脱时应 立即夹住引流管；⑷若引流管不 慎滑出胸腔时，应嘱病人呼气， 迅速用凡士林纱布将伤口覆盖， 立即通知医生处理。
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Thank you！
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SUCCESS
右侧气胸住院病历
主诉:被硬物撞击右侧胸部至疼痛伴呼吸困难1天。
现病史:缘患者于1天前骑么托车时不慎被扶手撞到右侧胸部，当时觉得疼痛，能忍受，无胸闷气促，无咳血丝痰，未作任何特殊处理。
后自觉疼痛逐渐加重，伴呼吸困难，咳嗽咳痰，痰带血丝，无心前区疼痛，无头痛头晕，无腹胀腹泻，为求进一步治疗，遂来我院门诊就诊，行胸部平片提示：右侧气胸。
拟“右侧气胸”收入我科治疗。
病后患者无头晕、头痛，无明显消瘦，胃纳、睡眠良好，大小便正常。
既往史:既往健康，无肝炎、结核病史，无慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，外伤史，手术史个人史:原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其它不良卫生习惯。
婚育史:已婚，未育。
家族史:家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者，无家族遗传性疾病患者。
体格检查T 36.8 ℃，P80次/分，R 20次/分，BP110/60 mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,表浅淋巴结无肿大。
头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏，调节反射存在。
耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。
听力正常。
鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
双侧乳腺正常。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm 处，直径约2.0cm，未触及震颤，心界不大，心律齐，HR80次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
周围血管征阴性。
腹平软，未见肠型及其蠕动波，腹壁浅静脉未见显露及曲张，腹肌无紧张，无压痛，无反跳痛，双侧输尿管移行区无压痛，肝脾肋下未触及，未触及包块。
双肾区无叩痛、肝区无叩痛，腹水征（-）。
肠鸣音3~4次/分。
肛门，外生殖器无异常。
脊柱，四肢无畸形，活动良好，双下肢无水肿，生理性反射存在，病理性反射未引。
气胸个案护理报告范文
气胸个案护理报告范文
一、患者情况概述
患者小杨，男，23岁，因“胸闷、气促6小时”入院。
入院诊断为右侧自发性气胸。
二、护理过程
1.病情观察：密切监测患者的呼吸、心率、血压等生命体征，观察患者症状变化，尤其注
意观察患者呼吸困难的程度和呼吸音的变化。
2.疼痛护理：气胸会引起胸痛，我们采取了有效的疼痛护理措施，如分散注意力、放松技
巧和轻度止痛药等，以减轻患者的疼痛。
3.呼吸道管理：保持呼吸道通畅，协助患者进行有效咳嗽、排痰，防止肺部感染。
同时，
指导患者进行深呼吸锻炼，促进肺复张。
4.胸腔闭式引流护理：患者接受了胸腔闭式引流术，我们密切观察引流液的颜色、性质和
量，确保引流管的通畅，及时处理引流管堵塞和脱落等突发情况。
5.心理支持：气胸患者常常因为呼吸困难而感到焦虑和恐惧，我们给予了患者心理支持，
解释病情和治疗方案，帮助患者树立信心，积极配合治疗。
三、护理效果
经过有效的护理措施，患者的病情得到了明显改善。
呼吸频率和心率逐渐恢复正常，胸痛明显减轻，肺部感染得到有效控制。
胸腔闭式引流管已拔除，肺功能逐渐恢复。
患者情绪稳定，积极配合治疗和护理。
四、护理总结
对于气胸患者，护理工作十分重要。
通过有效的病情观察、疼痛护理、呼吸道管理和心理支持等措施，可以帮助患者缓解症状、预防并发症的发生，促进康复。
在今后的护理工作中，我们将继续总结经验，提高护理质量，为患者提供更好的服务。
中医病历模版：气胸首次
姓名：×××性别：男年龄：51岁科别：外二科床号：- 床病案号：首次病程记录2012年07月23日20：30患者，×××，男，51岁，农民，罗平县鲁布革乡大朋村委会，因“抬重物后突发胸痛、呼吸困难1天”于×××年×月×日08时00分入院病例特点：1、患者于1天前抬重物时突发胸痛，以右侧胸部为主，伴呼吸困难，面色苍白，稍有咳嗽，咯少量血丝痰，无咯血、心悸、心前区不适等症，经休息后呼吸困难症状稍缓解，但仍有胸痛，未经诊治，症状持续存在，遂于今日至我院就诊，行胸片示：“右侧气胸”，肺体积压缩50%。
根据病史、症状、体征及相关辅助检查，门诊以“自发性气胸”收住入院。
病后患者无头晕、头痛，无明显消瘦，胃纳、睡眠良好，大小便正常.既往史：平素身体健壮，否认糖尿病、高血压、心脏病以及伤寒、肝炎等传染病及皮肤病史。
预防接种史不详。
2、查体：T 36.5℃P76次/分R20次/分BP 120∕80mmHg 一般情况欠佳，发育正常，营养中等，神清、语利，精神差，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，3mm=3mm,对光反射灵敏，鼻翼无扇动，咽无充血，扁桃腺无肿大，口唇无发绀。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗,气管居中，甲状腺无肿大。
胸部体检见专科检查。
心前区无隆起及异常搏动，心界叩诊无扩大，HR76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。
腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，Murphy征（-），麦氏征（-），肝肾区无叩痛，腹部移动性浊音（-），肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
舌质红，苔薄黄，脉细数。
专科检查：胸廓对称无畸形，左侧呼吸运动及语颤正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，右侧呼吸运动及语颤减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，左肺叩诊清音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。
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病 程 记 录
2009-08-29 15：00
患者蔡徳玉，男，79岁，宜兴市丁山化机新村人，因“右侧胸痛伴胸闷、气急一天”
入院，患者昨日剧烈咳嗽后突然出现右侧胸痛，撕裂样痛，深呼吸时症状加重，伴有胸闷、
气急，感呼吸困难，时有刺激性干咳，无明显咳痰，无畏寒、发热，无心悸，未重视治疗，
今日症状有所加重，在当时摄片示：右侧气胸，压缩70%；遂来我院住院治疗，门诊拟“右
侧自发性气胸”收住入院进一步治疗，发病前无胸部外伤，发病以来，无昏迷、晕厥，无全
身抽搐，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，食纳尚可，夜间睡眠欠佳，体重无明显变化，大小
便正常；既往体健，无类似疾病发作史；有抽烟不良嗜好，20支/天，十年余；体格检查：
T 36.8°C，P 100次/分，R 22次/分，BP 105/65mmHg，神志清楚 ,精神尚可 ,呼吸稍促，发
育正常 ,营养一般 ,体型一般,自入病房 ,查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染，未见出血点，
浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，毛发分布正常 ,双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜不
充血，双侧瞳孔等大等圆，直径0.25厘米，对光反射灵敏 ,双侧鼻唇沟无歪斜 ,外耳道及鼻
腔无脓性分泌物 ,口唇无发绀 ,牙根无红肿 ,伸舌居中 ,咽稍红 ,双侧扁桃体不红肿 ,颈部无
畸形 ,未见颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，胸廓无畸形 ,双侧胸廓呼吸活动
度均等，右侧叩诊呈鼓音，右侧肺呼吸音消失，左侧肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心
前区无隆起，心界不扩大，心率100次/分，律齐，心音不钝，未闻及病理性杂音，脉搏无
短绌，腹平软，无明显压痛及反跳痛，无移动性浊音界，肝脾肋下未及肿大 ,双侧肾区无明
显叩击痛 ,肠鸣音稍亢进 .肛门外生殖器未检，脊柱呈生理性弯曲 ,无明显叩痛 ,四肢无明显
畸形 ,双下肢无水肿，神经系统检查：双侧肌力5级，肌张力不亢进，感觉无异常，各生理
性神经反射存在 ,病理性神经反射巴宾氏征，脑膜刺激征未引出。实验室及机械检查：胸片
示右侧气胸，肺压缩70%。初步诊断：右侧自发性气胸。诊断依据：1.右侧胸痛伴胸闷、气
急二天。2.体格检查：呼吸稍促，右侧叩诊呈鼓音，右侧肺呼吸音消失,左侧肺呼吸音稍粗，
未闻及干湿性啰音3.实验室及机械检查：胸片：右侧气胸，肺压缩70%。鉴别诊断：1.肺梗
死。2.肺结核。3.慢性支气管炎，肺气肿。4.肺癌。5.其他心肺疾病等等，诊疗计划：1.吸氧，
心电监护，卧床。2.即在局麻下行右侧胸腔闭式引流术，术后给予积极抗炎 ,止血、止咳化
痰对症治疗。3.进一步完成各项必要的实验室检查。4.向患者及家属交代病情 ,做好医患沟
通，并做好陪护工作，发现异常及时联系医护人员,密切观察生命体征及呼吸变化。
2009-08-29 16：00
患者刚在局麻下行右侧气胸胸腔闭式引流术，手术经过：术中取右侧锁骨中线第二肋
间肋上缘，分别切开皮肤、皮下组织、筋膜层，止血钳撑开肋间肌、胸膜层 ,置硅胶引流管
一根（进入胸膜腔约2-3cm） ,7#丝线缝合固定于胸壁 ,外口接负压引流管 ,管口没入液平
下约2-3cm ,松开止血钳后引出较多气泡 ,引流瓶内引流管液平波动明显，术中患者无畏寒 ,
寒战 ,无进行性胸闷、气急 ,无阵发性咳嗽 ,手术顺利，术后患者胸闷、气急症状明显缓解，
术后病人安返病房，给予抗炎、止血、补液等治疗，观察。
2009-08-30 09：00 严杏元主治医师查房
患者今诉胸闷症状明显好转，无气急，无畏寒、发热，食纳尚可，夜间睡眠可，大小便
正常；查体：T37.2°C，神清，精神可，右侧胸壁见胸腔闭式引流管一根在位，引流管内液
平波动明显，少量气泡溢出，周围未触及皮下捻发感，右侧肺呼吸音较左侧稍低，双肺未闻
及干湿性啰音，腹平软，无明显压痛；严杏元主治医师查房：患者右侧气胸胸腔闭式引流术
后第一天，根据患者病史、体征以及相关检查报告结果，认为诊断成立，目前治疗方案可行，
嘱患者注意休养，注意引流管，以防滑脱，继续抗炎、补液等巩固治疗，继观病情变化。
2009-08-31 09：00 严杏元院长查房录
患者诉右侧胸壁伤口处稍疼痛，不剧；无胸闷、不气急，无心悸、气短，不咳嗽，二
便无异常。查体：T36.8°C，精神好，右侧胸壁见胸腔闭式引流管一根在位，引流管内液平
波动明显，仍有少量气泡溢出，未触及皮下捻发感，双侧肺呼吸音基本正常，未闻及干湿性
啰音，心率：80次/分，律尚齐，腹平软，无明显压痛；严院长查房：患者入院后第二天，
目前生命体征平稳，今改二级护理，继续抗炎输液等治疗，多观察。
2009-09-02 08：00
患者目前病情稳定，诉已无明显胸闷、气急，无明显咳嗽、咳痰，无心悸，无畏寒、发
热，食纳尚可，大小便正常。查体温不高，精神可，右侧胸壁见胸腔闭式引流管一根在位，
引流管内液平波动明显，仍有少量气泡溢出，双侧肺呼吸音基本正常，未闻及干湿性啰音，
腹平软，无明显压痛；胸腔负压引流管通畅；昨复查全胸片示右侧气胸胸腔闭式引流术后改
变，右侧少量气胸，今停止血药物，防止药物副作用，抗炎治疗不变，观察。
2009-09-04 08：00
患者一般情况可，无胸闷、气急，无畏寒、发热，稍咳嗽，二便无异常，查体温不高，
右侧胸壁见胸腔闭式引流管一根在位，无松动脱落，引流管内液平波动明显，无气泡溢出，
双侧肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，今抗炎治疗不变，并口服沐舒坦、京都念慈菴蜜炼川
贝枇杷膏等药物止咳化痰对症治疗。
2009-09-07 09：00 严杏元主治医师查房
患者目前病情稳定，诉已无胸闷及呼吸困难，无胸痛，无畏寒、发热，稍有咳嗽，咳痰
不多，无其它特殊不适主诉，食纳尚可，大小便正常；查体：T36.8°C，神清，精神好，右
侧胸壁见胸腔闭式引流管一根在位，无松动脱落，引流管内液平波动明显，无气泡溢出，未
触及皮下捻发感，双侧肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹平软，无压痛，复查全胸片示右
侧气胸胸腔闭式引流术后改变，无明显液气胸征象，血常规及电解质均未见明显异常，严医
师查房：根据患者目前恢复情况，认为患者恢复较好，考虑患者胸腔已恢复负压，破裂口可
能已闭合，交代今日暂夹闭引流管，注意多观患者病情，视患者病情变化，给予拔管处理，
目前针对患者病情，继续抗炎，以防并发感染。
2009-09-08 08:00
患者无特殊不适主诉，无胸闷及呼吸困难，稍有咳嗽，咳痰不多，无畏寒、发热，无心
悸、气短，大小便正常；查体温不高，精神可，右侧胸壁见胸腔闭式引流管一根在位，已夹
管，松开夹管，引流瓶无气泡溢出，双侧肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹平软，无压痛，
双下肢无水肿；今予拔除右侧胸腔闭式引流管，后复查胸片无明显异常，继续观察。
2009-09-10 08：00
患者一般情况可，无明显不适主诉，不咳嗽，食欲可，大小便无异常，查体温不高，右侧胸
壁引流管口无渗液，不肿胀，未触及皮下捻发感，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹平软，
无压痛，今患者要求出院，生命体征平稳，交待出院后注意事项，准予好转出院。