会诊督导检查记录

督
查
反
馈
存在
问题
受检查的全院会诊的35份病历中，31份按照医院会诊制度要求执行，合格率为85.37%，其中急会诊8例。会诊制度执行不到位的病例主要存在以下几方面的缺陷：申请会诊科室：①会诊记录书写不规范，主要表现为书写过于简单、错别字、标点错误和“拷贝式”书写，（仅拷贝会诊意见，未体现医患沟通和会诊意见的执行情况）；②未采纳会诊医师意见没有加以分析；③会诊时限乱写。受邀会诊科室：①未按规定时限完成会诊；②纸质会诊单未填写或未签名。
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
共抽查有院内会诊的院内病历35份，涵盖全院7个临床科室，包括环节病例30份，终末病历5份。抽查的会诊病例绝大多数为普通会诊，其中急诊会诊10份，术前会诊5份，检查内容包括：会诊前的准备工作、会诊指征把握、参加会诊医师资质、会诊医嘱开具情况、会诊申请单填写情况、是否按时完成会诊、会诊意见填写情况、会诊记录、会诊意见执行情况。
4.对会诊记录书写态度不认真，对书写要求把握不到位；
整改意见
1.加强各科室对会诊制度的培训，尤其强化对会诊申请单； 2.加强对参加会诊人员的纪律管理，会诊医师必须准时参加，对会诊组织较好、医师及时到位的科室，医院予以表扬；对延误会诊的予以质量考核扣分；
督查时间：年 月日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期：年 月 日 追踪人：
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
共抽查有院内会诊的院内病历35份，涵盖全院7个临床科室，包括环节病例30份，终末病历5份。抽查的会诊病例绝大多数为普通会诊，其中急诊会诊10份，术前会诊5份，检查内容包括：会诊医嘱开具情况、会诊申请单填写情况、是否按时完成会诊、参加会诊医师资质、会诊意见填写情况、会诊记录、会诊意见执行情况、申请会诊时限情况
5.充分发挥辅助科室在院内会诊中的作用在会诊过程中，除了临床科室外，往往需要检验科、药剂科、设备科等辅助科室的协助。医务科和质控办在协调院内会诊的过程中，注重充分发挥辅助科室的作用，使辅助科室更好地协助临床科室的需要，为会诊提供方便和条件，提高会诊的效率和效果，最终提高患者的抢救率和生活质量。
3.加强医师“三基三严”知识的学习与考核，鼓励医师多主动学习查阅医学最新诊疗指南，开拓诊疗思维；
4.进行病历书写规范的培训与考核，做到规范书写；
5.科室加强会诊制度的学习，使其认识到院内会诊的重要性和必要性，医务科定期抽查临床医师对《会诊制度》的知晓及执行情况，确保会诊制度落实到实处。
督查人员签字：科室负责人签字：
原因分析
1.部分临床医师对会诊制度的掌握欠熟悉，或对会诊制度的重要性认识不够，造成会诊制度执行不到位。
2.部分医师将会诊申请打印，回复时未在纸质版上签名。
3.个别医师随意修改会诊时限，导致会诊时限出现非10min或24h的情况。
整改意见
1.加强环节病例监管力度，及时在病案质量管理系统中进行反馈。
2.建议科室加强会诊制度的学习，使其认识到院内会诊的重要性和必要性，医务科定期抽查临床医师对《会诊制度》的知晓及执行情况，确保会诊制度落实到实处。
整改意见
1.规范院内会诊的类别和工作流程医院制定了《院内会诊管理规定》，规定明确指出：院内会诊按紧急程度和规模分为三类：普通会诊、急会诊和院内大会诊（邀请3个以上专业科室会诊）。普通会诊由主治医师以上人员视病情发出会诊邀请，6h内送达被邀请会诊的科室，后者必须在48h内完成会诊；急会诊仅适用于需要相关专业科室采取紧急医疗措施干预的情形，直接通过电话邀请对方科室医师会诊，后者必须在10min内到场参加会诊；院内大会诊由科室主任或副主任审签院内会诊申请单，注明拟邀请会诊的科室，并提前一天连同病情简介报送医务科，由后者通知相关被邀请科室的科主任安排相关人员在指定的时间参加会诊。
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
共抽查有院内会诊的院内病历35份，涵盖全院7个临床科室，包括环节病例30份，终末病历5份。抽查的会诊病例绝大多数为普通会诊，其中急诊会诊10份，术前会诊5份，检查内容包括：会诊医嘱开具情况、会诊申请单填写情况、是否按时完成会诊、参加会诊医师资质、会诊意见填写情况、会诊记录、会诊意见执行情况、申请会诊时限情况
1.少数医务人员对多学科会诊标准掌握不准确；
2.准备时间仓促，特别是急会诊时，时间紧迫，有时患者资料、辅助检查尚未查全；
3.部分医务人员对会诊记录书写的重要性认识不够，书写不认真；
4.对会诊医师的意见未及时采纳，没有及时调整诊疗方案；
5.科室人员紧缺，医务人员工作繁忙，有时会诊时间内不按时到达；
整改意见
3.会诊制度为核心制度之一，根据核心制度管理规定，现将会诊执行不到位的情况直接反馈给主管医师或当事医生以示警告，如多次反馈后仍未改正，将按照相关规定进行处罚。
督查人员签字：科室负责人签字：
督查时间：年 月日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期：年 月 日 追踪人：
原因分析
1.部分临床医师对会诊制度的掌握欠熟悉，或对会诊制度的重要性认识不够，造成会诊制度执行不到位。
2.部分医师将会诊申请打印，回复时未在纸质版上签名。
3.个别医师随意修改会诊时限，导致会诊时限出现非10min或48h的情况。
整改意见
1.加强环节病例监管力度，及时在病案质量管理系统中进行反馈。
2.建议科室加强会诊制度的学习，使其认识到院内会诊的重要性和必要性，医务科定期抽查临床医师对《会诊制度》的知晓及执行情况，确保会诊制度落实到实处。
3.会诊人员不符合资质要求个别科室对会诊人员资质把关不严，
遇到会诊任务较重时，派低年资医师会诊，还有的科室由于排班不合理，节假日或夜间派值班的住院医师会诊。由于需要会诊的病人往往都是急危重症病人，应由临床经验较丰富的高年资医师会诊，而低年资医师由于临床经验有限，到场后有时无法做出正确有效的处理，有时还得再汇报上级医师，有时也会因处理不力受到邀请科室的质疑，不得不再次请会诊，影响了工作效率和会诊的质量。
1.医务人员要加强学习会诊制度，掌握好各种疾病标准，把握好会诊指征；
2.除紧急会诊外，要求医务人员在请会诊前要尽量完善各种相关检查；
3.对会诊记录书写要求字迹清楚，记录详实；
4.对会诊医师的意见应及时正确采纳，结合患者病情及时调整诊疗方案；
5.各科要安排好会诊人员，做到按规定时间内完成会诊工作。
督查人员签字：科室负责人签字：
督查时间：年 月日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期：年 月 日 追踪人：
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
共抽查有院内会诊的院内病历35份，涵盖全院7个临床科室，包括环节病例30份，终末病历5份。抽查的会诊病例绝大多数为普通会诊，其中急诊会诊10份，术前会诊5份，检查内容包括：会诊医嘱开具情况、会诊申请单填写情况、是否按时完成会诊、参加会诊医师资质、会诊意见填写情况、会诊记录、会诊意见执行情况、申请会诊时限情况
督
查
反
馈
存在
问题
1.会诊申请单填写不符合标准。
2.会诊医师未在10分钟内到位。
3.部分会诊记录书写不规范：书写简单、错别字等；
4.未按会诊意见执行，无分析
原因分析
1.申请会诊医师对会诊单填写态度不认真，未按要求逐项填写；
2.受邀请参加会诊的科室不严格遵守医院会诊制度，因科室繁忙等理由未能及时到位；
3.医师临床知识不够丰富，诊疗思路较局限；
3.会诊制度为核心制度之一，根据核心制度管理规定，现将会诊执行不到位的情况直接反馈给主管医师或当事医生以示警告，如多次反馈后仍未改正，将按照相关规定进行处罚。
督查人员签字：科室负责人签字：
督查时间：年 月日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期：年 月 日 追踪人：
督
查
反
馈
存在
问题
抽查的有院内会诊的54份终末病历中，44份按照医院会诊制度要求执行，合格率为81.48%。会诊制度执行不到位的终末病例主要存在以下几方面的缺陷：申请会诊科室：1）未在病程记录中书写会诊记录；2）会诊记录书写不规范，主要表现为书写过于简单、错别字、标点错误和“拷贝式”书写（仅拷贝会诊意见，未体现医患沟通及会诊意见的执行情况）；3）未采纳会诊医师意见没有加以分析；4）会诊时限乱写。受邀会诊科室：1）未按规定时限完成会诊；2）纸质会诊单未填写或未签名。
督
查
反
馈
存在
问题
1.有些医务人员未能把握好会诊指征，病人病情未达到需要多学科会诊的情况也申请了全院会诊；
2.会诊前未完善好相关检查，导致会诊医师可参考临床依据不足；
3.部分会诊记录书写不规范：书写简单、错别字等；
4.对会诊医师意见没有加以采纳或分析；
5.有些受邀会诊科室未按规定时限完成会诊；
原因分析
3.严格把关好会诊人员资质会诊人员的资历问题是影响会诊质量最重要的一个环节。医院除了加强教育，要求全院提高对会诊制度重要性的认识之外，并明确规定只有本院主治以上医师才能参加院内会诊，为确保会诊质量尤其是急会诊和普通会诊的质量打下了扎实基础。
4.加强会诊组织协调和质量监控：医务科统一组织和协调院内大会诊，并负责通知和安排各专科专家参加会诊，遇到院内会诊较多，某一专科难以在同一时间派出多名专家会诊的情况时，医务科负责统筹安排和调整院内会诊时间，以确保被邀科室能派专家准时到场参加会诊。此外，医务科管理人员参加院内会诊，以加强院内大会诊的协调，严格监控会诊质量。