2016年护理病历书写规范课件
合集下载
护理病历书写方法 PPT课件
18
• 医护合作处理问题制定的 目标主语是护士
• 例：护士要密切观察病 人的呼吸变化，一旦发现 病情变化或加重，立即报 告医生，给予妥善处理。
19
• ㈣制定护理计划是制定 出协助病人达到护理目标的 具体措施，把需要做的护理 工作按照一定的顺序明确列 出。
– 包括预防、减轻、消除病 变反应的护理措施。
9
•㈢客观资料
• ⒈身体评估：T、P、R、 BP、身高、体重及身体各系统
的检查结果（为护理诊断提供依
据的阳性体征）。
• ⒉心理社会评估：包括人 格类型、周围环境及人际关 系。
•
10
• ⒊辅助检查：主要 书写支持护理诊断的阳 性结果。
• 4、主要的治疗 原则（特殊用药、护
理级别）。
11
护理计划
日 期 护理诊 护理 护理 措施 评 断及诊 目标 措施 依据 价 断依据
• 姓名： 性别： 年龄： 职业：
• 文化程度： 籍贯： 民族： 宗教信仰:
• 婚姻状况： 家庭住址:
入院日期：
• 主管医生： 病历记录日期：
• 记录人：
病史可靠性：
5
• 医疗诊断: • • •
病因 病理解剖 病理生理 症状诊断
6
• 例：高血压病（Ⅲ期）
•
急性左心衰
•
心功能Ⅳ级
• 糖尿病（Ⅱ型）
•
糖尿病肾病
•
慢性肾功能不全氮质
血症期
7
•㈡主观资料
• ⒈入院原因： • ⒉现在身体状况： • ⒊既往身体状况： • 既往史: 家庭史和家族史： • 过敏史： 个人史:
8
• ⒋饮食、休息、睡眠、排 泄习惯及嗜好：
• ⒌心理社会状况：
护理病历书写规范 PPT课件
书写护理病历意义
1、及时、动态、全面提供病人的信息资料 2、为护理教学及科研提供重要的资料 3、体现护理服务质量和护理的专业水平。
书写护理病历意义
4、作为法律证明文件，在发生医疗纠纷、进 行伤残处理等情况时，提供法律依据。
双刃剑：一方面保护护士，同时也是保护病 人合法权益的依据。
二、护理病历书写基本要求
护理病历书写基本要求
4、护理病历由相应的合法的执业护士书写，实习护 士或者新毕业的助理护士书写的病历应由带教老 师审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查下级护理人员书写病历的责 任，修改时用红笔在错字上划双横线，在上方注 明修改内容、日期并签全名。
护理病历书写基本要求
5、抢救急危患者未能及时书写记录的，应在抢救结 束6小时内据实补记，并加以注明。患者死亡后 应于6小时内在护理记录单上书写死亡小结。
2、执行护理计划
2、确定护理目标 3、完成护理记录
3、制定护理措施
4、构成护理计划
1、收集资料 2、判断效果 3、分析原因 4、修订计划
PDCБайду номын сангаас循
整体护理病历
1、护理病历首页 2、护理诊断/问题项目单 3、护理计划单 4、护理记录单 5、出院计划单
护理病历首页
护理病历首页：是病人入院后首次进行的系
例：1、名称：焦虑。 2、定义：指个体因非特异的、不明确的因素引起的 一种模糊不适感觉的状态。 3、依据：失眠，疲劳，虚弱，肌肉紧张，声音颤抖 ，控制力差，易激动，哭泣，抱怨，缺乏耐性，思维 混乱，健忘。 4、相关因素：基本需要得不到满足，创伤性检查对 身体的威胁，自尊受到威胁。
相关概念—护理诊断
4、陈述方式：
1）现存的护理诊断：指护理对象已经存在的对健康 问题的反应。用三部陈述方式，用PSE或PES表示 例如： 焦虑（P）: 烦躁不安 失眠（S）；与创伤性检查对 身体威胁有关（E）
护理病历书写规范ppt课件
2、二级护理每周2次，有病情变化随时记录。 3、停药、加药不需要写，特殊用药除外（杜冷丁） 4、手术病人要连续写3天，（白班要记录，晚班写
手术前一天和手术当日）。 5、宣教内容可以简化，功能锻炼适当要写，特殊
的饮食要记录。 24
护理记录
首次护理记录： 简要病史（要求把最近病情主要过程写清楚） 过敏史（包括有或无）、跌倒危险因素评分、 皮肤压疮危险因素评分、护理措施、特殊用药、 健康教育、效果评价、观察要点等。（过去史 在医生记录中已有不用重复记录）
15。第二页起月-日如1-22。 2、手术日数填写格式：
手术次日为术后第1日，自动用阿拉伯 数字连续填写10日。
9
四、体温单
3、手术后10日内行第二次手术或第三次手术， 则以分数形式表示：将前一次手术后的天 数作为分母，后一次手术天数作为分子， 记录至最后一次手术后10日止。 例:1/3,2/4…8/10，1/3/5
22
护理记录
病重（病危）护理记录： 应当根据相应的护理专科特点书写，记录 出液量、 T、P、R、BP等病情观察、护 理措施和效果、护士签名等，记录时应当 具体到分钟，特级护理至少每小时评估一 次并予记录。生命体征出现变化时，要随 时记录，直至生 命体征平稳。
23
护理记录
1、一级护理的病人，班班要记录（白班详细一些， 晚夜班简化一些）。
3
一、护理书写的类别
1、体温单 2、医嘱单 3、手术清点记录单 4、护理记录单 5、危重病人记录单（重症监测单） 6、手术病人交接记录单
4
二、护理文书书写的基本要求
1、护理文书是护理人员在护理活动中形成的文 字、符号、图表等资料的总称。是护理人员的 科学的思维方式和业务水平的体现。
2、要求客观、真实、准确、及时、规范。 3、全院均用蓝黑墨水笔书写。
手术前一天和手术当日）。 5、宣教内容可以简化，功能锻炼适当要写，特殊
的饮食要记录。 24
护理记录
首次护理记录： 简要病史（要求把最近病情主要过程写清楚） 过敏史（包括有或无）、跌倒危险因素评分、 皮肤压疮危险因素评分、护理措施、特殊用药、 健康教育、效果评价、观察要点等。（过去史 在医生记录中已有不用重复记录）
15。第二页起月-日如1-22。 2、手术日数填写格式：
手术次日为术后第1日，自动用阿拉伯 数字连续填写10日。
9
四、体温单
3、手术后10日内行第二次手术或第三次手术， 则以分数形式表示：将前一次手术后的天 数作为分母，后一次手术天数作为分子， 记录至最后一次手术后10日止。 例:1/3,2/4…8/10，1/3/5
22
护理记录
病重（病危）护理记录： 应当根据相应的护理专科特点书写，记录 出液量、 T、P、R、BP等病情观察、护 理措施和效果、护士签名等，记录时应当 具体到分钟，特级护理至少每小时评估一 次并予记录。生命体征出现变化时，要随 时记录，直至生 命体征平稳。
23
护理记录
1、一级护理的病人，班班要记录（白班详细一些， 晚夜班简化一些）。
3
一、护理书写的类别
1、体温单 2、医嘱单 3、手术清点记录单 4、护理记录单 5、危重病人记录单（重症监测单） 6、手术病人交接记录单
4
二、护理文书书写的基本要求
1、护理文书是护理人员在护理活动中形成的文 字、符号、图表等资料的总称。是护理人员的 科学的思维方式和业务水平的体现。
2、要求客观、真实、准确、及时、规范。 3、全院均用蓝黑墨水笔书写。
护理文书书写规范ppt课件
书写文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，
书写过程中若出现错误，应当用原色标点笔正确。
双横线划在错字上，并在其右上方或在原处书写修
改内容及签名，每页修改不得超过三处，每处不超过
5个字。
刮、粘、
涂
可编辑ppt
8
一、护理文书书写规范的基本要求
护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不 要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理。
可编辑ppt
18
体温单：
短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听 心率，一人测脉搏。心率以红圈“○ ”表示，脉 搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○ ” 与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色 笔画斜线构成图像。
可编辑ppt
19
体温单：
呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝 黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项 的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。
可编辑ppt
14
体温单：
体温曲线用蓝黑、碳素墨水笔绘制，以“×”表示 腋温，以“⊙”表示肛温，以“● ”表示口温。
降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画 虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体 温相连。
可编辑ppt
15
体温单：
如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受 体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录 在体温记录本中。
表格内已注明单位的，记录时只需填数量，不必
重复写单位名称。
可编辑ppt
9
一、护理文书书写规范的基本要求
记录者的合法身份 试用期的护士书写的护理病历，需由带教老师
审阅修改并以红笔分子形式签名，如“老师名∕学 生名” 明谁。确执权行限，和 谁职 签责 字， 、