(仅供参考)湿热证的辨证治疗

湿热证的证治1 2009-02-25 06:14 分类：温病专辑 字号： 大 中 小

一杨俊耀

一、概 述 湿热证是由于感受湿热秽浊之邪，或脾胃不健、湿热内蕴而成，“湿遏热伏”“湿热交蒸”病变的概称。多因外感邪气，或素喈洒酪，伤及脾胃，脾失健运，湿热交阻所致。 主要临床表现为：身热不扬，头身困重，口干不欲饮，胸闷腹胀，不思饮食，或面黄周身发黄，皮肤发痒，大便溏泄不爽，小便赤而不利，女子带下黄稠、秽浊有味，舌苔腻，脉濡缓或濡数。 湿热证中的病证在临床上，由于病因病机之不同，体质阴阳之差异，治疗方法之正误，以及个体的易趋性和病理机转的顺逆之变，故虽统属湿热证大纲，然大纲之中又含小纲，小刚之中又分细目，另外又有与该证存有同类证和疑似证的相映生辉，这些充分地体现出了该证的繁杂性和复杂性，从而令医者鉴别要难，辨证之棘手。 湿热证在其一般演变的过程中，初起阶段湿中蕴热，多表现为湿重热轻；湿热逐渐化燥，出现湿热并重现象，甚则转化为热重于湿。湿热证初起，湿热郁其气分，病变虽以太阴脾、阳明胃为主，但其病部邪系可弥漫三焦，波及其它赃腑，而出现多种征象，如：肝经湿热证、肝胆湿热证、脾胃湿热证、膀胱湿热证、大肠湿热证、湿热郁于经络证、湿热弥漫三焦证、湿热化燥证、湿热泄泻证、湿热下痢证、湿热毒盛证、阳明湿热证、阳明湿热里实证、阳明湿热兼表证、湿热下注证、湿热下注 冲任证、皮肤湿热证、肝胆湿热犯耳证、肉轮湿热证、气轮湿热证、风轮湿热证、水轮湿热证等大纲之中的小纲证候。另外与之相对应的：湿阻气分证、暑湿困阻中焦证、胆热证、胆郁痰扰证、湿遏热伏证、热极生风证、暑湿郁蒸证、暑湿挟滞证、太阳热扰胸膈证、太阴寒湿郁结证、热结旁流证等类似证和疑似证的存在。 《医林绳墨》谓：“如湿胜者，当清其湿；热胜者，当清其热，不可以热治，使湿愈重；热胜其湿，不可以湿治，使热愈大也。然则初谓其湿，当以利水清湿为要，使其湿不得以成其热也。久而湿化为热，亦不得再利其湿，使热反助其胜也”。此乃先贤旧说，虽对湿热证之湿重热轻，热重于湿等之治法有参考意义，但笔者我认为不为全对，正确的自当是湿热俱清。由于湿热病证，虽有湿热证初起，湿热郁其气分，病变虽以太阴脾、阳明胃为主，但其病邪系可弥漫三焦，波及其它赃腑，而出现多种征象，但其治法总离不开分消湿热，既治湿又治热，即治湿不遗忘治热，治热不忽视治湿。其中又得分析其湿重热轻，热重于湿等侧重病情及各种变证。并且对于湿热证中的不同证型在立方遣药时，绝不可平均使用祛湿药和清热药，机械地去进行治疗，否则不易获得满意的疗效。而在于三七或四六开用药，并酌加兼证药。基于上述的认识，湿热证临床上大体治法是：初起内外合邪，湿遏卫气时，宜芳香宣透以化表里之湿，表证解除后，则宜宣化气分湿浊，并视症状兼佐清热。湿热化热而出现热重于湿，自以清热为主，兼及化湿。湿热完全化热化燥，即以化燥化热论治。 湿热证的辨证分型，能是医者初步辨别出湿邪与热邪之熟轻熟重，以便 对清热药和利湿药的选用相应地有所侧重。辨别湿热之偏轻偏重，最简单且是最有效的方法：首先是看舌苔；其次问口渴。若湿重热轻者，舌苔白且腻，口淡不渴；湿热并重者，舌苔黄厚腻，口渴不欲饮，或口渴而喜热饮；热重于湿者，舌苔黄微腻或黄燥不腻，口渴明显而欲饮。 清热药与利湿药大多数为寒凉之品，属于“阴柔”之药物，其性凝重粘滞，守而不走，较难以运化而影响疗效，而且也会影响脾胃的功能。所以，使用此类药物时，应酌情配伍温燥行走之品，如川厚朴、陈皮、木香、苍术、法半夏、桂枝等属于“阳刚”之药物（即使属于热重于湿也不例外）。以促使气机的升降出入，并有助于药物的运化，同时也保护了脾胃功能，从而提高了疗效。这从王孟英的著名方剂如王氏连朴饮、甘露消毒丹等方剂中，即可体会到这一点。这是中医药学家遣方用药的奇妙之举！ 使用清热利湿药通利小便，难以避免地会耗伤津液。所以，运用清热利湿法时应该适可而止。素体阴虚液亏者慎用本法，或酌情配伍养阴生津之品。不兼湿邪或湿邪已化燥化火者，忌用本法。 湿热证多为冒雨淋湿，或感受湿热之气所致。好发于长夏初秋，此时雨水较多，气侯闷热，湿蒸热郁，体弱之人每易感受湿热之邪而患本证。临床上若见湿热为患，常须忌食油腻、厚味之品，恐助内湿，应以清淡食品为宜。由于湿性粘滞难除，故既使是湿温之邪在表，亦决非可望一表而除或一清而退。因此，有“湿温忌汗”之说，大发其汗，常致津液耗而湿不除。故而需通过芳香宣透之法，使腠理疏达，气机畅通，才可微微汗出而解，庶无湿热稽留之弊。 湿热初愈之时，往往余邪缠留不尽，其时既需药治，亦需谨慎饮食。《素问热论》说：“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。”在临床上湿热初愈，其时胃纳转佳，由于饮食过多，或进厚味过早，往往病情反复，故患湿热重症后，只可进清淡稀粥之类，经过一段恢复过程，始可酌增饮食。 湿热证是临床常见证侯之一，散见在临床各科，出现于多种疾病之中。其临床表现亦各有特点，治法便不尽相同。哪么在治湿热病症时，不仅必须抓住同一病性（湿热）的病证在病因、病位（病位不同，方证迥异）、病程（病程不同而治有法度）、病理（病理特点不同而证治有别）、病势（轻重缓急因势利导）、病机等的共性和个性，而更以辨析其方证之异同；注重疑似证和类证之间的鉴别，以求使湿热病证在临床辨证论治时医者理法方药客观科学，患者药简效宏。 二分 述 （一）、脾胃湿热证概念：脾胃湿热证是指湿热蕴结脾胃，脾失健运胃失纳降而形成的证候。 证因：本证可因饮食不调，膏梁厚味，酿成湿热，内蕴脾胃而引起，亦可因感受湿热，交阻于中焦而致病。 主要临床表现：脘腹痞闷，呕恶厌食，肢体困重，大便溏泄而恶臭，小便短赤，面目或肌肤发黄，身热而汗出不解，舌质红，舌苔黄腻，脉濡数。 病机分析：《金匮要略心典·痉湿喝病》曰：“中湿者，亦必先有内湿而后感外湿，故其人平日土德不及而湿动于中，由是气机不速而湿侵于 外，外内合邪”。此则一是指由于脾胃素为阳虚，运化失职，湿从内生，外湿（外受时令之湿、涉水、冒雨或久居潮湿之地等）侵入，内湿与外湿互结郁久若化热而成湿热中阻。湿热中阻，中焦不畅，则脾胃功能失调；二是长夏之际，湿热熏蒸，易发湿热疫毒，湿热疫毒乘虚侵入人体后从表入里，郁入肝胆，深入营血，导致肝气郁结，肝失疏泄，以致不仅胆液不循常道，渗入血液，溢于肌肤而发黄，而且肝气不舒，日久必犯脾或犯胃，导致脾胃运化升降功能失调；另外常暴食膏梁厚味，引致湿热内蕴，导致脾胃运化升降功能失调。以湿热导致的脾化升降功能失调，其可症见脘腹痞闷，呕恶厌食，肢体困重，大便溏泄而恶臭，小便短赤，舌质红，舌苔黄腻，脉濡数。 治则治法：脾胃湿热证，常见于泄泻、痢疾、湿阻、黄胆、水肿、鼓胀等疾病中，但临床表现不尽一致，治法各有不同（详见临床应用）。 发病特点：脾恶湿，长夏主湿，暑令多湿。因此，脾胃湿热证多见于夏令暑热季节，或久居湿地之人，素体脾虚，饮食不节，往往因湿邪为患而诱发本证。 证的转归：脾胃湿热证，治疗不得当，则易演变发展为其它证侯。如脾胃湿热侵及大肠，则导致大肠湿热证，表现为腹痛，下痢脓血，里急后重，肛门灼热等症状。 类证鉴别： 1、寒湿困脾证与脾胃湿热证 两证候均可因湿困脾胃，或饮食不节，脾失健运，气机受阻而致，都可有脘腹闷胀，纳呆泛恶，腹痛便溏等症状。临床表现有相似之处，然其病性病性截然不同，脾胃湿热证属湿热 内犯，或湿邪伤人，郁久化热；寒湿困脾证则湿从寒化，或素体脾胃虚寒，过食生冷瓜果而致病。因此，脾胃湿热证必兼热象，大便溏泄不爽，小便短赤而不利，脾胃湿热熏蒸，郁而面目肌肤发黄， 舌质红苔黄腻，脉濡数；寒湿困脾证之湿必兼寒象，大便溏泄，泻下清水，因寒湿滞于经脉，阻塞气机，常因湿溢肌肤而浮肿，脾为寒湿所困，生化不足，气血不能外荣，则肌肤面目萎黄不泽，此属阴黄，须与脾胃湿热引起的阳黄加以鉴别。寒湿困脾证，可见口淡不渴，而脾胃湿热证则见身热口干，亦有助于鉴别。 2、肝胆湿热证与脾胃湿热证 二证均属湿热证，多因感受湿热之邪，或嗜食肥甘，化生湿热而来。但脾胃湿热证的病变部位主在脾胃，属中焦湿热，肝胆湿热证的病变部位主在肝胆，两者病位不同，临床上不难鉴别。 脾胃湿热证表现为脘腹痞闷，呕恶厌食，且肢体困重，大便溏泄，泻而不爽，小便短赤不利，舌红苔黄腻，脉濡数等证。肝胆湿热证可见腹胀呕恶，纳呆，但主要见肝胆疏泄失常，胆气上溢的胁助脓痛，口苦，身目发黄，寒热往来，阴囊湿疹或睾丸肿胀热痛等症。妇女则见外阴痒痛兼作，带下黄臭，舌苔黄腻，脉弦数等。 3、胃热证与脾胃湿热证 胃热证系热邪犯胃，过食辛热之品而成，而脾胃湿热证则为湿热互结，其发病与季节有一定关系。胃热证因热郁胃中，胃脘呈灼热疼痛，消谷善饥，口臭，口干口渴喜冷饮，亦可因胃热灼伤血络，迫血妄行而呕血齿衄，舌红苔黄，脉滑数。脾胃湿热证证见脘腹胀满，泛恶呕吐，身重等症。二者临床表现不同，不难区分。 4、脾胃湿热证与湿阻气分证 湿阻气分证常见于湿温、暑温、伏暑、温 疫等兼湿的温病中，其主要临床表现为：身热不扬、肢体疲重、头重如裹、胸脘痞闷、腹胀纳呆、恶心呕吐、尿赤便溏、舌淡红或滑腻，脉滑或濡缓等。其是由湿邪内郁于气分，气之运行不利而水湿内蓄、阻闭清阳、气不运行所产生的上述的一系列症状。该证常因外受时令之湿或冒雨、涉水、多饮、偏嗜肥甘等原因而致。而脾胃湿热证因内伤所致，常由饮食失节、饮食停蓄于中，或过嗜酒食肥甘，壅生脾胃湿热引起，故见证极杂；或上攻为齿龈肿痛、口臭；或蕴结于中发为黄疸；或蒸于肌腠，发为痈脓、疮疖；面赤口臭、脘热便溏不爽甚或脂溢性脱发与皮炎等均所常见，无外邪入袭之初呈寒热、继则但热不寒等症状。两证虽为中焦湿热，但后者重在脏腑，前者重在三焦气机，可资鉴别。 5、脾胃湿热证与暑湿困阻中焦证 两证的病机均为脾胃蕴结湿热，故如脘腹痞闷、呕恶纳呆、便溏而不爽、尿短赤而不利等见症均相同，所区别者，内伤之脾胃湿热证由饮食不节，过食肥甘厚味，辛辣煎炙、多饮洒浆等者而致中焦湿热蕴结，外症常无发热，不似后者之发热属必见症；脾胃湿热证多见口苦口臭、面赤而无暑湿困阻中焦证之多汗、面垢等。总之脾胃湿热证指内因而成，暑湿困阻中焦证由外因而成，症虽相似，机理不同，用药亦有异，详审可辨。 （二）、肝经湿热证概念：肝经湿热证，是湿热之邪蕴郁肝经，出现胁痛、口苦、黄疸、纳呆等症的概称。多因外感湿热之邪，或嗜食肥甘酒酪而致。 主要临床表现：黄疸、胁胀痛、饮食减少、口苦、恶闻荤腥，身困乏力。若湿重于热，苔白腻微黄；热重于湿，苔黄腻，小便短赤，脉濡数或弦