重度抑郁发作伴有精神病
抑郁障碍
• 性功能障碍
三、心理症状群
• 思维迟缓 • 认知功能损害 • 负性认知模式 • 自责自罪 • 自杀观念和行为
• 精神运动性迟滞或激越 • 焦虑 • 精神病性症状 • 自知力缺乏
04
临床分型
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• 目前的遗传学研究结果往往难以重复，研究结论也需要辩证地看待
发病机制-神经生化
• 去甲肾上腺素（noradrenaline，NE）能、多巴胺（dopamine，DA）能 和5-HT能神经递质系统在抑郁障碍的发病中均扮演了重要角色
• 抑郁障碍不仅与体内神经递质的水平异常有关，也与相应受体功能的 改变有关，即长期神经递质的异常，引发受体功能产生适应性 （adaptation）改变，这种改变不仅有受体本身数量和密度的改变，还 会累及受体后信号转导功能，甚至影响基因转录过程
的
因
• 职业技能的康复
康 复 内 容
素
• 家庭社会支持缺乏
• 阳性心境障碍家族史
总结
抑郁障碍是以情感低落为主要临床表现的一组疾病的总称。预计到 2020年将成为仅次于心血管疾病的第二大疾病负担源。此外，抑郁障碍患 者的自杀率也非常高，已成为重要的公共卫生问题，严重制约着社会的进 步与发展。本章结合国内外最新学术进展，详细描述了抑郁障碍的流行病 学、病因机制、临床表现和分型、诊断、鉴别诊断、治疗以及预后康复， 通过本章节的学习，读者能够初步掌握抑郁障碍的相关基础知识。
抑郁障碍
目录
02
病因与发病机制
01
03
概述
临床表现
04
06
按床日费用结算的精神类疾病诊断标准
F07.200
脑震荡后综合征
F07.201
脑外伤后综合征
F07.800
脑部疾病、损害和功能障碍引起的其他器质性人格和行为障碍
F07.800x002
脑血管病所致的人格和行为障碍
F07.900x001
器质性精神综合征
F09.x00
器质性或症状性精神障碍
F09.x01
考的松中毒致精神障碍
F19.900x006
眠尔通中毒致精神障碍
F19.900x007
药物源性精神障碍
F19.600
使用多种药物和其他精神活性物质引起的遗忘综合征
F19.700
使用多种药物和其他精神活性物质引起的残留性和迟发性精神病性障碍
F19.800
使用多种药物和其他精神活性物质引起的其他精神和行为障碍
F14.600
使用可卡因引起的遗忘综合征
F14.700
使用可卡因引起的残留性和迟发性精神病性障碍
F14.800
使用可卡因质引起的其他精神和行为障碍
F14.900
使用可卡因引起的精神和行为障碍
F15.000
使用其他兴奋剂(包括咖啡因)急性中毒引起的精神和行为障碍
F15.100
有害性使用其他兴奋剂(包括咖啡因)引起的精神和行为障碍
F11.200
使用阿片类物质引起的依赖综合征
F11.201
吗啡型药物瘾
F11.202
哌替啶药物瘾
F11.203
咖啡型药物瘾
F11.204
海洛因药物瘾
F14.200
使用可卡因引起的依赖综合征
F11.300
使用阿片类物质引起的戒断状态
F11.400
使用阿片类物质引起的戒断状态伴有谵妄
疾病名称代码表
使用其它兴奋剂（包括咖啡因）引起的精神和行为障碍
F16
使用致幻剂引起的精神和行为障碍
F17
使用烟草引起的精神和行为障碍
F18
使用挥发性溶剂引起的精神和行为障碍
F19
使用多种药物和其它精神活性物质引起的精神和行为障碍
F20-F29
精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍
F20
精神分裂症
F20.0
偏执型精神分裂症
抑郁发作
F32.0
轻度抑郁发作
F32.1
中度抑郁发作
F32.2
重度抑郁发作，不伴有精神病性症状
F32.2
重度抑郁发作，伴有精神病性症状
F32.8
其他抑郁发作
F32.9
抑郁发作，未特定
F33
复发性抑郁障碍
F33.0
复发性抑郁障碍，目前为轻度发作
F33.1
复发性抑郁障碍，目前为中度发作
F33.2
复发性抑郁障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度发作
以强迫动作（强迫仪式）为主
F42.2
混合性强迫思维和动作
F42.8
其他强迫障碍
F42.9
强迫障碍，未特定
F43
严重应激反应及适应障碍
F43.0
急性应激反应
F43.1
创伤后应激障碍
F43.2
适应障碍
F43.8
严重应激的其它反应
F43.9
严重应激反应，未特定
F44
分离（转换）性障碍
F44.0
分离性遗忘
F44.1
通常起病于童年与少年期的行为与情绪障碍
F90
多动性障碍
F90.0
活动与注意失调
F90.1
抑郁症的诊断与治疗
系方面的改变或紊乱，躯体症状很常见
具有反复发作的特点，间歇期可达到完全缓解
情感活动与情感性精神障碍
正常的情感活动 情感活动每时每刻都在波动但幅度不大
情感症状 情感波动的幅度很大且持续一定的时间 情感性精神障碍 情感症状影响到本人或周围人的社会生活
躁狂
正常
抑郁
躁狂 轻躁狂
混合发作
正常心境
抑郁
5-5
治疗目标
提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和 自杀率
提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的 治愈
预防复发
药物治疗原则
早期，足量，充分
- 个体化合理用药 - 剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减
至最小，提高服药依从性
- 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增
至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（＞ 4～6
有在黑夜或日照不足时才形成, 因此多晒太阳、强光照射治疗均有效。
老年抑郁障碍
老年抑郁障碍患者常伴有思维迟钝、内容贫乏、记忆认知 功能减退, 有时处于缄默状态等一系列假性痴呆的症状。 这些症状与老年痴呆难以鉴别。
老年抑郁患者病前一般智能和人格相对完好, 可能有明显 的个人或家族抑郁障碍史，即使回答问题缓慢简单, 但经 仔细检查发现他们回答问题的内容还是切题的, 并有很好 的注意、记忆保持及计算等能力，自知力完整。
对应激及生活事件的易感性增加 成年期的精神创伤 或日常生活事件 生物学变化 行为或情绪改变
如何走出抑郁
抑郁障碍的治疗
心理治疗:特定的专业人员通过采用各种不同的心理学方 法和技术，影响就诊者思维、态度、情绪和行为趋向健康 的一种互动过程 药物治疗：有效率约60%～80% 心理治疗与药物治疗的合用 电抽搐治疗
抑郁症
心理治疗
心理学疗法主要针对性治疗那些抑郁症患者特有的问题，比如说纠 正消极的思维方式，或者帮助改善人际交往障碍。 认知行为疗法(Cognitive Behaviour Therapy) 基于对思维方式影响行为的认识，认知行为疗法对纠正消极思维 方式有积极帮助。 人际交互(Interpersonal Therapy)心理治疗特别针对解决情感问题 心理治疗能起到以下作用 改变消极的心态及感觉。 鼓励抑郁患者重新活跃起来 加速恢复过程 防止复发 找出减缓、控制病情的方式
22
1. 2. 3. 4.
体重剧增或剧减？ 或食欲剧增或剧减？ 睡眠紊乱？ 感觉行动迟缓，无休无止或者超常忙碌？ 感觉疲惫无力？ 感觉自己很没用？ 或 感觉非常愧疚？ 或 对本不应感到愧疚的事情愧疚？ 5. 很难集中精力？ 或 很难思考问题？ 或 非常犹豫不决？ 6. 常常想到死亡？
23
请把划勾的题相加算出您的总分： 得分解释： （在您对第一、二题任一题的答案为肯 定的前提下） 少于4：您不太可能患有抑郁症 多于5：您有可能已患有抑郁症 若需进一步的确认，请与您的家庭医生 联系
4
抑郁症的高复发率
25% 患者中断4个月治疗后将在2个月内病情复 燃 超过1/3的患者(占37%-54%)病情缓解后一年之内 病情复发 多数成年患者在最初的4个月内病情复燃 老年患者治疗12月后病情易复发2
发作一次的患者有50％的复发可能，每次复发 提高90%的再复发风险
5
抑郁症的高自杀率
15%
*大多数患者反复就诊于临床各科室,其症状表 现与相应的体格和实验室检查不符,对症治疗效 果不明显。
27
把握抑郁心境的几个特点
抑郁心境以持久的心境低落为主要临床 症状。如：心烦意乱、苦恼、忧伤到悲 观失望、常伴有焦虑、躯体不适和睡眠 障碍。情绪低落是抑郁症的必备症状。 愁眉苦脸是症病人典型的面部表情特征。 病人整日眉头紧锁、目光忧愁、面无光 华，对周围事情充耳不闻，有时病人也 可能强言欢笑，但那是带着愁情衰怒的 苦笑。
抑郁症基层诊疗指南(2021年)
抑郁症基层诊疗指南（2021年）一、概述（一）定义1. 抑郁障碍（depressive disorder）是指各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍。
临床上主要表现为心境低落，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵，部分患者会出现明显的焦虑和运动性激越，严重者可以出现幻觉、妄想等精神病性症状。
部分患者存在自伤、自杀行为，甚至因此死亡。
抑郁障碍的典型病程为发作性病程，但临床上有20%~30%的抑郁障碍为慢性病程，这个类型会带来更多的医疗问题，且长期预后更差。
恶劣心境是慢性抑郁障碍中最常见的一种，在基层尤其是慢性病患者中更常见。
2. 抑郁症（major depressive disorder，MDD）是抑郁障碍最常见的类型，表现为单次发作或反复发作，具有较高的复发风险。
发作期存在显著的情感、认知和躯体症状，发作间期症状缓解。
（二）分类根据国际疾病分类第10版（ICD-10），抑郁障碍包括：抑郁发作、复发性抑郁障碍、持续性心境障碍、其他心境障碍、未特定的心境障碍。
通常所说的抑郁症包括抑郁发作和复发性抑郁障碍。
（三）流行病学全球不同国家和地区所报道的抑郁障碍患病率差异较大。
一项由国际精神疾病流行病学联盟（ICPE）开展的研究，采用世界卫生组织（WHO）复合式国际诊断访谈（CIDI）调查了来自10个国家（美国、欧洲和亚洲）的37 000名成年人，发现大多数国家抑郁障碍的终生患病率在8%~12%之间，但是不同国家或地区之间仍然存在显著差异，其中美国为16.9%，而日本仅为3%左右。
Phillips等2001—2005年对中国4个省市进行的流行病学调查资料显示抑郁症月患病率为2.06%。
2013年的Meta分析资料显示我国抑郁症的现患病率为1.6%，年患病率为2.3%，终生患病率为3.3%。
Huang等2013—2015年的流行病学调查研究结果显示我国抑郁症终生患病率为3.4%。
难治性抑郁症的药物及心理治疗综合康复策略
难治性抑郁症的药物及心理治疗综合康复策略20世纪,抗抑郁剂、电休克治疗及心理治疗等手段的使用,使抑郁症的治疗取得了很大进展。
但还有相当一部分病人疗效欠佳而变得难治,成为精神科临床上关注的问题之一。
本文就有关难治性抑郁症的概念、发生率、生物学基础和治疗策略等进行综述,供参考。
1 难治性抑郁症的概念与发生率难治性抑郁症仍未有统一和明确的定义。
其概念是治疗抑郁症相对无效、部分有效、缓解以复发提出的。
它并非一组独立的疾病单元。
从药物治疗方面讲,难治性指是正确诊断后，经系统的充分治疗(足剂量和疗程)仍未获得满意疗效者。
是否难治性抑郁症需考虑4方面因素：曾用最高剂量抗抑郁药(或血药浓度)；最长的治疗时间；患者服药是否有依从性和临床结局。
历史上许多学者曾对难治性抑郁症提出过不同的评估标准。
最近的标准认为:①符合重性抑郁症标准;②标准抗抑郁剂治疗6周无效;③服药依从性好,且血药浓度达有效值。
究竟难治性抑郁症在抑郁症中有多大的比例？不同时期的评估标准有不同的变化。
80年代,Keiholz指出在所有抑郁症中60-70％患者对标准的抗抑郁剂有效,约10-15％治疗后给予ECT或其他抗抑郁剂见效,其余15％对单一和合并用药(包括ECT)均无效；90年代初难治性抑郁症比例约为15—30％；最近资料显示高达29-46％。
表面上看近30年来,难治性抑郁症的发生率有上升的趋势,疗效似乎下降了。
我们认为,有几方面的影响因素:① 疾病分类学误诊。
80年代后情感性精神性障碍诊断范围过窄,而近30年诊断标准相对放宽,增加了抑郁症的诊断率,一部分病例可能误诊(实为非抑郁症),使抗抑郁药反应欠隹,致难治；② 近30年来药物滥用患者增多。
因物质滥用所致抑郁症状比例增加,物质滥用可增加抑郁症状的严重程度,降低抗抑郁剂的疗效而增加了难治性；③ 社会结构变化，竞争加剧。
抑郁症患者面临的社会心理因素增多,导致复发机会增多或慢性化。
慢性化不在乎病程长短,难治性是强调治疗难度增大。
MECT治疗双相情感障碍伴功能性幻听1例
片（德巴金，赛诺菲制药有限公司）０．２ｇ／次，每日 ３ 次，治 疗 ５０天 后 精 神 症 状 未 改 善，合 并 奥 氮 平 片 （欧兰宁，江 苏 豪 森 药 业 集 团 有 限 公 司 ）２０ｍｇ／次， 每日 １次，治疗 ３５天后，精神症状未改善。遂停用 奥氮平，换用氯氮平片（信宜，上海信宜药厂有限公 司）２００ｍｇ／ｄ，每日 １次，治疗 ３０天后精神症状仍未 改善。与家属沟通后，氨磺必利逐渐减量，停用氯氮 平、丙戊酸钠，行 ＭＥＣＴ治疗。２０１８年 ９月 ４日行 首次 ＭＥＣＴ治疗，９月 ８日行第 ３次 ＭＥＣＴ治疗后， 患者幻听出现的频率下降，约每天 ４次，声音略低于 正常人交谈的声音，情绪低落、心烦等症状改善。９ 月 １４日行第 ６次 ＭＥＣＴ治疗后，幻听出现的频率约 每天 ２次，声音大小如窃窃私语，情绪低落、心烦等 基本消失。９月 ２６日行 １２次 ＭＥＣＴ治疗后幻听症 状基本消失。经过 ３个月随访，患者病情稳定，未再 出现幻听等精神症状。
１７７
ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｐｓｙｃｈｊｍ．ｎｅｔ．ｃｎ 四川精神卫生 ２０１９年第研究表明，ＭＥＣＴ可以 快速 改 善 精 神 病 患 者 的 幻 听 症 状，与 Ｉｐｅｋｃｉｏｇｌｕ 等［７］研究结果一致。
２ 讨 论
在本案例中，患者起病年龄小、家族史阳性，既 往有抑郁与躁狂交替发作，符合《国际疾病分类（第 １０版）》（ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＣｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆＤｉｓｅａｓｅｓ，ｔｅｎｔｈ ｅｄｉｔｉｏｎ，ＩＣＤ－１０）双相情感障碍诊断标准［１］。本次 因抑郁发作伴功能性幻听入院。功能性幻听是感知 障碍的一种形式，其临床特征是幻听和现实刺激同 时出现，共同存在而又共同消失［２］。目前临床以药 物治疗为 首 选，或 在 药 物 治 疗 效 果 不 理 想 时 使 用 ＭＥＣＴ［３］。本案例患者对最大剂量的两种第二代抗 精神病药物、抗抑郁药与情绪稳定剂联用的治疗方 案无积极反应，故与家属沟通后行 ＭＥＣＴ治疗，治疗 １２次后，患者的精神症状基本消失。ＭＥＣＴ目前虽 不是一线医师的常规选择，但相关指南建议对于药 物抵抗的双 相 情 感 障 碍 患 者，ＭＥＣＴ可 能 是 一 种 有 效的备 选 方 案［４］。 美 国 精 神 病 学 会 提 出［５］，ＭＥＣＴ 对存在明显抑郁症状、阳性症状或近期紧张症状发