胆总管一期缝合ppt课件
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胆总管护理查房PPT课件
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P4潜在并发症：出血、胆瘘、感染 I 1.加强病情观察（神志、体温、生命体征、切口敷料、腹膜 体征及引流液的颜色、性质、量） 2.加强腹部切口及各种引流管的护理，保护引流管周围皮肤。 3.及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶等。加强 营养支持。及时倾听患者主诉。有异常或者管路脱出，突然无 液体流出，及时汇报医生 。 O 患者术后未发生并发症(1-21)
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床号 36床 姓名 朱金花 年龄 66岁
简要病史
现病史：患者4个月前无明显诱因出现上腹部胀痛，持续难以缓解， 阵发性加重，伴恶心呕吐，呕吐胃内食物，无咖啡色物质，呕吐后 腹痛缓解，无明显肤巩膜黄染，无皮肤瘙痒，伴畏寒发热，最高体 温38.3C，于当地诊所输液、退热等治疗（具体不详）后，无明湿 缓解。到我院消化科就诊，考虑为胆总管结石，拟行ERPC取石，术 中发现结石较大，难以取出，放置胆道支架引流，此后患者上腹部 腹痛反复发作，为求进一步诊治我院，门诊拟胆总管结石并胆管炎
胆道系统包括肝内、肝外胆 管，胆囊及Oddi括约肌等 部分。它起于毛细胆管，其 终末端与胰管汇合，开口于 十二指肠乳头，外有Oddi 括约肌围绕
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胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石， 好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内 形成的结石称为原发性胆管结石，其形成与胆道感染，胆汁淤积，胆道蛔虫密切有关。胆 管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。
第21页/共21页
收入我科住院。 既往史;28年前因胆囊结石行胆囊切除术，2017年9月在我院行ERCP 胆道支架置入术。 2018年1月15日行腹腔镜胆总管切开取石+T管引流+经胆道镜取石+ 腹腔粘连松解术术中留置胃肠减压管（1-16拔除）留置尿管（1-16 拔除）腹腔引流管及T管。
P4潜在并发症：出血、胆瘘、感染 I 1.加强病情观察（神志、体温、生命体征、切口敷料、腹膜 体征及引流液的颜色、性质、量） 2.加强腹部切口及各种引流管的护理，保护引流管周围皮肤。 3.及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶等。加强 营养支持。及时倾听患者主诉。有异常或者管路脱出，突然无 液体流出，及时汇报医生 。 O 患者术后未发生并发症(1-21)
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床号 36床 姓名 朱金花 年龄 66岁
简要病史
现病史：患者4个月前无明显诱因出现上腹部胀痛，持续难以缓解， 阵发性加重，伴恶心呕吐，呕吐胃内食物，无咖啡色物质，呕吐后 腹痛缓解，无明显肤巩膜黄染，无皮肤瘙痒，伴畏寒发热，最高体 温38.3C，于当地诊所输液、退热等治疗（具体不详）后，无明湿 缓解。到我院消化科就诊，考虑为胆总管结石，拟行ERPC取石，术 中发现结石较大，难以取出，放置胆道支架引流，此后患者上腹部 腹痛反复发作，为求进一步诊治我院，门诊拟胆总管结石并胆管炎
胆道系统包括肝内、肝外胆 管，胆囊及Oddi括约肌等 部分。它起于毛细胆管，其 终末端与胰管汇合，开口于 十二指肠乳头，外有Oddi 括约肌围绕
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胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石， 好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内 形成的结石称为原发性胆管结石，其形成与胆道感染，胆汁淤积，胆道蛔虫密切有关。胆 管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。
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收入我科住院。 既往史;28年前因胆囊结石行胆囊切除术，2017年9月在我院行ERCP 胆道支架置入术。 2018年1月15日行腹腔镜胆总管切开取石+T管引流+经胆道镜取石+ 腹腔粘连松解术术中留置胃肠减压管（1-16拔除）留置尿管（1-16 拔除）腹腔引流管及T管。
腹腔镜胆总管探查术 PPT
结论
腹腔镜胆总管探查术 1.安全可行 2.创伤小、恢复快、痛苦小、费用较传统开腹手术低 3.一期缝合或T管引流需严格掌握手术适应症，不可完全
摒弃T管使用
目前胆总管结石治疗的热点
双镜联合治疗
胆管内放置可自行脱落支架胆管一期缝合术
LC+preoperative ERCP
优势:
微创，术前ERCP能直观续全层缝合；管壁较厚、管径较粗可4-0缝线间断或连续缝合
6.温氏孔置腹腔引流
操作体会和注意事项
1.剑突下戳卡孔较常规偏右1-1.5cm； 与肝方叶下缘位置适宜，与胆总管切开处 在同一水平 ，太低或抬高均不利； 2.右侧腋前线穿刺位置：放气腹后； 及穿刺角度：垂直腹壁或略右上倾斜；
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
一期缝合与留置T管术后住院时间对比
P<0.01，Z=7.31 说明存在明显差异，一期缝合术后住院时间更短，回复更快
一期缝合与留置T管术后近期并发症发生率 对比
P<0.01,Z=2.75 说明存在差异，一期缝合更安全，降低了胆漏、胆道出血、狭窄等
一期缝合与留置T管术后远期并发症发生率 对比
我科行腹腔镜胆总管探查一期缝合的统计
2012年至今行腹腔镜胆总管探查一期缝合约1200例， 术后并发症11例，并发症主要为术后胆漏、出血、肝包膜下血肿、胆管
电灼伤，未发现术后残石，随访未发现胆管狭窄。非计划再次手术4例。
1.引流管不通畅导致胆汁性腹膜炎8例，其中右下腹穿刺引流后缓解7例， 1例行再次腹腔镜探查、腹腔引流；
电解质紊乱
Meta分析
PubMed、Medline、EMBASE、OVID、CBM、CNKI、维普等数据库。 检索209篇，筛选12篇（6篇国外、6篇国内核心），共计1204例， 均为一期缝合或留置T管。
腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术
一
状物 ， 对一 期缝 合 是没 有影 响 的 。
１ ＡＴ 及 斑马 导 丝 ， ７ Ｍ） 威力 电刀 。 １２ 手术 方法 ： ． 常规 上腹 部 ４点 建立 通道 ， 中剑 突 下通 道要 比 Ｌ 其 Ｃ 略高并 靠 右侧 。首 先 分离 翘囊 三 角 ， 出胆 囊 管 及 胆 囊 动 脉 ， 分 用线 结 扎 ， 保 留 胆囊 管 ， 电刀 断胆囊 动 脉 ， 时 内镜 钳 钳 夹 胆 囊 底 把 胆 囊 向上 推 ， 此 暴 露 胆总 管 。 明确胆 总 管后 。 电刀 电凝 胆总 管 切 口表 面血 管 ， 电切 打开 胆 总 管 １ ．ｃ 左 右 ， —１ ５ｍ 剑突下 通 道放 人纤 维 胆道 镜 ， 查 胆 总 管下 端 并 网 篮 探 取石 ， 后 向上探 查肝 内胆管 。如 果 结 石 取 尽 ， 总 管 下端 通 畅 ， 道 镜 然 胆 胆 注水 后 能看 到 开 口张开 ， ４ 用 —０薇乔 可 吸收 线 ８ 间 断缝 合 胆 总 管 。有 字 结石 嵌顿 ， 在胆 道镜 下 直接 用 输 尿 管 气 囊扩 张 导管 ＮＥ ＨＲ 可 Ｐ ＯＭＡＸ 进 行扩 张后 取 石 。胆 总管 下端 开 口水肿 ， 炎性 或 纤 维性 狭窄 ， 用普 通 胆道 可 探条 经剑 突 下切 口放入 胆总 管或 输尿 管 气囊 扩 张导 管 ＮＥ ＨＲ Ｐ ＯＭＡ Ｘ进 行扩 张 。在 胆道 探条 扩 张时 ， 可取 出剑 突 下 Ｔｒｃ ｒ 把 探 条 弯 曲 ， ｏａ， 经剑 突 下切 口放 入 胆 总管 下 端 ， 手 推 探 条 进 行 扩 张 ， 次 由 小 到 大 扩 张 到 ５ 用 依 号 ， 经胆 道镜 观 察无 出 血后 ， 道 镜 可 通 过开 口进 入 肠 管 ， 用 可 吸 收 再 胆 再 线 缝 合 。使 用输 尿 管气 囊扩 张导 管 ＮＥ ＨＲＯＭＡＸ 时是 把导 管 放入 胆道 Ｐ 镜 操 作通 道 ， 视 下把 导管 气囊 段放 入 胆总 管 下端 开 口， 常气 囊 段放 入 镜 通 ２ ｃ 然后 加压 注 射器 往气 囊 注人 生 理盐 水 ， 力 一 直 到 １ — １ —３ ｍ， 压 ５ ６个 大 气 压 ， 续 时间 １ 钟 ， 持 分 回抽 出气囊 中的水 ， 细拔 出 扩张 导 管 ， 察有 没 仔 观 有 出 血及 扩 张效 果 。注 意一定 要 把气 囊 段 推 出胆 道 镜 通 道 ， 则气 囊 扩 否 张 后会 损 坏胆 道镜 。术毕 。 氏孔置 常 规 腹 腔 引 流 管 自右 腋 前 线肋 缘 下 温 切 口引出 ， 没有 胆漏 ， 引流 管于 术 后 ２ ３ｄ进 食 后 拔 除 。 胆 漏 的患 者 引 ～ 流 管一 直停 留到无 胆 汁引 流 出 ， Ｂ超 证实 无肝 门积 液后 拔 除 。 ２ 结果 １ ３例病 人 都做 了腹 腔 镜下 胆 总管 探 查术 ， 中使 用胆 道 镜 取石 ， ６ 术 在 胆道 镜 证实 取 尽结 石胆 总 管 开 口通 畅 后 行 胆 总 管 一 期 缝 合 ， 置 Ｔ 管 。 不 胆总 管 下端 通 畅而 未扩 张处 理 ５ ５例 ， 分 胆总 管下 端 狭 窄 的病例 进 行 了 部 扩张， 中 ４ 其 ６例使 用 了波士 顿 科技 公 司 的气 囊 扩 张 导 管 ＮＥ ＨＲ Ｐ ＯＭＡ Ｘ 进行 扩 张 ， ２例使 用 了普通 胆道 探 条 扩 张 。 手术 用 时 ９ —２ ５ ｉ ， 均 ６ ０ ０ｒｎ平 ａ １ ６ ｎ 术 中 出 血 ２ — ５ ｍｌ 平 均 ３ ｍｌ术 后 温 氏 孔 置 管 引 流 液 １ — ３ ｍｉ 。 ０ ０ ， ５ ， ０ ８ ０ ， 均 ６ ｍｌ １ ３例病 人术 后 总共 出现 胆 漏 １ ４ ｍ１平 ５ 。 ７ ９例 ， 重 胆漏 ３例 。 严 其 中胆 总管 下端 开 口通 畅未 做处 理 ５ ５例 中 胆漏 １ ３例 ， 重 胆 漏 ３例 均 严 在 此组 。输尿 管 气囊 扩 张 导 管 Ｎ Ｐ Ｅ ＨＲＯ ＭＡＸ进 行 扩 张 ４ ６例 中 胆漏 １ 例。 胆道 探 条扩 张 ６ 中胆漏 ５例 。通 过 Ｙ 检 验 进 行 率 的 比较 ， ａ ２例 ０ 取 ＝ ０ ０ ， 处 理组 与 气囊 扩张 组 Ｙ — ９ ８ ， ＜０ ０ ， ． ５未 ．１ Ｐ ． ５ 有差 异 。未 处 理 组 与 探 条 扩张 组 ｘ ＝５ ８ ， ０ ． １ Ｐ＜０ ０ 有 差 异 。气囊 扩 张组 与 探 条扩 张组 Ｙ ． ５， —２ ２ ， ． ９ Ｐ＞ ０ ０ ， ． ５ 无差 异 。胆 漏患 者 除一 例老 年 男性 行 Ｅ Ｃ Ｒ Ｐ留置 Ｅ Ｎ— Ｂ 管外 ， Ｄ 其余 病 人均 能 在保守 治 疗下 停 留 引 流 管 ４ １ ｄ后 自行 愈 合 ， — ２ Ｂ 超证 实 无肝 门区 积液 后拔 出引 流 管 。术后 出院 时 间 ４ １ ， 均 住 院时 —２ ｄ 平 间 ６４。 ． ｄ
状物 ， 对一 期缝 合 是没 有影 响 的 。
１ ＡＴ 及 斑马 导 丝 ， ７ Ｍ） 威力 电刀 。 １２ 手术 方法 ： ． 常规 上腹 部 ４点 建立 通道 ， 中剑 突 下通 道要 比 Ｌ 其 Ｃ 略高并 靠 右侧 。首 先 分离 翘囊 三 角 ， 出胆 囊 管 及 胆 囊 动 脉 ， 分 用线 结 扎 ， 保 留 胆囊 管 ， 电刀 断胆囊 动 脉 ， 时 内镜 钳 钳 夹 胆 囊 底 把 胆 囊 向上 推 ， 此 暴 露 胆总 管 。 明确胆 总 管后 。 电刀 电凝 胆总 管 切 口表 面血 管 ， 电切 打开 胆 总 管 １ ．ｃ 左 右 ， —１ ５ｍ 剑突下 通 道放 人纤 维 胆道 镜 ， 查 胆 总 管下 端 并 网 篮 探 取石 ， 后 向上探 查肝 内胆管 。如 果 结 石 取 尽 ， 总 管 下端 通 畅 ， 道 镜 然 胆 胆 注水 后 能看 到 开 口张开 ， ４ 用 —０薇乔 可 吸收 线 ８ 间 断缝 合 胆 总 管 。有 字 结石 嵌顿 ， 在胆 道镜 下 直接 用 输 尿 管 气 囊扩 张 导管 ＮＥ ＨＲ 可 Ｐ ＯＭＡＸ 进 行扩 张后 取 石 。胆 总管 下端 开 口水肿 ， 炎性 或 纤 维性 狭窄 ， 用普 通 胆道 可 探条 经剑 突 下切 口放入 胆总 管或 输尿 管 气囊 扩 张导 管 ＮＥ ＨＲ Ｐ ＯＭＡ Ｘ进 行扩 张 。在 胆道 探条 扩 张时 ， 可取 出剑 突 下 Ｔｒｃ ｒ 把 探 条 弯 曲 ， ｏａ， 经剑 突 下切 口放 入 胆 总管 下 端 ， 手 推 探 条 进 行 扩 张 ， 次 由 小 到 大 扩 张 到 ５ 用 依 号 ， 经胆 道镜 观 察无 出 血后 ， 道 镜 可 通 过开 口进 入 肠 管 ， 用 可 吸 收 再 胆 再 线 缝 合 。使 用输 尿 管气 囊扩 张导 管 ＮＥ ＨＲＯＭＡＸ 时是 把导 管 放入 胆道 Ｐ 镜 操 作通 道 ， 视 下把 导管 气囊 段放 入 胆总 管 下端 开 口， 常气 囊 段放 入 镜 通 ２ ｃ 然后 加压 注 射器 往气 囊 注人 生 理盐 水 ， 力 一 直 到 １ — １ —３ ｍ， 压 ５ ６个 大 气 压 ， 续 时间 １ 钟 ， 持 分 回抽 出气囊 中的水 ， 细拔 出 扩张 导 管 ， 察有 没 仔 观 有 出 血及 扩 张效 果 。注 意一定 要 把气 囊 段 推 出胆 道 镜 通 道 ， 则气 囊 扩 否 张 后会 损 坏胆 道镜 。术毕 。 氏孔置 常 规 腹 腔 引 流 管 自右 腋 前 线肋 缘 下 温 切 口引出 ， 没有 胆漏 ， 引流 管于 术 后 ２ ３ｄ进 食 后 拔 除 。 胆 漏 的患 者 引 ～ 流 管一 直停 留到无 胆 汁引 流 出 ， Ｂ超 证实 无肝 门积 液后 拔 除 。 ２ 结果 １ ３例病 人 都做 了腹 腔 镜下 胆 总管 探 查术 ， 中使 用胆 道 镜 取石 ， ６ 术 在 胆道 镜 证实 取 尽结 石胆 总 管 开 口通 畅 后 行 胆 总 管 一 期 缝 合 ， 置 Ｔ 管 。 不 胆总 管 下端 通 畅而 未扩 张处 理 ５ ５例 ， 分 胆总 管下 端 狭 窄 的病例 进 行 了 部 扩张， 中 ４ 其 ６例使 用 了波士 顿 科技 公 司 的气 囊 扩 张 导 管 ＮＥ ＨＲ Ｐ ＯＭＡ Ｘ 进行 扩 张 ， ２例使 用 了普通 胆道 探 条 扩 张 。 手术 用 时 ９ —２ ５ ｉ ， 均 ６ ０ ０ｒｎ平 ａ １ ６ ｎ 术 中 出 血 ２ — ５ ｍｌ 平 均 ３ ｍｌ术 后 温 氏 孔 置 管 引 流 液 １ — ３ ｍｉ 。 ０ ０ ， ５ ， ０ ８ ０ ， 均 ６ ｍｌ １ ３例病 人术 后 总共 出现 胆 漏 １ ４ ｍ１平 ５ 。 ７ ９例 ， 重 胆漏 ３例 。 严 其 中胆 总管 下端 开 口通 畅未 做处 理 ５ ５例 中 胆漏 １ ３例 ， 重 胆 漏 ３例 均 严 在 此组 。输尿 管 气囊 扩 张 导 管 Ｎ Ｐ Ｅ ＨＲＯ ＭＡＸ进 行 扩 张 ４ ６例 中 胆漏 １ 例。 胆道 探 条扩 张 ６ 中胆漏 ５例 。通 过 Ｙ 检 验 进 行 率 的 比较 ， ａ ２例 ０ 取 ＝ ０ ０ ， 处 理组 与 气囊 扩张 组 Ｙ — ９ ８ ， ＜０ ０ ， ． ５未 ．１ Ｐ ． ５ 有差 异 。未 处 理 组 与 探 条 扩张 组 ｘ ＝５ ８ ， ０ ． １ Ｐ＜０ ０ 有 差 异 。气囊 扩 张组 与 探 条扩 张组 Ｙ ． ５， —２ ２ ， ． ９ Ｐ＞ ０ ０ ， ． ５ 无差 异 。胆 漏患 者 除一 例老 年 男性 行 Ｅ Ｃ Ｒ Ｐ留置 Ｅ Ｎ— Ｂ 管外 ， Ｄ 其余 病 人均 能 在保守 治 疗下 停 留 引 流 管 ４ １ ｄ后 自行 愈 合 ， — ２ Ｂ 超证 实 无肝 门区 积液 后拔 出引 流 管 。术后 出院 时 间 ４ １ ， 均 住 院时 —２ ｄ 平 间 ６４。 ． ｄ
胆总管一期缝合术(附350例报告)
用捆 绑式 吻合 ， 意保持 胰肠 吻合 口的完整 。 是降 注 这
低Ｐ Ｄ术 后 Ｐ Ｆ发生 的关 键 。
参 考文 献 ：
『１ 黄 志 强 ．胰 十 二 指 肠 切 除 术 ［ ／ 志 强 ．胆 道 外 科 ．济南 ： 东 ｌ Ｍ］黄 ／ 山
３ ． 其他 因素与胰 瘘 ４
单 因 素分 析结 果 显示 ． 发 原
Ａ ｎ Ｓ ｒ，０ ７ ２ ５５ ：６ ２ ６ ８ ｎ ｕｇ２ ０ ，４ （） ９ － ９ ．
【】 Ｌｎ Ｗ ， Ｃ ｍ ｒｎ Ｌ， Ｙ ｏ Ｊ ｅ １ Ｒｓ ｆｃｏｓ ｎ ３ ｉ Ｊ ａ ｅｏ Ｊ ｅ Ｃ ， ｔ ． ｉ ａ ｋ ａｔ ａｄ ｒ
ｐ ｎ ｒａｉｏ ｕ ｄ ｎ ｃｏ ａ ｃｅｔｃ ｄ ｏ ｅ ｅ ｔｍｙ： ａ ｏ ａｉｏ ｂ ｔ ｅ ｔｅ ｗｏ ａ — ｃ ｍｐ ｒｓｎ ｅｗｅ ｎ ｈ ｔ ｐ ｎ
ｃｅｔ ｏｅ ｎ ｓ ｍ ｍｅ ｏ ｓ ｏ ａｐｏｉ ｔ ｇ ｈ ｐ ｎｒａｉ ｒａ ｃｊｊ ｏｔ ｙ ｉ ｕ ｏ ｔ ｄ ｆｒ ｐ ｒｘｍａｎ ｔｅ ａ ｃｅｔ ｈ ｉ ｃ ｐｒｎｈ ｍ ｔ ｈ ｊ ｕ ａ ｅｏ ｕｃ ｌ ｌ ｅ： ｉｔｒ ｐｅ Ｖ ａｅ ｃｙ ａ ｏ ｅ ｅ ｎ ｓｒｍ ｓｕａ ａ ｒ ｎｅｒ ｔｄ Ｓ ｔ ｊ ｌ ｒ ｙ ｕ ｃｎｉｕ ｕ ｓｔｈｓＪ ． Ｗｏ ｄ Ｇ ｓｏｎｅｏ ，０ ７， ３ ４ ） ｏｔ ｏ ｓ ｔｃ ｅ ［】 ｎ ｉ ｌ ｒ Ｊ ａｔ ｅｔｒｌ ２ ０ １ （０ ： ｒ
及 胰 肠 吻合 方 式 是 Ｐ Ｄ术 后 Ｐ Ｆ发 生 的 主要 危 险 因 素 。 于胰腺 质 地软及 术前 血清 总胆 红素 水平 高者 ， 对
应精 细施 术 ， 减少局 部脏 器组 织 的过度损 伤 ： 量采 尽
腹腔镜下胆总管切开一期缝合术30例
Ｃｏ ｍ ｏｎ ｂｉｅｄｕ ｔｅ ｌ ｒ ｔｏｎ ｕｎｄ ｒｌ ｐ ｏ ｃ ｐｙ ｗ ｉｈ ｐ ｉ ａ ｙ ｓ ｔ ｒ ｓ ｌｓ ｅｒｏ ｒ ｔｖ ｒ ｍ ａ ａ ｏ ｅｒ ｐｉ ｍ ｌ ｃ ｘｐ ｏ ａ ｉ ｅ ａ ａｒ ｓ ｏ ｔ ｒｍ ｒ ｕ ｕ ｅｈａ ｅ ｓ ｐｅ ａ ｉｅ ｔａｕ ｎｄ ｍ ｒ ａ ｄ
出现腹 痛 、 黄疸 等并发 症 ， 引流 管拔 出时 间 ２ ｄ 结论 ： 总管 结石行 腹腔镜 下胆 总 管切 开取石 ～３ 。 胆
一
期缝 合是 可行 的 ， 必须 强调严格 掌握 手 术适应 证 。 但
主 题词 胆 总管结石 ／ 外科 学 腹 腔镜检 查
【 图 分 类 号 】 Ｒ６ ７ ３ 【 献 标 识 码 】 Ａ 中 ５． 文 【 章 编 号 １ １ ０ —３ ７ ２ １ ） ０１ ３ — ２ 文 ０ ０７ ７ （０ ０ １— ３ １０
ＡＢＳ ＴＲＡ ＣＴ Ｏｂｅ ｔｖ Ｔｏ ｉｖ ｓｉａｅ ｔ ｅｃｉｉａ ｆｅ ｔ ｆＰ ｉ ｒ ｕ ｕ ｅ ｉ ａ ａｏ ｃ ｐｃｃ ｍｍｏ ｊｃｉｅ： ｎ ｅ ｔ ｔ ｈ ｌ ｃ ｌｅｆｃｓ ｏ ｒｍａ ｙ ｓ ｔｒ ｎ ｌｐ ｒ ｓｏ ｉ ｏ ｇ ｎ ｎ
ｂｉ ｃ ｐｌ ａｔｏ ｌ ｄｕ ｔ ｅｘ ｏｒ ｉｎ． Ｍ ｅ ｈ ｅ ｔ ｏｄｓ： Ｔｈｉｔ ｃ ｅ ｅ ｌｔ ａ ｉ ｔｅ ｔ ｕｎｄ ｒ ｎｔ ｌ ｐ ｏｓ ｏｐ ｃ ｃ ｒ ｙ ｈｏｌｄｏ ｈｏ ｉｈｉｓ ｓ ｐａ ｉ ｎ ｓ ｅ ｗｅ ａ ａｒ ｃ ｉ ｏｍ ｍ ｏ ｂｉ ｎ ｌ ｄｕｃ ｅ ｔ ｅ ｐｌ ｒ ｔｏｎ，ｏ ｈｏ ０ ｒ ｃ ｉ ｅ ａ ｒ ｃ ｃｃ ｘ ｏ ａｉ ｆｗ ｍ ３ ｅ ｅ ｖ ｄ ｌｐａ ｏｓ ｏｐｉ ｏｍ ｍ ｏ ｌ ｕｃ ｘｐ ｏ ａ ｉ ｎｄ ｐｒｍ ａ ｙ ｓ ｔ ｒ ． Ｒｅ ｕｌｓ： ｈ ｓ ｎ ｂｉｅ ｄ ｔｅ ｌ ｒ ｔｏｎ ａ ｉ ｒ ｕ ｕ ｅ ｓ ｔ Ｔ ｉ ｇ ｏ ｐ ｔ ｐｅ ａ ｉｅ ｌ ｅ ｋａ ｅ ｉ ｃ ｓ ｓ， ｔ ｒ ｍ ａ ｎ ｎ ｐ ｔｅ ｓ ｐｏ ｔ ｒ ｕｐ ｏｆ ｏｓ ｏ ｒ ｔｖ ｂｉｅ ｌ ａ ｇ ｎ ２ ａ ｅ ｈｅ ｅ ｉ ｉ ｇ ａ ｉｎｔ ｓ ｏｐｅ ａ ｉ ｅ ｅｃ ｅ ｙ ｗ ａ ｍ ｏｏ ｈ ，ｎｏ ｒ ｔｖ ｒ ｏｖ ｒ ｓ ｓ ｔ
出现腹 痛 、 黄疸 等并发 症 ， 引流 管拔 出时 间 ２ ｄ 结论 ： 总管 结石行 腹腔镜 下胆 总 管切 开取石 ～３ 。 胆
一
期缝 合是 可行 的 ， 必须 强调严格 掌握 手 术适应 证 。 但
主 题词 胆 总管结石 ／ 外科 学 腹 腔镜检 查
【 图 分 类 号 】 Ｒ６ ７ ３ 【 献 标 识 码 】 Ａ 中 ５． 文 【 章 编 号 １ １ ０ —３ ７ ２ １ ） ０１ ３ — ２ 文 ０ ０７ ７ （０ ０ １— ３ １０
ＡＢＳ ＴＲＡ ＣＴ Ｏｂｅ ｔｖ Ｔｏ ｉｖ ｓｉａｅ ｔ ｅｃｉｉａ ｆｅ ｔ ｆＰ ｉ ｒ ｕ ｕ ｅ ｉ ａ ａｏ ｃ ｐｃｃ ｍｍｏ ｊｃｉｅ： ｎ ｅ ｔ ｔ ｈ ｌ ｃ ｌｅｆｃｓ ｏ ｒｍａ ｙ ｓ ｔｒ ｎ ｌｐ ｒ ｓｏ ｉ ｏ ｇ ｎ ｎ
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小鼠胆管结扎手术操作PPT课件
10. 3%碘酒棉球
.
手术操作
1. 使用10%水合氯醛将小鼠麻醉后，腹部备皮。 2. 将小鼠固定于操作板上，使用75%酒精棉球消毒术部。
.
3. 沿腹中线开口，暴露肝脏下缘及十二指肠部位。
.
4. 使用湿棉签将肝叶上翻至隔区，将十二指肠推至下腹 部，充分暴露肝门。找到胆总管。
.
5. 使用弯镊轻捏胆总管，手腕着力，将胆总管分离。
① 方法简单 ② 形成周期短 ③ 肝纤维化稳定可靠 ④ 没有对动物和人有毒物的物质接触
.
术部解剖
.
图片源于JOVE
术部解剖
.
术部解剖
.
图片源于丁香园
模型建立方法
物品准备 手术操作
.
物品准备
1. 眼科剪
2. 眼科镊
3. 持针器 4. 4-0缝合线（带针） 5. 5-0缝合线（不带针） 6. 10%水合氯醛 7. 一次性注射器 8. 棉签 9. 75%酒精棉球
.
6. 将5-0缝合线穿过胆总管并打结。
.
7. 为保证操作，一般在胆总管上打两个结。
.ห้องสมุดไป่ตู้
8. 缝合伤口，并使用3%碘酒棉球与75%酒精棉球消毒术部 。
.
9. 将动物放至保温毯上保温待动物苏醒后放入饲养盒内 ，给予水料。
.
成模可见
.
成模可见
.
意义
肝纤维化发生在人类身上是一个世界性的临床问题。
22模型建立的优点模型建立的优点方法简单方法简单形成周期短形成周期短肝纤维化稳定可靠肝纤维化稳定可靠没有对动物和人有毒物的物质接触没有对动物和人有毒物的物质接触33术部解剖术部解剖图片源于jove44术部解剖术部解剖55术部解剖术部解剖图片源于丁香园66模型建立方法模型建立方法物品准备物品准备手术操作手术操作77物品准备物品准备眼科剪眼科剪眼科镊眼科镊4400缝合线带针缝合线带针5500缝合线不带针缝合线不带针1010水合氯醛水合氯醛一次性注射器一次性注射器棉签棉签7575酒精棉球酒精棉球10
外科学胆道疾病PPT课件
胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起 造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘 临床上出现反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸
胆囊积液
长期嵌顿未合并感染 胆色素被吸收，分泌黏液性物质 胆汁呈透明无色（白胆汁）
返回
并发症（gallstone-related
complications）
继发性胆总管结石（choledocholithiasis）
III
II I
肝外胆道的正常解剖
biliary tract ） 1.左、右肝管：左
（extrahepatic
水平、90度、>2cm 右 粗短、150
度 2.肝总管：Φ=0.4~0.6cm、L=2~4cm 3.胆总管: Φ=0.6~0.8cm、L=7~9cm、分四段 4.胆囊：分底、体、颈部 （囊性扩大--->Hartmann袋） 5.胆囊管： Φ=0.3cm、L=2~3cm、 Heister瓣、锐角汇入
一例急性
胆囊炎伴胆结
石病人核素扫 描示胆囊不显 影。
概述
第三节 胆石病 （cholelithiasis）
胆囊结石 胆管结石
肝外胆管结石 肝内胆管结石
概 述
流行病学资料
1981年以前，胆管结石发病率高，胆色素结石多。 1983-1985年调查显示，胆囊结石高于胆管结石， 胆固醇结石多。
胆石分类
胆管结石（bile duct stones）
原发性胆管结石
胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石
继发性胆管结石
胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石
肝外胆管结石
主要位于胆总管下端
肝内胆管结石
广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）
肝外胆管结石 (extrahepatic duct stones)
胆囊积液
长期嵌顿未合并感染 胆色素被吸收，分泌黏液性物质 胆汁呈透明无色（白胆汁）
返回
并发症（gallstone-related
complications）
继发性胆总管结石（choledocholithiasis）
III
II I
肝外胆道的正常解剖
biliary tract ） 1.左、右肝管：左
（extrahepatic
水平、90度、>2cm 右 粗短、150
度 2.肝总管：Φ=0.4~0.6cm、L=2~4cm 3.胆总管: Φ=0.6~0.8cm、L=7~9cm、分四段 4.胆囊：分底、体、颈部 （囊性扩大--->Hartmann袋） 5.胆囊管： Φ=0.3cm、L=2~3cm、 Heister瓣、锐角汇入
一例急性
胆囊炎伴胆结
石病人核素扫 描示胆囊不显 影。
概述
第三节 胆石病 （cholelithiasis）
胆囊结石 胆管结石
肝外胆管结石 肝内胆管结石
概 述
流行病学资料
1981年以前，胆管结石发病率高，胆色素结石多。 1983-1985年调查显示，胆囊结石高于胆管结石， 胆固醇结石多。
胆石分类
胆管结石（bile duct stones）
原发性胆管结石
胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石
继发性胆管结石
胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石
肝外胆管结石
主要位于胆总管下端
肝内胆管结石
广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）
肝外胆管结石 (extrahepatic duct stones)
胆总管空肠吻合演示文稿
疾病相关知识
临床上造成梗阻性黄疸的原因:胆管结石,胆管 炎症,胆管肿瘤,胆管蛔虫症,胰腺炎,胰头癌,壶腹 癌,十二直肠乳头癌,先天性异常等。
2020/10/27
基本解剖
2020/10/27
基本解剖
手术适应症
1.胆总管下端梗阻，如胰头癌晚期不能施行根治性 切除术。 2.胰头癌的分期手术。 3.胆总管下端恶性梗阻，胆囊管明显扩张。
递中弯、电刀或组织剪分离，中弯钳带4号 线结扎止血或电凝止血（肠系膜黏连则钳带1 号线结扎止血）。
4. 显露胆总管，先穿刺获胆汁后，纵行切开 胆总管。
5ml注射器穿刺定位、小圆针1号线与胆总 管壁左右牵引2针，11号刀片切开，递吸引器 吸净胆汁。
5.切断胆总管关闭胆总管十二指肠段残端
递组织剪、直角钳或电刀断胆总管，胆总管十二指 肠残端用4-0可吸收线（8根针）缝合。
护理诊断及措施
皮肤完整性受损 与手术时间长及未 正确使用电刀有关
护理措施： ①正确摆放体位 ②保证器械的供应 缩短手术时间 ③正确使用电刀及负极板
2020/10/27
护理诊断及措施
组织灌注量不足
与术中失血 失液较 多有关。
护理措施：①密切观察生命体征，注意出入 液量是否平衡。
②保证输液通畅，根据病情及时 补液 和输血。
2020/10/27
相关检查
相关检查
MR:胆总管下端狭窄，肿瘤性病变待排，胆囊增 大，胰管稍扩张。 血常规：正常 生化：丙谷320 谷草：180 谷氨酰胺转肽酶： 496 碱性磷酸酶377 总胆177.4 直胆160.5 间接 胆红素：16.9 白蛋白35.8g/L Ca199 增强CT：胆总管下端管壁增厚伴强化，管腔狭窄， 胆管癌？ 术前诊断：梗阻性黄疸 壶腹部肿瘤
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是否需要对所有CBDS患者都常规进行胆囊切除呢？ 学术共识是：有胆囊结石是胆总管结石再发的独立危险因素
英国胆总管结石治疗指南推荐：对所有CBDS患者，没有禁忌征 的情况下，常规行胆囊切除
Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy. Gut 2003;52:116-21
胆总管一期缝合
一、单纯的胆囊切除、胆总管切开取石、一期缝合术（48例）
方法：
• 全麻，四孔法
• 切口选择 ：经胆囊管 vs 经胆总管 经胆囊管：胆囊结石+胆总管结石尺寸较小，胆总管直径较小 经胆总管：单独胆总管结石，结石较大，总管扩张，合并肝 内胆管结石，胆囊管狭窄或曲折。
• 胆道镜探查取石
• 5-0可吸收线，连续全层缝合
胆总管一期缝合
手术方式
• 腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合术
胆总管一期缝合
主要手术方式
腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合术 胆道内置管引流腹腔镜胆总管切开一期缝合术 胆管内放置可自行脱落的J型支架管一期缝合术 双镜联合治疗
我院行腹腔镜胆总管探查一期缝合的探索
胆总管一期缝合
PS：未行胆囊切除的胆总管结石
胆总管一期缝合
一期缝合与留置T管术后远期并发症发生率对比
P=0.11,Z=1.61 说明无明显差异，未有统计学意义
胆总管一期缝合
Meta分析结果、结论
两种术式在手术时间、术后住院时间、手术近期并发症发 生率存在明显差异；而在远期并发症发生率无差异。 在严格掌握适应症前提下一期缝合安全可行。一期缝合不但 可以缩短手术时间、术后住院时间，还可降低术后近期并发 症、避免T管所带来并发症。
胆总管一期缝合
腹腔镜胆总管探查一期缝合是否可行？临床疗效如何？
Meta分析 PubMed、Medline、EMBASE、OVID、CBM、CNKI、维普 等数据库。检索209篇，筛选12篇（6篇国外、6篇国内 核心），共计1204例，均为一期缝合或留置T管。
胆总管一期缝合
一期缝合与留置T管手术时间对比
P<0.01,Z=4.50 说明存在明显差异，一期缝合不但不会延长手术时间，反而更省时
胆总管一期缝合
一期缝合与留置T管术后住院时间对比
P<0.01，Z=7.31 说明存在明显差异，一期缝合术后住院时间更短，回复更快
胆总管一期缝合
一期缝合与留置T管术后近期并发症发生率对比
P<0.01,Z=2.75 说明存在差异，一期缝合更安全，降低了胆漏、胆道出血、狭窄等
胆总管一期缝合
手术适应症
1、胆总管直径大于6mm，结石数量不宜过多； 2、术中探查胆管结石已完全取净，缝合后不会因残留结石阻塞胆总管而
引发胆漏； 3、术中探查胆总管壁炎症、水肿较轻； 4、术中探查胆总管下段、十二指肠乳头无水肿、狭窄，胆总管开口通
畅； 5、娴熟技术。
胆总管一期缝合
操作体会和注意事项
优势: 微创，术前ERCP能直观显示胆囊与胆总管关系，提供合理LC手术方案；
劣势： 1）术前评估的缺陷导致部分患者接受不必要的ERCP；2）该方案大多需 要两次住院，实施两次麻醉和手术，增加住院时间和医疗费用；3）即 使术前ERCP取石成功，少部分病例如LC失败，还是要转为剖腹手 术;4)ERCP并发症延迟LC手术。
bile duct exploration. J Laparoendosc Surg 1991;1:287-93.
胆总管一期缝合
LCBDE局限性
T管 降低“微创”的优越性
粘连性肠梗阻
胆道感染
身体痛苦 和心理压力
留置T管
T管脱落
T管压迫致 管壁缺血、坏死、胆汁漏
胆总管一期缝合
能否不留T管
腹腔镜胆总管探查一期缝合
韧带间断缝合。
胆总管一期缝合
满足适应症患者，首选单纯一期缝合
胆总管一期缝合
二、双镜联合（47例）
• LC+preoperative ERCP(42例) • LC+postoperative ERCP(5例LC后残留结石) • LC+intraoperative Eoperative ERCP （42例）
腹腔镜胆总管探查一期缝合
胆总管一期缝合
胆总管结石流行病学资料
全球范围内胆石症中胆总管结石病发生率大约为 10-33%，随年龄增长而有不同。
目前胆囊结石在我国的发病率高达10％，并且呈 上升趋势，临床上有15％-18％的患者合并有胆 总管结石。
处理原则：胆总管结石一旦发现或出现症状，应尽可能取出结石
胆总管一期缝合
2
• 胆总管结石的治疗
胆总管一期缝合
胆总管结石治疗发展史
1889
1908
1965
1991
胆总管一期缝合
腹腔镜胆总管探查、T管引流术----主流术式
自从Stoker et al 成功完成首例腹腔镜胆囊切除、胆总 管探查手术之后 肝外胆道结石的治疗已由开腹手术转向微创与内镜模 式
1.Stoker ME, Leveillee RJ, McCann JC, Jr., Maini BS. Laparoscopic common
• 剑突下戳卡孔较常规偏右1-1.5cm，利于缝合打结操作； • 切口选择于胆总管、肝总管与胆囊管交界处，此处血管分布较少； • 切开胆管时不要偏向一侧，避免损伤胆总管3点/9点处血管； • 切口周围小血管出血，尽量不用电凝，避免胆总管缺血坏死，可用0.1%去甲肾上
腺素生理盐水冲洗； • 胆道镜探头可用脑室引流管套住，操作时可用腹腔钳钳夹辅助； • 取石网蓝取石轻柔、准确，避免弹道损伤及拉碎结石； • 取石后必须查看胆总管下端通畅、无水肿、炎症，顺利通过十二指肠乳头 • 5-0可吸收全层连续缝合，针距、边距1.5mm，起止点超出切口2mm。十二指肠
• 切除胆囊
胆总管一期缝合
腹腔镜
胆总管一期缝合
胆道镜
手术均顺利完成
结果：手术时间、引流时间、术后并发症 无统计学意义 肠道恢复时间、术后住院时间、住院费用 具有明显差异
胆总管一期缝合
LCBDE
术式优点：一次手术，住院时间、住院费用较少
术式缺点：手术适应症要求严格、范围窄；需要较高的操作 技巧；依赖高品质的仪器设备（如超细胆道镜等）
胆总管一期缝合
2.2 LC+postoperative ERCP （5例）
英国胆总管结石治疗指南推荐：对所有CBDS患者，没有禁忌征 的情况下，常规行胆囊切除
Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy. Gut 2003;52:116-21
胆总管一期缝合
一、单纯的胆囊切除、胆总管切开取石、一期缝合术（48例）
方法：
• 全麻，四孔法
• 切口选择 ：经胆囊管 vs 经胆总管 经胆囊管：胆囊结石+胆总管结石尺寸较小，胆总管直径较小 经胆总管：单独胆总管结石，结石较大，总管扩张，合并肝 内胆管结石，胆囊管狭窄或曲折。
• 胆道镜探查取石
• 5-0可吸收线，连续全层缝合
胆总管一期缝合
手术方式
• 腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合术
胆总管一期缝合
主要手术方式
腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合术 胆道内置管引流腹腔镜胆总管切开一期缝合术 胆管内放置可自行脱落的J型支架管一期缝合术 双镜联合治疗
我院行腹腔镜胆总管探查一期缝合的探索
胆总管一期缝合
PS：未行胆囊切除的胆总管结石
胆总管一期缝合
一期缝合与留置T管术后远期并发症发生率对比
P=0.11,Z=1.61 说明无明显差异，未有统计学意义
胆总管一期缝合
Meta分析结果、结论
两种术式在手术时间、术后住院时间、手术近期并发症发 生率存在明显差异；而在远期并发症发生率无差异。 在严格掌握适应症前提下一期缝合安全可行。一期缝合不但 可以缩短手术时间、术后住院时间，还可降低术后近期并发 症、避免T管所带来并发症。
胆总管一期缝合
腹腔镜胆总管探查一期缝合是否可行？临床疗效如何？
Meta分析 PubMed、Medline、EMBASE、OVID、CBM、CNKI、维普 等数据库。检索209篇，筛选12篇（6篇国外、6篇国内 核心），共计1204例，均为一期缝合或留置T管。
胆总管一期缝合
一期缝合与留置T管手术时间对比
P<0.01,Z=4.50 说明存在明显差异，一期缝合不但不会延长手术时间，反而更省时
胆总管一期缝合
一期缝合与留置T管术后住院时间对比
P<0.01，Z=7.31 说明存在明显差异，一期缝合术后住院时间更短，回复更快
胆总管一期缝合
一期缝合与留置T管术后近期并发症发生率对比
P<0.01,Z=2.75 说明存在差异，一期缝合更安全，降低了胆漏、胆道出血、狭窄等
胆总管一期缝合
手术适应症
1、胆总管直径大于6mm，结石数量不宜过多； 2、术中探查胆管结石已完全取净，缝合后不会因残留结石阻塞胆总管而
引发胆漏； 3、术中探查胆总管壁炎症、水肿较轻； 4、术中探查胆总管下段、十二指肠乳头无水肿、狭窄，胆总管开口通
畅； 5、娴熟技术。
胆总管一期缝合
操作体会和注意事项
优势: 微创，术前ERCP能直观显示胆囊与胆总管关系，提供合理LC手术方案；
劣势： 1）术前评估的缺陷导致部分患者接受不必要的ERCP；2）该方案大多需 要两次住院，实施两次麻醉和手术，增加住院时间和医疗费用；3）即 使术前ERCP取石成功，少部分病例如LC失败，还是要转为剖腹手 术;4)ERCP并发症延迟LC手术。
bile duct exploration. J Laparoendosc Surg 1991;1:287-93.
胆总管一期缝合
LCBDE局限性
T管 降低“微创”的优越性
粘连性肠梗阻
胆道感染
身体痛苦 和心理压力
留置T管
T管脱落
T管压迫致 管壁缺血、坏死、胆汁漏
胆总管一期缝合
能否不留T管
腹腔镜胆总管探查一期缝合
韧带间断缝合。
胆总管一期缝合
满足适应症患者，首选单纯一期缝合
胆总管一期缝合
二、双镜联合（47例）
• LC+preoperative ERCP(42例) • LC+postoperative ERCP(5例LC后残留结石) • LC+intraoperative Eoperative ERCP （42例）
腹腔镜胆总管探查一期缝合
胆总管一期缝合
胆总管结石流行病学资料
全球范围内胆石症中胆总管结石病发生率大约为 10-33%，随年龄增长而有不同。
目前胆囊结石在我国的发病率高达10％，并且呈 上升趋势，临床上有15％-18％的患者合并有胆 总管结石。
处理原则：胆总管结石一旦发现或出现症状，应尽可能取出结石
胆总管一期缝合
2
• 胆总管结石的治疗
胆总管一期缝合
胆总管结石治疗发展史
1889
1908
1965
1991
胆总管一期缝合
腹腔镜胆总管探查、T管引流术----主流术式
自从Stoker et al 成功完成首例腹腔镜胆囊切除、胆总 管探查手术之后 肝外胆道结石的治疗已由开腹手术转向微创与内镜模 式
1.Stoker ME, Leveillee RJ, McCann JC, Jr., Maini BS. Laparoscopic common
• 剑突下戳卡孔较常规偏右1-1.5cm，利于缝合打结操作； • 切口选择于胆总管、肝总管与胆囊管交界处，此处血管分布较少； • 切开胆管时不要偏向一侧，避免损伤胆总管3点/9点处血管； • 切口周围小血管出血，尽量不用电凝，避免胆总管缺血坏死，可用0.1%去甲肾上
腺素生理盐水冲洗； • 胆道镜探头可用脑室引流管套住，操作时可用腹腔钳钳夹辅助； • 取石网蓝取石轻柔、准确，避免弹道损伤及拉碎结石； • 取石后必须查看胆总管下端通畅、无水肿、炎症，顺利通过十二指肠乳头 • 5-0可吸收全层连续缝合，针距、边距1.5mm，起止点超出切口2mm。十二指肠
• 切除胆囊
胆总管一期缝合
腹腔镜
胆总管一期缝合
胆道镜
手术均顺利完成
结果：手术时间、引流时间、术后并发症 无统计学意义 肠道恢复时间、术后住院时间、住院费用 具有明显差异
胆总管一期缝合
LCBDE
术式优点：一次手术，住院时间、住院费用较少
术式缺点：手术适应症要求严格、范围窄；需要较高的操作 技巧；依赖高品质的仪器设备（如超细胆道镜等）
胆总管一期缝合
2.2 LC+postoperative ERCP （5例）