聂惠民运用经方合方临证治验举隅

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指导：聂惠民，

【摘要】《伤寒论》是东汉柬年张仲景所著，是一部阐述外感及其杂病治疗规律的专蓍。经方是指汉代以前经典医药蒋作中
记载的方剌，以张｛申景的方剂为代裘。聂惠民教授经过学识伤寒、讲授伤寒、刨研伤寒、诊用伤寒、论写伤寒，嚣专攻仲景学术，对
《痿寒谂≥六经辨证瑾沦体系爱其遴、法、方、药戆遴鬻荚考疆蘩觅鬃，稳凑主魏善予运穗经穷，灵嚣运鼹经努。笼萁善手运照会方
治疗疑难杂瘸．常常收蓟意憨不到的治疗效果。姗牒藏萎薤自半夏溺含小柴胡汤翻减瀹疗痰浊内盛、肝阳ｔ亢之眩晕；用小紫稿
汤合四君予汤加减治疗肝气郁结、木郁乘土之眩爨；用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗肝腿部滞、心气不足志失眠；用瓜萎薤融半夏
汤合生脉饮加减治疗痰饮内阻、气阴不足之胸痹。
ｌ关键阅】经方；合方；名中羧经验；聂惠民

聂惠民教授为我国著名的中医学专家，北京中医药大学教授、博士研究生导师，主任医师，国家第２、３、４擞名老中医学术经验继承工作指导老耀。聂教授从事中医临床、教学、科研工作近５０年，经过学习伤寒、讲授伤寒、创研伤寒、诊用伤寒、论写伤寒，而专攻仲景学术。对《伤寒论》六经辨证理论体系及其理、法、方、药的运用具有独到见勰。临床上她善于灵活运用经方，尤其善于运餍合方治疗疑难杂病，常常收到意想不到的治疗效果，认为合方具有扬长避短、功效累加及可以产生新效等优势。笔者有幸侍诊左右，受益颇多，现将聂惠鼹教授运用经方合方的临证医案举隅如下，敬飨读者。ｌ眩晕例ｌ。患者，男，５５岁，２００８年１１月７日初诊。头晕多年，近２个月加重，并伴心慌。患者自述患高盎压５—６华，西药降压已经２年，２００８年８兵２７日化验提示斑脂高（甘油三醣５．０８ｒｅｔｏｏｌ／Ｌ），Ｂ超提示脂肪肝，心脏彩超提示生动脉硬化和左心室舒张功能减低。诊见患者形体肥胖，头晕、伴心悸，睡眠尚可，便每日１行，时便溏，舌质略暗、苔薄，脉沉弦。中送诊断：眩晕。嚣医诊断：离鹿箧、高盎稽。辨证：痰浊内盛、肝阳上亢。立法：解郁平肝化浊。处方：瓜蒌薤白半夏汤合小柴胡汤加减。药用：瓜蒌皮１５９，薤白ｌＯｇ，法半夏ｌＯｇ，柴胡１０９，黄芩１０９，天麻ｌＯｇ，炒皂芍１５ｇ，生黄芪２５ｇ，虎杖１５ｇ，党参２０ｇ，生龙牡·北京中医药薪火传承“３＋３”工程“豢懑蔑名医传承工作始”建设硬目作者单位：１．１０００２９，北京中医药太学期刊中心２．１０００６９。首都医科大学中医药学院３．１０００２９，北京中医药大学基础医学貌锫３０ｇ，牡丹皮１５ｇ。茯苓２０ｇ，决明子６
ｇ，炒岛术

１５
ｇ，百合３０９，葛根１５
ｇ。每日ｌ剂，水煎服１４荆。

药嚣症减，心悸减轻，睡眠多梦，余瘗如前。前法进
遐，上方去黄芩、决明子、炒自术，加梅杞子１５
ｇ，丹

参１５
ｇ，菊花１５掰。继服１４剂。三诊，诸症大减，已

能正常工作、生活。上方略做调整，调治３个月，皿压
乎稳，盘骖降低（２∞９年１月１４日查：甘油三酯
４．７７
ｍｍｏｌ／Ｌ），诸疫基本消失。
按：高血压病多属于中医“眩晕”范畴，其常见的
病因病机是肝阳上亢、肝风内动，常用的治疗方法是
平肝潜阳、镇肝熄风。本案患者索体肥胖，易于急躁，
中医谈为“怒入多湿，骅人多痰”，故该患者力痰浊逡
盛、肝阳上亢之体质；头晕、心慌、蕾厚，为痰浊内阻、
肝风上扰之象；大便时溏为木旺乘土、脾不升清；舌
象、脉象也为痰浊内盛、肝阳上亢之象。本案眩晕之
瘸槐是痰浊内盛、肝阳上克，同时伴有本旺乘士、脾
不升清。医此，治疗不能单纯平肝潜阳熄风，丽成谨
守病机，采用解郁平肝、祛痰化浊法，用瓜蒌薤囱半
夏汤合小柴胡汤加减。瓜蒌薤自半夏汤和小柴胡汤
礴方均出自张仲景《伤寒论》，前者是《金匮要略》治
疗痰饮壅塞胸中之胸痹证的方裁，后者是《倏寒论杂
病论》治疗少阳证的主方。其中瓜蒌清热化痰散结；
薤白通阳宽胸化痰；半夏祛痰散结降逆。柴胡、黄芩
既能疏利少阳枢机，又能调达气机升降，更使内外宣
遴，气盎条达；黄芩又霹清热。鼹方合雳勰鄣平孵化
浊。中医认为“无痰不作眩”“无风不作眩”，故在祛痰
化浊同时，加天麻平肝熄风；生黄芪、党参、茯苓补气
健脾，治生痰之源；百合、白芍、菊花养肝阴以平肝

万方数据
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阳，柔肝体以和肝用；丹参、牡丹皮清肝凉血，活血化瘀；生龙牡沉降平肝。诸药合用，眩晕自愈。例２．患者，女，４４岁，２００８年１２月１２日初诊。头晕，颈椎不适，睡眠不佳，容易紧张，情绪不稳，脾胃功能不佳，食欲不振，气胀上逆。舌质红暗，苔略厚，脉沉弦。血压正常。中医诊断：眩晕。西医诊断：颈椎病。辨证：肝气郁结、木郁乘土证。立法：解郁益气和胃。处方：小柴胡汤合四君子汤加减。药用：柴胡１０９，黄芩ｌＯｇ，法半夏１０９，炙黄芪２０９，党参１５９，茯神２０９，炒白术１５９，生龙牡各３０９，ＪＩｌ卡ｂ１０９，郁金１０９，炒白芍１５９，砂仁６ｇ（后下），葛根１５ｇ，鸡血藤１５ｇ，菊花１５ｇ，炙鳖甲１５承先煎），藿香梗１０９，苏叶梗１０９，西洋参２ｇ（入煎），天麻５９。每日ｌ剂，水煎服１４剂。药后证减，胃脘转和，头晕、睡眠好转，心态平稳，余症皆减，＝便可，舌质红暗，苔薄，脉沉弦。上方去藿香梗、苏叶梗，加炒神曲１５９，丹参１５ｇｏ继服１４剂。２００９年２月２７日三诊，胃脘和，头晕好转，睡眠佳，心态平稳，便如常，消化良好，舌质淡红，苔薄，脉沉弦。拟解郁和胃养心．上方去炒白术、郁金、鸡血藤，加赤芍１５９。继服１４剂。药后，诸症消失，上方加减，调理２月，巩固疗效。按：本案头晕，病虽在上，但究其病因病机则在脾胃，脾胃为后天之本，气血生化之源，若脾胃虚弱，则化源不足，气血虚少则头失所养，故出现头晕、失眠；脾主升清，胃主降浊，若脾不升清，则气血不能上荣于头，故也可出现头晕、失眠。因此，本病病位在于脾胃。胃主受纳、脾主运化，若脾胃不和、纳运失常、升降失调，则食欲不振、气胀七逆。脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽，但是脾胃气机的升降与肝密切相关；因为中医认为肝具有主疏泄而调畅全身气机的功能，肝主疏泄功能正常则有利于脾胃升降；如果肝失疏泄，气机郁滞，则木郁乘土，致使脾胃不足、纳运失和、升降失调。该患者容易紧张、情绪不稳，以及舌象脉象均为肝气不舒的表现。因此，本案证属肝气郁结、木郁乘土、脾胃不足。治疗宜解郁疏肝、益气和胃、健脾升清，方用小柴胡汤合四君子汤加减。柴胡、黄芩疏利肝胆气机，法半夏和胃降逆，党参、炙黄芪、茯神、炒白术补气健脾益胃，上药取小柴胡疏肝木、四君子补脾土之意。配合郁金、白芍、菊花疏肝柔肝，ｌｉｌ肼ｂ、砂仁理气醒脾，共同调理肝脾。另外，临证时聂老师常常将藿香梗和苏叶梗作为对药一起使用，认为藿香梗偏于醒脾化湿，苏叶梗偏于调胃和中，二药同用具有良好的醒脾快胃、宣行郁滞作用。配法半夏升清降浊，顺脾升胃降之性。２失眠患者，女，５０岁，２００８年１１月２０日初诊。睡眠不佳已有２年，近期失眠加重。患者自述每天只能睡４—
５
ｈ，而且睡不安稳，多梦易醒，有时必须服用安眠药才
能入睡。口干，易烦乱，头晕。气逆干咳，胸闷，心慌不
适，舌淡红，苔薄根略厚，脉沉弦细略弱。心电图：窦性
心律，偶发室早。中医诊断：不寐。西医诊断：神经衰
弱。辨证：肝胆郁滞、心气不足。立法：解郁养神。处方：
柴胡加龙骨杜蛎汤加减。药用：柴胡１０
ｇ，黄芩１０

ｇ，

法半夏１０
ｇ，生龙牡各３０ｇ，郁金１０ｇ，炒枣仁１５

ｇ，

白梅花１０
ｇ，炒白芍２０ｇ，炙黄芪２０９，天麻５ｇ，夜交

藤１５９，百合２０９，茯神１５９，炙龟板１２９（先煎），菊花
１５９，葛根１５９，苏叶梗１０９。每日ｌ剂，水煎服１４剂。
二诊，睡眠好转，入睡可，易醒，头晕减轻，胸闷，心慌，
口干，苔渐退，脉沉弦细。上方去郁金、自梅花、百合、菊
花、苏叶梗，加瓜蒌皮１５
ｇ，薤白ｌＯｇ，桑寄生１５ｇ，丹参

１５９，党参２０９，川雕卜１２９。每日１剂，水煎服２１剂。

药后睡眠转佳，诸症大减，上方加减，巩固疗效。
按：失眠的病因多为情志所伤、劳逸失度、久病
体虚、五志过极、饮食不节等，引起阴阳失交、阳不入
阴而形成失眠。失眠的病因病机多为心肝血虚，神魂
失养；或心脾两虚，气血不足；或心肾不交，水火失
济。本案失眠，伴头晕、易烦乱、脉弦，为肝胆郁滞，少
阳气机不利。故一诊治疗用柴胡加龙骨牡蛎汤以解
郁安神。方中柴胡味微苦性微寒，疏利少阳经中之邪
热，黄芩味苦性寒，清泻少阳胆腑之邪热。半夏味辛
性温，辛主散，宣畅气机，味温则能燥湿化痰。肝主疏
泄，调畅气机，气机不利，则津液的运行障碍，则极易导
致痰浊饮邪的停聚，所以方中用半夏意义深远。柯韵伯
认为半夏在柴胡加龙骨牡蛎汤中具有“引阳人阴，能治
目不瞑，亦安神之品，故少用为佐”。ｍ甘草既能扶正祛
邪，防邪深入，又可以抑制柴胡、黄芩的苦寒之性。龙骨
偏于重镇安神，敛浮阳而止汗；牡蛎偏于益阴潜阳，软
坚散结；二者相须为用，有益阴敛阳、镇廉安神之功。中
医认为：肝主左而肺主右，肝主升而肺主降。患者肝气
不舒，肺气不降，肺气上逆，故见气逆干咳。胸闷、心慌，
一方面因心之气血不足；另一方面因肝气郁结、痰阻气
机、胸阳不振所致。故二诊治疗时，在解郁养神的基础
上，化痰宽胸散结。用柴胡加龙骨牡蛎汤合瓜萎薤白半
夏汤加减。前者重在和解少阳、疏理肝胆气机，若少阳
肝胆之气舒利，清阳之气得以上升，则清窍得养，失眠、
头痛自会减轻；瓜蒌薤白半夏汤重在宽胸理气、涤痰降
逆，若痰饮得化、胸阳振奋、气机通畅，则胸闷、心悸自
会减轻。加黄芪、党参补气，白芍、百合养阴，炒枣仁、夜
交藤、茯神养心安神，生龙牡沉降安神。诸药合用能取
得很好疗效。

万方数据