养老服务机构老年人心理健康干预服务项目老年人心理状况评估量表

养老服务机构老年人
心理健康干预服务项目老年人心理状况评估量表
（1） 老年人基本信息 姓名__________ 性别__________ 年龄___________
（2）认知评估（需老人自答不可代答）进行方式：依下表所列问题，询问老人并将结果记 录下来
事项
评分
1分 2分 3分 4分
学 □国家主席、□总理、□村（居）委会主任分别是谁？
有时有
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
经常有
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
□正常 □中度
□轻度 □重度
评估结论说明：
（5）抑郁评估。上一个礼拜中，您是否有下面的情形和感觉？（需老人自答不可代答）
事项
评分
没有
偶尔有
有时有
经常有
1. 觉得做任何事都很费力
0
2. 睡不安稳
0
3. 觉得很孤单、寂寞
中度 20 分---2正4 分
重度≥25 分
评估结论说明：
□文盲组 ≤16 分 17---21 分 22---26 分 ≥27 分
参数项目 等级判断
正常□ 轻度□ 中度□ 重度□
（3）行为评估 （可向亲属或护理人员了解 ）
事项
评分
没有 偶尔有 有时有 经常有
1. □不顾安危独自离家不回 □游走
0
1
2
3
2. □日夜颠倒 □随处大小便
0
1
2
3
3. □藏污纳垢 □乱拿他人之物占为己有 □乱翻东西
0
1
2
3
4. □躁动不安 □毁物伤人
0
1
2
3
5. □动作行为迟缓 □畏缩 □无动作行为
0
1
2
3
6. □手淫 □当众裸体 □非礼
0
1
2
3
7. □有危险用火记录或倾向
0
1
2
3
8. □身体侵犯 □言语侵犯 □自我伤害
习 最近□本市、□（村）居委、□邻居发生什么新鲜事？
常 □今天是哪一年？□什么季节？□星期几？(看日历说出也算) 识 □春节、□中秋节、□国庆节是哪一天？
3 件常用物品的辨认（命名）□笔 □钱币 □手表
记 忆
□您多大年龄？(±2 说出生肖也算)□您生日是哪天？ □这是什么地方？□旁边的人是谁？□说出配偶名字
0
1
2
3
9. □喃喃自语或 □胡言乱语 □怪叫（大声）
0
1
2
3
10.□怀疑老伴有外遇 □有人要偷自己的东西 □有人要欺负自己 □说自己身上有异物
0
1
2
3
总分：
资料来源：□亲属 □其他：
注：总分≥10 分建议转至专科医院诊断介入
1
评分参考值
正常 0 分---2 分 中度 10 分---16 分
评估结论说明：
0
1
8 情绪低落
0
1
9. 表情比较淡漠
0
1
10.感到紧张或容易紧张
0
1
总分：
资料来源：□本人 □其他：
焦虑判断分数如下：总分≥11 分，建议转至心理卫生中心介入
评分参考值
正常 0~3 分
轻度 4 分--10 分
中度 11 分---17 分 重度 ≥18 分
参数项目 等级判断
□正常 □中度
□轻度 □重度
轻度 4 分---12 分 重度 ≥21 分
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
参数项目 等级判断
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
□正常 □中度
□轻度 □重度
评估结论说明：
评估员签名：
日期：____________
2
0
4. 觉得人人都不友善（对自己不好）
0
5. 觉得很悲哀
0
6. 觉得别人不喜欢自己
0
7. 做任何事提不起劲
0
8. 做事无法集中注意力
0
9. 觉得比不上一般的人
0
10 觉得生活得没意义
0
总分：
资料来源：□本人 □其他：
忧郁判断分数：≥13 分建议转至心理卫生中心介入
评分参考值
正常 0~3 分 中度 13 分---20 分
回忆 3 件已辨认的物品，□笔 □钱币 □手表
操 10 元-3-3-3 =元？（不可提醒）
作 □用左手拿纸 □将纸对折 □放在右腿上
事项说明：以上各事项中对 3 题 1 分 对 2 题 2 分 对 1 题 3 分 3 题都错 4 分
总分：
资料来源：□本人 □其他：
□初中及以上组
≤14 分
评分参考值
轻度 15 分---19 分
轻度 3 分---9 分 重度 ≥17 分
参数项目 等级判断
（4）情绪评估 （可向亲属或护理人员了解 ）
事项
评分
没有
偶尔有
1. 担心、担忧（反复叙说健康等问题）
0
1
2. 焦虑不安、心神不定
0
1
3. 觉得一切都不好，好像要发生不幸
0
1
4. 异常欣快0Leabharlann 15. 情绪起伏易变
0
1
6. 易怒的（激惹）
0
1
7. 迟滞的