重视免疫低下患者眼部病变

现代实用医学２０１【年１２月第２３卷第ｌ２期　重视免疫低下患者眼部病变　沈玺，杨路　ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７１—０８００．２０１１．１２．００１　【中图分类号】Ｒ７７　【文献标志码】Ｃ　【文章编号】１６７１－０８００（２０１１）１２．１３２１．０４　

眼的发育、解剖以及生理功能维持与机体密切　相关，很多眼病可由全身疾病引起，很多全身疾病也　往往有特殊眼部表现，有些眼部表现具有特殊的诊　断价值。临床上免疫低下患者逐渐增多已经引起医　学界的重视。免疫力低下可以分三种情况：先天性、　继发性和生理性。先天性免疫低下，医学上也称为　免疫缺陷，是由于组成免疫系统的某种或多种成分　因为基因突变等因素而丧失了原有功能，发生免疫　低下，病情较严重。继发性免疫低下是由于其他因　素引起的，这类疫病经过去除引起免疫低下的病因　后，免疫功能往往都可以恢复。生理性免疫低下的　表现通常没有上述两种免疫低下严重，一般不需要　治疗。近年来，免疫功能低下弓Ｉ起眼部疾病在眼科　逐渐增多，它们有着特殊的眼部表现，其中有些疾病　可致患者视力严重受损甚至致盲。本文对临床遇到　较多的免疫低下患者眼部病变做一论述。　ｌ　原发性免疫缺陷病（免疫低下）的眼部表现　１．１获得性免疫缺陷综合症（ＡｃｑｕｉｒｅｄＩｍｍｕｎｏｄｅｆｉ．　ｃｉｅｎｃｙ　Ｓｙｎｄｒｏｍｅ，，ＡＩＤＳ）人类免疫缺陷病毒（Ｈｕ．　ｍａｎ　Ｉｍｍｕｎｏｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ’Ｖｉｒｕｓ，ＨＩＶ）感染引起的眼部　表现分为４种：（１）视网膜非感染性微血管病变（即　ＨＩＶ视网膜病变）；（２）机会性眼部感染；（３）ＡＩＤＳ患　者常见眼部新生物；（４）神经眼科病变。　视网膜微血管病变是ＡＩＤＳ患者最常见的眼部　表现。ＨＩＶ视网膜病变无关于任何ＡＩＤＳ相关感染　或肿瘤的发生，然而它与ＨＩＶ感染患者全身免疫状　态相关。据统计，有１－３％ＨＩＶ阳性但无临床症状患　作者单位：　２０００２５上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院　（沈玺）；宁波光明眼病医院（杨路）　通信作者：　沈玺，教授，硕士生导师。发表论文４Ｏ余篇，其中　ｌ０篇为ＳＣＩ期刊收录，包括国家自然科学基金在内的各级课题７项。　・　１３２１　・　・专家论坛・　者以及６６．５％ＡＩＤＳ患者发生ＨＩＶ视网膜病变。其　典型表现是视网膜缺血后发生的视网膜棉絮斑。其　发生原理与糖尿病视网膜病变及高血压视网膜病变　的棉絮斑相同，即缺血损伤了视网膜神经纤维的轴　浆流，导致轴突水肿。　ＡＩＤＳ患者眼部最常见的机会性感染是巨细胞　病毒（ｃｙｔｏｍｅｇａｌｏ—ｖｉｒｕｓ，ＣＭＶ）视网膜炎。ＡＩＤＳ患　者的ＣＭＶ视网膜炎的患病率大约为６～３８％。ＣＭＶ　视网膜炎通常于ＨＩＶ感染的晚期出现，其发生率与　ＣＤ４Ｔ淋巴细胞数少于５０／ｐｌ相关。ＣＭＶ患者通常　主诉有眼前漂浮物和中心视力和／或周边视力的丧　失。当视网膜炎进展到黄斑或累及视神经时，甚至　视网膜脱离引起视力严重下降。即便如此，许多患　者直到眼科常规检查时才发现患有ＣＭＶ视网膜炎。　因此，当ＡＩＤＳ患者ＣＤ４Ｔ淋巴细胞数少于５０／ｐｌ时，　推荐常规行眼底检查。根据视网膜混浊变白，视网　膜出血，病变大小和位置将ＣＭＶ视网膜炎分为爆发　型和隐匿型。ＣＭＶ视网膜炎的主要体征是早期后　极部血管旁白色棉絮斑伴出血，进展期为沿血管分　布的视网膜大片黄白色病变和灰白色颗粒伴出血。　ＣＭＶ视网膜炎的药物治疗方式很多，最初发现更昔　洛韦和膦甲酸钠可以抑制病毒复制，有效阻止ＣＭＶ　视网膜炎的进一步发展，停药后可能会导致复发，因　此需要长期维持治疗。此后发现西多福韦可以比更　昔洛韦和膦甲酸钠更有效延缓ＣＭＶ视网膜炎的发　生。静脉给药维持治疗１周两次对患者生活影响更　小。Ｐａｌｅｓｔｉｎｅ等报道ＣＭＶ患者的平均生存时间为　４个月。随着高活性逆转录病毒疗法（ｈｉ曲ｌｙ　ａｃｔｉｖｅ　ａｎｔｉ—ｒｅｔｒｏｖｉｒａｌ　ｔｈｅｒａｐｙ，ＨＡＡＲＴ）被广泛应用，患者的　生存时间及存活率大大提高，而且ＡＩＤＳ患者发生　ＣＭＶ感染率下降了５５％～９５％。ＨＡＡＲＴ改善ＡＩＤＳ　患者全身免疫状态，因而有些患者停用抗ＣＭＶ药物　・ｌ３２２・　后，视网膜炎停止发展。　虽然弓形虫性视网膜脉络膜炎多数发生在免疫　正常人群中的宫内获得性感染。然而，在ＡＩＤＳ患　者中，视网膜刚地弓形虫感染是一种较多见的获得　性感染，约发生于１％患者中。弓形虫病的症状包括　飞蚊症，视力下降，患眼红痛。眼底可见局灶性黄白　色渗出病灶，约为１个视盘直径大小，轻度隆起，边　界不清。病灶区内视网膜血管受累、动脉节段状改　变、静脉白鞘、玻璃体混浊，亦可弓Ｉ起前葡萄膜炎及　虹膜后粘连。有时ＡＩＤＳ患者的弓形虫感染表现不　典型给诊断带来困难，需要借助眼内液与血液弓形　虫抗体检测明确诊断。眼部病变可能是颅内或播散　性弓形虫病的首发表现。因此，对于此类患者头颅　影像学检查是必要的。眼弓形虫病治疗常用磺胺嘧　啶，乙胺嘧啶或克林霉素等，有时防止复发要给予维　持治疗。　ＡＩＤＳ患者眼部真菌感染患病率低于１％。虽然　ＡＩＤＳ患者全身念珠菌和隐球菌感染较常见，眼部局　部感染却少见。真菌性眼内炎的典型表现是玻璃体　炎性改变呈现团块状混浊，视网膜和（或）视网膜下圆　形黄白色浸润病灶有时突破进入玻璃体腔。　ＡＩＤＳ患者最常见的细菌感染为梅毒。梅毒的　眼部表现多样，如脉络膜视网膜炎，视网膜血管炎或　视神经炎，视神经视网膜炎等。诊断主要依靠血清　学检查，多数研究认为一旦诊断常需按神经梅毒处　理，通常用大剂量青霉素进行驱梅治疗　大约有４％ＡＩＤＳ患者患有眼部带状疱疹。患者　三又神经眼支分布区域皮肤可见典型疱疹病变。眼　部病变包括虹膜炎、角膜炎和青光眼。视网膜炎多　为晚期表现。　卡波西肉瘤是ＡＩＤＳ患者最常见的眼部肿瘤，　有３０％患者患此病。眼睑和结膜肿瘤的发生率为　２４％。结膜肿瘤常无需治疗。如果影响视力，眼睑　肿瘤通常需要治疗。治疗方法包括局部切除、冷冻、　放化疗等。　ＡＩＤＳ患者的神经眼科病变通常由中枢神经系　统的机会性感染引起。约三分之一患者由于隐球菌　性脑膜炎而发生神经眼科疾病。典型病变包括视神　经水肿、视神经萎缩或颅神经（如外展神经）麻痹导　致的双眼复视。　Ｍｏｄｅｍ　Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１　１，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．１２　１．２毛细血管扩张性共济失调症　毛细血管扩张性　共济失调症（Ｌｏｕｉｓ—Ｂａｒ综合症）是一种罕见的常染色　体隐形遗传疾病，主要表现为进行性小脑共济失调、　结膜和皮肤的血管改变、反复发生的肺部感染以及　恶性肿瘤（淋巴瘤和白血病）。其免疫异常与胸腺的　发育异常相关，ＩｇＡ明显缺乏是其典型表现。随着年　龄增加，患者逐渐丧失神经和免疫功能。患者常于　２Ｏ岁之前死亡，最常见的死因为慢性肺病和肿瘤。　眼部毛细血管扩张和眼球运动障碍则是主要眼部表　现。结膜血管扩张通常不规则，这些血管改变无病　理生理意义。大多数患者眼球运动障碍在小脑共济　失调之后发生。患者最初出现扫视障碍，随后发生　平稳跟随运动异常，最后则发生完全性眼肌麻痹。但　患者的视力和瞳孔通常不受影响。　１．３　慢性肉芽肿病　慢性肉芽肿病是少见的原发性　吞噬细胞免疫缺陷病。患者在儿童早期易于发生反　复致命的过氧化氢酶阳性细菌（如金黄色葡萄球菌，　洋葱假单胞菌）和真菌感染（如曲霉菌），多发生于皮　肤软组织、肺、肝、骨、淋巴结和胃肠道并在慢性炎症　部位形成肉芽肿。患者的多形核粒细胞不能通过烟　酰胺腺嘌呤二核苷磷酸（ＮＡＤＰＨ）氧化酶产生超氧阴　离子（Ｏ。一）来有效杀灭入侵的微生物。眼部表现为睑　缘炎、结膜炎、点状角膜炎、边缘性角膜炎以及脉络　膜视网膜萎缩灶。局灶性脉络膜视网膜色素改变较　常见，分布于视网膜血管旁或视神经周围，可能引起　视野局部缺损，但很少影响中心视力。　

２继发性免疫缺陷病（免疫低下）的眼部表现　继发性免疫低下患者常见于以下情况：糖尿病、　肿瘤、肝肾功能异常、器官移植、化疗、静脉插管、烧　伤、长期全身使用抗生素、近期行大手术、怀孕或生　产、以及静脉注射毒品等。继发性免疫低下可引起　各种眼部病变，包括：干眼症、白内障、高眼压／青光眼　及眼后段病变等。　２．１糖尿病糖尿病是以糖代谢紊乱为主的全身常　见病，患病率呈逐年上升。糖尿病对患者生存质量的　危害来源于其全身并发症，而糖尿病眼部并发症占　到糖尿病并发症的２０％～２４％。糖尿病周围神经　病变除了可导致眼肌麻痹外，还可以引起眼表微环　境改变，导致角膜知觉减退，干眼症的出现；白内障　＿ｆⅢ代实用医学２０１１年ｌ２月第２３卷第１２期　也是糖尿病的并发症之一，往往引起晶状体后囊混　浊；糖尿病也是开：角型青光眼的高危因素；而糖尿病　视网膜病变已成为最主要的致盲原因之一，是当前中　年人群致盲的重要原因　糖尿病除了引起以上相关眼　部病变外，还会引起感染性眼部病变，如白内障术后眼　内炎常发生于糖尿病患者；此外，糖尿病也是内源性感　染性眼内炎（常为真菌或细菌感染）的易感因素。　２．２器官移植近２０、３Ｏ年来，器官移植成为治疗　器官功能衰竭性疾病的主要治疗手段，挽救了大批　患者的生命。由于组织配型、移植免疫、全环境保护、　预处理措施等诸多方面的进展，使移植物抗宿主病　（ｇｒａｆｔ　ｖｅｒｓｕｓ．ｈｏｓｔ　ｄｉｓｅａｓｅ，ＧＶＨＤ）得以有效控制，患　者生存期明显延长。然而，由于使用肾上腺皮质激　素和免疫抑制剂而致患者免疫功能受损害，继而产　生的干眼症、后囊下白内障（ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ　ｃａｐｓｕｌａｒ　ｃａｔａ—　ｒａｃｔ，ＰＳＣ）、高眼压、青光眼和眼底疾病等眼部并发　症屡有发生，这些眼部并发症逐渐成为影响器官移　植患者生活质量的主要并发症之一。　眼部机会性感染是宿主免疫功能的系统缺陷的　直接结果，接受移植的病人体内对自体组织的细胞　毒免疫反应被某些具有免疫抑制作用的药物所抑　制，如强的松、环孢素Ａ、硫唑嘌呤。免疫抑制性化　疗是针对Ｔ＿细胞活性的，故活化的淋巴细胞增殖被　抑制，使巨嗜细胞：脖走减弱，眼部抗病毒、细菌或霉　菌感染的局部免疫反应能力下降，机会性感染就会　发生。免疫损害患者最常见的机会性感染是ＣＭＶ　感染。ＣＭＶ性视网膜炎的诊断主要是根据临床病　史及典型的眼底表现，ＣＭＶ性视网膜炎分两种类　型：爆发型和颗粒型，前者表现为大片融合的灰白色　坏死灶，病变多沿大血管分布，常伴有出血和血管炎；　后者呈白色颗粒状混浊斑，少见出血或仅见点状出　血，并且不一定沿血管分布。Ｈｏｌｌａｎｄ等认为ＣＭＶ　性视网膜炎应早期治疗，否则病灶不断扩大或出现　新病灶。一般１个月左右可扩大１～２倍，对可疑　的非典型眼底改变者，需进行实验室检查以明确诊　断。血ＣＭＶ—ＩｇＧ、ＣＭＶ－ＩｇＭ多聚酶链反应技术检　测ＤＮＡ有助于ＣＭＶ性视网膜炎的诊断。ＣＭＶ抗　原检测可以早期快速诊断ＣＭＶ感染。而急性视网　膜坏死起病急、进展快、预后差，多数患者有疱疹感　染史，也是免疫抑制患者易发生的一种眼后段感染。　・１３２３・　器官移植还易发生干眼症，其机制可能为供体　免疫活性Ｔ细胞攻击受体靶器官导致结膜、泪腺等　非特异性炎症反应。Ｆｒａｎｋｌｉｎ认为干眼与大剂量全　身照射和免疫抑制剂如氨甲喋呤、硫唑嘌呤对黏膜　毒性作用有关。而发生的白内障可能为长期使用激　素类药物，弓Ｉ起Ｎａ　一Ｋ　一ＡＴＰ泵功能失调及激素一晶　体蛋白复合物形成有关。激素长期使用的另一个眼　部并发症为高眼压或继发性青光眼，激素诱发的青　光眼缺乏自觉症状，往往是在就诊时测定眼压才被　发现所以移植患者在术后需要定期测眼压。　２．３透析尿毒症即慢性肾功能不全病人需要透析　治疗，而透析病人也会出现眼部并发症。首先是高　眼压／继发性青光眼的发生，眼压在透析期间有升高　的报道，临床研究发现大多数尿毒症患者平均眼压　升高４～８　ｍｍＨｇ（１　ｍｍＨｇ　０．１３３　ｋＰａ），约１／３的　长期血透患者出现眼压升高。提出房水流出功能对　眼压的影响，血透期间眼压升高与血浆渗透浓度快　速下降引起脑水肿有关。透析期间血浆渗透浓度的　迅速下降形成血浆和眼内的渗透压递度，导致水分　渗入眼内。血浆渗透压下降将使房水生成增多，透　析后血浆渗透压由于尿素氮、肌酐的清除，血浆晶体　渗透压下降而降低，故可引起房水生成增加致眼压　升高。此外，还有学者认为血透时晶体中尿素氮不　能随血液中尿素氮迅速下降而下降，晶体内与房水　间渗透压失衡，晶体吸收水分而膨胀，晶体虹膜隔前　移，前房角变浅，房水排出受影响，流畅系数下降，这　也是导致高眼压／继发性青光眼发生的可能原因。其　次，由于房水代谢的异常以及晶体内与房水间渗透　压失衡会导致白内障的发展。再者，透析病人经常　处于代谢的异常状态，免疫能力低下，会导致眼部机　会性感染。临床上多见的是这类病人白内障手术后　的继发感染，以及出现内源性眼内炎。　２．４其他　随着现代医疗技术的进展及普及，各种　治疗法案的推广，如化疗、静脉插管、长期全身使用　抗生素、重、特大手术等治疗手段的使用，患者的生　存率有了提高，但同时免疫低下的人群也增加了，使　眼部出现继发性感染的几率也相应增加。其中，容　易引起忽视及较易导致视功能损害的是眼后端感　染，这类病人容易发生内源性眼内炎。其特点是早　期患者或家属及医生都关注于全身情况而忽略了眼