拒绝住院(检查)告知书讲课讲稿

拒绝检查住院协议书

拒绝检查住院协议书甲方（患者或患者法定代理人）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因健康问题需在乙方接受医疗服务，但甲方基于个人原因拒绝进行某些检查，现甲乙双方就甲方拒绝检查住院事宜达成如下协议：第一条甲方权利与义务1.1 甲方有权根据自身情况和意愿，拒绝接受乙方提出的某些医疗检查。

1.2 甲方应充分了解拒绝检查可能带来的健康风险，并明确表示愿意承担由此产生的一切后果。

1.3 甲方需向乙方提供书面形式的拒绝检查声明，并确保其真实性、合法性。

第二条乙方权利与义务2.1 乙方应尊重甲方的意愿，不得强迫甲方接受其拒绝的检查。

2.2 乙方有责任向甲方充分说明检查的必要性、可能的风险及拒绝检查的后果。

2.3 乙方在甲方拒绝检查的情况下，应根据甲方的健康状况，提供相应的医疗建议和治疗方案。

第三条风险告知3.1 乙方应向甲方明确告知拒绝检查可能带来的健康风险及可能延误病情诊断和治疗的后果。

3.2 甲方在充分了解风险后，仍坚持拒绝检查，应签署风险告知书，以证明乙方已履行告知义务。

第四条协议的变更与解除4.1 甲方在任何时候均可改变主意，重新接受检查，乙方应予以配合。

4.2 如甲方健康状况发生变化，需要紧急检查，乙方有权根据医疗常规进行必要的检查，不受本协议限制。

第五条法律责任5.1 甲乙双方应严格遵守本协议，任何一方违反协议内容，应承担相应的法律责任。

5.2 因甲方拒绝检查导致的医疗纠纷，甲方应自行承担由此产生的法律责任。

第六条其他6.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

6.2 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方签字：_________________ 日期：____年____月____日乙方签字（盖章）：_________________ 日期：____年____月____日。

拒绝转院告知书模板

3、消化道大出血；
4、脑出血，脑梗塞，脑疝；
5、休克（失血性、感染中毒性、过敏性）；
6、弥漫性血管内凝血（DIC）；
7、多器官功能衰竭；
8、其他。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，限于目前我院技术条件，尽管我院医护人员已尽力救治患者，病情无明显好转，建议转上级医院进一步治疗，请患者家属予以理解。
医护人员陈述:
我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对患者病情危重时进行的救治措施，已如实向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。限于目前我院技术条件需要转上级医院治疗。
医护人员签字：签名日期：
患者家属或患者的法定人监护人、授权委托人意见:
医护人员已经向我告知，目前患者的病情危重及可能出现的风险和后果。我了解患者病情后决定，拒绝转上级医院治疗，各种风险和后果由本人承担。
会理成功医院
拒绝转院告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
尊敬的患者家属或患者法定监护人、授权委托人：
您好，您的家人现在我院科住院治疗。
目前诊断为：
目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1、肺性脑病，慢性呼吸衰竭；
2、严重心律失常，心功能衰竭，心源性休克、心肌梗死，急性冠脉综合征；
患者亲属签名:与患者关系:签名日期:

拒绝转院知情告知书

富顺新区医院拒绝转院告知书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：目前诊断：发热待诊？额部外伤待诊？根据患者目前的疾病状况，根据症状、体征及检查结果，现根据病情给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。

现根据基本情况给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。

特向家属交待病情，建议患者转上级医院行进一步诊治，家属已了解住院期间可能出现的意外情况及并发症，并拒绝转院治疗。

特此向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者拒绝转院可能出现的风险及不良后果：1、拒绝转院，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝转院，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、拒绝转院，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝转院，有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；5、拒绝转院，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

医护人员陈述：我已经将患者转院治疗的重要性和必要性以及拒绝转院或继续留住我院接受治疗所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝转院的相关问题。

医护人员签名签名日期年月日患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。

医护人员已经向我解释了转院对我的疾病的重要性和必要性，并且已将拒绝转院治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。

拒绝转院及重症监护室告知书

拒绝转院及重症监护室告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人现在我院科住院治疗。
目前诊断：
目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1、
2、
3、
4、
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，限于目前我院技术条件，尽管我院医护人员已尽全力救治患者，病情无明显好转，建议转重症监护室或上级医院进一步治疗，请患者家属予以理解。
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢救措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知，限于目前我院技术条件需要家属或患者法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已经向我详细告知，目前患者的病情危重及可能出现的风险和后果，我了解了患者病情后决定，拒绝转重症监护室及上级医院治疗，各种风险及后果由本人承担。
患者亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日

拒绝住院承诺书

拒绝住院承诺书
本人______（姓名）于______（日期），因为______（疾病名称或症状描述）在
______（医院或诊所名称）接受了医生的诊治，经过______（治疗时间）的治疗，医
生建议我进行住院治疗。

经过本人的认真考虑，我决定不接受住院治疗，而选择不住院或自行治疗。

在此，我郑重声明：
1.本人自行决定不接受医生的住院治疗建议，已经充分了解可能由此带
来的风险和后果，并承担相应的责任和后果。

2.本人有能力进行自我治疗，并会按照医嘱和治疗方案进行治疗。

3.如果治疗过程中出现了任何医疗问题或意外事件，本人将承担全部责
任和后果，不向医生、医院或诊所等提出任何要求或诉求。

4.如有必要，本人愿意在医生和家人的陪同下前往医院或诊所接受治疗，
但仍然坚持不接受住院治疗。

本人对以上承诺书内容已经充分了解并且无异议，自愿签署该承诺书。

______（签字）______（日期）。

患者拒绝转院告知书

患者或患者的法定监护人、授权委托人签名：
与患者关系
年月日
患者拒绝转院告知书
姓名：
性别：
年龄：
科别：
床号：
住院号：
Hale Waihona Puke 住址：联系电话：尊敬的患者、患者家属（或患者的法定监护人、授权委托人）：
患者，目前求治于我院。根据患者目前的疾病状况，初步诊断为。
我院为提供基本医疗服务的基层医院，相关的检查、治疗设备及技术力量有限。鉴于该患者病情较重、较复杂，医师认为患者应当立即转上级医院接受诊治，但是患者拒绝转院，特此向患者、患者家属（或患者法定监护人、授权委托人）告知该病人拒绝转院而要求在我院现有条件下进行治疗可能出现的风险及不良后果：
3、可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，甚至出现不良后果；
4、有可能诱发患者出血、休克、其他疾病和症状，甚至出现不良后果；
5、有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医务人员签名：
年月日时分
患者、患者家属（或患者的法定监护人、授权委托人）意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院转院建议，并在违背医护人员意见的情况下要求该医院对我进行治疗。医护人员已经向我解释了转院诊治对我疾病的重要性和必要性，并且已将在该医院现有条件治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持不转院而在该院治疗并自愿承担此举所带来的风险和不良后果，与医院及医护人员无关。
1、有可能无法及时进行疾病诊断和病情监测，以及出现病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法诊断、治愈或者使患者丧失最佳诊断、治疗机会，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、有可能出现各种感染或使原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能出现不良后果；

(完整)拒绝转院知情告知书

富顺新区医院拒绝转院告知书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：目前诊断：发热待诊？额部外伤待诊？根据患者目前的疾病状况，根据症状、体征及检查结果，现根据病情给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。

现根据基本情况给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。

特向家属交待病情，建议患者转上级医院行进一步诊治，家属已了解住院期间可能出现的意外情况及并发症，并拒绝转院治疗。

特此向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者拒绝转院可能出现的风险及不良后果：1、拒绝转院，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝转院，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、拒绝转院，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝转院，有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；5、拒绝转院，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

医护人员陈述：我已经将患者转院治疗的重要性和必要性以及拒绝转院或继续留住我院接受治疗所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝转院的相关问题。

医护人员签名签名日期年月日患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。

医护人员已经向我解释了转院对我的疾病的重要性和必要性，并且已将拒绝转院治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。

家属拒绝的模板

家属拒绝的模板
我是床患者，或亲属，拒绝治
疗或检查。
医护人员已反复向我（或亲属）交待病情。依据目前病情，患
者应进行治疗或检查。我（或亲属）目前的病情以及拒绝治疗或检
查后可能发生的一切后果，经过慎重考虑，拒绝治疗或检查。
同意拒绝治疗或检查后所发生的一切后果由本人担当，与院方
无关。
患者本人签名：
或亲属签名：，与患者关系
医师签名：
年月日

拒绝转院知情告知书.doc

拒绝转院知情告知书.doc精品文档富顺新区医院拒绝转院告知书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：目前诊断：发热待诊？额部外伤待诊？根据患者目前的疾病状况，根据症状、体征及检查结果，现根据病情给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。

现根据基本情况给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。

特向家属交待病情，建议患者转上级医院行进一步诊治，家属已了解住院期间可能出现的意外情况及并发症，并拒绝转院治疗。

特此向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者拒绝转院可能出现的风险及不良后果：1、拒绝转院，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝转院，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、拒绝转院，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝转院，有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；5、拒绝转院，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

医护人员陈述：我已经将患者转院治疗的重要性和必要性以及拒绝转院或继续留住我院接受治疗所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝转院的相关问题。

医护人员签名签名日期年月日患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18 周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。

医护人员已经向我解释了转院对我的疾病的重要性和必要性，并且已将拒绝转院治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。

拒绝治疗知情同意书1

我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者患者家属或患者的法定监护人授权委托人告知并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问医护人员签名签名日期
诊所
拒绝或放弃医学治疗告知书
患者姓名：
性Байду номын сангаас：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属或者见证人在此签名：
患者授权亲属或者见证人签名与患者关系
签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
但是患者现在拒绝或者放弃我所医护人员建议的以下医疗措施：
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；