ICU有创机械通气撤机困难患者肺康复的研究进展
呼吸机的撤离及困难脱机的对策
呼吸机的撤离及困难脱机的对策广州市第一人民医院中心ICU 陈裕胜一、呼吸机的撤离机械通气的撤离是指行机械通气患者在原发病得到控制,通气与换气功能得到改善后,逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持,使患者恢复完全自主呼吸的过程简称撤机.机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题.当导致呼衰的病因好转后,应尽快开始撤机.延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生,过早撤机又可导致撤机失败,增加再插管率和病死率.1 、积极地为撤机创造条件一旦病人上机,除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外,还应从保持呼吸中枢驱动力,改善外周呼吸肌肌力和耐力,降低呼吸前、后负荷等多个环节创造条件,积极地为撤机创造条件.1有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤离机械通气的首要条件.只有在这一条件具备后,才可以考虑撤机问题.2促进、改善患者呼吸泵的功能.a、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力.撤机前应使患者有良好的睡眠,尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒,以免反射性地引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病.b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素.长期机械通气患者常存在营养不良,使呼吸肌能量供应不足,肌力下降并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加.在机械通气中积极、适量地补充营养,将对保持呼吸肌功能有极大帮助.长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩.在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下,及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩.低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能,需积极纠正.维持良好的循环功能和氧输送能力是撤机的重要前提条件.一般认为撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定,无心律失常,外周灌注良好,血红蛋白含量不宜低于100g/L.低氧、高碳酸血症、酸中毒将使呼吸肌肌力下降,需根据患者的背景疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内.3 减小呼吸负荷和呼吸功耗.a、减小呼吸阻力减小患者气道阻力.减小人工气道及呼吸机气路阻力：小口径气管插管会明显增加气流阻力,需尽可能采用大口径导管；呼吸机管道过细或过长及某类型的湿化器对气道阻力有较大影响,需尽量调换；呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功；有条件采用流量触发型或有2功能的呼吸机,有助于减少患者呼吸功耗.减小内源性呼气末正压PEEPi.PEEPi的存在会引起吸气功耗增加.减小PEEPi主要方法是加用一个小于PEEPi水平的PEEP,可以起到降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳的作用.另一种减小PEEPi的方法为改善通气后使呼吸频率降低,呼气时间延长而起到降低PEEPi的作用.b、减少呼吸前负荷发热、感染中毒、代谢性酸中毒会明显增加氧耗和二氧化碳产生量,使通气量增加,呼吸负荷加大,撤机前应努力纠正.避免热量摄入过多,减少营养成分中碳水化合物比例,适当增加脂肪产热比例,以降低二氧化碳产生量,减小呼吸负荷.4 帮助患者做好撤机的心理准备,取得患者的配合.2 撤离机械通气时机的掌握1 呼吸泵功能判定：下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要,可以考虑撤机:最大吸气负压>20~30cmH2O；肺活量>10~15ml/kg；潮气量>3~5ml/kg理想体重；静息分钟通气量<10L/min,呼吸频率<25~35次/分钟；呼吸形式：浅快呼吸指数f/V T若/<80,提示易于撤机；若为80~105,需谨慎撤机；大于105则提示难于撤机.呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标.呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义；浅快呼吸指数是近年来较受提倡的指标；出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠地提示发生了呼吸肌疲劳,需延缓撤机.2气体交换能力的判定：动脉血气指标应在可接受范围：撤机前PO2≥60mmHgFiO2<40%,PO2/FiO2氧合指数>200；撤机前PCO2达基本正常范围30~50mmHg或在患者达缓解期水平,撤机PCO2增高幅度<10mmHg.3 撤机筛查试验：导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验,筛查试验包括4项内容：①导致机械通气的病因好转或被祛除.②氧合指标：PaO2/FiO2≥150~300mmHg；PEEP≤5~8cmH2O；FiO2≤；PH≥；对于COPD 患者：pH>,FiO2<,PaO2>50mmHg.③血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化,临床上无明显低血压不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物,如多巴胺或多巴酚丁胺<5~10ug·kg-1·min-1.④有自主呼吸的能力.3 、撤机的技术方法1 自主呼吸试SBT：是指运用管或低水平支持的自主呼吸模式或于接受有创机械通气的病人,通过短时间30分钟~2小时的动态观察,评价患者完全耐受自主呼吸的能力,借此判断撤机成功的可能性.目前较准确的预测撤机方法是3minSBT,包括3minT管试验和CPAP、5cmH2O PSV试验.3min自主呼吸通过后,继续自主呼吸30~120min,如患者能够耐受则可以预测撤机成功.成功者多可耐受撤机,但亦有少部分患者在成功后撤机失败,因此试验结果只能为预测撤机、拔管提供参考.SBT成功的客观指标：动脉血气指标:FiO2<,SpO2≥~；PaO2≥50~60mmHg；pH≥；PaCO2增加≤10mmHg；血流动力学指标稳定HR<120~140次/min且HR改变<20%,收缩压<180~200mmHg并>90mmHg、血压改变<20%,不需用血管活性药；呼吸呼吸频率≤30~35次/min,呼吸频率改变≤50%.SBT失败的主观临床评估指标：精神状态的改变例如:嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑；出汗；呼吸做功增加使用辅助呼吸肌,矛盾呼吸.建议：通过撤机筛查试验的患者,应进行SBT.当SBT失败的原因纠正后,每日可进行1次SBT,没有必要1d内多次反复的进行SBT.呼吸系统异常很少在数小时内恢复,1d内频繁的SBT对患者没有帮助.2 以逐渐减少通气支持水平的方式撤机：主要有同步间歇指令通气SIMV方式撤机；压力支持通气PSV方式撤机；SIMV+PSV方式撤机.SIMV方式：撤机时,随着患者自主呼吸功能的恢复,渐减频率,使机械通气在患者呼吸中的成分逐渐减少,自主呼吸成分逐渐增加,直至频率达2~4次/分钟后不再下调,维持2~4小时后若情况稳定,可以脱离呼吸机.PSV：可以根据需要,以一定的吸气压力来辅助患者吸气,帮助克服机械通气管路阻力和增加潮气量.撤机过程中,通过逐渐降低吸气辅助压力的水平来逐渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷,直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸,当吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻力的水平一般为5~6cmH2O左右,稳定4~6小时后即可考虑脱机.SIMV与PSV的结合方式：已成为临床上较为常用的撤机手段,它可以使撤机过程更加平稳,尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病例.这种方式在强制通气SIMV的间期仍向自主呼吸提供一定水平的吸气辅助压力PSV,撤机开始时将频率调至可使方式提供80%分钟通气量的水平,辅助压力调至可克服通气管路阻力的水平以上至少大于5cmH2O,然后先将的频率下调,当调至0~4次/分后,再将压力水平逐渐下调,直至5~6cmH2O左右,稳定4~6小时后可以脱机.3 有创-无创序贯通气：序贯通气是指急性呼吸衰竭患者行有创通气后,在未达到拔管-撤机标准之前即撤离有创通气,继之以无创通气,从而减少有创通气时间,与有创通气相关的并发症也因之减少.目前,序贯通气技术在急性加重并严重呼吸衰竭患者的治疗中运用较为成功.实施序贯通气的一个关键是正确把握有创通气转为无创通气的切换点.在国内,80%~90%的急性加重是由支气管-肺部感染引起,急性加重患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后,在有创通气6~7天时支气管-肺部感染多可得到控制,临床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退,这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗”,出现肺部感染控制窗时患者痰液引流问题已不突出,而呼吸肌疲劳仍较明显,需要较高水平的通气支持,此时撤离有创通气,继之无创通气,既可进一步缓解呼吸肌疲劳,改善通气功能,又可有效地减少呼吸机相关肺炎等的发生,改善病人预后.4 拔除气管内导管的时机与方法脱离呼吸机并不就意味着已经具备了拔除气管内导管气管插管和气管切开导管的条件.拔管前应确认患者咳嗽、吞咽反射正常,可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸,无明显的发生舌后坠或喉水肿等可致气道阻塞的临床倾向后方可考虑拔管,否则应继续保留气管内导管一段时间,直至具备上述条件.5、对通过SBT或其它撤机技术的患者在拔管前应评估气道通畅程度和保护能力.气道评估:拔管失败的原因与撤机失败的原因不同.撤机失败常指不能中断呼吸机支持,而拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者气道保护能力差、不能咳痰.气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复性创伤性插管有关.气道通畅程度的评价:机械通气时,将气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏,可以用来评估上气道的开放程度气囊漏气试验.出现拔管后喘鸣的患者可以使用类固醇和或肾上腺素〔也可用无创通气和或氦氧混合气〕治疗,而不需重新插管.如果患者漏气量较低,也可在拔管前24h使用类固醇和或肾上腺素预防拔管后喘鸣.还应注意,漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致,而非上气道水肿狭窄.当漏气量低的患者拔管时,应将再插管的设备包括气管切开设备准备好.气道保护能力的评价:患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的.对患者的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率吸痰频率应>2h次或更长.在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中,有较好的咳嗽能力时预示可以拔管.6、撤机失败的原因：机械通气大于24h尝试撤机失败的患者,应寻找所有可能引起撤机失败的原因,尤其是那些潜在的、可逆的原因,常见的原因包括：①神经系统因素：位于脑干的呼吸中枢功能失常,可以是结构上的如脑干中风或中枢性窒息,也可以是代谢方面的如电解质紊乱或镇静麻醉状态；代谢性或药物性因素也可导致外周神经功能失常.②呼吸系统因素：呼吸肌方面包括废用性肌萎缩,严重的神经性肌病或药物如神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等导致的肌病等；呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变,如严重感染时通气需求增加,肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应性下降,支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加.③代谢因素：营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素.营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退,相反,摄食过度使CO2产生过多,进一步增加了呼吸肌的通气负荷,故适当的营养支持能够增加撤机成功率；电解质缺乏也可损害呼吸肌功能,有研究表明,正常血磷水平可增加跨膈压.④心血管因素：对心功能储备较差的患者,降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭,其可能的机制包括：自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加：膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔,导致回心血量增加；胸膜腔负压增加左心室后负荷.⑤心理因素：恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素.二、呼吸机依赖原因及对策1、对呼吸机产生依赖原因――主要原因：呼吸肌疲劳.呼吸机依赖是病人已具备脱机指征,但脱离呼吸机后不能自行调节,从而干扰并延长了脱机的过程.机械通气患者由于不能说话等原因普遍存在着一些不良心理,如紧张、恐惧、孤独、急躁、忧虑、抑郁、依赖、绝望等情绪给脱机带来不利影响,如引起呼吸衰竭原因长期得不到解决,会使病人对呼吸机产生依赖；如肺部严重病损、功能不全基础上并发严重肺部感染时,容易使患者产生呼吸机依赖.呼吸肌疲劳使呼吸肌做功能力减退,呼吸肌“泵”衰竭是呼吸机依赖产生的主要原因.呼吸肌疲劳是指肌肉在负荷下活动而导致其产生力量和或速度的能力下降,这种能力的下降可通过休息而恢复.与呼吸肌无力的区别在于,后者在充分休息后,肌肉产生力量的能力不能恢复.呼吸肌疲劳的发病机理：a、中枢疲劳：原发性呼吸中枢驱动力不足、中枢驱动下调.b、外周疲劳：可以是神经肌肉兴奋传导障碍,或由于肌肉本身的兴奋收缩偶联障碍所致.慢性阻塞性肺病COPD患者由于缺氧、酸中毒、营养不良及肺气肿,普遍存在膈肌萎缩,兴奋收缩偶联障碍,导致低频疲劳.c、代谢因素及能量供应不足.缺氧、酸中毒特别是乳酸堆积、低镁、低磷、低钙血症是常见的代谢因素.缺氧、pH值下降、乳酸堆积、贫血、营养不良、糖原减少、ATP及磷酸肌酸浓度下降等都可导致能量供应不足.治疗：a、增强中枢驱动力：因中枢疲劳因素所致者, 呼吸兴奋剂是重要的治疗方法.b、减轻呼吸肌负荷：降低气道阻力、增加肺顺应性；去除增加呼吸肌作功的因素,如发热、低氧、酸中毒、运动等.c、改善呼吸肌的收缩性及耐力：包括营养支持、休息,重症患者应注意供给足够的热量,特别是蛋白质、氨基酸的补充.纠正代谢紊乱因素,如低钾、低镁、低磷、低钙血症及高碳酸血症等.避免：使用降低呼吸肌力的药物.如异搏定、大环内酯类等.d、药物治疗很多药物具有增强呼吸肌收缩力的作用.如氨茶碱、参麦注射液人参、麦冬、β2受体兴奋剂、咖啡因等.临床上,以氨茶碱、参麦注射液较常用.e、呼吸训练及休息 .特殊的呼吸肌训练能增强呼吸肌的张力和耐力.方法有:①呼吸运动锻炼,如腹式呼吸、深慢呼吸、缩唇呼吸等;②体外膈肌起搏.2、对策：存在呼吸肌疲劳,通过撤机筛查试验而不能撤机患者,可采取：a、间断撤机:针对原有慢性肺功能不全,因某种原发病对肺功能损害严重或者是并发肺部感染等并发症的病人撤离机械通气的指征和具体指标,虽然已经基本达到,可以采用分次或间断撤离呼吸机的方法；或逐步降低呼吸机支持力度.b、延迟撤机：继续寻找撤机失败原因；改善营养状态,过一段时间后重新进行撤机试验.c、有创-无创序贯治疗.时机的选择.3、长期机械通气PMV的撤机：除非有明确的不可逆疾病证据如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化,撤机失败3个月者即为PMV.部分PMV患者通过有计划的锻炼仍有撤机希望,不能撤机的患者应制定终生机械通气方案.PMV患者很少采用每日SBT,常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌.通常大约在通气支持条件降低到一半时,患者可转换到SBT步骤.撤机锻炼过程中医务人员应留在患者身边,给予心理支持并避免不必要的肌肉疲劳.具体方法如下：第一种叫做顺式呼吸,就是在吸气时把腹部鼓起,呼气时把腹部缩回；第二种叫做逆式呼吸,就是反过来,吸气时将腹部收缩,呼气时再把腹部鼓起.做腹式呼吸时注意把握以下几点：第一,呼吸要深长而缓慢.第二,用鼻呼吸而不用口.第三,一呼一吸掌握在15秒种左右.即深吸气鼓起肚子3—5秒,屏息1秒,然后慢呼气回缩肚子3—5秒,屏息1秒.第四,每次5—15分钟.做30分钟最好.第五,身体好的人,屏息时间可延长,呼吸节奏尽量放慢加深.身体差的人,可以不屏息,但气要吸足.每天练习1—2次,坐式、卧式、走式、跑式皆可,练到微热微汗即可.腹部尽量做到鼓起缩回50—100次.呼吸过程中如有口津溢出,可徐徐下咽.▲。
重症ICU患者的心肺康复ppt课件
椅子坐位
治疗要点： • 耐力训练和呼吸能力加强是重点 • 坐站本身就是练耐力和呼吸能力 • 运动量控制很重要 • 治疗方案循序渐进很重要
坐位训练
治疗要点： • 每个动作做几次？ • 间隔休息
坐位训练2
助行器站位
治疗要点： • 站起技巧 • 每次站多久合适？ • 如何判断患者是否真的疲劳？
站立/行走训练
重症（ICU）患者的康复训练
ICU--重症加强护理病房
• 1.更多的医护资源 • 2.更全的仪器设备 • 3.更强的治疗手段 • 4.更加复杂多变的病情
ICU病人特点
• 1.多种疾病并存，病情变化迅速 • 2.需多种器械提供生命监测和支持 • 3.遍布全身的各种管线 • 4.病人体位受限 • 5.康复难度大,训练以小组开展 • 6......
理疗
床上关节活动/吞咽训练
渐进坐位
治疗要点： • 床头角度渐进抬高 • 如何让患者舒适很重要 • 膈肌活动范围增加 • 辅助咳嗽 • 四肢各关节和颈椎主动、助力活动 • 体力和耐力训练
渐进坐位2
治疗要点： • 良姿位摆放 • 注意腰背部是否悬空 • 注意尾骶部受压情况 • 注意患者是否舒适
床边坐位1
• 保证安全 • 生活质量大大提升
与患者沟通
创造机会让患者与家属沟通
患者家属送来锦旗表示感谢
家属的微笑胜过赞美之词
转运患者是一场体力+脑力的劳动
任何一位患者都是一家之宝
总结
重症患者的心肺训练： 1.在保证安全的基础上，逐渐改变体位。 2.在不同体位下，根据患者病情，增加其他治疗（包括呼吸训练、排痰训练等）。 3.治疗方案要循序渐进，运动量的控制很重要。
康复介入的意义和目的?对意识清的患者?改善心肺功能帮助脱机或降低患者的呼吸帮助?通过训练让患者坐起来站起来转出icu?预防和改善长期卧床引起的各种并发症病情的恶性循环深静脉血栓压疮等等各方面?提高生活质量给病人带去希望和慰藉?昏迷或植物状态的患者?促醒?预防和改善长期卧床引起的并发症?提高生活质量打开icu康复大门的三把钥匙治疗是安全的治疗是有效的投入是值得的开展icu康复的程序1
【专科护理】机械通气患者护理的重点和难点
1
contents
目 录
1 一
1 二 1 三
我们要做什么 机械通气概述 我们要做什么 机械通气管理的重点 我们要做什么 机械通气管理的难点
2
第 一 部分
机械通气概述
3
机械通气概述
机械通气是在患者自然通气和（或）氧合功能出现障碍时， 运用器械（主要是呼吸机）使患者恢复有效通气并改善氧合的技 术方法。
• 非计划性拔管是ICU 中常见的问题之一。
• 病人将气管插管拔除或气管插管脱落，气管插管病人中UEX发生率为 10.8％
19
机械通气的并发症
3.非计划性拔管——发生率
• 国外：UEX的发生率大概为10%, 从2.8%～20.6%不等; • 台湾省的一项调查显示： UEX的发生率高22.5%, 其中91.7%属于自 行拔管,而8.3%属于意外拔管。 • 法国中西部重症监护医师协会(ARCO)：10.8 • 研究发现: 患者故意拔管率高达87.5% 。
机械通气的并发症
2.呼吸机相关性肺损伤——气压伤的分类
• 气胸以及相关各种气肿：气体进入胸膜腔，最常见 • 系统性空气栓塞：气体进入血液循环 • 肺损伤：肺泡上皮、毛细血管膜损伤，无气体外漏
18
机械通气的并发症
3.非计划性拔管
非计划性拔管（Unexpected extubation，UEX）指插管意外脱落或 未经医护人员同意,患者将插管拔除,也包括医护人员操作不当所致拔管。
纠正呼吸衰竭！
辅助模式
控制模式
7
第 二 部分
机械通气管理的重点
呼吸机通气效果观察 机械通气的并发症
8
机械通气管理的重点
9
呼吸机在重症监护室的应用及挑战
03
呼吸机在重症监护室中治疗策略
急性呼吸窘迫综合征治疗策略
01
02
03
04
机械通气辅助
根据病情严重程度，选择合适 的机械通气模式，如容量控制
通气、压力控制通气等。
肺保护性通气策略
采用小潮气量、低平台压通气 ，以减少呼吸机相关性肺损伤
。
俯卧位通气
对于难治性低氧血症患者，可 考虑采用俯卧位通气以改善氧
多模态监测数据融合
02
将多种监测数据融合分析，更全面地评估患者的呼吸状况和治
疗效果。
个体化撤机策略
03
根据患者的具体情况，制定个体化的撤机策略，减少呼吸机依
赖和并发症风险。
THANKS
感谢观看
通过物联网技术，实现呼吸机数 据的实时远程传输和监测。
远程诊断和支持
专家可通过远程系统，为基层医院 提供呼吸机治疗的远程诊断和技术 支持。
数据共享和协作
促进不同医院之间的数据共享和协 作，提高呼吸机治疗水平。
个性化治疗策略探索
基于基因组学的个性化治疗
01
根据患者的基因组信息，制定针对性的呼吸机治疗方案。
合理使用抗生素
根据患者病情和病原菌种 类，合理使用抗生素，避 免滥用导致菌群失调。
撤机困难问题解决方案
评估撤机指征
在撤机前，医生需全面评估患者病情 和撤机指征，确保撤机安全。
加强营养支持和康复治疗
为患者提供充足的营养支持和康复治 疗，增强其呼吸肌力量和肺功能，有 助于顺利撤机。
逐步降低呼吸机支持水平
典型案例分析
案例一
一位因严重肺部感染导致呼吸衰竭的患者，在重症监护室使 用有创呼吸机进行机械通气治疗。经过一段时间的治疗后， 患者呼吸功能得到改善，成功脱离呼吸机并康复出院。
集束化护理干预对预防ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎的效果观察
集束化护理干预对预防ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎的效果观察1. 引言1.1 背景机械通气是ICU患者常规治疗手段之一，然而与之相关的呼吸机相关性肺炎却是一种常见且严重的并发症。
呼吸机相关性肺炎不仅延长ICU患者的住院时间，增加医疗费用，还可能导致患者病情恶化甚至死亡。
寻找有效的预防和控制呼吸机相关性肺炎的方法至关重要。
在过去的研究中，集束化护理干预被证实可以有效降低呼吸机相关性肺炎的发生率。
集束化护理是指将多种有效的护理措施结合起来，通过系统性、有组织地开展，以达到最佳护理效果。
这种综合性护理模式在各种临床场景中被广泛应用，取得了显著的成效。
本研究旨在通过对ICU机械通气患者进行集束化护理干预，观察其对预防呼吸机相关性肺炎的效果，并探讨干预措施的具体实施情况，从而为临床实践提供科学依据。
通过本研究，希望能够为提高ICU机械通气患者的治疗效果、降低并发症发生率提供新的思路和方法。
1.2 研究目的研究目的旨在评估集束化护理干预对预防ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎的效果，探讨其在临床实践中的可行性和有效性。
通过对集束化护理干预的具体实施及对比试验结果的分析，以及与传统护理方式的比较，进一步了解其对提高预防呼吸机相关性肺炎的效果，并为临床实践提供科学依据。
本研究旨在为ICU患者的护理管理提供更加有效的方法和措施，减少呼吸机相关性肺炎的发生率，降低医疗资源的浪费，提高医疗质量，为患者的康复和生存率提供更好的保障。
通过本研究的开展，期望为临床实践提供新的思路和方法，为呼吸机相关性肺炎的预防和治疗提供更有效的干预措施，为提高ICU患者的生存质量和康复率贡献力量。
1.3 研究对象与方法本研究选择ICU机械通气患者作为研究对象，其中包括年龄在18岁及以上、接受机械通气治疗的患者。
研究过程中，共招募了100名符合入组标准的患者进行观察和干预。
研究采用随机对照实验设计，将参与患者随机分为干预组和对照组，干预组接受集束化护理干预，对照组接受常规护理。
27例慢性阻塞性肺疾病机械通气撤机困难原因分析及临床对策
中 图分 类 号 ： ５ ３ Ｒ ６
机 械通 气 （ Ｍｙ） 目前 医 疗工 作 者 救 治 呼 吸衰 是
竭 的重要 辅助工 具之 一 ．目前 已广泛 应用 于呼 吸功 能严 重 受损 的患者 但部分 患者 在 ＭＶ最 后 阶段 ， 即 在 呼 吸机 的撤 离 阶段 出现 撤 机 困难 ．这 种 情 况 在
耍匿
Ｑ８ ９
笺垒一 塑 翅 ３ 鲞 ２
压钉维 持股 骨颈 的解 剖结构 ．空 心加 压螺纹 钉 可 以
骨 颈后方 结构 及股 骨头血 运 ． 进骨 折愈 合 ． 少股 促 减 骨 头 的坏 死率
自动 加 压 ． 利 于 骨折 愈合 ， 固定 牢 同可 靠 ， 早 有 且 能 期下地 行走 ． 促进 骨折 愈合 本组 ７ ８例 股 骨颈 骨 折 中 ２ ５例 后方 有 碎 骨片 ，
出现 神志改 变 ③ 心率 增快 ＞ ０次／ ｉ ２ ｍ ｎ或收缩 压 改
变 ＞０ ｍ ｇ （） ２ ｍ ｍＨ ４ 撤离 呼吸 机方 法选 择 ： 采用 目前
较 为公认 的 ＳＭＶ Ｐ Ｖ撤 机模式 脱机 Ｉ ＋Ｓ
２结果
１资 料与 方法
１ ． １临床 资料 ： 院 呼吸科 ２ ０ 我 ０ ６年 １月～２ ０ ０ ８年 ７ 月对 ８ ５例 Ｃ Ｐ Ｏ Ｄ合并 呼吸 衰竭 进 行有 创 机 械通 气 患者 ．其 中 ２ ７例 患者 出现脱 机 困难． １ 男 ８例 ， ９ 女 例； 年龄 ５ ～ ８岁 ． 均 年龄 ６ ． ： 并冠 心 病 ５ ２７ 平 ０６岁 合 例 ， 血压 １ 高 ０例 ， 糖尿 病 ４例 。经 采用 经鼻 、 Ｖ气 经 Ｉ 管插管 或气 管切 开接 呼吸 机有创 通气 ．使用 呼 吸机
２ ８例后 方股 骨颈 塌 陷骨 缺损 从 解 剖学 ． 宝 丰 ． 印 坎 ． 葛 徐 实用 骨科 学 ． ２版 ． 京： 民军 医出 版 社 第 北 人
ICU气管插管机械通气治疗患者的脱机护理
ICU气管插管机械通气治疗患者的脱机护理作者：姚澄云来源：《护理实践与研究》 2017年第9期摘要目的：探讨ICU气管插管机械通气治疗患者的脱机护理方法，提高脱机成功率。
方法：回顾性分析2015年1～12月我科收治的行气管插管机械通气治疗的患者120例，给予心理护理、自主呼吸试验（SBT）护理等脱机护理措施。
结果：120例患者中114例脱机成功，脱机成功率95%，6例脱机失败，6例脱机失败患者中包括呼吸衰竭4例，心力衰竭2例，均继续进行机械通气治疗。
结论：做好ICU气管插管机械通气治疗患者的脱机前的心理护理、呼吸肌训练，SBT 护理和病情观察等护理措施有助于提高脱机成功率，使得患者脱机后能够更好地恢复，对于疾病康复具有积极的意义。
关键词ICU；机械通气；脱机护理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.09.057机械通气是危重症患者的主要治疗措施，大部分患者在ICU期间均需要接受有创或无创机械通气治疗达到改善通气量和改善气体交换功能等目的。
机械通气后尽早拔管是临床治疗危重症患者的终极目标。
有研究报道［1］，约30%的患者存在机械通气后脱机困难或失败，其中有相当部分患者的机械通气时间用于脱机。
因此，为了提高气管插管机械通气患者脱机成功率，我科对气管插管行机械通气治疗的患者加强脱机护理，取得较为满意的效果，现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料选取2015年1～12月我科收治行气管插管机械通气治疗的患者120例作为研究对象，其中男63例，女57例。
年龄33～75岁，平均（51.5±10.2）岁。
120例患者中术后患者43例，呼吸衰竭26例，心力衰竭23例，大面积烧伤8例，感染性休克20例，全组患者均行气管插管机械通气治疗，患者知情同意，并签署知情同意书。
排除合并精神疾病、老年痴呆及认知功能减退等患者。
1.2方法全组患者经气管插管进行机械通气治疗后拔管，拔管前一律给予0.5～1h的自主呼吸试验（spontaneous breathing trials，SBT），用以判断患者是否能够安全脱机。
重症ICU患者的心肺康复
康复难度大,训练以小组开展 如何判断患者是否真的疲劳？
•
提高生活质量、给病人带去希望和慰藉
改善心肺功能，帮助脱机或降低患者的呼吸帮助
弹力带、哑铃、bobath球使用
与医生、护士、呼吸师、护工、家属等多沟通，交流病情。
注意保护患者私处，用被子盖住，不要暴露
以上为学习和经验的累积，不能保证全部正确，
各种导管如何摆放比较好？
ICU把危重病人集中起来，在人力、物力和技术上给予最佳保障，以期得到良好的救治效果。
间隔休息
助行器站位
治疗要点： • 站起技巧 • 每次站多久合适？ • 如重症患者的心肺训练： 1.在保证安全的基础上，逐渐改变体位。 2.在患者最高级的体位下，再实施其他治疗（包括呼吸训练、排痰训练等）。 3.治疗方案要循序渐进，运动量的控制很重要。
• ICU的设备必须配有床边监护仪、中心监护仪、多功能呼吸治疗机、麻醉机、 心电图机、除颤仪、起搏器、输液泵、微量注射器、气管插管及气管切开所需 急救器材。
• 在香港和澳门的医院，ICU又被称为深切治疗部。
ICU病人特点
• 1.多种疾病并存，病情变化迅速 • 2.需多种器械提供生命监测和支持 • 3.遍布全身的各种管线 • 4.病人体位受限 • 5.康复难度大,训练以小组开展 • 6......
床边坐位2
治疗要点： • 保证管线正常运转 • 导尿管如何放置？ • 呼吸机管道管理很重要 • 心率、血压、氧饱和要经常关注 • 患者反应很重要
椅子坐位1
治疗要点： • 耐力训练和呼吸能力加强是重点 • 坐站本身就是练耐力和呼吸能力 • 运动量控制很重要 • 治疗方案循序渐进很重要
椅子坐位2
治疗要点： • 每次坐多少时间？ • 疲劳程度？ • 心电监护变化？ • 患者反应如何？
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ICU有创机械通气撤机困难患者肺康复
的研究进展
【摘要】长期机械通气严重影响ICU患者预后，通过对机械通气患者撤机困
难的原因分析整理，对肺康复的实施形式、肺康复安全性进行阐述总结，为临床
实践提供指导。
1机械通气患者撤机困难诊断标准
有研究将患者停止机械辅助通气后在下列病情变化中出现≥1项视为撤机困
难[1]：①SPO2<90；②HR>140；③R>35，呼吸窘迫；④收缩压>180或舒张压>90，
持续超过1min；⑤明显心率失常持续超过30s；⑥精神症状：烦躁、焦虑，有大汗。
也有研究[3]将撤机后72h内未再次有创机械通气作为撤机成功的标准。
2肺康复形式
2.1神经肌肉电刺激
Heunks等[2]提出：膈肌功能障碍是导致撤机失败的主要因素。
在陈王峰等[1]研究中，得出结论：膈肌起搏器能增加膈肌移动度、肌力、耐力，改善膈肌功能、通气功能。
在Jonghe等[3]研究中表明：神经肌肉电刺激治疗通过中枢命令和机
械刺激，引起交感神经兴奋，致患者心率加快血压升高，而引起耗氧量的增加，
影响患者的心肺功能减少机械通气时间。
2.2气道廓清术
气道廓清技术是通过药物和非药物的方式，协助患者排出气道内分泌物，或
诱发患者咳嗽促使痰液排出[4]，常用的气道廓清技术有：咳嗽训练、体位引流、
胸部物理治疗、正压通气、叩击和振动等。
在梁天佳[5]等的对比研究中，气道廓
清组气切套管拔管时间显著缩短。
2.3呼吸肌训练
呼吸肌训练方式包括：缩唇呼吸锻炼法、腹式呼吸锻炼法、弯腰等动作整合
的呼吸操等[6]，可增加患者吸气肌肌力和耐力。
研究[7]中指出，呼吸肌锻炼由专
业治疗师协助指导，包括：胸部扩张运动训练、吸气阻力训练、膈肌呼吸训练等。
机械通气患者的呼吸肌训练通过更改呼吸机参数、吸力肌训练设备等进行锻炼[8]。
2.4 运动训练
ICU患者处于长期卧床和制动状态,对于患者的直接影响为呼吸肌无力。
证据表明，运动训练可降低全身炎症反应，降低呼吸机相关性肺炎发生。
包括：主动运动和被动运动，根据患者意识状况、肌力进行评估选择锻炼方式[9]。
2.5营养支持
机械通气患者因为疾病消耗引起营养不良导致肌肉功能减退；摄入过
多会导致CO产生过多，增加呼吸肌负荷；电解质缺乏会损害呼吸肌功能[8]。
研
究[10]显示：早期肠内营养可提高患者的营养状态,减轻炎症反应，提高免疫力，
减少机械通气时间。
3肺康复实施的有效性及安全性
肺康复的实施可以锻炼患者呼吸肌力量，训练患者受限肺叶，促使胸壁再扩张，改善呼吸功能；胸部物理治疗，增加患者气道廓清，改善患者肺氧合。
研究[11]报道，在1195次康复训练中，发生不良事件13次，无危及患者生命的不良事件，非康复组中不良事件也有发生。
4小结
有创机械通气在重症患者中应用广泛，降低了重症患者的死亡率，但长期应
用导致的并发症随之显现。
有创机械通气患者发生撤机困难的原因多且复杂：在
积极治疗原发病的同时，开展有效的肺康复训练，对患者呼吸功能恢复，心肺功
能改善有重要意义，有助于有创机械通气患者尽早撤机[1]。
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