异地就医经办规程表格

附件:10-2

河北省城乡居民医疗保险省内异地就医基金付款通知书XXXXXX(医保部门名称）：

请将XXXX年XX月的你市城乡居民医疗保险省内异地就医应付费用XXXX元清算基金汇至河北省医疗保障局指定的银行账户。

（落款：由出具单据的部门落款并加盖公章）

XXXX年XX月XX日