武汉异地就医登记备案表

武汉市异地就医登记备案表

经办机构：经办人：经办日期：

温馨提示

1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

2．办理备案时选择联网平台医院可直接备案到就医地市，到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可,。

3. 转诊转院或选择非联网平台医院需填写准确的医疗机构名称及级别。

4. 是否全国联网定点医疗机构，可通过登陆社会保险网上查询系统，在“异地定点医疗机构查询”中输入医疗机构名称可进行查询（网址：https://www.360docs.net/doc/e910705203.html,）。

5．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非异地定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。

成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表

成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表填表说明：①申报人为已退休个体参保人员的，可以不填写单位编码、单位名称及单位意见项目。 ②人员类别填写在职或退休 ③详细工作或居住地址的市/州栏应填写州或地级市。 ④此表一式两联，医保经办机构、个人各一联。异地就医注意事项一：异地就医应选择工作地或居住地所属市、州行政区域内的基本医疗保险定点医疗机构就诊或住院治疗。二：异地就医登记生效开始时间为医疗保险经办机构受理申请后核准登记当日。生效日至注销日期间，异地发生的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用按相关规定予以报销；在本市持卡就医即行中止，在本市发生的医疗费用不予报销。三：异地人员患当地的定点医疗机构不能诊治的疑难病症，经县级及县级以上定点医疗机构提出市外转诊的，可在异地市、州以外选择一所定点医疗机构治疗。在报销医疗费用时，应出具有效的市外转诊证明。四：长期驻外人员中特殊疾病患者应在工作地或居住地确定一所定点医疗机构进行门诊特殊病治疗。基本医疗保险所属医疗保险经办机构在结算医疗费用时，按《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》先对申请病种、应该定的审核期起止时间、诊疗项目和药品范围行进审核，再将符合规定的医疗费用予以结算。五：长期驻外人员自核准登记生效之日起6个月内不得注销登记。在职职工因工作调动，可变更异地工作地。六：长期驻外人员返回本市长期工作或居住的，应按规定注销异地就医登记。七：异地就医发生的医疗费由本人先行全额垫付，自出院之日起3个月以内（特殊情况不超过12个月），由用人单位或个人到成都市基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构按照相关规定办理费用结算。八：异地就医的详细规定请登录成都市劳动保障信息网（http：//https://www.360docs.net/doc/e910705203.html,）查阅。

石家庄市新华区医疗保障局2020年部门预算信息公开情况说明

石家庄市新华区医疗保障局 2020年部门预算信息公开情况说明按照《预算法》、《地方预决算公开操作规程》和《河北省省级预算公开办法》规定，现将石家庄市新华区医疗保障局2020年部门预算公开如下：一、部门职责及机构设置情况部门职责：石家庄市新华区医疗保障局为区政府工作部门。贯彻落实党中央和省、市、区委关于医疗保障工作的方针政策和决策部署，坚持和加强党对医疗保障工作的集中统一领导。主要职责是：（一）贯彻落实国家、省、市关于城镇职工和城乡居民医疗保险、生育保险、长期护理保险、医疗救助等医疗保障法规、政府规章以及政策、制度、规划和标准。按照政策规定拟定本区具体医疗保障政策，并组织实施。（二）贯彻落实国家、省、市医疗保障基金监督管理规定，拟定完善全区医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金安全防控机制，建设维护网络信息系统。（三）贯彻落实全市城镇职工、城乡居民参保筹资和保障待遇政策。（四）按照政策规定制定和调整区级公立基层医疗机构医疗服务价格。贯彻落实上级医保支付医药服务价格政策。依法管理药品、医用耗材、医疗服务价格政策执行情况。组织实施药品、医用耗材和医疗服务价格监测信息发布工作。（五）贯彻落实全市药品、医用耗材的招标采购政策。

（六）落实全市定点医疗机构协议和支付管理办法，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理定点医疗机构的医疗服务行为、医疗费用和医疗价格，依法查处医疗保障领域违法违规行为。（七）负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。贯彻落实异地就医管理和费用结算政策、医疗保障关系转移接续制度。（八）完成区委、区政府和上级部门交办的其他业务。机构设置：二、部门预算安排的总体情况按照预算管理有关规定，目前我区部门预算的编制实行综合预算管理，即全部收入和支出都反映在预算中。 1.收入说明反映本部门当年全部收入。2020年预算收入2564.71万元，其中：一般公共预算收入2564.71万元，基金预算收入0万元，财政专户核拨收入0万元，其他来源收入0万元。 2.支出说明收支预算总表支出栏、基本支出表、项目支出表按经济分类和支出功能分类科目编制，反映石家庄市新华区医疗保障局年度部门预算中支出预算的总体情况。2020年部门支出预算为2564.71万元，

石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则

石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则的通知2009-10-23 16:18:41 石家庄市人民政府办公厅文件石政办发[2009]59号 ------------------------------- 石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则的通知市内五区人民政府，高新区管委会，市政府各部门，市属各有关单位：经市政府同意，现将《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。各县（市）、矿区人民政府，可根据当地城镇居民基本医疗保险基金收支情况参照执行。二○○九年十月十九日石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则第一章总则第一条根据《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施方案》制定本实施细则。第二条城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）遵循“低水平、广覆盖、群众自愿、属地管理、统筹协调”的原则，逐步提高居民的医疗保障水平。第三条居民基本医疗保险费用（以下简称居民基本医保费）的筹集实行居民个人或家庭缴费、政府补助、社会捐助相结合的办法。居民基本医疗保险基金（以下简称居民基本医保基金）坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的管理原则。第四条居民医保包括基本医疗保险、大额补充医疗保险、意外伤害医疗保险多层次医疗保障制度。第五条居民医保实行门诊医疗费用统筹和住院医疗费用统筹相结合的办法。第六条本市行政区域内各高校（科研院、所）医务室（所）可向市劳动和社会保障行政部门提出居民基本医保门诊定点医疗机构资格申请，经审定后，与市医保中心计算机联网，作为大学生基本医保的门诊医疗服务定点医疗机构。第七条本市市区公立社区卫生服务机构可向市劳动和社会保障行政部门申请承办居民基本医保门诊医疗服务，其公立性质由市卫生局负责确认。公立的社区卫生服务中心，达到收治住院标准的，凭市卫生局审批证明，可以申请承办居民基本医保住院医疗服务。社区卫生服务机构承办居民基本医保医疗服务资格由市劳动和社会保障局审定，由市医保中心选择确定。第二章管理机构职责

广东省异地就医备案登记表

广东省异地就医备案登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人：经办日期：

广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）

温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（https://www.360docs.net/doc/e910705203.html,/）进行下载。八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询： 1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：

河北省2020医疗保险政策

河北省2020医疗保险政策日前，河北省政府出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(以下简称《意见》)，《意见》指出，2017年，河北省将执行统一的城乡居民基本医疗保险政策，而城镇居民基本医保和新农合整合工作将在今年内全面完成。医保将实现城乡一体化，新农合将消失记者昨天从河北保监局获悉，为整合城乡居民基本医保，将在六个方面实行统一：覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理。 “以药品目录为例，目前农村居民的医保用药范围广度不如城镇居民，而且即便是同一类药品，也会有品牌、价格等方面的差异，统一医保目录后，这个问题就不存在了。”河北保监局有关人士告诉记者。据悉，现行的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录都将合并，建立全省统一的基本医疗保险目录。此外，各地将按照“筹资就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”的原则统一政策。这意味着，整合后百姓可享受的基本医疗“服务包”可以向较高的标准看齐。比如，以前在县级及以下乡镇卫生院就医，制度整合以后还可以在地市级医院就医享受本地而非异地就医报销政策。 “现在我省的农村居民参保的是新农合，整合后，新农合这个概念就消失了。”河北保监局有关负责人说。据悉，对广大农村居民更为有利的是，城乡居民基本医保要将政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，同时逐步提高门诊保障水平。这意味着在一些地方可能要在药品目录和医疗服务项目目录扩大的情况下，保持其政策范围内住院费用支付比例不下降，城乡居民医疗保障水平有望进一步提高。“这在筹资水平相对较低的情况下已实属不易。”河北石家庄一位三级甲等医院负责人如是表示。

河北省医疗保险明白卡-现金报销

河北省医疗保险现金报销一．非因工意外伤害申报（医保中心规定时间住院之日起3个工作日内申请提交材料，逾期不受理） 1.定义：非因工意外伤害指的是参保职工在非因公情况下发生的意外伤害（打架斗殴、酗酒、违法犯罪、交通事故、医疗事故、故意自伤、自残除外）。 2.参保职工发生非因工意外伤害该如何申报？（1）参保单位职工发生非因工意外伤害住院后，应在住院之日起3个工作日内向省医保中心提出申请。（2）首次发生非因工意外伤害的职工应在规定时间内携带医保证向医保中心提交如下材料： ①《河北省省直参保职工非因工意外伤害享受医保待遇申请表》（3份，详细填写各栏内容） ②《河北省省直参保职工非因工意外伤害住院情况登记表》（2份，详细填写各栏内容并由所住医院医保办盖章） ③门诊病历本原件（核对后退回）、复印件2份（含门诊病历本首页及外伤相关病历记录） ④住院志复印件2份 ⑤X光片（CT）或其他影像报告单复印件2份非因工意外伤害旧伤复发的在规定时间内携带病人医疗保险证提交以下材料：

①《河北省省直参保职工非因工意外伤害旧伤复发享受医保待遇申请表》（3份，详细填写各栏内容） ②《河北省省直参保职工非因工意外伤害住院情况登记表》（2份，详细填写各栏内容并由所住医院医保办盖章） ③首次发生非因工意外伤害时省医保中心发放的认定书原件及复印件2份 ④本次门诊病历本原件（核对后退回）、复印件2份（含门诊病历本首页及外伤相关病历记录） ⑤本次住院志复印件2份 ⑥X光片（CT）或其他影像报告单复印件2份注明：如病人由120送到医院，需另外提交120急救病历复印件2份。（需加盖市急救中心章）二、参保人员因急诊抢救发生的医疗费用（3天内持相关材料到省医保中心备案）： 1.因急诊抢救者，原则上应到本人定点医疗机构就诊。就近急诊抢救和急救中心急诊抢救的，病情稳定后，应及时转入本人定点医疗机构。 2.门诊急救或住院抢救者在急救入院起3日内将医院诊断证明、入院病历首页及入院记录（材料一式两份）交予医保中心，因病情危重确需延长抢救时间的，必须重新办理审批手续，一次延长时间为3天，否则所发生的费用不予报销。 3.急诊抢救只发生门诊医疗费用的，由个人账户支付；急诊抢救

异地就医备案申办说明

异地就医备案申办说明一、联网异地就医申办条件参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算：（一）参加我市城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员；（二）参加我市城乡居民合作医疗保险（以下简称居民医保）异地长期居住人员；（三）因病情治疗需要，并按规定转诊到市外住院就医的我市职工医保和居民医保参保人员；（四）在市外突发疾病需临时住院就医的我市职工医保和居民医保参保人员；（五）其他符合异地住院就医规定的我市职工医保和居民医保参保人员。二、联网异地就医备案办理（一）参加职工医保异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和参加居民医保异地长期居住人员，本人或委托人到参保地社保经办机构工作窗口申请办理，并填写《重庆市跨省长期异地就医登记备案表》（附件1）。完成备案的参保人员根据病情、居住地、交通等情况，在备案地按规定选择已纳入国家异地就医结算系统联网结算的定点医疗机构就医。享受特病门诊待遇的参保人在“本人签名”栏填写1家医疗机构作为本人在异地的特病就诊医院，选择的医院必须是已纳入国家异地就医结算系统联网结算的定点医疗机构。

（二）因病情需要转诊到市外住院就医的参保人员，由负责其诊治的市内三级定点医疗机构填写《重庆市跨省转诊转院就医备案表》（附件2），并由医疗机构通过电话、传真或网络等多种方式告知协议管理社保经办机构，协议管理社保经办机构在收到医疗机构的转诊备案申请后受理备案。（本次就医结算完成后，备案即时失效）（三）对在市外突发疾病需临时住院就医的参保人员，应当在住院后由参保人、参保人所在单位或其委托人向参保地社保经办机构及时备案，可通过电话等多种渠道完成备案（附件3），最迟应在出院前完成备案手续。 2017年12月14日

石家庄市定点医药机构医疗保障服务考核管理办法(试行)

石家庄市定点医药机构医疗保障服务考核管理办法（试行）第一条目的依据为提高全市定点医药机构管理和服务水平，充分保障参保人员权益，《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》、根据《河北省医疗保障基金监管办法》、《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法（试行）》、《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施办法》、《石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法》等文件要求，制定本办法。《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办第二条考核内容本办法主要考核内容包括：法（试行）》、《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法（试行）》、《石家庄市医疗保障局基金监督管理工作规范（试行）》等文件相关规定和要求，本办法还对以上文件要求的重点内容进行了明确和细化。第三条适用范围本办法适用于我市各级各类医疗保障定点医药机构的考核。第四条职责划分市医疗保障行政部门负责制定《定点医药机构医疗保障服务考核管理办法》，负责考核工作的组织、指导和监督。按照谁管理谁考核的原则，石家庄市医疗保险中心负责市区二级及以上医疗机构和大型连锁药店的考核初评工作；各区医疗保障部门负责一级及以下医疗机构和其他药店的考核初评工作；其余各县（市）医疗保障行政部门及经办机构按照职责分工对医药机构进行考核初评。市医疗保障行政部门对初评结果进行确定。第二章组织管理第五条医药机构中医保部门设置（一）医疗机构中医保部门设置 1、具有住院资格的医疗机构各医疗机构成立由院领导负责的医疗保障管理委员会；院内要设立与医疗保障管理任务相适应的、与本单位行政管理部门相平行的、独立的医疗保障办公室；在各业务科室设置专（兼）职医疗保障专管员。形成医疗保障管理委员会、医疗保障办公室、医疗保障专管员三级医疗保障管理网络。医疗保障办公室应按照执业许可证规定床位数每100张床比1的比例配置专职管理人员，100张床位以下的医疗机构至少配备1名专职管理人员及1名兼职管理人员。业务科室至少配备1名专（兼）职医疗保障专管员。 2、门诊医疗机构配备不低于2名专（兼）职医疗保障专管员。（二）药店中医保部门设置

异地医保登记表

第一联：社保机构留存定点医疗机构登记表姓名性别电脑号人员状态 □在职 □退休医疗证号身份证号户籍状态 □深户 □非深户异地常住地异地地址联系电话经办人经办人电话申请情况 □首次 □增补 □变更申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 □ 常年异地定点医疗机构定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级：联系电话：地址：定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级：联系电话：地址：定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级：联系电话：地址：异地社会（医疗）保险经办机构意见: 上述_____家医院为本地医疗保险定点医疗机构。 (盖章) 年月日在职人员的参保单位意见：（盖章）年月日深圳市社保机构审核意见: （盖章）年月日须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。 2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备案之日起生效。 3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。 4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：96888 网址：https://www.360docs.net/doc/e910705203.html,

第二联：参保人留存定点医疗机构登记表姓名性别电脑号人员状态 □在职 □退休医疗证号身份证号户籍状态 □深户 □非深户异地常住地异地地址联系电话经办人经办人电话申请情况 □首次 □增补 □变更申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 □ 常年异地定点医疗机构定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级：联系电话：地址：定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级：联系电话：地址：定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级：联系电话：地址：异地社会（医疗）保险经办机构意见: 上述_____家医院为本地医疗保险定点医疗机构。 (盖章) 年月日在职人员的参保单位意见：（盖章）年月日深圳市社保机构审核意见: （盖章）年月日须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。 2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备案之日起生效。 3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。 4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：96888 网址：https://www.360docs.net/doc/e910705203.html,

医疗保险异地就医申请表.docx

医疗保险异地就医申请表出生申请人性别单位年月异地居住原因异地就治医院 (签章 )(签章 )(签章 )医院医院医院等级等级等级异地医保部门异地医保部门签章意联系电话：见年月日单位意见签章年月日

同意本人申请，如因病住院，(1) 将入住医院科室、床位、病种、电话告知单市医保位或我中心 (48 小时内 ) ，中心电话：； (2) 住院终结后，及时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关部门意资料整理好，交单位经办人员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用；(3) 如不按 (1) 所规定办理，我中心将拒付该次住院医疗费用。见及告审批人：知事项年月日备注

如何办理异地就医申请一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。二、到居住地选1-3 所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。三、异地医保部门签章。四、单位签章 ( 破产企业、个体不需签章) 。五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低 10%报销比例。报帐时间 1、企业离休干部、原大病托管人员，每月 1 号至 10 号报帐 ( 节假日不顺延 ) 。 2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月 11 号至 25 号报帐 ( 节假日不顺延 ) 。 3、特殊病种门诊，每年11 月 15 日至大厅。无单位人员的特病门诊医疗费，每年30 日由单位统一填报后报医保12 月 1 日至 20 日报医保大厅审核报销 ( 节假日不顺延 ) 。

跨省异地就医备案登记流程图

参保人员跨省异地就医备案登记若参保人员选择的医院是直接结算的“全国异地定点医疗机构”，手工报销备案登记表无需医院及当地医保机构盖章确认（若不是，则需盖章）；办理结束提供材料： 1、参保人的社会保障卡； 2、《北京市基本医疗保险跨省异地就医医疗费用手工报销备案登记表》（单位盖章，一式二份）。手工报销提供材料： 1、《北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案登记表》（单位盖章，一式二份） 2、参保人的社会保障卡住院费用直接结算参保人员登录北京市社会保险网上服务平台（www.bjrbj. https://www.360docs.net/doc/e910705203.html,/csibiz），在通知公告栏阅读《北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算知情同意书》参保人填写《北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案登记表》一式两份参保单位携带材料到区社保中心或上地、万寿路分中心办理。参保单位携带表格和需提供的材料到区社保中心或上地、万寿路分中心及海淀区街镇社保所办理。未在本市办理过住院结算手续的参保人员需到参保地所属的医保经办机构办理 “住院卡激活”手续。参保人填写《北京市基本医疗保险跨省异地就医医疗费用手工报销备案登记表》一式两份参保人员可登录人社部网上查询系统（https://www.360docs.net/doc/e910705203.html,）查询所选择异地定点医院是否为直接结算的 “全国异地定点医疗机构”

注意事项: 1、异地医院应选择同一地区2家异地结算定点医疗机构，保留1家北京市定点医疗机构。 2、目前直接住院结算仅支持全国异地定点医疗机构的住院结算，门诊结算目前仅能选择手工报销。 3、填写表格时，若选择的异地定点医疗机构在已公布的“全国异地定点医疗机构”内，则不需要异地医院和医保经办机构盖章；若不在该名单内，则仍需要异地定点医疗机构和医保经办机构盖章确认。在直接结算医院范围内的医院也可以选择手工报销方式。 4、办理时间：全月办理。 5、跨省异地就医备案生效时间：自备案审核通过次日生效。 6、若办理时发现人员未采集银行账号，则需同时提交《北京市个人信息变更登记表》办理账户采集。 7、河北燕达医院实时结算备案：参保人员如果选择“河北燕达医院”，需要携带《河北燕达医院跨省异地就医医疗费用实时结算备案登记表》（一式二份，单位盖章，不需要“河北燕达医院”和当地医保经办机构盖章）及社保卡到中心、分中心或社保所办理。用人单位为参保人员办理异地就医备案手续后，参保人员可持社保卡在“河北燕达医院”直接就医结算（包括门诊、住院费用）。 8、变更、取消跨省异地就医备案：参保人员变更、取消异地就医备案的，需用人单位根据实际情况分别填写《北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案登记表》，《北京市基本医疗保险跨省异地就医医疗费用手工报销备案登记表》和《河北燕达医院跨省异地就医医疗费用实时结算备案登记表》一式两份，报社保经办机构变更、取消异地就医备案。 9、在有效期内只变更生效截止日期的，仅需提供《北京市社会保险个人信息变更登记表》一式二份,已经到期的人员及申请异地就医住院费用直接结算人员需按以上跨省异地就医备案流程重新办理。

异地就医各种申请表 (1)

1.《绵阳市基本医疗参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》； 2.《绵阳市基本医疗保险异地就医申报名册》； 3.《绵阳市基本医疗保险参保人员撤消登记备案（长期住外）申请表》； 4.《绵阳市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案表》; 5.《绵阳市基本医疗保险参保人员转诊转院申报审批表》； 6.《绵阳市基本医疗住院现金垫支报销申报表》。 2014年5月13日 —1—

备案编号：绵阳市基本医疗保险参保人员 —2—

异地就医办理注意事项一、长期住外参保人员按就医就近原则自愿选择居住地基本医疗保险定点医疗构一至三家。并填写《绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》，所选定点医疗机构必须为居住地医保经办机构所认定的定点医疗机构，并由居住地医保经办机构进行盖章确认。二、办理异地就医备案时，需提供《异地就医登记备案（长期住外）申请表》、暂住证或居住地户籍证明复印件、申请人的身份证复印件，委托人的还需提供受托人的身份证复印件。三、长期住外参保人员异地就医登记生效开始时间为医疗保险经办机构受理申请后核准登记当日。生效日至注销日期间，在选定医疗机构发生的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用按绵阳市相关医保政策予以报销。具体政策详见绵阳市人力资源和社会保障局网站https://www.360docs.net/doc/e910705203.html,/、市医保局网站：https://www.360docs.net/doc/e910705203.html,/的绵阳市人民政府2014年第1号令《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》、2014年的《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》。四、长期住外参保人员返回参保地长期工作或居住的，需按规定撤消异地就医登记，方可持卡在参保地就医。五、长期住外人员自核准登记生效之日起一年内原则上不得撤销登记。居住满一年后需要变更居住地及定点医院的，需重新申请办理异地就医手续。在职职工因工作调动，可变更异地工作地和定点医疗机构。六、异地就医发生的医疗费由本人先行全额垫付，自出院之日起3个月以内，由用人单位或个人到参保地医疗保险经办机构按照相关规定办理费用报销。在已实行四川省异地就医即时结算的定点医疗机构就医，在定点医疗机构进行即时结算，无需现金垫付。七、参保人出院后持以下资料到参保地医疗保险经办机构报销医疗费：（一）出院证明或死亡证明原件（须加盖定点医疗机构公章）及复印件；（二）住院费用明细汇总清单原件（须加盖定点医疗机构公章）及复印件；（三）病历复印件（须加盖定点医疗机构公章）；（四）财政或税务制作或监制的住院收费专用票据（原件）；（五）银行存折（或卡）复印件。（六）有效身份证复印件；（七）外伤患者需出具由单位、公安机或所在居委会盖章的详细的受伤经过证明材料；（八）生育的需提供准生证和出生证明原件及复印件；（九）转诊、转院至非选定定点医疗机构医治，需提供选定医疗机构有效的转诊、转院证明；（十）《绵阳市基本医疗保险住院现金垫支报销申报表》；（十一）《异地就医登记备案（长期住外）申请表》复印件一份；（十二）医疗保险经办机构规定的其它相关材料。（十三）与新的医保政策相冲突的地方，以新出台的政策文件为准。 —3—

异地就医申请表

烟台市城镇基本医疗保险异地就医管理登记表填表说明单位名称：×××单位编号：个人编号：社保号或身份证号 × 注：1、本表一式三份，参保地经办机构、参保单位和个人各执一份。提供暂住证（居住证） 2、报销时须提供定点医院的原始票据、处方、医疗费用明细单；住院病人还须提供住院病历复印件；统筹病种患者须提供检查检验报告单等。

注意事项：牟平医保处联系电话0535 -4332737 1、选择办理异地就医人员需要的条件是：在烟台市外某地固定居住一年以上且仍会继续在该地生活一年以上的人员才可办理。 2、需提交材料除《异地安置表》之外还需提供居住证，若户口已迁移只需提供户籍证明。 3、办理异地安置后1年内不允许撤销和变更，除急诊抢救外在烟台市发生费用不予报销。 4、异地安置在山东省内的，请尽量选择省平台联网结算医院（见6），住院需时及时电话告知医保处，联网登记后到医院医保办办理登记手续，出院时在医院即时报销（城镇居民一档缴费100元的除外）。 5、在非省平台联网结算医院出院后或省平台联网医院出院但缴纳居民一档的回牟平居住地医院报销，需提供异地安置表复印件、身份证复印件、住院病历复印件、本人中国银行卡（折）复印件并签字确认、发票、明细，费用结算后由医保处打入本人银行账户。 6、省平台联网结算医院：120家（截止2015-5-13）济南26 齐鲁医院山东省交通医院山东中医药大学附属医院千佛山医院济南市中心医院山东省胸科医院山东省立医院山东大学第二医院中国人民解放军济南军区总医院山东省精神卫生中心山东电力中心医院山东省医学影像学研究所山东施尔明眼科医院中医药大学第二附属医院济南市传染病医院省立医院西院山东省皮肤病医院山东省肿瘤医院武警山东省总队医院山东省警官总医院山东红十字眼科医院山东省医学科学院颈肩腰腿痛医院山东省医学科学院附属医院(省肿瘤医院东济南市第四人民医院济南爱尔眼科医院有限公司济南市第二人民医院山东眼科医院济南市妇幼保健院山东内分泌与代谢病医院济南市明水眼科医院济南市儿童医院菏泽 4 菏泽市中医医院菏泽开发区中心医院菏泽市牡丹人民医院荷泽市立医院滨州 6 滨州市人民医院滨州沪滨眼科医院滨州市利世医院滨州医学院附属医院滨州通康医院滨州市中心医院聊城 5 聊城市人民医院聊城市中医院

外地就医申请书

外地就医申请书问：怎样办理异地就医申请手续答：长期在异地居住的医保职工，要到医疗保险中心办理异地定点医疗机构就医申请审批手续，暂住证有效期内所发生的费用，按有关规定报销，未办理申请手续及暂住证有效期外的医疗费用不报销。报销时，携带除医疗费报销票据、全部医疗费明细、病例复印件，还要带异地居住人员定点医疗申请表。如果发生异地转诊的，要经市劳动保障行政部门审批，转往异地或非定点医疗机构诊治所发生的住院医疗费，根据规定自付比例相应提高30%，未经批准，医疗费用不予报销。论坛

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