TME原则下双吻合技术在直肠癌低前切除术中的应用
应用吻合器、闭合器的双吻合技术行中下段直肠癌低位前切除术的体会
应用吻合器、闭合器的双吻合技术行中下段直肠癌低位前切除
术的体会
王虎春;周默巍;杨笑泉
【期刊名称】《中华肿瘤防治杂志》
【年(卷),期】2001()z1
【摘要】大肠癌术后病人，多体质虚弱，免疫力下降，难以接受化疗或将化疗进行到底。
我们运用中医辩证论治，辩病与辩证相结合，采取益气养血、健脾和胃、疏肝理气、祛瘀解毒等治法，治疗大肠癌术后病人，取得了较好的疗效。
总结报道如下。
1临床资料1.1 一般资料……
【总页数】1页(P364)
【关键词】吻合器;闭合器;直肠肿瘤
【作者】王虎春;周默巍;杨笑泉
【作者单位】佳木斯市中心医院肿瘤科黑龙江佳木斯 154002 佳木斯市中心医院肿瘤科黑龙江佳木斯 154002 佳木斯市中心医院肿瘤科黑龙江佳木斯 154002【正文语种】中文
【中图分类】R735.37
【相关文献】
1.双吻合器技术在低位直肠癌直肠前切除术中的应用 [J], 章锐
2.单吻合器与双吻合器技术在直肠癌低位前切除术中的临床应用分析 [J], 周活动
3.应用国产双吻合器行直肠癌低位前切除术116例分析 [J], 王强;江川;赵桂斌
4.消化道吻合器双吻合技术在直肠癌低位前切除术中的应用 [J], 黄兴乐;王君
5.应用双吻合器低位前切除术治疗低位直肠癌的体会 [J], 郁宝铭
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全直肠系膜切除术(TME)
TME存在的问题
• 吻合口瘘
–
–
原因：更低位的吻合 发生率： Norgren： 11% Carlsen： 11%-16% 非TME 组 8%
吻合口瘘
• 解决途径
–
–
–
临时性预防性结肠造口 提高手术技巧，缩短手术时间 临床医师专业培训
结论
• 经过20年的实践，TME效果肯定 • TME在骨盆自主神经降低直肠癌术后局部 复发中是极为重要的环节 • 五年内癌局部复发70％降低到30 ％, 保肛 30％提高到70 ％ • 早诊断，早手术及综合治疗是目前直肠 癌治疗发展的趋势
直肠系膜
包绕直肠周围脂肪结缔组织
直肠系膜矢状位
直肠系膜水平位
直肠系膜的CT影像
直肠系膜的MRI影像
直肠系膜的相关解剖
骨盆自主神经
直肠侧韧带
直肠中动静脉
Denonvilliers’ fascia 筋膜
直肠骶骨筋膜
骨盆自主神经
上腹下（骶 前）神经丛 射精
骨盆自主神经
下腹下（盆神 经）丛 勃起，排尿
TME手术注意事项
• • • • 直肠残断被加闭后，立即用水冲洗肠腔 有经验的医师进行操作 对有一定经验的医师进行TME培训 直肠前壁的肿瘤由于没有系膜，手术困 难，术后复发率高
TME的手术操作
切断肠系膜下动脉
切断乙状结肠 锐性分离系膜
切断直肠
保留植物神经 吻合器吻合 保护性造瘘 系膜长于肠管 CRM无癌残余
– The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence? Br. J. Surg. Vol. 69 (1982) 613-616
双吻合技术在中低位直肠癌保肛手术中的应用
型 闭合 器 （ Ｐ Ｒ ０ｘＩ ＭＵｌ Ｔ Ｅ Ａ ｃ ｃ ｅ ｓ ｓ ５ ５ ） 、 线 型 切 割 闭合
器（ Ｅ ｎ ｄ ｏ ． ＧＩ Ａ ４ ５ ） 和荷包钳 。
２ ０ １ ３年第５ 期
‘医 仃 生
‘
３ 手术方 法 ＤＳ Ｔ手 术 组 ： 按Ｔ ＭＥ和 Ｐ Ａ ＮＰ操 作 原 则 游 离 直 肠 及 乙状 结 肠 下 端 ，将 直肠 系 膜 游 离 至 距 肿 瘤 下极约 ５ ｃ ｍ。在 肿 瘤 下 缘 １ ． ５～ ３ ｃ ｍ 置 闭合 器 ， 切 断拟切除之肠管 ， 移去标本 ， 断端络合碘消毒后 ，
（ Ｓ ｉ ｎ ｇ ｌ ｅ Ｓ ｔ ａ ｐ ｌ ｉ ｎ ｇ Ｔ ｅ ｃ ｈ ｎ ｉ ｑ ｕ ｅ ， Ｓ Ｓ Ｔ ） ４ ３ 例作为对照纽。观察并 比较 两组 患者 Ｉ Ｊ 盘 床 病理指标 、 术后并发症及肿 瘤复发情况 。结果 ： 全组 患者手术顺 利， 无手 术死亡 。两组 患者在术后 ３ 个 月和 ６ 个 月时的排便功 能比 较ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ， 但１ 年后 两组 大部分 患者排便 功能基 本正常 ， 且无 明显差异 。Ｄ Ｓ Ｔ组术后发生吻合 口漏 ３ 例
直肠残 端缝 制荷包 ， 其它 操作与 吻合 同 ＤＳ Ｔ手术 组 。
表１ 两组患者的临床资料和对 比分析 （ 例）
Ｌ Ｉ Ｉ 蕊 一 辛 第 期
・医 疗 卫 生 ‘
关键 词 双 吻合 器 中低 位 直 肠 癌 保 肛 手 术
直 肠 癌 中 以低 位 直 肠 癌 多 见 ， 约 占全 部 直 肠 癌 的７ ０ ％～ ７ ５ ％。自 １ ９ ０ ８年 Ｍｉ ｌ ｅ 倡 导经 腹 会 阴 联 合
疗 中低 位 直 肠 癌 （ 肿 瘤 下 极距 肛缘 ≤ １ ０ ｃ ｍ） １ ６ ２例 ， 其 中行 姑 息 造 瘘 ３ ０例 ， 占１ ８ ． ５ ／ ｏ ｏ ， 行 Ｍｉ ｌ ｅ ｓ ５ ７ 例， 占
低位直肠癌全直肠系膜切除及吻合器应用体会
剖 ， 直肠及其 全部脂肪 系膜完整 切除至 提肛肌 平面 将 或肿瘤下缘 ３ｃ ｍ处 ， 准备吻 合 的肠 管作适 当修 整 ， 将 并确保其血运 良好 。在 距肿 瘤远 端 ≥２ｃ ｍ处 用荷 包
钳钳夹并穿人荷包线 ， 切断直肠 ， 在肿瘤 近端约 １ ｍ ５ｃ 处也用荷包钳钳夹切断肠 管。然后 用 圆型 吻合器 （ 型 号 ２ ３ ． ｍ） ９～ １５ｍ 行结直肠端端吻合术 ， 吻合 口两侧 用 丝线作浆 肌层 缝 合加 固， 意避免 吻 合 口存 在 张 力 。 注 用注射用水及 ５一Ｆ Ｕ混合液 冲洗 盆腔 ， 吻合 口后方 常
Ｔ Ｅ原则 ， Ｍ 使用吻合器对 ２ 例低位直肠癌患者施 行保 ３ 肛根 治术 。经过 临床观察 ， 效果满意 ， 报告如下 。
பைடு நூலகம்１ 资料与方法
扩大 ， 一些 以前无法 手工 缝合 的低 位直肠癌 切除可采
本组 ２ ３例 ， １ 男 ３例 ， １ 女 ０例 ； 龄 年
１ １ 一般 资料 ．
回顾 性分析遵
循Ｔ ＭＥ治 疗原 则， 以吻合 器进 行结直肠吻合术 ２ 直肠癌患者的临床 资料 。结果 术 中发现 吻合 口有 泄漏 ２ 辅 ３例
例， 结直肠吻合进程顺利 省时， 口感染 ３例 （ ３ ， 切 １ ％） 本组随诊 １ ４４ Ｂ ， ～２ ＂ 无肿 瘤局部复 发 ， 术后 无吻合 口瘘 ， 无
铭等 报道 了 ２ ８例 行 Ｔ ９ ＭＥ加双 吻合 器低 位前 切 除
的直肠癌病例 ， 总的复 发率 为 ６ ７ 。本组 ２年 内未发 ．％
现局 部复发 ， 为 与手 术 中直肠癌周 围组织切 除范 围 认
足够 ， 以及其病理类型等有关 。 直肠癌在 系膜 中的播散方 式有淋 巴结 转移 、 巴 淋 管浸润 、 神经周 围浸润 和 系膜种 植 。直肠 癌患 者就 诊时症状大部分 超过 ３个 月 ， 直肠 系膜 内常有 癌细 其 胞巢 ， 如果直肠系膜切除不完全 ， 则可成为术后复 发的 重要因素 。本组病例按 Ｔ Ｅ原则 要求 ， 中严禁 挤压 Ｍ 术 病灶 ， 分游离 直肠并确 立保 肛后采用 圆型吻合 器行 充 结直肠端端吻合 ， 浆肌 层缝合 加 固 ２～ ４针 。辅 用 ５一 Ｆ Ｕ混合液 冲洗 ， 以便 清除肠 液及脱 落 的肿瘤 细胞 ， 预 防术后 局部复 发。本 组并发症少 ， 无吻合 口瘘 ， 我们 的
什么是直肠癌手术的TME手术
什么是直肠癌手术的TME手术？直肠癌手术中的TME手术，即全直肠系膜切除术(total mesorectal excision)，也称直肠周围系膜全切除术(complete circumferential mesorectal excision, CCME)，是1982年Heald等提出来的，经过近二十年的临床实践证明，TME是一种比较好的中下部直肠癌根治性手术操作方式，可以有效的降低局部复发率至3%-7%，以及提高长期生存率。
现在正在成为一种标准的直肠癌根治性手术方式被越来越多的临床医生所接受。
近年来，随着我国国民生活水平的改善，结直肠癌的发病率不断上升，目前结直肠癌是全身各系统疾病中第三位常见的癌，在消化系统中的癌症中发病占第一位。
如果及时、合理地治疗，直肠癌患者中大约50%-60%能够根治性切除。
传统方法进行的直肠癌根治术后局部复发率为20%-30%，复发率与病理分期有关，也与患者就诊早晚有很大的关系。
Dukes C期患者局部复发率为40%以上，局部复发是影响患者长期生存率的主要问题。
通过对直肠癌术后复发病例的研究，表明直肠系膜的切除与否与直肠癌术后复发密切相关。
TME手术能够显著降低直肠癌手术后的复发率，而且可以增加保肛手术的机会。
有资料表明，TME可以使保肛率升至77%，TME组的复发率为4%,而其它手术组则高达47%。
因此其在直肠癌手术中受到越来越来的推广，也为患者所接受。
直肠全系膜切除术（TME)一．TME的解剖学基础腹膜返折以上的直肠有腹膜覆盖，返折以下的直肠没有腹膜，而由盆筋膜所覆盖。
盆筋膜分脏层和壁层，盆筋膜脏层是由腹膜下筋膜向下进入腹膜返折以下，其浅叶包绕盆腔的内脏，如膀胱、子宫、直肠等而形成的，盆筋膜壁层与脏层相对应，是由腹膜下筋膜的深叶进入盆腔后覆盖盆壁的四周而形成的。
在S4锥体前方脏层和壁层筋膜汇合形成一致密纤维束带，即直肠骶骨筋膜（或韧带）。
被脏层筋膜包绕的直肠周围脂肪即为直肠系膜（Mesorectum），其内富含淋巴、血管组织，直肠原发肿瘤首先侵犯，转移至此[6，7] 。
国产胃肠吻合器在低位直肠癌保肛手术中的应用体会
国产胃肠吻合器在低位直肠癌保肛手术中的应用体会作者：杨骏王志强莫崖冰曹文清邓崇文谢俐邹斌来源：《中国医学创新》2012年第36期【摘要】目的：探讨国产消化道吻合器在低位直肠癌保肛手术中的应用价值与有关问题以及注意事项。
方法：回顾性分析24例低位直肠癌患者应用胃肠吻合器行保肛手术的临床资料。
结果：全组行结-直肠吻合（即前切除术Dixon）均一次成功。
吻合器切除圈完整、无手术死亡、无吻合口漏、无吻合口狭窄、无术后吻合口出血、无术后排尿机能障碍、无局部复发。
结论：在低位直肠癌保留肛门手术中使用国产胃肠吻合器，吻合成功率高、并发症少、操作安全、易于掌握、费用低，值得在基层医院推广。
【关键词】低位直肠癌；国产吻合器；保肛手术我国直肠癌发病率高，其中低位直肠癌约占65%～75%，青年人（1资料与方法1.1一般资料本组患者24例，男15例，女9例。
年龄38～74岁，平均56岁。
4例肿瘤下缘距肛缘3～5cm，20例5～7cm，术前检查提示无远处转移，术后病理检查切缘均为阴性。
病理类型：高中分化腺癌15例，低分化腺癌6例，黏液腺癌1例，印戒细胞癌1例，绒毛状腺瘤恶变1例。
Dukes分期：A期3例，B期12例，C期9例。
1.2手术方法采用膀胱截石位，下腹正中切口进腹，结扎切断癌灶近侧肠管，远切端套以避孕套并加以结扎。
距肠系膜下动静脉根部约1cm处结扎，切断系膜血管，常规清扫肠系膜下血管周围脂肪组织及淋巴结，提起远端肠管，直视下用电刀或剪刀向下方在骶前间隙盆筋膜壁层与脏层间锐性分离，并清扫侧方脂肪淋巴组织直至肛提肌平面，注意避免损伤直肠固有筋膜，保护盆腔神经及盆腔神经丛。
距癌灶下缘2～3cm处钳夹，会阴部用蒸馏水500 ml+5-FU0.5g灌洗保留段直肠，钳下1cm处直肠两侧各缝一针作牵引。
切除、移出标本，分别以7号线在远、近切端作荷包。
若远端难以操作，可充分扩肛后经肛门塞入直径约4 cm木棒将盆底上顶以利操作。
分别置入恰当的钉仓及抵钉座后收紧，结扎荷包线，荷包线外侧0.3cm左右均以4号线作一荷包缝合加固（在3、6、9、12点处进针即可）。
双吻合器法在低位直肠癌保肛术的临床应用
我院用双吻合器行低位直肠癌保肛手术 ４ ２例 。结果 例， 吻合 口出血 １ ， 例 吻合 口复发 １例。结论
高 了患 者 的生 存 质 量 。 ［ 关键词 ］ 保舡手术 ； 吻合器 ； 位直肠癌 低
４ ２例患者全 部保肛成 功 ， 术后发生 吻合 口瘘 １例 ， 合 口狭窄 １ 吻
双 吻合器行低位 直肠癌保 月 手术 已经成熟 ， Ｔ 总体效果 良好 ， 并发症少 ， 提
直 肠癌 是我 国常 见 的 恶性 肿 瘤 之 一 ， 位 直肠 是 低
以止血 后治 愈 ， 口感染 ３例 ， 切 局部 换药后 愈合 。所有
直肠 癌 的好 发部 位 ， 传统 手 术 是 腹 会 阴联 合 切 除 加腹 壁永 久性结 肠造 瘘 。 随着 人 们对 直肠 癌 解 剖 、 物学 生
ｃ ｍ者 均 为高度 恶 性 ； ３ 切 除 远 端 距 癌 肿 距 离 ＜ （） ２
壁 分离 至前 列腺尖 端 或 直肠 阴道 隔 ， 方 游 离 至尾 骨 后 尖， 系膜 分 离 至 肿 块 下 ４～５ｃ ｍ。切 断 拟切 除 的 乙状 结肠 ， 置人 管 状 吻合 器 抵 钉 座 并 固 定 ， 肿 瘤 下 缘 ３ 距 ｃ ｍ处用 残端 闭合 器 闭合直肠 ， 肛 门冲洗 和消 毒远 端 经 肠 管 ， 肛 ， 肛 门插 入吻合 器身 ， 扩 经 和钉 座对 接后 ， 击发 吻合肠 管 。缓 慢退 出吻合器 ， 检查 结 、 肠切 除 圈是否 直 完 整 ， 可疑 进行 加强 缝合 。术后 ３～ 对 ５天扩 肛 。 一 结果 ＿、 本组 无 手术死 亡 病 例 ， 后病 理 证 实 切 除肠 管 上 术 下 缘均 无癌 细胞 浸 润 。术 中残 端 直 肠 闭合 失 败 １例 ， 改 用远 端直 肠置 人抵 钉 座 ， 状 吻 合器 从 乙状 结肠 插 管
吻合器在低位直肠癌保肛手术中的应用
８ ８例 ， 中分化腺癌 ３ ６例 ， 分化 腺癌 ２ 低 ４例 ， 黏液腺癌 ４例。 ｋ 分期 Ｄｕ ｅ Ａ期 ４ ９例 ． Ｂ期 ７ １例 ． Ｃ期 ３ 例 。术后病 理学检查 切缘 均阴性 。 ２ １２手 术 方法 ． 按全 直肠 系膜切 除术 （ ｔ ｓｒｅ ｌ ｘｉｏ ．ＭＥ ￣Ｉ 留盆腔 ｔ ａ ｍｅｏｅｔ ｃｓ ｎ Ｔ ） 保 ｏｌ ａｅ ｉ 自主神 经术（ｅ ｉ ａｔｎ ｍｃｎｎｅｐｅｅｖｌｏ ． Ａ Ｐ操 作原 则游离 ｐ ｌ ｅ ｕｏ ｏ ｉ ｅ ｒｓｒａｉｎ Ｐ Ｎ １ ｙ 直肠及乙状结肠下端 ． 于瘤体段肠腔 内注入 ５ 氟脲 嘧啶（一 ｕ １ ｇ将 一 ５ Ｆ ）． ， ０ 直肠系膜游离至距肿瘤下极约 ５ｍ。 ｃ 在肿 瘤下缘 １ ｃ 一 ｃ ． ｍ ３ ｍ处置 闭合 ５ 器， 切断拟切 除之肠管 ， 移去 标本 ， 断端络合碘 消毒后 。 圆形吻合器 将 抵钉座荷包缝合于近端肠管内。 从肛门缓慢插入 圆形吻合器至直肠 闭 合处后轻轻旋出穿刺器 ． 与钉钻头对合衔接 ， 旋转吻合器螺 旋 ， 使远近 端对合 严密 ， 针达指 示窗 的绿 色安全 区时 ， 指 打开 保险 ， 发 ， 到 击 听 “ 的一声表示切割和吻合完毕。检查近远两端吻合 圈是否完整 ， 咔” 可 在盆腔 内倒人生 理盐水 ． 自肛管 向肛 门内注气 ． 以观察吻合 口处有无 渗漏。 将吻合 口置于盆底腹膜外 ， 缝合盆腔腹膜并于骶前置双管引 流． 自直肠旁 戳孔引出 ２结 果 ． 全组病例未 发现吻合 Ｅ出血， ｌ 无手术 死亡 。闭合 、 吻合过程 均顺 利 ， 割环均 完整。４ 切 例术后局 部复发（ ． ， 例 （． 病人发生吻 ２ ％）３ ２ ％） ６ Ｏ 合 口狭窄经扩肛后 治愈 。 吻合 口 ７ ４ ％ ， 瘘 例（ ６ ）均经横结肠造瘘术后痊 ． 愈。 全组病人术后 １ 个月 内平均排便次数为 ５ ７ ～ ． 为稀烂便 ． 均 但 便量 不多 。 及有 明显 的里 急后重现 象 ： ３个月 内为 ３ ５次， ． ～ ｄ 术后 ６个 月 以上为 ｌ ２ ，。 ～ 次 ｄ 接近正常 ， 排便控制满意 ， 未发现大便失禁者 。 ３． 论 讨 我 国 直 肠 癌 患 者 ７ ％～ ５ 的肿 瘤 位 于 腹 膜 返 折 平 面 以 下 ． 于 ０ ７％ 属 低位直肠癌 。近年来 随着对直肠癌病理形态 学研究的不断进步 ． 直 对 肠癌生物学行为认识 的不 断深入及吻合器 的应 用 ． 以及患者对 生活 质 量要求 的提高 ， 腹会 阴切除术 （ ｉ 术１ Ｍ ｌ 作为 中低位直肠 癌的金标准 术 ｅ 式发生 了动摇 。从兼顾根治和生活质量 的角度 出发 ． 低位甚至超低 位 前切除 已成 为这些患者手术 的首选方式 。近 ｌ ０年来保肛术 逐渐 增多 ． 约 占 ７ ％ｔ ０ ” 。吻合器技术除了能显著提高低位结直肠癌吻合术 的成 功 率外 ， 能明显降低术后 吻合 口瘘 的发 生率 ． 吻合器技术 术后吻合 还 用 口瘘 发 生 率 为 ２５ ５Ｏ ． 较 传 统 手工 缝 合 的 １ ． ．％～ ．％ 远 ０Ｏ ％为 低 日
直肠癌低位前切除术46例分析
３ 讨 论
保 肛 治疗适 应证 应 根据癌 肿病 期 、 径 、 直 浸润 深
选 取腹 部正 中 切 口， 中探查 注 意腹 腔 的无 瘤 术
技 术和 血管 的处 理 ， 照 全 直肠 系膜 切 除 术 （ ｓ— 按 ｍｅｏ
度 、 理类 型 、 齿线 距 离等情 况决 定 。１肿瘤 距齿 病 距 ） 状 线 不少 于 ２ｃ 直 径 ＜３ｃ 或＜ 肠 周 径 的 １２ ｍ， ｍ， ／， 可被 推动 ， 癌周 组织 无浸 润 。２ 中 、 ） 高分 化癌 。３ 术 ）
质 量 和生活 质量 。２ ０ ０ ９年 １ ２月至 ２ １ ０ ０年 １ ２月景
整， 如不 完整 ， 需加 固缝 合直 到满 意为 止 。
１ ３ 疗 效评 分标 准 ．
德 镇市 第二 医 院普 外科 对 ４ ６例 中下 段 直肠 癌 患 者 均 一期 行低 位前 切 除术保 肛 治疗术 ； 吻合 器
中 图分类 号 ：Ｒ ３． ７ ７５３
文献 标 志码 ： Ａ
文章 编号 ： ０９ １４２ｌ）８ ｏ７ ２ １Ｏ —８９ （ｏ１ｏ一ｏ５一ｏ
结 直肠 癌 是一 种 常 见 的 消化 道 恶 性 肿 瘤 ， 近年
以下 ２ ｍ（ ～３ｃ 个别 患者 ４ ｍ） ， 用一 次性 管 ～５ｃ 处 使 状 消化 道吻合 器并 配合 荷包 钳进 行 吻合 。吻合器 完
辅 化疗 。肿 瘤 下缘距 肛 缘 ５ ０ｃ 其 中＜ ８ｃ ２ ～１ ｍ， ｍ ４ 例 ， ８ｃ ２ ≥ ｍ ２例 ； 瘤直 径≤ ３ｃ ２ 例 ， ３ｃ ２ 肿 ｍ １ ＞ ｍ ５ 例； 肿瘤 活 动度 良好 ３ 例 ， 固定 １ 例 。组织 学类 ３ 半 ３ 型： 腺癌 ４ Ｏ例 ， 中高 分 化 １ 其 ４例 ， 中分 化 ２ ０例 ， 低 分 化 ６例 ； 分化 癌 ６例 。 未
直肠癌TME手术介绍
全直肠系膜切除术(TME)近年来，我国结直肠癌的发病率不断上升，目前结直肠癌是第三位常见的癌，其中直肠癌约占其中的三分之一，直肠癌患者中只有大约50%-60%能够根治性切除。
传统方法进行的直肠癌根治术术后局部复发率为20%-30%，复发率与病理分期有关，dukes c期患者局部复发率为40%以上，局部复发是影响患者长期生存率的主要问题。
通过对直肠癌术后复发病例的研究，表明直肠系膜的切除与否与直肠癌术后复发密切相关。
因此，如何提高局部手术的根治性，降低术后复发率是提高患者生存率的关键[1]。
全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, tme)也称直肠周围系膜全切除术(complete circumferential mesorectal excision, ccme)，是1982年heald等[2]提出来的，经过近二十年的临床实践证明，tme是一种比较好的中下部直肠癌根治性手术操作方式，可以有效的降低局部复发率至3%-7%，以及提高长期生存率[3-5]。
现在正在成为一种标准的直肠癌根治性手术方式被越来越多的临床医生所接受。
一．tme的解剖学基础腹膜返折以上的直肠有腹膜覆盖，返折以下的直肠没有腹膜，而由盆筋膜所覆盖。
盆筋膜分脏层和壁层，盆筋膜脏层是由腹膜下筋膜向下进入腹膜返折以下，其浅叶包绕盆腔的内脏，如膀胱、子宫、直肠等而形成的，盆筋膜壁层与脏层相对应，是由腹膜下筋膜的深叶进入盆腔后覆盖盆壁的四周而形成的。
在s4锥体前方脏层和壁层筋膜汇合形成一致密纤维束带，即直肠骶骨筋膜（或韧带）。
被脏层筋膜包绕的直肠周围脂肪即为直肠系膜（mesorectum），其内富含淋巴、血管组织，直肠原发肿瘤首先侵犯，转移至此[6，7]。
两层筋膜之间由无血管的疏松结缔组织充填。
盆腔内的生殖管道，髂内血管，盆自主神经及盆腔侧壁的肌肉均为壁层筋膜所覆盖。
在盆腔解剖中还有一些重要的神经和血管，在tme中具有重要的意义。
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ＴＭＥ原则下双吻合技术在直肠癌低前切除术中的应用
【摘要】目的探讨双器械吻合技术联合全直肠系膜切除(TME)在直肠癌低前切除术中的应用和临床疗效。
方法回顾性分析138例采全直肠全系膜切除、双吻合器行低位直肠癌前切除术患者的临床资料。
结果本组138例均顺利行TME和DST，术后吻合口瘘3例，无吻合口狭窄。
术后尿储留11例，经保守治疗好转，局部复发8例。
结论在全直肠系膜切除基础上，利用双器械吻合技术行低位直肠癌保肛手术是保持排便功能，减少并发症，减少局部复发，提高生活质量的有效方法。
【关键词】直肠癌；低前切除；全直肠系膜切除；双吻合技术
随着吻合器械的发展和手术方式的改进，直肠癌外科治疗的目标已由单纯的追求手术的彻底性转向根治和改善术后生活质量兼顾两大目标。
我科自2003年2月至2006年10月共为138例低位直肠癌患者行全系膜切除术和双吻合技术，取得了良好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组138例，男85例，女53例。
年龄33～72岁。
术前均经电子结肠镜检查和病理检查确诊为直肠癌。
肿瘤下缘距肛门缘距离为5～8 cm，平均为6.2 cm，Dukes分期，A期15例，B期92例，C期31例，病理分型，高分化腺癌31例，中分化腺癌60例，低分化腺癌21例，未分化癌8例，粘液腺癌18例。
1.2 手术方法全麻截石位，下腹部正中绕脐切口，常规肠系膜下动脉高位结扎，按照全直肠系膜切除(TME)原则，锐性分离直肠至盆膈肌筋膜，后方切断直肠骶骨筋膜，前壁在Denonvillier筋膜间隙分离，两侧切断直肠侧韧带。
检查肛提肌无肿瘤浸润，清除远端直肠周围脂肪组织，置入直线型闭合器，距肿瘤远端1～2 cm离断闭合直肠。
切缘术中送快速冰冻病理检查无癌细胞残留后决定吻合。
于肿瘤近端10 cm横断乙状结肠，近端结肠置入吻合器抵钉座；扩肛后经肛门置入管状吻合器(CDH32)，在闭合端中心部位偏背侧穿出推杆，检查无嵌入阴道后壁，吻合口无张力，击发完成双吻合。
完毕后取出吻合器常规检查近远端的切割圈是否完整。
指诊检查吻合口是否完整及出血。
两个残角与吻合口近端内翻缝合包埋，吻合口前后分别常规加固缝合一针。
冲洗后骶前常规放置引流，关腹。
2 结果
本组138例均顺利行TME和DST，无手术死亡病例，术中均未输血，术后吻合口瘘3例，无吻合口狭窄。
术后尿储留11例，经保守治疗好转，切口感染5例经换药治愈，随访6个月～5年，局部复发8例，大便次数增多47例，均保守治疗3～6个月后正常。
3 讨论
TME原则，由上世纪80年代Heald提出，现己成为直肠癌根治性切除术的金标准。
TME要求完整的切除直肠系膜，且远端直肠系膜切除至少距肿瘤5 cm，另外TME强调锐性分离骶前间隙，保存自主神经为保全尿生殖功能提供了必要条件。
DST最初由Griffen等首先报道，随着吻合器技术的不断发展提高，给狭小盆腔内施行吻合提供了便捷的条件，使得低位直肠癌患者保肛率大大提高，从而提高了低位直肠癌患者生活质量。
同缝制荷包相比，直线型闭合器一次性闭合远端直肠，减少了开放缝合时可能引起的污染，而且减少了荷包缝合引起的肠壁皱折和重叠，从而有效地预防了吻合口瘘，本组术后发生吻合口瘘3例(2.17%)。
TME和DST操作能提高手术疗效和降低局部复发率，提高术后的生活质量，但该操作并不能防止局部复发，因为局部复发率与患者的肿瘤恶性程度和病期以及手术有相对关系，该组有8例局部复发，5例为未分化癌，另3例为粘液细胞癌，均为Dukes C期。
在低位直肠癌行切除术后是否保肛，笔者认为，病程晚，恶性程度高，肥胖盆腔狭小的患者应视持慎重态度。
为降低术后局部复发率，手术中应注意：①严格按照TME原则，要求直视下在盆筋膜的脏层和壁层之间锐性分离，保持直肠周围脏筋膜的完整性，这样既有利于保护盆自主神经，又有利于肿瘤切除的完整性，使得局部复发率降低。
本组局部复发率 5.8%，系严格按照TME原则进行切除。
②肿瘤的远切端，癌肿远侧肠管切除的距离是决定能否保肛的主要因素，研究表明：直肠癌向远侧肠壁内浸润的发生率为8%～24%，浸润范围绝大多数在1 cm以内。
个别分化不良、高度恶性或己有广泛转移的直肠癌远侧肠壁扩散超过2 cm，即使远端肠管切除超过5 cm，也并不能改善其预后。
这说明直肠癌远侧肠管切除的安全距离是在无牵拉状态下切除2 cm，而非传统概念的5 cm，现己为广大学者共识[1]。
本组远切端均在2 cm或以上。
③吻合口瘘和吻合口狭窄，低位直肠癌术后吻合口瘘的发生率为10%～20%[2]，本组138例中，3例吻合口瘘，无吻合口狭窄。
笔者认为，预防吻合口瘘，充分的术前准备和肠道准备是必不可少的，精细的手术操作及熟练使用吻合器是防止瘘发生的先决条件。
选择口径合适的吻合器，保持吻合处肠管良好血运，吻合无张力，吻合口应做在直肠闭合缘的中点偏背侧，因为低位直肠癌背侧的游离范围大于腹侧，解剖上背侧存在差血供区，在此处吻合可使无血区缩小[3]。
由于吻合口两角部血供较差，宜在该部位浆肌层加缝两针并悬吊覆盖吻合口，既可减轻吻合口的张力，对吻合口又有一定的保护作用。
吻合时应注意对拟吻合的部位应先清除该处的系膜和脂肪结缔组织，但要注意血供，以免组织太厚造成直肠的闭合或吻合不全。
吻合完成后，应立即检查上下两个切除圈是否完整。
如有缺损，可在相应部位加强缝合。
参考文献
[1] 万远廉，潘义牛.低位直肠的保肛术式.中国实用外科杂志，2005，25(3)：184-185.
[2] 傅传刚.预防性肠造口在低位直肠癌手术中的应用.中国实用外科杂志，2005，25(3)：138-139.
[3] 刘庆来，马恒，等.直肠癌低位前切除术双吻合器致吻合口瘘原因分析及预防肿瘤防治杂志，2005，12(2)：141-142.。