医院感染管理工作手册
医院医院感染管理手册
医院医院感染管理手册第一章医院感染管理概述 (3)1.1 医院感染的定义与分类 (3)1.1.1 按发生时间分类 (3)1.1.2 按感染部位分类 (4)1.1.3 按病原体来源分类 (4)1.1.4 按传播途径分类 (4)1.1.5 降低患者死亡率：医院感染可导致患者病情加重，甚至死亡。
通过加强医院感染管理，降低感染发生率，有助于降低患者死亡率。
(4)1.1.6 提高医疗质量：医院感染管理有助于提高医疗质量，减少医疗纠纷。
(4)1.1.7 保障患者安全：加强医院感染管理，有利于保障患者安全，减少并发症和后遗症。
(4)1.1.8 降低医疗成本：医院感染管理有助于降低医疗成本，减轻患者经济负担。
(4)1.1.9 维护医疗机构声誉：加强医院感染管理，有助于提高医疗机构在社会上的声誉。
(4)1.1.10 制度化管理：医院感染管理将逐步实现制度化管理，建立健全各项规章制度，保证管理措施的落实。
(5)1.1.11 信息化管理：运用现代信息技术，建立医院感染监测系统，实现实时监控、预警和干预。
(5)1.1.12 精准化管理：针对不同科室、病种和患者特点，制定个性化的感染防控策略。
51.1.13 跨学科合作：加强多学科合作，共同参与医院感染管理，提高防控效果。
(5)1.1.14 国际交流与合作：借鉴国际先进经验，加强国际交流与合作，提高我国医院感染管理水平。
(5)第二章医院感染管理组织机构与职责 (5)1.1.15 组织架构 (5)1.1.16 组织职责 (5)1.1.17 医院感染管理领导小组职责 (6)1.1.18 医院感染管理科职责 (6)1.1.19 临床科室感染管理小组职责 (6)1.1.20 培训 (6)1.1.21 考核 (6)第三章医院感染监测与报告 (7)1.1.22 概述 (7)1.1.23 监测方法 (7)1.1.24 概述 (8)1.1.25 监测指标 (8)1.1.26 概述 (8)1.1.27 报告制度 (8)第四章医院感染预防与控制措施 (9)1.1.28 手卫生的定义与重要性 (9)1.1.29 手卫生的指征 (9)1.1.30 手卫生的方法 (9)1.1.32 侵入性操作的定义与分类 (10)1.1.33 侵入性操作的安全管理措施 (10)1.1.34 环境与物品清洁消毒的定义与重要性 (10)1.1.35 环境与物品清洁消毒的方法 (10)1.1.36 环境与物品清洁消毒的频率与要求 (10)1.1.37 环境与物品清洁消毒的监督管理 (10)1.1.38 抗菌药物的定义与分类 (10)1.1.39 抗菌药物合理应用的原则 (11)1.1.40 抗菌药物合理应用的措施 (11)第五章医院感染爆发事件的处理 (11)1.1.41 感染病例数的急剧增加：当某一病种或感染类型的病例数在短时间内急剧增加，超出了预期的发病率时，应考虑为感染爆发事件。
医院感染控制与质量管理手册
医院感染控制与质量管理手册本文将以医院感染控制与质量管理手册为题，来探讨医院感染控制及质量管理的重要性以及相关的措施。
第一部分：简介与背景医院感染控制与质量管理手册是医疗机构中非常重要的一项工作，它对于保障患者的安全和医院的声誉都有着至关重要的影响。
医院感染是指在医院环境中或由医疗过程引起的新发作疾病或其他机体不适，并且与医疗活动有一定因果关系的感染。
医院感染不仅会延长患者的住院时间，增加医疗费用，还可能导致严重后果，甚至危及生命。
第二部分：感染控制措施为了有效控制医院感染，医院感染控制手册提供了一系列有效的措施。
该手册包括但不限于以下几个方面的内容：1. 感染预防措施：包括手卫生、消毒灭菌、防止交叉感染等方面的指导。
医院应当建立相关的规章制度，明确医护人员在工作中应当如何正确执行相关的预防措施。
2. 感染监测与报告：医院应当建立健全的感染监测体系，对患者进行定期的监测，及时发现并报告感染病例，以便采取相应的措施，遏制感染的蔓延。
3. 教育培训：医院应当加强对医护人员、患者和家属的感染控制知识的教育培训工作，提高其对感染控制措施的认识，减少医疗过程中的人为错误。
4. 设备管理：医院应当建立相应的设备管理制度，对医疗器械进行全面的管理和维护，确保其处于良好的工作状态，减少感染的风险。
第三部分：质量管理体系除了感染控制措施，医院质量管理体系也是医院必不可少的一项重要工作。
质量管理手册作为医院的质量管理体系的重要组成部分，包括以下内容：1. 制度与流程：医院应当建立健全的质量管理制度与流程，确保医疗活动的质量和安全。
2. 患者安全：医院应当高度重视患者的安全，采取一系列措施保障患者在医院的治疗过程中的安全。
3. 资源管理：医院需要合理配置资源，确保医疗活动的高效进行，提高工作效率和质量。
4. 持续改进：医院应当建立持续改进的机制，不断总结经验，找出问题并及时改正，提高医疗质量水平。
第四部分：医院感染控制与质量管理手册的执行医院感染控制与质量管理手册的执行是医院管理的关键环节。
医院感染管理工作手册
医院感染管理工作手册感染管理手册年度_________科室_________新郑市第一人民医院院感科编印医院感染管理手册》使用说明根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《新郑市第二人民医院医院感染管理手册》。
要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。
要求各科室做到：1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。
2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。
3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、本手册按年度编印，每年一册。
每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。
临床科室医院感染管理小组职责 1 医院感染管理监控医师职责2医院感染管理监控护士职责3医务人员在医院感染管理中的职责 4 本科室医院感染管理小组成员5科医院感染管理小组年度工作计划 6 一季度医院感染管理活动记录7 1月份科室感染培训记录8 1月份科室感染管理质量考核记录9 2月份科室感染培训记录10 2月份科室感染管理质量考核记录11 3月份科室感染培训记录12 3月份科室感染管理质量考核记录13 一季度医院感染病例登记表14 一季度监测登记表15 一季度抗生素使用登记表16 一季度其他消毒设备监测记录16 一季度职业暴露登记表16 二季度医院感染管理活动记录17 4月份科室感染培训记录19 4月份科室感染管理质量考核记录20 5月份科室感染培训记录21 5月份科室感染管理质量考核记录22 6月份科室感染培训记录23 6月份科室感染管理质量考核记录24 二季度医院感染病例登记表25 二季度监测登记表26 二季度抗生素使用登记表27 二季度其他消毒设备监测记录27二季度职业暴露登记表27 上半年紫外灯管监测记录29 三季度医院感染管理活动记录30 7月份科室感染培训记录31 7月份科室感染管理质量考核记录32 8月份科室感染培训记录33 8月份科室感染管理质量考核记录34 9月份科室感染培训记录35 9月份科室感染管理质量考核记录36 三季度医院感染病例登记表37 三季度监测登记表38三季度抗生素使用登记表39 三季度其他消毒设备监测记录39 三季度职业暴露登记表39 四季度医院感染管理活动记录41 10月份科室感染培训记录42 10月份科室感染管理质量考核记录43 11月份科室感染培训记录44 11月份科室感染管理质量考核记录45 12月份科室感染培训记录46 12月份科室感染管理质量考核记录47 四季度医院感染病例登记表48 四季度监测登记表49 四季度抗生素使用登记表50 四季度其他消毒设备监测记录50 四季度职业暴露登记表50 下半年紫外灯管监测记录51 本年度医院感染病例汇总表52 多重耐药菌感染病例登记表53 医院感染管理小组年度工作总结54临床科室医院感染管理质量考核评分标准 (56)临床科室感染监控小组由科主任、护士长及本科监控医生、护士组成，组长由主任担任、副组长由护士长担任，组员由监控医生和监控护士组成，在科主任领导下开展工作。
医院感染管理工作手册
科主任：护士长：日期：
9月份科室感染培训记录
培训日期:
地点：
内容：
主讲人：
参加者签名：
培训内容：
9月份科室感染管理质量考核记录
得分：扣分：
存在问题：
科主任：护士长：日期：
整改措施及落实情况：
科主任：护士长:日期：
三季度医院感染病例登记表
编号
住院号
姓名
入院
日期
感染
日期
入院
诊断
感染
部位
12
13
本月出院人数：感染率：％（＜10）
本月无菌手术数：无菌手术感染率:％
一季度监测登记表
监测
内容
抽样
标本
监测结果
不合格原因
报告人
复检
空气消毒
效果监测
医护人员
手监测
物品环境表面消毒效果监测
消毒液无菌物品灭菌效果监测
说明:1、非洁净手术室、产房、导管室、新生儿室、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(15min·直径9cm平皿）；物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm2;外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。
内容是:临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤)记录等。要求各科室做到:
1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。
3、使用中灭菌用消毒液：无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/ml，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml。
医院院感管理工作手册
医院院感管理工作手册关键信息项：1、院感管理的目标和原则2、院感管理组织架构及职责3、医院感染预防与控制措施4、医务人员培训与教育要求5、院感监测与评估方法6、医疗废物处理规范7、消毒与灭菌工作流程8、院感爆发应急处置预案11 院感管理的目标和原则111 目标确保患者、医务人员和医院环境的安全，预防和控制医院感染的发生，提高医疗质量，保障医疗安全。
112 原则遵循预防为主、科学防控、依法管理、全员参与、持续改进的原则。
12 院感管理组织架构及职责121 院感管理委员会由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任和护士长等组成，负责制定院感管理的规章制度、工作计划，并监督实施。
122 院感管理科配备专职人员，具体负责医院感染预防与控制的日常工作，包括监测、培训、指导、监督等。
123 临床科室院感管理小组由科室主任、护士长和兼职监控医生、护士组成，负责本科室的院感管理工作。
13 医院感染预防与控制措施131 标准预防医务人员在工作中应遵循标准预防原则，采取适当的防护措施，如洗手、戴手套、口罩、护目镜等。
132 无菌操作技术严格执行无菌操作规程，确保医疗操作的安全性。
133 清洁与消毒定期对医院环境、医疗器械、设备等进行清洁和消毒，保持卫生。
134 隔离措施对感染患者采取相应的隔离措施，防止交叉感染。
14 医务人员培训与教育要求141 新入职人员培训新入职医务人员必须接受院感知识的岗前培训，考核合格后方可上岗。
142 在职人员培训定期组织在职医务人员参加院感知识培训，更新知识和技能。
143 培训内容包括院感法律法规、防控知识、操作技能、职业防护等。
15 院感监测与评估方法151 医院感染发病率监测定期统计医院感染的发病率，分析发病趋势和原因。
152 环境卫生学监测对医院空气、物体表面、医务人员手等进行卫生学监测。
153 抗菌药物使用监测监测抗菌药物的使用情况，防止滥用。
154 目标性监测针对重点部门、重点环节、高危人群开展目标性监测。
医院感染管理质控工作手册范本
医院感染管理质控工作手册范本医院感染管理质控手册科室：——————年度：——————院感质控记录手册填写说明1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。
2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。
4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。
5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以统计本科室的感染病例。
6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。
7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。
8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。
9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。
10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。
11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。
12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。
目录1、医院感染管理体系和框架图2、本科管理小组成员名单及分工3、院感管理小组工作职责4、院感监控医师职责5、院感监控护士职责6、医院感染及传染病质控管理考核标准7、医院感染管理年度工作计划8、第三季度1)医院感染培训记录2)医院感染监控自查记录（1、2、3）3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3）4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析5)第一季度医院感染病例登记6)第一季度医院感染因素分析及控制对策7)第一季度监测结果汇总登记表8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录9、第四季度（同上）10、科内院感年度工作总结院内感染质量管理办公室为了规范医院院内感染质量管理，控制院内感染发生，特成立院内感染质量控制管理办公室。
医院感染管理手册
医院感染管理手册引言医院感染管理是医疗质量安全管理的重要环节，也是医院管理的重要组成部分。
为了提高医疗质量和安全，保障患者的健康和生命安全，必须重视医院感染管理工作。
本手册旨在为医院感染管理人员提供实用的参考和指导，以促进医院感染管理的规范化和标准化。
一、医院感染的定义和类型医院感染是指在医院内获得的感染，包括住院期间和出院后发生的感染。
根据感染来源的不同，医院感染可以分为以下几类：1、社区获得性感染：指在医院外获得的感染，如感冒、腹泻等。
2、医源性感染：指由于医疗操作或医疗器械引起的感染，如手术切口感染、导管相关血流感染等。
3、患者自身感染：指患者自身免疫力低下或患有慢性疾病，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，引起的感染。
4、耐药菌感染：指由于抗生素滥用等原因引起的耐药菌感染，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等。
二、医院感染管理的目标和任务医院感染管理的目标是降低医院感染的发生率，提高医疗质量和安全。
其主要任务包括以下几个方面：1、建立健全医院感染管理组织体系，明确各级人员的职责和权限。
2、制定和执行医院感染预防和控制措施，如手卫生、消毒隔离等。
3、对医院感染进行监测和预警，及时发现和控制感染暴发。
4、对医院环境、医疗器械和药品进行定期检测和维护，确保其清洁和卫生。
5、对医务人员进行医院感染预防和控制的培训和教育，提高其意识和能力。
6、开展医院感染相关的科研和教学工作，推动医院感染管理的科学化和规范化。
三、医院感染管理的组织架构和职责分工医院感染管理的组织架构包括医院感染管理委员会、医院感染管理部门和临床科室感染管理小组三级体系。
各级人员的职责分工如下：1、医院感染管理委员会：负责制定医院感染管理的政策和规划，监督和指导医院感染管理部门的工作，对临床科室的感染管理工作进行评估和考核。
2、医院感染管理部门：负责制定医院感染预防和控制措施，组织实施医院感染监测和预警，对临床科室的感染管理工作进行监督和指导，负责医务人员的培训和教育等工作。
医院感染管理工作手册
医院感染管理工作手册科室:年份:费县第二人民医院使用说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据,必须按时如实填写;2、本手册由科室医院感染管理小组成员填写,注意保管,人员变更时及时移交;3、本手册按年度编制,每年一册,已填写的手册由科室妥善保存备查,保存期限3年;4、如有本手册所含项目及内容以外的事项需记录,可另加附页;目录1、医院感染管理小组成员名单及职责根据科室特点,选项临床科室医院感染管理小组成员名单临床科室医院感染管理小组职责临床科室医院感染管理小组成员岗位职责门急诊、医技科室医院感染管理小组成员名单门急诊、医技科室医院感染管理小组职责门急诊、医技科室医院感染管理小组成员岗位职责2、医院感染管理制度3、科室质控标准根据科室特点,选项普通病房医院感染管理质量检查标准门、急诊医院感染管理考核标准医技科室医院感染管理考核标准临床实验室医院感染管理考核标准门诊检验科医院感染管理考核标准科室科室医院感染相关质控标准部分重点部门导管相关血流感染预防与控制考核标准导尿管相关尿路感染预防与控制考核标准手术部位感染预防与控制考核标准呼吸机相关肺炎预防与控制考核标准多重耐药菌医院感染预防与控制考核标准4、科室医院感染管理年度工作计划5、医院感染管理部门召开会议记录6、科室医院感染管理小组活动记录7、科室医院感染管理质量自查整改记录8、医院感染管理部门质控反馈记录9、科室医院感染管理季度质控分析10、科室医院感染知识培训计划及培训记录11、科室环境卫生学监测记录12、环境卫生学监督监测反馈意见13、科室医院感染管理相关耗材领用记录14、感染性职业暴露登记表15、科室医院感染管理年度工作总结临床科室医院感染管理小组成员名单临床科室医院感染管理小组职责1、在科主任领导下,负责本科室医院感染管理的各项工作;2、根据本科室医院感染管理特点,制定并及时修订医院感染管理相关规章制度,并组织实施;研究确定本科室医院感染管理重点环节、重点人群和高危险因素;3、定期召开本科室医院感染管理小组会议,对本科室医院感染管理现状、存在问题进行分析、讨论,持续改进医院感染管理质量;4、医院感染管理小组为科室医院感染管理质控组织,负责本科室医院感染管理质量的考核与评价工作；及时组织科内相关人员对医院感染管理部门质控反馈中指出的问题进行原因分析,制订整改措施并组织实施;5、针对本科室重点环节、重点人群及高危险因素开展医院感染监测,正确分析和利用监测数据,采取有效预防与控制措施,持续改进医院感染管理质量,降低本科室医院感染发病率;6、发现医院感染散发病例时,应在24小时内上报；发现有医院感染暴发流行趋势时,应及时报告医院感染管理部门,并积极协助调查和应急处置;7、负责本科室多重耐药菌管理和参与本科室抗菌药物临床应用管理工作;8、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果的追踪考核;9、组织落实科室医务人员职业卫生安全防护工作的具体措施;对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处置、报告、登记等进行监督检查和指导;10、监督检查本科室医疗废物管理及处置工作;11、负责对保洁员、陪护及探视人员进行卫生学管理和宣传教育;12、负责医院感染管理相关文档的整理和管理工作;13、做好医院安排的其他医院感染管理相关工作;临床科室医院感染管理小组成员岗位职责岗位名称：医院感染管理小组组长科主任工作职责：1、组织开展本科室医院感染管理的各项工作,为科室医院感染管理第一责任人;2、根据本科室特点,组织制定并及时修订本科室医院感染管理各项规章制度、工作流程；确定本科室医院感染管理的重点环节、重点人群和高危险因素;3、组织制订科室医院感染管理工作计划,并组织实施;4、定期召开本科室医院感染管理小组会议,对本科室医院感染管理现状、存在问题进行分析、讨论,持续改进医院感染管理质量;5、负责本科室多重耐药菌管理和抗菌药物临床应用管理工作;6、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果的追踪考核;7、监督和指导本科室医院感染病例的监测和报告工作;8、负责本科室医院感染暴发事件的报告及应急处置工作;9、组织实施本科室医院感染管理质量考核与评价工作;10、做好医院安排的其他医院感染管理相关工作;岗位名称：医院感染管理小组副组长护士长工作职责：1、协助组长科主任组织开展本科室医院感染管理的各项工作,为本科室医院感染管理责任人;2、对科室清洁、消毒、隔离、无菌技术操作等进行监督和指导,并对执行情况和记录情况定期和不定期组织检查;3、负责科室手卫生管理工作,为科室手卫生管理的第一责任人;对科室手卫生设备设施的配置情况及功能状况和医务人员手卫生执行情况进行监督检查;4、对本科室针对医院感染重点环节、重点人群和高危险因素等开展监测的情况进行督导,并对干预措施的落实情况进行检查;5、组织开展本科室主要是医院感染重点部门环境卫生学监测,对监测结果不合格的项目进行原因分析并整改;6、组织落实医务人员职业卫生防护工作的具体措施;对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处置、报告、登记等进行监督检查和指导;7、监督多重耐药菌医院感染预防与控制措施的落实;8、负责本科室医疗废物的管理和处置,为科室医疗废物管理第一责任人;9、负责对保洁员、陪护及探视人员进行的卫生学管理和宣传教育;10、负责医院感染管理相关文档的管理工作;11、组织实施本科室医院感染管理质量考核与评价工作;12、做好医院安排的其他医院感染管理相关工作;岗位名称：医院感染监控医师工作职责：1、指导、帮助和监督本科室医务人员及时发现、正确诊断、合理治疗及按要求登记和上报医院感染病例;2、定期对本科室医院感染病例进行统计分析,掌握发病趋势及主要影响因素,及时向组长汇报有关情况,提出有针对性的干预措施并积极参与实施;3、协助医院感染管理部门做好医院感染目标性监测和现患率调查工作；根据医院要求,在科室开展医院感染目标性监测工作;4、发现医院感染暴发流行趋势时,及时向组长汇报,并协助医院感染管理专职人员进行调查分析;5、组织开展多重耐药菌医院感染防控、抗菌药物合理应用、医院感染病例诊断与治疗等相关知识的培训;6、按照医院有关规定,负责多重耐药菌管理的具体工作,有效预防和控制多重耐药菌医院感染;7、对本科室抗菌药物临床应用情况和病原学检查标本送检情况进行监督检查;8、参与本科室医院感染管理质量考核与评价工作;9、参与医院感染管理相关文档的整理工作;10、完成医院感染管理小组负责人交办的其他任务;岗位名称：医院感染监控护士工作职责：1、对科室清洁、消毒、隔离、无菌技术操作等进行监督和指导,并对执行情况和记录情况进行日常检查,发现问题应及时向医院感染管理小组负责人汇报,并应分析原因和提出有针对性的干预意见;2、对科室手卫生设备设施的配置情况及功能状况和医务人员手卫生执行情况进行日常监督检查;3、指导和监督本科室正确、合理使用消毒剂、消毒器械和一次性使用医疗用品;4、在日常护理工作中,发现病人有医院感染征象,应及时通报主管医师;5、参与本科室针对医院感染重点环节、重点人群和高危险因素等开展的监测,并指导、协助和监督干预措施的落实;6、负责本科室主要是医院感染重点部门环境卫生学监测,对监测结果不合格的项目进行原因分析并提出整改建议;7、对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处置、报告、登记等进行监督检查和指导;8、参与和监督多重耐药菌医院感染预防与控制措施的落实;9、对本科室医疗废物的管理和处置进行日常监督检查;10、对保洁员、陪护及探视人员进行的卫生学管理和宣传教育;11、组织开展本科室手卫生、消毒、隔离、无菌技术操作等相关知识的培训;12、参与医院感染管理相关文档的整理工作;13、参与本科室医院感染管理质量考核与评价工作;医院感染管理小组成员名单医院感染管理小组职责1、在科主任领导下,负责本科室医院感染管理的各项工作;2、根据本科室医院感染管理特点,制定并及时修订医院感染管理相关规章制度,并组织实施;研究确定本科室医院感染管理重点环节、重点人群和高危险因素;3、定期召开本科室医院感染管理小组会议,对本科室医院感染管理现状、存在问题进行分析、讨论,持续改进医院感染管理质量;4、医院感染管理小组为科室医院感染管理质控组织,负责本科室医院感染管理质量的考核与评价工作；及时组织科内相关人员对医院感染管理部门质控反馈中指出的问题进行原因分析,制订整改措施并组织实施;5、针对本科室重点环节及高危险因素,采取有效预防与控制措施,持续改进医院感染管理质量;6、根据本科室工作性质参与多重耐药菌管理;7、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果的追踪考核;8、组织落实科室医务人员职业卫生安全防护工作的具体措施;对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处置、报告、登记等进行监督检查和指导;9、监督检查本科室医疗废物管理及处置工作;10、负责对保洁员等进行卫生学管理和宣传教育;11、负责医院感染管理相关文档的整理和管理工作;12、做好医院安排的其他医院感染管理相关工作;医院感染管理小组成员职责岗位名称：医院感染管理小组组长科主任工作职责：1、组织开展本科室医院感染管理的各项工作,为科室医院感染管理第一责任人;2、根据本科室特点,组织制定并及时修订本科室医院感染管理各项规章制度、工作流程；确定本科室医院感染管理的重点环节;3、组织制订科室医院感染管理工作计划,并组织实施;4、定期召开本科室医院感染管理小组会议,对本科室医院感染管理现状、存在问题进行分析、讨论,持续改进医院感染管理质量;5、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果的追踪考核;6、负责科室手卫生管理工作,为科室手卫生管理的第一责任人;对科室手卫生设备设施的配置情况及功能状况和医务人员手卫生执行情况进行监督检查；7、组织实施本科室医院感染管理质量考核与评价工作;8、负责医院感染管理相关文档的管理工作;9、做好医院安排的其他医院感染管理相关工作;岗位名称：医院感染管理小组成员工作职责：1、对本科室医院感染管理相关规章制度的执行情况和医院感染管理工作计划的完成情况进行监督检查;2、开展本科室医院感染管理知识培训及培训效果的追踪考核;3、对科室手卫生设备设施的配置情况及功能状况和医务人员手卫生执行情况进行监督检查;4、负责对保洁员等的卫生学管理;5、对本科室医疗废物的管理和处置进行日常监督检查;6、负责医院感染管理相关文档的整理工作;7、参与本科室医院感染管理质量考核与评价工作;;8、做好其他医院感染管理相关工作;医院感染管理制度为进一步加强我院的医院感染管理工作,有效预防和控制医院感染,提高医疗质量,保证医疗安全,根据卫生部医院感染管理办法等的要求,结合我院实际情况,制定本制度;一、各科室、部门要严格执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法等的规定,切实落实医院感染预防与控制措施,有效预防与控制医院感染;二、建立健全医院感染管理组织,实行医院感染管理委员会-医院感染管理专兼职部门-临床与医技科室医院感染管理小组三级管理,形成层层有责、层层把关、上下联动、齐抓共管的医院感染管理工作机制;各级医院感染管理组织必须认真履行职责,及时研究、解决医院感染预防与控制方面的事宜;三、实行医院感染管理责任制;有关责任部门和责任人要切实履行责任,有效预防和控制医院感染,防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播,提高医疗质量,保证医疗安全;四、医院感染管理委员会作为我院医院感染管理工作的决策机构,要认真履行职责,制定有关规章制度并不断完善；定期召开会议研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重要事宜;五、医院感染管理部门具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务指导工作;对医院感染管理规章制度的执行情况进行监督检查；对相关科室的医院感染预防与控制工作进行业务指导;六、各科室、部门要按照医院感染预防与控制方面的相关规定,结合自身工作特点制定符合本科室、本部门实际的医院感染管理制度、工作规范和流程；定期召开科室、部门医院感染管理专题会议,研究、解决本科室、本部门医院感染预防与控制方面的具体问题;七、临床科室由科主任、护士长及本科室兼职医院感染监控医师、监控护士组成医院感染管理小组,在科主任领导下负责本科室医院感染管理的各项工作;八、建立有效的医院感染监测制度,针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施;制定医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案;九、完善医院感染报告制度,避免医院感染病例迟报、漏报、瞒报等现象的发生;对医院感染管理办法规定的必须及时上报的医院感染情形,必须严格按照本办法规定的程序、时间、内容等向有关部门和机构报告;发生法定传染病的医院感染,要严格按照传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理;十、医院感染管理质量作为医院质量管理的重要内容进行考核;建立控感室、临床及医技科室三级医院感染管理质量控制组织,形成层层考核的医院感染管理质量控制与持续改进体系,以有效保证我院的医院感染预防与控制工作质量;各级医院感染管理质量控制组织必须认真履行职责,不断提高考核与评价质量;各科室、部门必须正确对待和高度重视各医院感染管理质量控制组在医院感染管理质量考核与评价工作中提出问题,并严格按照有关要求进行整改;十一、各有关部门和科室要高度重视和加强重症监护病房/室ICU、手术室、内镜室、口腔科、产房、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等医院感染控制重点部门的管理,确保医疗安全;十二、各有关部门和科室要严格按照消毒管理办法以及消毒技术规范等消毒工作技术规范的要求,认真做好医疗器械、器具等的消毒与灭菌工作,确保消毒灭菌效果合格;1、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；2、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌;4、使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具必须符合国家有关规定;一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用;十三、各科室要合理配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供良好的条件;医务人员必须掌握必要的手卫生知识和正确的手卫生方法,保证手卫生达到医务人员手卫生规范的要求,养成良好的职业手卫生习惯;十四、医务人员在诊疗护理操作过程中必须严格执行无菌技术操作规范,有效避免污染,减少感染的危险因素;十五、各科室及工作人员应严格执行医院隔离技术规范,对所有病人均实施标准预防,并根据病原体的传播途径,采取适当的额外预防措施,防止病原体的传播;对易感宿主应采取保护性隔离措施;十六、各有关部门和科室要认真、积极落实医务人员职业卫生防护工作的具体措施,提供必要的防护用品,切实保障医务人员的职业健康;医务人员在工作中须掌握正确的防护技能,保证自身、病人以及环境不被污染;发生职业暴露后即时做好局部处理,根据需要实施预防性用药,并做好报告、登记工作;十七、临床科室及其他相关科室的工作人员必须严格按照抗菌药物临床应用指导原则等的要求合理应用和管理抗菌药物,提高细菌性感染的抗菌治疗水平,保障患者用药安全,减缓细菌耐药性的产生及降低患者的医药费用;十八、医院建筑的改建、扩建和新建,必须符合综合医院建筑标准等规定的卫生学标准和预防医院感染的要求;十九、实行医疗废物管理责任制;医疗废物管理与监控部门及责任人必须认真履行职责,有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害;二十、医院污水处理的管理部门和监督部门必须认真履行职责,确保我院污水处理符合有关要求;二十一、医院感染管理部门要按时制定并实施我院各级各类工作人员的年度培训计划,定期对全院工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训;二十二、医院感染管理委员会和有关职能部门要定期对我院医院感染预防与控制工作情况进行总结,对工作突出的科室和个人要进行表彰,对工作不力的科室和个人要给予相应处罚,对造成严重后果的科室和个人要按照有关规定严肃处理;普通病房医院感染管理检查标准门诊、急诊医院感染管理考核标准医技科室医院感染管理考核标准临床实验室医院感染管理考核标准门诊检验科医院感染管理考核标准导管相关血流感染预防与控制考核标准手术部位感染预防与控制考核标准呼吸机相关肺炎预防与控制考核标准多重耐药菌医院感染预防与控制考核标准医院感染管理年度工作计划科室医院感染知识培训计划直接打印附上科室医院感染管理小组活动记录表科室医院感染管理质量自查整改记录自查时间：自查人员：科室卫生学监测记录手卫生依从性及正确率调查表A、接触病人前B、接触病人后C、接触病人周围环境后D、接触病人的血液、体液、伤口敷料后E、摘手套后F、无菌操作前G、下班前调查日期：年月日科室医院感染季度知识培训记录医院感染管理部门召开会议记录医院感染管理部门质控反馈记录直接附反馈单科室医院感染管理季度质控分析直接附内容环境卫生学监督监测反馈意见附资料科室医院感染管理相关耗材领用记录粘贴单据科室医院感染管理年度工作总结直接附上感染性职业暴露登记表。
医院感染管理手册
医院感染管理手册关键信息项1、协议名称：医院感染管理协议2、协议目的：加强医院感染预防与控制，保障医疗安全和患者健康3、协议适用范围：医院内所有科室和部门4、协议有效期：自签订之日起X年5、责任主体：医院管理层、医务人员、后勤人员等11 引言医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和患者健康，特制定本协议。
111 医院感染管理的重要性医院感染不仅会增加患者的痛苦和医疗费用，延长住院时间，甚至可能导致患者死亡。
同时，医院感染的发生也会影响医院的声誉和正常医疗秩序。
因此，加强医院感染管理是医院管理的重要内容。
112 适用范围和对象本协议适用于医院内所有科室和部门，包括临床科室、医技科室、后勤部门等。
所有在医院工作的医务人员、管理人员、后勤人员等都应当遵守本协议。
2、医院感染管理组织与职责21 医院感染管理委员会成立医院感染管理委员会，负责制定医院感染管理的规章制度、工作计划，并监督实施。
委员会成员包括医院领导、相关科室负责人、感染控制专家等。
211 委员会职责（1）审议医院感染管理的规章制度和工作计划。
（2）研究解决医院感染管理工作中的重大问题。
（3）协调各部门之间的工作，促进医院感染管理工作的有效开展。
22 医院感染管理部门设立专门的医院感染管理部门，配备专职人员，负责医院感染管理的日常工作。
221 管理部门职责（1）对医院感染进行监测、分析和反馈，提出改进措施。
（2）对医务人员进行医院感染防控知识的培训和考核。
（3）对医院感染防控措施的执行情况进行监督和检查。
23 临床科室感染管理小组各临床科室成立感染管理小组，负责本科室的医院感染管理工作。
231 小组职责（1）执行医院感染管理的规章制度和工作流程。
医院感染管理质控工作手册
医院感染管理质控工作手册医院感染管理质控工作手册一、概述感染是医院内常见的并发症之一，严重影响患者的恢复和治疗效果。
为了保证医院内患者的安全，提高医疗质量，避免感染的发生和传播，本手册旨在规范医院感染管理质控工作，加强感染防控，保证患者的安全。
二、感染管理质控的目标1.减少医院内感染的发生率；2.提高医院感染管理的水平；3.树立患者安全的理念，保障患者的健康；4.加强队伍建设，提高医务人员的专业素质。
三、感染管理质控工作内容1.制定感染管理制度，明确各级管理责任；2.加强医务人员的培训和教育，提高感染防控和管理水平；3.建立感染监测系统，及时掌握感染状况；4.完善感染报告机制，确保准确和及时的报告；5.开展感染调查工作，查明感染原因和感染源；6.制定和完善感染防控措施，减少感染的发生和传播；7.加强医疗器械和设备的消毒和灭菌工作；8.健全抗生素合理使用制度，避免抗生素滥用；9.进行感染后的疗效评估，总结经验，改进工作。
四、感染管理制度1.建立感染管理领导小组，明确各个岗位的责任和职责；2.制定感染管理的工作计划，明确年度和季度的工作目标；3.建立感染管理的工作流程和操作规范，确保各个环节的严格执行；4.建立感染管理的奖惩机制，对工作成绩出色的人员进行奖励，对工作不力的人员进行处罚；5.建立感染管理的档案，保存相关的工作记录和资料；6.定期召开感染管理的例会，交流经验，解决问题。
五、医务人员的培训和教育1.医务人员应接受定期的感染防控培训，提高相关知识和技能；2.加强对医务人员的监督和检查，确保工作的质量和效果；3.定期举办感染防控专题讲座和研讨会，推广先进的管理理念和经验；4.加强对医务人员的宣传教育，增加他们对感染防控工作的认识；5.制定医务人员感染管理的考核办法，评估医务人员的工作能力和表现。
六、感染监测系统1.建立感染监测系统，及时掌握感染的发生情况、病原菌的分布和药敏情况；2.建立感染监测报告制度，确保及时准确的报告；3.建立感染监测数据库，用以分析和研究感染发生的原因和特点；4.建立感染预警系统，及时发现和控制感染暴发的风险。
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1
医院感染管理小组成员
组长（科主任） 副组长（护士长）
监 控 医 生 监 控 护 士
医院感染管理小组职责
1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特
点，制定管理制度，并组织实施。
2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，分析、总结医院感染
管理制度、措施落实情况，对存在问提出整改措施，并有记录。
3、监控医师对本科疑似或确诊的医院感染散发病例,督促经治医生
积极进行病原学检查及药敏实验等，以明确诊断，按时上报并积极治疗。
4、发现有医院感染暴发或疑似暴发时，按医院《医院感染聚集、暴
发流行的监测制度》要求执行。
5、监控护士对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，
以降低本科医院感染发生率。
6、督促本科人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度及手卫
生规范等。
7、组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平，宣传
医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。
8、如遇突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定，
负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。
9、监督检查本科室抗感染药物使用情况。
10、推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到100%，手卫生
依从性≥90%，洗手正确率达到100%。
11、督促多重耐药菌防控措施的落实。
12、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。
2
医院感染管理小组监控医师职责
1、负责本科室感染病例的监测和诊断，检查医院感染漏报工作。
2、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填写报告卡，在24
小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登
记工作。
3、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和落实医院感
染各项制度。
4、负责组织对本科医护人员进行院感防控知识的培训。
5、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低
本科室医院感染发病率。
6、了解掌握本科住院病人的基本情况，疑似医院感染发生时，督促
及时做细菌培养、药敏试验及其他有关检查；发现有医院感染流行趋势
时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发生
的原因，提出有效控制措施并积极投人控制工作。
7、协助医院感染专职人员开展各项监测。
8、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。
9、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏
试验结果对感染病人合理用药。
院感染管理小组监控护士职责
1、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控
制措施的贯彻落实。
2、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制
度。
3、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。
4、指导科内医务人员做好手卫生及各项防护工作。
5、督促做好医疗废物的分类工作。
3
6、负责做好本科室环境卫生学和消毒灭菌效果监测工作，不合格者
予以反馈和督促整改到位。
7、及时了解本科医院感染发生情况。出现流行或爆发时，在医院感
染管理科的指导下做好各项控制工作。
8、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教。
医务人员在医院感染管理中的职责
l、严格执行无菌技术操作规程、隔离技术、医疗废物管理等医院感
染管理的各项规章制度。
2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
3、掌握医院感染诊断标准。
4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、
感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染
流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按
《传染病防治法》的规定报告。
5、参加预防、控制医院感染知识的培训。
6、积极配合院感科进行医院感染的常规监测和调查。
7、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
4
____科2013年医院感染管理工作计划
科主任签名
5
____科一季度医院感染管理小组会议
时 间 地点 主 持 人
参会人签名
会议内容记录
6
____科一季度医院感染管理知识培训记录
培训时间 地点 主 讲 人
参加者签名
培训内容（附课件）
7
培训考试成绩登记表
姓 名 成绩 姓 名 成绩 姓 名 成绩 姓 名 成绩
8
____
科一月份医院感染预防与控制质量持续改进
一 存在问题
二 原因分析
三 改进措施
四 效果评价
科主任、护士长及检查者签名 时间
9
___
科二月份医院感染预防与控制质量持续改进
一 存在问题
二 原因分析
三 改进措施
四 效果评价
科主任、护士长及检查者签名 时间
10
___
科三月份医院感染预防与控制质量持续改进
一 存在问题
二 原因分析
三 改进措施
四 效果评价
科主任、护士长及检查者签名 时间
11
院感三级网络会议内容记录
时间 地点 主持人
参加人员
内容
记录人
12
____科二季度医院感染管理小组会议
时 间 地点 主 持 人
参会人签名
会议内容记录
13
____科二季度医院感染管理知识培训记录
培训日期 地点 主 讲 人
参加者签名
培训内容（附课件）
14
培训考试成绩登记表
姓 名 成绩 姓 名 成绩 姓 名 成绩 姓 名 成绩
15
____科
四月份医院感染预防与控制质量持续改进
一 存在问题
二 原因分析
三 改进措施
四 效果评价
科主任、护士长及检查者签名 时间
16
____科
五月份医院感染预防与控制质量持续改进
一 存在问题
二 原因分析
三 改进措施
四 效果评价
科主任、护士长及检查者签名 时间
17
____科
六月份医院感染预防与控制质量持续改进
一 存在问题
二 原因分析
三 改进措施
四 效果评价
科主任、护士长及检查者签名 时间
18
院感三级网络会议内容记录
时间 地点 主持人
参加人员
内容
记录人
19
____科三季度医院感染管理小组会议
时 间 地点 主 持 人
参会人签名
会议内容记录
20
____科三季度医院感染管理知识培训记录
培训时间 地点 主 讲 人
参加者签名
培训内容（附课件）