2016甲状腺结节临床诊疗指南(2)
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甲状腺结节诊治的指南
注意事项
观察治疗期间，患者需要定期随访，密切关注结节的变化情况，以及是否出现压迫症状、声音嘶哑、呼吸困难等严重症状。
观察治疗
03
注意事项
手术治疗后，患者需要密切关注手术部位的情况，定期进行随访复查，同时注意保持良好的生活习惯，预防复发。
手术治疗
01
适应症
对于诊断为恶性结节、良性结节但体积较大、有压迫症状、怀疑有恶变倾向的结节，可选择手术治疗。
提高甲状腺结节的精确诊断水平，包括对结节性质、大小、位置等方面的准确判断。
精确诊断
研究和发展更为安全、有效的无创治疗技术，如激光、射频等，以减少手术创伤和恢复时间。
无创治疗
技术发展与挑战
临床应用前景
早期诊断
通过推广高分辨率超声、细针穿刺活检等技术，实现甲状腺结节的早期诊断，提高治愈率。
THANKS
xx年xx月xx日
《甲状腺结节诊治的指南》
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目录
甲状腺结节概述甲状腺结节的诊断流程甲状腺结节的治疗方法甲状腺结节的预防与护理甲状腺结节诊治的展望与挑战
01
甲状腺结节概述
甲状腺结节是指甲状腺细胞异常增生形成的团块，多数情况下无症状，但有时可引起颈部不适、吞咽困难等症状。
定义
根据结节的成分、功能、恶性风险等因素，可将甲状腺结节分为恶性结节、良性结节及功能性结节等。
了解患者是否有头颈部放射治疗史、甲状腺疾病家族史等相关病史。
询问患者是否出现颈部不适、呼吸困难等症状，以及症状持续时间。
检查患者甲状腺是否肿大，是否有结节或肿块。
检查患者是否有淋巴结肿大。
检查患者甲状腺功能是否异常。
体格检查
进行甲状腺超声检查，观察甲状腺结节的大小、形态、边界、内部结构等特征。
2016甲状腺癌nccn指南中文版-副本
——Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Network’s 14th Annual Conference on March 14（2009）.
• 大约有10％的病例（特别在儿童患者）首发体征 是颈部淋巴结肿大。临床表现为单一的甲状腺结 节，质地坚硬，B超检查结节直径>1cm，实体性， 可以与外周组织清楚区分。
• 核素扫描为冷结节。
• 在多结节性甲状腺肿基础上发生的甲状腺癌，表 现为单个突出的，体积庞大的，坚硬的，区分于 外周组织的结节。
• （1）放射线照射的致癌作用： （2）良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤和 结节性甲状腺肿。 （3）内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与 TSH关系较为密切。 （4）遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色 体遗传有关。
三 关于Thyroid carcinoma 的病理分型
传统第七版《外科学》
• 1.乳头状癌 • 2.滤泡状腺癌 • 3.未分化癌 • 4.髓样癌
瘤可在腺体内扩散。
2.甲状腺外扩展：突破甲状腺包膜，侵犯甲状 腺周围组织，如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。
3.淋巴结转移：常可转移至颈深上、中、下组 淋巴结，以中，下组为常见；喉前淋巴结，喉返神经淋 巴链，锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移
4. 远处转移：甲状腺癌常可发生远处转移， • 以肺转移最多，其次为骨转移。
甲癌的流行病学特征
• 1 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%－1% 。 • 2 据中山医科大学肿瘤医院资料统计， • 甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的3.06%。 • 3 女性多于男性，一般为2～4：1， • 发病年龄一般为21－40岁，以40岁左右中年人
• 大约有10％的病例（特别在儿童患者）首发体征 是颈部淋巴结肿大。临床表现为单一的甲状腺结 节，质地坚硬，B超检查结节直径>1cm，实体性， 可以与外周组织清楚区分。
• 核素扫描为冷结节。
• 在多结节性甲状腺肿基础上发生的甲状腺癌，表 现为单个突出的，体积庞大的，坚硬的，区分于 外周组织的结节。
• （1）放射线照射的致癌作用： （2）良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤和 结节性甲状腺肿。 （3）内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与 TSH关系较为密切。 （4）遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色 体遗传有关。
三 关于Thyroid carcinoma 的病理分型
传统第七版《外科学》
• 1.乳头状癌 • 2.滤泡状腺癌 • 3.未分化癌 • 4.髓样癌
瘤可在腺体内扩散。
2.甲状腺外扩展：突破甲状腺包膜，侵犯甲状 腺周围组织，如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。
3.淋巴结转移：常可转移至颈深上、中、下组 淋巴结，以中，下组为常见；喉前淋巴结，喉返神经淋 巴链，锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移
4. 远处转移：甲状腺癌常可发生远处转移， • 以肺转移最多，其次为骨转移。
甲癌的流行病学特征
• 1 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%－1% 。 • 2 据中山医科大学肿瘤医院资料统计， • 甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的3.06%。 • 3 女性多于男性，一般为2～4：1， • 发病年龄一般为21－40岁，以40岁左右中年人
甲状腺结节指南
确定手术方案
值得注意是FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺 瘤
精选课件
值得注意的几点
结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于 1.0cm的结节中，恶性并不少见；
结节的良、恶性与结节是否可触及无关； 结节的良、恶性与结节单发或多发无关； 结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。
精选课件
精选课件
困难、吞咽困难和呼吸困难 结节质地硬、形状不规则、固定 伴颈部淋巴结肿大
精选课件
实验室检查
甲状腺功能检查
所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺 激素水平测定。
绝大多数恶性结节患者甲功正常。 如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能
结节时，该结节几乎都是良性。
精选课件
血清TPOAb和TgAb检查
流行病学
根据美国甲状腺协会数据
普通人群可触及的结节4-10% B超检出的结节发生率19-67% 尸检发现的结节50%以上 不同国家和地区的甲状腺结节发生率不一，
碘缺乏地区较高 英国结节发生率3.2%，美国4.2%，我国4%
精选课件
病因及分类
依病因分为： 增生性结节性甲状腺肿 肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤 囊肿 炎症性结节
型、家族性多发性息肉病、Cowden 病和 Gardner’s综合征。
精选课件
体格检查
应重点关注：
结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局 部淋巴结肿大等。
精选课件
提示恶性病变可能的临床证据
有颈部放射线检查治疗史 有甲状腺髓样癌或MEN2家族史 年龄小于20岁或大于70岁 男性 结节短期内明显增大 出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音
精选课件
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值得注意是FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺 瘤
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值得注意的几点
结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于 1.0cm的结节中，恶性并不少见；
结节的良、恶性与结节是否可触及无关； 结节的良、恶性与结节单发或多发无关； 结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。
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困难、吞咽困难和呼吸困难 结节质地硬、形状不规则、固定 伴颈部淋巴结肿大
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实验室检查
甲状腺功能检查
所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺 激素水平测定。
绝大多数恶性结节患者甲功正常。 如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能
结节时，该结节几乎都是良性。
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血清TPOAb和TgAb检查
流行病学
根据美国甲状腺协会数据
普通人群可触及的结节4-10% B超检出的结节发生率19-67% 尸检发现的结节50%以上 不同国家和地区的甲状腺结节发生率不一，
碘缺乏地区较高 英国结节发生率3.2%，美国4.2%，我国4%
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病因及分类
依病因分为： 增生性结节性甲状腺肿 肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤 囊肿 炎症性结节
型、家族性多发性息肉病、Cowden 病和 Gardner’s综合征。
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体格检查
应重点关注：
结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局 部淋巴结肿大等。
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提示恶性病变可能的临床证据
有颈部放射线检查治疗史 有甲状腺髓样癌或MEN2家族史 年龄小于20岁或大于70岁 男性 结节短期内明显增大 出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音
精选课件
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甲状腺结节指南PPT演示课件
15
大多数甲状腺结节患者没有临床症状。 合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。 部分患者由于结节压迫周围组织，出现压迫症状
➢ 声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等。
2020/3/16
甲状腺癌
16
①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史； ②全身放射治疗史； ③有分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多
推荐1-3：不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性 （推荐级别F）
推荐1-4：不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估 中使用血清Ct检测 （推荐级别I）
2020/3/16
19
高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法
➢ 对触诊怀疑，或是在X线、CT、磁共振或2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（18FFDG）正电子发射断层成像（PET）检查中提示的“甲状腺结节”， 均应行颈部超声检查
42
推荐1-8：不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作 为评估甲状腺结节的常规检查。 （推荐级别E）
2020/3/16
43
FNAB诊断甲状腺癌
敏感度 83%（65-98%） 特异度 92%（72-100%） 阳性预测率 75%（50-96%） 假阴性率 5%（1-11%） 假阳性率 5%（0-7%）
降钙素（Ct）由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌。血清Ct >100pg/mL提示甲状腺髓样癌（MTC）。但是，MTC的发病 率低，血清Ct升高但不足100ng/mL时，诊断MTC的特异性较 低，因此不建议也不反对应用血清Ct指标筛查MTC。
2020/3/16
18
推荐1-2：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平 （推荐级别A）
2020/3/16
结节性甲状腺肿诊疗指南 PPT
• 2、 CT、MRI检查:能够提供高分辩率、三 维立体的影像学资料,具有①良好的肿块形 态和体积评估;②对邻近重要结构和颈部淋 巴结的评估;③胸骨后甲状腺肿的评估;④ MRI对局部软组织分辨率更佳等优点。但其 在对肿块内在结构描述和肿瘤的良恶性鉴 别能力上不及超声检查。
• 3、 核素检查:优点包括:①是功能性检查,能 探明甲状腺组织中是否有自主功能性结节; ②对甲状腺碘摄入情况进行评估;③对I131治 疗是否可行进行评估;④异位甲状腺肿的检 测等。从临床实践来看,其对甲状腺良恶性 肿瘤鉴别具有明显局限性。
• 4、 PET-CT检查:优点包括:①是功能性检查, 可反应甲状腺代谢状况;②对甲状腺良恶性 肿瘤评估效果佳,多在PET检查中偶然发现 甲状腺肿块,费用高昂限制其临床应用。
细针穿刺细胞学检查(FNAB)
• 细针穿刺细胞学检查具有操作简单、并发症少和 价格廉价的优点,临床诊断准确率可达到80％,是 目前最准确的检查方法之一。欧美国家超过70％ 的结节性甲状腺肿患者采纳FNAB进行诊断,可明 显降低不必要的手术治疗(约50％),国内因细胞病 理诊断水平不足而尚未普及。通过超声引导对甲 状腺肿的主要结节或可疑结节进行FNAB检查,可 将诊断准确率提高到90％以上;联合检测肿瘤相关 免疫学指标(TPO、glectin-3、CD44v6等)可进一 步提高FNAB诊断价值。
⑵甲状腺腺叶切除术:
• 其手术习惯症为①结节性甲状腺肿病变主 要位于一侧腺叶内,患侧腺体无法保留正常 腺体者;②结节性甲状腺肿位于一侧腺体,且 患侧怀疑伴有甲状腺癌者。
⑶甲状腺次全切除术:
• 结节性甲状腺肿病变位于双侧甲状 腺内,能够保留部分正常甲状腺组 织者。
⑷甲状腺肿块切除术:
• 单发的结节性甲状腺肿可行肿块摘 除术,术中应注意对肿块周围腺体 和对侧甲状腺的探查。
中医内科临床诊疗指南甲状腺结节编制说明
中医内科临床诊疗指南甲状腺结节项目编号：SATCM—2015—BZ〔018〕编制说明提出单位：中华中医药学会归口单位：中华中医药学会项目承担单位：天津中医药大学第一附属医院项目工作组成员：吴深涛陆灏章清华李惠林高怀林高天舒朴春丽王军王德惠石建华孟昱褚月颉刘仲栋任晓晨马运涛二O一七年四月目录1.工作简况 (1)1.1任务来源 (1)1.2协作单位 (1)1.3主要工作过程 (1)1.4标准主要起草人及其所做的工作 (4)2.标准编制原则和确定标准主要内容的论据 (6)2.1标准编制原则 (6)2.2确定标准主要内容的论据 (7)3.主要试验（或验证）的分析与综述报告，技术论证，预期效果 (7)4.与有关的现行法律、法规和强制性标准的关系 (8)5.重大分歧意见的处理经过和依据 (8)6.作为推荐性标准的建议 (9)7.贯彻标准的要求和措施建议 (9)8.参考资料目录 (9)附件 (10)1.问卷报告 (11)2.会议纪要 (11)2.1第一次会议 (12)2.2第二次会议 (14)3.征求意见总结 (17)4.评价总结 (17)4.1质量方法学评价 (17)4.2临床一致性评价总结 (17)5.专家指导组审核总结 (20)1.工作简况1.1任务来源目前国际上尚无中医药治疗甲状腺结节的临床事件指南，制定该指南可规范使用中医药，提高中医药防治甲状腺结节的中医临床疗效，同时为临床医生诊断和治疗甲状腺结节提供指导。
该标准所属中医临床指南标准化项目，来源于国家中医药管理局，计划于2016年6月完成，由中华中医药学会提出，归口于中华中医药学会，由天津中医药大学第一附属医院提出。
1.2协作单位上海中医药大学附属曙光医院、深圳市中医院、河北以岭医院、辽宁中医药大学附属医院、长春中医药大学附属医院、天津中医药大学第一附属医院（外科）、天津中医药大学第二附属医院（糖尿病科）、天津中医药大学第二附属医院（外科）、天津市黄河医院、天津市中医药研究院附属医院、天津市南开区中医医院。
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单结节性甲状腺肿首先考虑叶部加峡部切除术，多结节性甲状腺肿则首 先甲状腺全切术（BEL 2， 等级 A）。
2.4 经皮无水酒精注射（PEI）
以下情况推荐使用 PEI：①甲状腺囊肿和混合性（液性成分居多）结节 （BEL 1， 等级 A）；②复发的良性囊性结节（作为一线治疗方法） （BEL 1， 等级 A）
不确定结节的超声特点 等回声或低回声结节伴低回声晕圈 轻度低回声（相对于周围软组织）结节且边缘光滑 外周血管生成 结节内粗大钙化
甲状腺结节的超声恶性风险分级（BEL 4， 等级 C）
低风险结节 中等风险结节 高风险结节超声
低风险结节超声特征
（恶性风险约为 1%）
①甲状腺囊肿 ②大部分的囊性结节伴「彗星尾」征 ③等回声海绵状结节
多个可疑结节和淋巴结的 FNA
当多于 2 个结节时，根据上述诊断标准，不建议进行 FNA（BEL 3， 等级 C）
若进行同位素核素扫描，不建议对热结节进行活检（BEL 2， 等级 B）
当发现可疑颈部淋巴结病变时，建议对淋巴结和可疑结节均进行 FNA 活检（BEL 2， 等级 A）
建议检测淋巴结 FNA 洗脱液中甲状腺球蛋白（Tg）和降钙素水平 （BEL 2， 等级 A）
①有可疑超声图像或细胞学不能确定良恶性（BEL 3， 等级 B）； ②疑似髓样癌（MTC）或多发性内分泌肿瘤 2 型（MEN2）以及有上述 两种疾病家族史的患者（BEL 2， 等级 A） 不推荐进行五肽促胃酸激素刺激实验（BEL 3， 等级 C）。
3. PTH
怀疑结节为甲状旁腺腺瘤时建议检测 PTH。（BEL 3， 等级 B）
2.6 放射性碘治疗
适应证： 高功能/有症状的甲状腺肿，特别是已经进行过甲状腺手术或有手术指征但
拒绝手术的患者（BEL 2， 等级 A）。 非毒性 MNG 伴冷结节时，治疗前应进行 FNA 检查（BEL 3， 等级 B）。 治疗前避免使用碘造影剂或含碘药物（BEL 2， 等级 A）。 若情况允许，治疗前 4-7 天停用抗甲状腺药物，治疗后一周恢复使用（BEL
其他影像学诊断技术:
• CT 和 MRI
不推荐作为甲状腺结节的常规评估手段（BEL 2， 等级 A） 但可作为评估结节大小、气道压迫情况、结节胸骨后生长范围以及超声
未探测到的颈部淋巴结病变的方法（BEL 3， 等级 B）
PET/CT
只作为术前对具有侵袭性特征的恶性结节的评估手段，不推荐作为常规 评估手段，但对细胞学检查结果不明确的结节，可以作为辅助手段对 结节的恶性风险做进一步评估（BEL 3， 等级 B）
中等风险结节超声特征
（恶性风险约为 5%-15%）
轻度低回声或等回声结节，圆或卵圆形，边缘光滑或欠光滑 时，出现以下特征：
① 中央血管生成 ②弹性成像硬度增加 ③伴粗大钙化或边缘连续性钙化 ④ 伴不明强回声灶
高风险结节超声特征
（恶性风险约为 50%-90%）
结节至少出现以下 1 个特征：
①显著低回声（相对于周围肌肉组织） ②微小钙化灶 ③不规则边缘 ④ 纵横比>1 ⑤囊外生长 ⑥ 局部淋巴结可疑病变
区的妊娠期患者应补充碘剂。若孕期甲状腺结节生长或出 现临床症状，应定期随访进行超声检查，必要时可进行 FNA 活检。若 FNA 细胞学分型为不能确定，建议超声监 测，并在分娩后进行手术治疗。
妊娠期恶性结节的管理
若在怀孕的前 3 个月或前 6 个月确诊为恶性，应在第 4-6 个月时进行甲状腺切除术。
儿童甲状腺结节的处理
儿童甲状腺结节的评估和管理与成人相似。（BEL 3, 等级 B）
鉴于儿童恶性甲状腺结节发病率高，建议无论冷热结节均手术治疗。（ BEL 3, 等级 C）
谢谢！
细胞学分型（BEL 2， 等级 A）
①不能确诊（诊断证据不足或不充分） 样本处理错误或滤泡细胞数量不 足
②良性(或对恶性而言为阴性) 包括胶质或增生性结节, 桥本或肉芽肿 性甲状腺炎，囊肿
③不确定（意义不明的滤泡性病变或非典型病变；滤泡性肿瘤或疑似滤 泡状肿瘤）
④可疑恶性 标本提示恶性病变，但并不完全符合恶性肿瘤的诊断标准
2， 等级 B）。
禁忌证： 妊娠和哺乳期妇女（BEL 2， 等级 A）。 育龄期妇女，治疗前应进行妊娠试验（BEL 2， 等级 A）。
治疗后随访： 建议长期监测甲状腺功能（BEL 2， 等级 A）。 若治疗后 3-6 个月结节未明显减小、甲亢未缓解或甲亢复发，
可再次进行放射性碘治疗（BEL 3， 等级 B）。
以下情况建议重复 FNA： - 临床或超声有可疑发现（BEL 3， 等级 B） - 结节体积增长＞50% 或出现临床症状（BEL 2， 等级 A）。
2.2 药物治疗
不推荐使用左旋甲状腺素（LT4）抑制治疗（BEL 1， 等级 A）。 碘缺乏地区,TSH 处于正常高值的年轻患者，可以补充碘剂或非 TSH 抑
不推荐将血清甲状腺球蛋白（Tg）用于诊断甲状腺结节（BEL 2， 等级 A ）。
甲状腺恶性肿瘤术前，可检测血清 Tg 水平（BEL 4， 等级 D）。
建议只在疑似 Graves 病的患者 TSH 低于正常范围的情况下才检测 TRAb （BEL 3， 等级 B）。
2. 降钙素
有下列情况时建议检测降钙素水平：
3. FNA 活检细胞学分型——不确定
低风险 在综合考虑各种临床指标的情况下，如个人或家族史，病变
大小，超声或弹性成像等，可采取保守治疗（BEL 3， 等 级 C）。
高风险 对大部分此类患者，推荐手术治疗（BEL2，等级 A）。
4. FNA 活检细胞学分型——可疑恶性 5. FNA 活检细胞学分型——恶性
族史 年龄＜14 岁或＞70 岁 男性 结节变大 结节质硬 颈淋巴结病 结节固定 持续发音障碍、吞咽困难或呼吸困难
甲状腺结节良恶性的超声鉴别
良性结节的超声特点 海绵状回声（结节内＞50% 为纤细分隔的囊性结构）
囊性结节包膜光整 大部分囊性结节（＞50%）含胶质成分（强回声伴「彗星尾」 征） 结节边缘「蛋壳样」钙化
①囊下或气管旁病变 ②可疑淋巴结或甲状腺外侵犯 ③有甲状腺癌个人或家族史 ④伴有并发症（如发声困难） ⑤高风险结节且直径＞10 mm ⑥中等风险结节且直径＞20 mm ⑦低风险结节直径＞20 mm 且结节不断长大，有高危病史， 未进行甲状腺手术或者射频融治疗
闪烁扫描示有功能的结节不推荐 FNA 活检（BEL 2， 等级 A）
2. FNA 活检细胞学分型——良性
2.1 随访
若无临床症状，长期随访即可（BEL 2， 等级 A），建议每年进行一次 超声检查和 TSH 监测（BEL 3， 等级 B），若随访第一年超声检查 显示结节无变化，那么可以两年后再进行超声检查（BEL 3， 等级 C ）。
若多次细胞学结果为良性且临床和超声无可疑发现的无症状性结节，可 不随访（BEL 3， 等级 D）。
恶性结节的超声特点
乳头状癌
滤泡状肿瘤（腺瘤或癌）
实性低回声（相对于甲状腺前实性低回声结节，结节内部血流丰富，周边无血 流信号
等回声或轻度低回声结 节伴结节内血管增生且 有明显的声晕
结节纵横比>1 低回声结节伴边缘毛刺或分叶征 低回声团块伴钙化边缘破裂且组织突破钙化边缘
推荐手术治疗（BEL，等级 A）。
妊娠期甲状腺结节
妊娠期甲状腺结节的管理与非妊娠患者相同 临床或超声怀疑恶性时建议进行 FNA 活检 诊断和治疗中，避免使用放射性试剂 妊娠晚期发现 TSH 低于正常时，应在分娩和哺乳停止后再
进行放射性核素扫描。 妊娠期患者，不推荐使用甲状腺素抑制性治疗，在碘缺乏地
制性的 LT4 治疗（BEL 2， 等级 B）。 亚临床甲减或自身免疫性甲状腺炎的年轻患者，推荐 LT4 替代治疗（
BEL 2， 等级 A）。 甲状腺叶切除术后 TSH 正常时，不推荐使用 LT4 来防止复发（BEL 2，
等级 A）。
2.3 手术
当因结节造成局部压迫，或超声发现可疑恶性特征时，考虑手术治疗（ BEL 2， 等级 B）。
2016甲状腺结节临床诊疗指南
美国临床内分泌医师学会（AACE） 美国内分泌学院（ACE）
意大利临床内分泌协会（AME）
内容
甲状腺结节的诊断和评估 甲状腺结节的影像学检查 甲状腺结节活检 实验室检查 放射性核素扫描 甲状腺结节的管理和治疗 妊娠期和儿童甲状腺结节的管理
、
疾病范围: 甲状腺结节非常常见 触诊发现甲状腺结节的发病率为3%-7% ，超声检测偶然发现的甲状 腺结节的发病率为20%-76%。 此外，在触诊发现的单发甲状腺结节者中20%-48% 经超声检查发现 为多个结节。
甲状腺超声
适用范围
甲状腺恶性肿瘤高危人群和有可触及的甲状腺结节或怀疑颈 部淋巴结恶性病变的患者（BEL 2, 等级 A）。
不推荐超声检查作为正常人群和甲状腺疾病低风险人群的筛 查手段（BEL 4, 等级 C）。
导致甲状腺结节恶性风险增加的因素
头颈部辐射史 甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤 2 型、乳头状甲状腺癌家
混合性结节需在治疗前对实性成分取样（BEL 3， 等级 B）。 以下情况不推荐使用 PEI：实性结节。对造成压迫症状的热结节，只有
在无其他治疗方式可用时，方可行此方法。
2.5 热消融术
进行性增长或有症状的实性/混合性结节可进行激光或射频消融治疗（ BEL 2， 等级 C）。
在治疗前应重复 FNA 以确定细胞学分类（BEL 3， 等级 B）。
⑤恶性 由细胞病理学家鉴定标本具有可靠的恶性肿瘤的细胞学特征并作 出原发性或转移性肿瘤的诊断
1. 甲状腺激素
TSH 为必测项目（BEL 1， 等级 A） 若 TSH 降低，测 FT4 和 FT3/TT3 若 TSH 升高，测 FT4 和 TPOAb（BEL 2， 等级 A）
当疑似慢性淋巴性甲状腺炎的患者 TPOAb 正常时，测 Tg 抗体（BEL 3， 等级 B）。
2.4 经皮无水酒精注射（PEI）
以下情况推荐使用 PEI：①甲状腺囊肿和混合性（液性成分居多）结节 （BEL 1， 等级 A）；②复发的良性囊性结节（作为一线治疗方法） （BEL 1， 等级 A）
不确定结节的超声特点 等回声或低回声结节伴低回声晕圈 轻度低回声（相对于周围软组织）结节且边缘光滑 外周血管生成 结节内粗大钙化
甲状腺结节的超声恶性风险分级（BEL 4， 等级 C）
低风险结节 中等风险结节 高风险结节超声
低风险结节超声特征
（恶性风险约为 1%）
①甲状腺囊肿 ②大部分的囊性结节伴「彗星尾」征 ③等回声海绵状结节
多个可疑结节和淋巴结的 FNA
当多于 2 个结节时，根据上述诊断标准，不建议进行 FNA（BEL 3， 等级 C）
若进行同位素核素扫描，不建议对热结节进行活检（BEL 2， 等级 B）
当发现可疑颈部淋巴结病变时，建议对淋巴结和可疑结节均进行 FNA 活检（BEL 2， 等级 A）
建议检测淋巴结 FNA 洗脱液中甲状腺球蛋白（Tg）和降钙素水平 （BEL 2， 等级 A）
①有可疑超声图像或细胞学不能确定良恶性（BEL 3， 等级 B）； ②疑似髓样癌（MTC）或多发性内分泌肿瘤 2 型（MEN2）以及有上述 两种疾病家族史的患者（BEL 2， 等级 A） 不推荐进行五肽促胃酸激素刺激实验（BEL 3， 等级 C）。
3. PTH
怀疑结节为甲状旁腺腺瘤时建议检测 PTH。（BEL 3， 等级 B）
2.6 放射性碘治疗
适应证： 高功能/有症状的甲状腺肿，特别是已经进行过甲状腺手术或有手术指征但
拒绝手术的患者（BEL 2， 等级 A）。 非毒性 MNG 伴冷结节时，治疗前应进行 FNA 检查（BEL 3， 等级 B）。 治疗前避免使用碘造影剂或含碘药物（BEL 2， 等级 A）。 若情况允许，治疗前 4-7 天停用抗甲状腺药物，治疗后一周恢复使用（BEL
其他影像学诊断技术:
• CT 和 MRI
不推荐作为甲状腺结节的常规评估手段（BEL 2， 等级 A） 但可作为评估结节大小、气道压迫情况、结节胸骨后生长范围以及超声
未探测到的颈部淋巴结病变的方法（BEL 3， 等级 B）
PET/CT
只作为术前对具有侵袭性特征的恶性结节的评估手段，不推荐作为常规 评估手段，但对细胞学检查结果不明确的结节，可以作为辅助手段对 结节的恶性风险做进一步评估（BEL 3， 等级 B）
中等风险结节超声特征
（恶性风险约为 5%-15%）
轻度低回声或等回声结节，圆或卵圆形，边缘光滑或欠光滑 时，出现以下特征：
① 中央血管生成 ②弹性成像硬度增加 ③伴粗大钙化或边缘连续性钙化 ④ 伴不明强回声灶
高风险结节超声特征
（恶性风险约为 50%-90%）
结节至少出现以下 1 个特征：
①显著低回声（相对于周围肌肉组织） ②微小钙化灶 ③不规则边缘 ④ 纵横比>1 ⑤囊外生长 ⑥ 局部淋巴结可疑病变
区的妊娠期患者应补充碘剂。若孕期甲状腺结节生长或出 现临床症状，应定期随访进行超声检查，必要时可进行 FNA 活检。若 FNA 细胞学分型为不能确定，建议超声监 测，并在分娩后进行手术治疗。
妊娠期恶性结节的管理
若在怀孕的前 3 个月或前 6 个月确诊为恶性，应在第 4-6 个月时进行甲状腺切除术。
儿童甲状腺结节的处理
儿童甲状腺结节的评估和管理与成人相似。（BEL 3, 等级 B）
鉴于儿童恶性甲状腺结节发病率高，建议无论冷热结节均手术治疗。（ BEL 3, 等级 C）
谢谢！
细胞学分型（BEL 2， 等级 A）
①不能确诊（诊断证据不足或不充分） 样本处理错误或滤泡细胞数量不 足
②良性(或对恶性而言为阴性) 包括胶质或增生性结节, 桥本或肉芽肿 性甲状腺炎，囊肿
③不确定（意义不明的滤泡性病变或非典型病变；滤泡性肿瘤或疑似滤 泡状肿瘤）
④可疑恶性 标本提示恶性病变，但并不完全符合恶性肿瘤的诊断标准
2， 等级 B）。
禁忌证： 妊娠和哺乳期妇女（BEL 2， 等级 A）。 育龄期妇女，治疗前应进行妊娠试验（BEL 2， 等级 A）。
治疗后随访： 建议长期监测甲状腺功能（BEL 2， 等级 A）。 若治疗后 3-6 个月结节未明显减小、甲亢未缓解或甲亢复发，
可再次进行放射性碘治疗（BEL 3， 等级 B）。
以下情况建议重复 FNA： - 临床或超声有可疑发现（BEL 3， 等级 B） - 结节体积增长＞50% 或出现临床症状（BEL 2， 等级 A）。
2.2 药物治疗
不推荐使用左旋甲状腺素（LT4）抑制治疗（BEL 1， 等级 A）。 碘缺乏地区,TSH 处于正常高值的年轻患者，可以补充碘剂或非 TSH 抑
不推荐将血清甲状腺球蛋白（Tg）用于诊断甲状腺结节（BEL 2， 等级 A ）。
甲状腺恶性肿瘤术前，可检测血清 Tg 水平（BEL 4， 等级 D）。
建议只在疑似 Graves 病的患者 TSH 低于正常范围的情况下才检测 TRAb （BEL 3， 等级 B）。
2. 降钙素
有下列情况时建议检测降钙素水平：
3. FNA 活检细胞学分型——不确定
低风险 在综合考虑各种临床指标的情况下，如个人或家族史，病变
大小，超声或弹性成像等，可采取保守治疗（BEL 3， 等 级 C）。
高风险 对大部分此类患者，推荐手术治疗（BEL2，等级 A）。
4. FNA 活检细胞学分型——可疑恶性 5. FNA 活检细胞学分型——恶性
族史 年龄＜14 岁或＞70 岁 男性 结节变大 结节质硬 颈淋巴结病 结节固定 持续发音障碍、吞咽困难或呼吸困难
甲状腺结节良恶性的超声鉴别
良性结节的超声特点 海绵状回声（结节内＞50% 为纤细分隔的囊性结构）
囊性结节包膜光整 大部分囊性结节（＞50%）含胶质成分（强回声伴「彗星尾」 征） 结节边缘「蛋壳样」钙化
①囊下或气管旁病变 ②可疑淋巴结或甲状腺外侵犯 ③有甲状腺癌个人或家族史 ④伴有并发症（如发声困难） ⑤高风险结节且直径＞10 mm ⑥中等风险结节且直径＞20 mm ⑦低风险结节直径＞20 mm 且结节不断长大，有高危病史， 未进行甲状腺手术或者射频融治疗
闪烁扫描示有功能的结节不推荐 FNA 活检（BEL 2， 等级 A）
2. FNA 活检细胞学分型——良性
2.1 随访
若无临床症状，长期随访即可（BEL 2， 等级 A），建议每年进行一次 超声检查和 TSH 监测（BEL 3， 等级 B），若随访第一年超声检查 显示结节无变化，那么可以两年后再进行超声检查（BEL 3， 等级 C ）。
若多次细胞学结果为良性且临床和超声无可疑发现的无症状性结节，可 不随访（BEL 3， 等级 D）。
恶性结节的超声特点
乳头状癌
滤泡状肿瘤（腺瘤或癌）
实性低回声（相对于甲状腺前实性低回声结节，结节内部血流丰富，周边无血 流信号
等回声或轻度低回声结 节伴结节内血管增生且 有明显的声晕
结节纵横比>1 低回声结节伴边缘毛刺或分叶征 低回声团块伴钙化边缘破裂且组织突破钙化边缘
推荐手术治疗（BEL，等级 A）。
妊娠期甲状腺结节
妊娠期甲状腺结节的管理与非妊娠患者相同 临床或超声怀疑恶性时建议进行 FNA 活检 诊断和治疗中，避免使用放射性试剂 妊娠晚期发现 TSH 低于正常时，应在分娩和哺乳停止后再
进行放射性核素扫描。 妊娠期患者，不推荐使用甲状腺素抑制性治疗，在碘缺乏地
制性的 LT4 治疗（BEL 2， 等级 B）。 亚临床甲减或自身免疫性甲状腺炎的年轻患者，推荐 LT4 替代治疗（
BEL 2， 等级 A）。 甲状腺叶切除术后 TSH 正常时，不推荐使用 LT4 来防止复发（BEL 2，
等级 A）。
2.3 手术
当因结节造成局部压迫，或超声发现可疑恶性特征时，考虑手术治疗（ BEL 2， 等级 B）。
2016甲状腺结节临床诊疗指南
美国临床内分泌医师学会（AACE） 美国内分泌学院（ACE）
意大利临床内分泌协会（AME）
内容
甲状腺结节的诊断和评估 甲状腺结节的影像学检查 甲状腺结节活检 实验室检查 放射性核素扫描 甲状腺结节的管理和治疗 妊娠期和儿童甲状腺结节的管理
、
疾病范围: 甲状腺结节非常常见 触诊发现甲状腺结节的发病率为3%-7% ，超声检测偶然发现的甲状 腺结节的发病率为20%-76%。 此外，在触诊发现的单发甲状腺结节者中20%-48% 经超声检查发现 为多个结节。
甲状腺超声
适用范围
甲状腺恶性肿瘤高危人群和有可触及的甲状腺结节或怀疑颈 部淋巴结恶性病变的患者（BEL 2, 等级 A）。
不推荐超声检查作为正常人群和甲状腺疾病低风险人群的筛 查手段（BEL 4, 等级 C）。
导致甲状腺结节恶性风险增加的因素
头颈部辐射史 甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤 2 型、乳头状甲状腺癌家
混合性结节需在治疗前对实性成分取样（BEL 3， 等级 B）。 以下情况不推荐使用 PEI：实性结节。对造成压迫症状的热结节，只有
在无其他治疗方式可用时，方可行此方法。
2.5 热消融术
进行性增长或有症状的实性/混合性结节可进行激光或射频消融治疗（ BEL 2， 等级 C）。
在治疗前应重复 FNA 以确定细胞学分类（BEL 3， 等级 B）。
⑤恶性 由细胞病理学家鉴定标本具有可靠的恶性肿瘤的细胞学特征并作 出原发性或转移性肿瘤的诊断
1. 甲状腺激素
TSH 为必测项目（BEL 1， 等级 A） 若 TSH 降低，测 FT4 和 FT3/TT3 若 TSH 升高，测 FT4 和 TPOAb（BEL 2， 等级 A）
当疑似慢性淋巴性甲状腺炎的患者 TPOAb 正常时，测 Tg 抗体（BEL 3， 等级 B）。