2型DM患者治疗中的优化策略2013
中国2型糖尿病防治指南解读
0 2
Zhou X,et al. Diabetes Care. 2013 Dec;36(12):3944-52. 2013中国2型糖尿病防治指南.
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整理ppt
新版指南将糖尿病高危人群筛查的年龄提前至40岁
中国糖尿病风险评分指标
年龄(岁)
40-44 45-49
分值
11 12
2
整理ppt
指南更新的要点
流行病学 糖尿病高危患者的筛查
糖尿病诊断
糖尿病患病人口超过1亿人，预防并发症成为当前的重要任务
年龄＞40岁以上患者应进行OGTT筛查
仍不推荐HbA1c作为糖尿病诊断标准 更新了妊娠糖尿病诊断标准
糖尿病三级预防
一级预防——推荐生活方式干预，暂不推荐药物治疗 二级预防——新诊断和早期患者，严格控制血糖，并强调对血压、血脂等 心血管风险因素的综合管理 三级预防——并发症的管理
选高危人群
群
群
群
OGTT一步法
OGTT一步法
• 诊断标准不同可能使患病率被低估 • 调查方法不同可能导致患病率估计的偏差；采用自然人群OGTT试验来调查糖尿病的患病率，可能更准
确的反映了我国糖尿病和糖尿病前期的流行情况
兰州标准：FPG≥130mg/dl或/和2hPG≥200mg/dl或/和OGTT曲线上3点超过诊断标准；WHO 1985标准： FPG≥140mg/dl或/和 2hPG≥200mg/dl；WHO 1999标准：FPG≥126mg/dl或/和2hPG≥200mg/dl；ADA标准：HbA1c≥6.5%或FPG≥126mg/dl或2hPG≥200mg/dl
≥11.1mmol/L
或
空腹血糖(FPG)
一例2型糖尿病肥胖患者的治疗方案优化
１ Ｄｅ ａｔ ｎ ｆ ｈ ｒ ｃ ， ｈｎ ｏ ｇＰｏ ｉｃａ Ｑｉｎｏｈ ｎ Ｈ ｓ ｉ ｌ Ｊ ａ ５ ０ ４ Ｃ ｉａ ２ Ｄｅ ａ ｍｅ ｔ ｆ ． ｐｒ ｍｅ ｔｏ ａｍａｙ Ｓ ａ ｄ ｎ ｒｖｎ ｉ ａ ｆｓａ ｏ ｐｔ ， ｉ ｎ２ ０ １ ， ｈｎ ； ． ｐ ｒ ｎ Ｐ ｌ ａ ｎ ｔ ｏ
案例分析 ｌＣ ｓ ｎ ｌ ｉ ａ ｅＡ ａｙ ｓ ｓ
●
一
例２ 型糖尿病肥胖患者 的治疗方案优化
医 院 药剂 科 辽 宁 丹 东 １８ ０ ；４ 山 东 省 千佛 山 医院 内分 泌 科 ， 山东 济 南 ２０ １ １００ ５ ０４
李妍 ，王焕新 ，林 莹。 ，管晓玲 ，苏乐群 ，李宏建
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入
所 周 知 ，２ 糖 尿 病是 一 类 与 遗 传 和 代 设计 ，旨在 明确 这 类患 者 的血糖 控 制 目标 和降 糖方 型
／ ， 谢 密切 相 关 的 疾病 ，其 所 致 的微 血 管及 案 制订 要 点 ，为 更好 地 为 ２ 糖 尿 病 患者 群 提 供 药 ｙ 型
患者 男性 ，４ 岁 ，腹 型肥胖 ，ＢＭＩ３ ． ｇｍ ５ ＝ ２５ ／ ， ｋ
合并CKD的2型糖尿病患者如何规范使用口服降糖药
对于DM合并CKD患者 HbA1c与全因死亡呈U型关系
糖尿病合并CKD 3-4期患者： HbA1c与全因死亡风险呈U型关系
糖尿病合并透析患者： HbA1c与全因死亡风险呈U型关系
危害比(95%CI) 校正后(P=0.01)
未校正(P<0.0001)
比例(%) 初始HbA1c(%)
HbA1c值(%)
Freedman BI, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(7):1635-43.
目前来说GA尚不能取代HbA1c
虽然对于晚期CKD患者，GA较 HbA1c更准确反映血糖水平及更 好地预测临床终点事件，但是： 目前仍缺少临床终点研究评估 GA与微血管或大血管并发症 的相关性
对于合并CKD的DM患者， HbA1c并不能准确反映真实血糖水平
2014年ADA糖尿病肾病(DKD)共识
HbA1c在DKD患者中比在一般人群中 更不准确，原因分析：
红细胞生存时间随eGFR下降而缩短， 导致HbA1c下降(主要原因)
晚期DKD相关的贫血与铁、叶酸及红 细胞生成素减少相关，这些均可影响 HbA1c水平
0.22
0.33 0.50 NS
*人口学包括年龄、性别、种族、BMI；合并症包括恶性肿瘤(排除非黑色素瘤皮肤癌)，心血管疾病(CVD)和外周血管疾病 (PVD)；实验室检测包括血清白蛋白、血清磷、血红蛋白 前瞻性研究，纳入444例糖尿病合并透析患者，平均随访2.25年。采用引入时间依赖协变量的Cox比例风险模型，评估GA 、HbA1c与糖尿病透析患者死亡率的相关性
• GFR与血糖:HbA1c比值呈负相关 (r=-0.13，P=0.04) • GFR与血糖:GA%比值无明显显著 性(r=-0.08，P=0.23) 该结果提示：
2型糖尿病缓解的非药物干预策略PPT
代谢手术方式
T2DM合并肥胖手术治疗10年随访
有研究显示，相较于药物/生活方式干预组，手术组糖尿病缓解比例 更高、BMI降低更明显[8]。
代谢手术治疗T2DM的机制可能和术后体重下降、能量摄入限制、肠 内营养不良、胰岛β细胞再生等有关，尚需进一步研究证实。
四、缓解T2DM新型干预策略
01调控肠道菌群缓解T2DM
T2DM的核心发病机制是胰岛素抵抗与胰岛素分泌功能进行性 下降。通过恢复β细胞总量和重建β细胞功能来预防或逆转胰岛 β细胞衰竭是阻止T2DM发生和发展的重要策略[9]。
03通过胰岛非β细胞分泌胰岛素
瑞士日内瓦大学医学院Pedro Herrera教授进行了诱导人胰岛非β细胞可塑性的系列研究， 发现人胰高血糖素表达的α细胞可以在适当的条件下开始产生胰岛素和葡萄糖依赖性胰岛 素分泌；来自糖尿病患者的α细胞也可以参与胰岛素的产生。
（1）荟萃分析（纳入23项随机对照研究）：随访6个月时，低碳水化合物（LCDs） 饮食组T2DM缓解率显著增加，FBG和体重降低，胰岛素敏感性大幅改善。对合并肥 胖的T2DM患者，限能量平衡饮食（CRD）配合运动、LCDs、极低热量膳食 （(VLCDs）、间歇性断食、生酮饮食等，均可促进早期T2DM缓解[3]。
糖尿病缓解结局项目
（4）5:2能量限制饮食可有效实T2DM缓解
瑞金团队一项双中心、开放标签、三臂、平行组设计的随机对照临床试验， 招募326名患有超重/肥胖和T2DM参与者。在医学监督下，进行短期5:2能 量限制饮食，结果显示，该饮食方法可显著改善血糖、人体成分和心血管 代谢指标[7]。
（5）其他有助于实现T2DM缓解的饮食模式
参考文献
1.Rothberg A, et al. Diabetologia. 2024;67(4):602-610. 2.缓解2型糖尿病中国专家共识. 中国糖尿病杂志,2021,29(9):641-652. 3.Goldenberg JZ, Day A,et al. BMJ. 2021 Jan 13;372:m4743. 4.Lean MEJ, et al. The Lancet 2018; 391:541-551; 5.Lean MEJ, et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology 2019; 7:344-355. 6.KARIM KIBAA, et al. 733-P: Diabetes Remission Outcomes Protocol (DROP)—Early Observation. Diabetes 20 June 2023; 72 (Supplement_1): 733-P. 7.Li M, Li J, Xu Y, et al. Diabetes Care. 2024;47(6):1074-1083. 8.Kirwan JP, et al. Diabetes Care. 2022 Jul 7;45(7):1574-1583. 9.Jiang Y, et al. Diabetes. 2024;73(6):926-940.
中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)
·指南与共识·中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)中华医学会糖尿病学分会中国医师协会营养医师专业委员会近几十年中，全球糖尿病患者数以惊人的速度增长，预计到2030年，糖尿病患者将增长到3.8亿，且大部分将集中于发展中国家[1]。
2013年报告中国成人糖尿病患病率已达11.6%[2]，糖尿病已成为严重影响国人身心健康的主要公共卫生问题。
营养治疗是糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制必不可少的措施。
自1971年美国糖尿病学会（ADA）首次颁布了《糖尿病患者营养与饮食推荐原则》以来[3]，ADA率先提出医学营养治疗（MNT）的概念[4]，并首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标准”[5]，此后每2年更新1次。
在2013年，ADA开始强调在循证基础上制定个体化营养治疗方案。
2010年，我国制定了首个糖尿病MNT指南，近三年来，由于《制定循证指南的方法学》更新，同时糖尿病MNT和代谢治疗领域也出现了诸多突破性进展，中华医学会糖尿病学分会和中国医师协会营养医师专业委员会于2013年启动了《中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）》的修订工作，涉及糖尿病营养预防、治疗及并发症防治、肠外肠内营养支持技术等诸多领域，并新增了“糖尿病外科手术治疗与营养治疗”章节，将“应激性高血糖”章节扩展为“创伤与危重病:应激性高血糖”等。
2013版指南依然坚持重点突出、简明扼要、科学性与实践性并重，服务于临床的宗旨。
新指南将世界卫生组织（WHO）《指南编写规范》作为方法学基础，将AGREE协作网（Appraisal of Guideline Research and Evaluation）Ⅱ的标准作为质控标准，结合中国糖尿病MNT现况。
以牛津分类（OCEBM）为基础，对照国际证据分级与推荐（GRADE）工作组的分级系统评价原则，确立推荐意见的A、B、C、D级分类标准。
二级文献数据库选择Guideline ClearingHouse、Cochrane Library、SumSearch。
中国2型糖尿病防治指南（2013年版）
中国2型糖尿病防治指南（2013年版）
中华医学会糖尿病学分会
【期刊名称】《中国医学前沿杂志（电子版）》
【年(卷),期】2015(0)3
【摘要】序千百年来医学不断探索，寻找治疗人类疾病的良方，探索的脚步从未停息。
提高人们的生活质量，延长生命一直是医者的神圣使命。
【总页数】64页(P26-89)
【作者】中华医学会糖尿病学分会
【作者单位】中华医学会糖尿病学分会
【正文语种】中文
【相关文献】
1.中国2型糖尿病防治指南(2013年版) [J], 中华医学会糖尿病学分会
2.中国2型糖尿病防治指南(2013年版) [J], 中华医学会糖尿病学分会
3.2型糖尿病胰岛素起始治疗——中国2型糖尿病防治指南(2010年版)解读 [J], 杨国庆;母义明
4.符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》诊断和管理标准妊娠期糖尿病围产期结局对比分析 [J], 张丽娟
5.《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》解读 [J], 王富军;王文琦
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[CDS2013]陆菊明：解读2013版中国2型糖尿病防治指南
[CDS2013]陆菊明：解读2013版中国2型糖尿病防治指南39健康网2013-11-25发表评论(3人参与)分享在中华医学会糖尿病学分会第十七次全国学术会议（CDS2013）上，中华医学会糖尿病副主任委员陆菊明教授对2013年版《中国2型糖尿病防治指南》关于糖尿病特殊人群的内容进行解读。
妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠、儿童和青少年糖尿病、老年糖尿病或合并精神病、艾滋病的糖尿病等都属于糖尿病患者中的特殊人群，该群体的血糖控制，与普通人群有所不同。
中国最新流行病学调查显示，2型糖尿病在成年人群众高度流行，年龄标化的总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国9240万成年人有糖尿病男性5020万，女性4220万。
糖尿病前期的患病率15.5%。
那么，HbA1c如何诊断糖尿病？陆菊明教授指出，ADA、WHO均以HbA1c作为诊断切点，在我国因为HbA1c诊断糖尿病切点的资料相对不足，测定的标准化程度不够，所以目前不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准。
2013年WHO发表了《妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类》，将妊娠期间发现的高血糖分为两类：妊娠期间的糖尿病和妊娠期糖尿病。
母儿不良预后随空腹血糖、餐后1小时血糖、餐后2小时血糖增高而增加。
将妊娠期血糖调控到正常范围是临床医生的首要任务，陆菊明教授建议，应将妊娠糖尿病的血糖控制到空腹血糖≤5.3 mmol/L，餐后1小时血糖≤6.7 mmol/L，餐后2小时血糖≤6.7 mmol/L，HbA1c则尽可能控制在6.0%以下。
循证医学证据，强化治疗降低微血管并发症风险，HbA1c从10%降低到9%，对降低发生并发症风险的影响要大于从7%降低到6%。
研究中对危重病人血糖控制过严与常规降糖组相比，发现明显增加了重症患者低血糖和死亡风险，危重病人的血糖应控制在7.8-10 mmol/L。
关于糖尿病合并感染的防治，陆菊明教授说：“糖尿病合并感染的预防措施是良好的血糖控制，必要的免疫接种在一定程度上可有效预防严重感染的发生。
老年糖尿病口服降糖药物
考虑三线治疗：三种口服药物治疗、胰岛素或GLP-1RA
DPP-4抑制剂 或磺脲
或
阿卡波糖或 格列奈类或 GLP-1RA或 胰岛素或 SGLT2抑制剂或 噻唑烷二酮
阿卡波糖或 格列奈类或 SGLT2抑制剂或 噻唑烷二酮
基础胰岛素 或预混胰岛素
GLP-1RA
后续治疗选择
替换口服药物或 基础胰岛素或 预混胰岛素 GLP-1RA 基础+餐时 胰岛素 常规治疗路径 备选治疗路径 其它治疗选择 （按字母排序）
个性化控制目标的制定
健康，极少伴随其他慢性疾病，无认知障碍，功能状态无受损。糖化血 红蛋白控制目标可定为<7．5％ 病情复杂，伴多种慢性疾病，或日常活动能力有2项或更多项受损，或轻 中度认知障碍。目标可能需要放宽到<8％以降低低血糖和跌倒风险
病情非常复杂／健康状况很差，或伴终末期慢性疾病，或中重度认知障 碍，或2项或更多项日常生活不能自理。目标定为<8．5％
Diabetes in Older Adults: A Consensus Report Journal of the American Geriatrics Society; v:60 i:12 p:2342-2356; 12/2012
老年2型糖尿病患者的HbA1c目标值（2013IDF）
根据功能状况，老年2型糖尿病患者的常规血糖目标
中国老年医学会老年糖尿病诊疗措施 专家共识（2013年版）—降糖治疗路径
老年2型糖尿病降血糖药物治疗路径
生活方式管理
糖化血红蛋白>7.0%
基础用药 二甲双胍
α-糖苷酶抑制剂
DPP-4抑制剂
生 活 方 式 管 理
单药和/或联合治疗 二线用药 胰岛素促泌剂 联合治疗为主 三线用药 预混胰岛素 联合治疗为主 多次胰岛素注射 速效胰岛素+基础胰岛素 短效胰岛素+基础胰岛素
中国糖尿病防治指南2013版
9.7%
1999 WHO criteria • FPG ≥7.0mM or • PPG ≥11.1mM or
糖尿病前期患病率
结果 诊断标准
50.1%
• FPG ≥5.6, <7.0mM or • PPG ≥7.8, <11.1mM or • HbA1c 5.7 - 6.4%
15.5%
• FPG ≥6.1, <7.0mM or • PPG ≥7.8, <11.1mM
糖尿病防治中的三级预防
糖尿病的教育和管理 2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径 2型糖尿病的医学营养治疗 2型糖尿病的运动治疗 高血糖的药物治疗 关于特殊人群的血糖控制
中国糖尿病及其并发症的流行病学
以2型糖尿病为主 经济发达程度与糖尿病患病率有关； 2型糖尿病患者BMI水平约为25kg/m2 男性，低教育水平是糖尿病的易患因素； 未诊断的糖尿病比例高于发达国家 国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料； 糖尿病合并心脑血管疾病常见；
胰岛素作用遗传性缺陷
Rabson-Mendenhall综合征 脂肪萎缩性糖尿病 其他
要点介绍
中国2型糖尿病及其并发症的流行病学 糖尿病诊断与分型
糖尿病防治中的三级预防
糖尿病的教育和管理 2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径 2型糖尿病的医学营养治疗 2型糖尿病的运动治疗 高血糖的药物治疗 关于特殊人群的血糖控制
糖尿病的诊断标准
诊断标准 （1）典型糖尿病症状（多饮，多尿， 多食，体重下降）加上随机血糖监测 或 （2）空腹血糖（FPG） 或 （3）葡萄糖负荷后2h血糖 无糖尿病症状者，需改日重复检查
注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG） 或糖耐量异常（IGT）。