既往史、诊断依据、治疗原则模板
发热门诊病历书写模板
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1. 患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
籍贯：
联系方式：
2. 就诊时间：2024年01月22日11:15
3. 主诉：发热×天（请根据实际情况填写）
4. 现病史：
发病时间：
发病过程：
发热程度：
伴随症状：（如头痛、咳嗽、咽痛、乏力等）
自行服药情况：
近期接触史：（有无新冠肺炎患者、疑似患者或中高风险地区接触史）
5. 既往史：
有无慢性疾病：
有无手术、外伤史：
有无药物过敏史：
6. 体格检查：
体温：
脉搏：
呼吸：
血压：
一般情况：（如神志、面容、皮肤黏膜等）听诊结果：（如肺部、心脏等）
其他相关检查结果：
7. 辅助检查：
血常规：
C反应蛋白（CRP）：
新型冠状病毒核酸检测：
其他相关检查：
8. 诊断：
发热原因待查：
新型冠状病毒感染疑似病例：
其他相关诊断：
9. 治疗方案：
药物治疗：（如退热药、抗生素等）
对症治疗：（如休息、补液等）
转诊建议：（如有需要，可建议患者转至专科医院进一步诊治）
10. 隔离与防护措施：
建议患者居家隔离，避免与他人接触，佩戴口罩。
建议患者家属做好防护措施，如佩戴口罩、勤洗手等。
11. 复诊与随访：
建议患者×天后复诊，或根据病情变化随时就诊。
如有发热等症状加重，建议患者立即就诊。
临床妇科完整病历范文
临床妇科完整病历范文
一、病史
1.1 主诉
详细记录患者主诉症状及症状持续时间。
1.2 现病史
详细记录患者此次疾病起病情况、症状及体征变化过程。
1.3 既往史
记录患者既往疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
1.4 月经史及生育史
记录患者初潮年龄、周期、持续时间、量及经期是否伴有痛经等,生育史包括分娩次数、流产次数等。
1.5 家族史
记录患者直系亲属是否有相关遗传性疾病。
1.6 个人史
记录患者的生活习惯、工作环境等。
二、体格检查
2.1 一般情况
记录患者体态、营养状况、发育情况、神志等。
2.2 专科检查
包括腹部检查、盆腔检查(外阴、阴道、宫颈、宫体、附件等)、乳房检查等。
三、辅助检查
3.1 实验室检查
如血常规、肿瘤标志物等。
3.2 影像学检查
如超、、等。
3.3 病理检查
记录活检或手术标本的病理结果。
四、诊断分析
4.1 临床诊断
根据以上资料综合分析得出临床诊断。
4.2 诊断依据
列出支持该诊断的主要依据。
五、治疗计划
5.1 治疗原则
根据患者病情制定治疗原则。
5.2 具体治疗
包括药物治疗、手术治疗、放射治疗等。
5.3 治疗预防及并发症处理
对可能出现的并发症及处理方法做出评估。
六、随访计划
制定患者出院后的随访计划。
七、医嘱
开具医嘱,包括检查、治疗等。
八、签名及日期
书写医生签名及开具病历日期。
冠心病病历模板
记录时间：2020年07月06日 10:34患者:XXX 女 XX岁1.主诉:反复心慌、胸痛2天2.现病史:患者于昨晚无明显诱因出现心慌，反复发作，活动后加重，休息后无明显好转，严重时胸痛，夜间尚能平卧入睡，无寒颤、发热，无头痛、黑矇，无呼吸困难、濒死感，无腹胀、腹痛，无尿频、尿急等不适，在家自行含服“速效救心丸”后症状稍改善，今感症状再次发作，遂来我院门诊就诊，要求住院治疗，我院门诊医师以“1.冠心病2.高血压病”收治入院。
病程中，患者精神、饮食、睡眠较差，二便正常，体力下降，体重无明显变化。
3.既往史：有高血压病病史数十年，平素口服“氨氯地平片罗布麻片”治疗，控制一般，有冠心病病史数年，间断含服“速效救心丸”治疗，否认糖尿病，结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.6℃_P：110次/分_R：21次/分_BP：120/80mmHg_神志清楚，发育正常，步入病房，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗糙，双肺未及明显干湿性啰音，心率140次/分，呈房颤律，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
5.门诊资料：暂无初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.原发性高血压病3级很高危诊断依据：1.老年女性患者，73岁；2.因“反复心慌、胸痛2天”入院；3.既往有高血压病病史数十年，平素口服"氨氯地平片罗布麻片"治疗，控制一般，有冠心病病史数年，间断含服"速效救心丸"治疗；4.查体：T：36.6℃_P：110次/分_R：21次/分_BP：120/80mmHg_神志清楚，发育正常，步入病房，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗糙，双肺未及明显干湿性啰音，心率140次/分，呈房颤律，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
神内,病历模板
神内,病历模板篇一：神内病历讨论【一般资料】女，71岁，右利手，高中学历，【主诉】主因“记忆力减退3年，加重3个月”于2011年7月11日就诊。
【现病史】3个月前，患者上述症状加重，来我院查头MRI示颞叶和额叶萎缩重于顶枕叶(图1)。
后追问病史，患者曾于4年前即出现性格改变，无故和家人吵架，表现为固执，不听人劝。
【既往史】3年前起，患者老伴发现患者经常重复问一些问题并总在找东西，经常忘记钱放在哪里，有时觉得别人偷了自己的钱；睡眠较差；曾于外院诊断为“记忆障碍”、“老年性精神障碍”及“焦虑”，应用过盖非、舍曲林、舒必利、佳静安定等治疗，患者症状未见明显好转。
之后发现患者不会用洗衣机了；做饭能力逐渐下降，有时调料分辨不清；叠被时也不能叠出正常的样子；语言理解及语速减慢，不能正确认人，经常把姐姐和女儿混淆。
既往体健。
【婚育史】已婚。
【家族史】哥哥有“痴呆表现”，具体诊治情况不详，已故去。
【体格检查】体重指数为30。
心肺腹未见明显异常，意识清楚，言语可，定向力、计算力、回忆能力、视空间和执行能力明显减退，简易智能精神状态检査量表（MMSE）为15分，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）北京版为11分，画钟试验1分，日常生活活动能力量表（ADL）为25分，神经精神量表（NPI）患者评估分级为1分、护理者苦恼分级为0分，汉密尔顿抑郁量表为1分。
脑神经检查未见异常。
四肢肌力V级，肌张力正常，四肢腱反射（++），病理征未引出，感觉检查及共济运动检查正常，脑膜刺激征阴性。
【辅助检查】血糖、甲状腺功能功能、维生素B12、叶酸、同型半胱氨酸均正常。
血甘油三酯稍高于正常。
事件相关电位P300潜伏期延长。
加用美金刚每次5mg，l次/d，1周后加量至每次10mg，l次/d治疗。
【治疗】随诊半年、1年、1年半时患者各量表得分情况见图2。
患者规律服药后，于随诊半年及1年时MMSE、MoCA及画钟试验评分均有上升趋势，而ADL有下降趋势，表明患者认知功能有所改善。
临床技能考试病例分析报告模板范文
临床技能考试病例分析报告模板范文# 临床技能考试病例分析报告。
一、病例摘要。
患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁。
1. 现病史。
患者于[具体时间]前开始出现[主要症状，如发热、咳嗽等]。
[描述症状的具体情况，例如：发热最高达39℃，呈持续性，伴有畏寒，无寒战。
咳嗽为阵发性干咳，无咳痰]。
[如果有相关加重或缓解因素，详细说明]例如：咳嗽在吸入冷空气后加重，自行服用[药物名称]后，发热症状未见明显缓解。
[描述伴随症状，如是否有头痛、咽痛、胸闷等]比如：同时伴有咽痛，吞咽时疼痛加重，无头痛、胸闷及呼吸困难等症状。
发病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
2. 既往史。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认手术、外伤史。
否认药物过敏史。
预防接种史按当地计划进行。
3. 个人史。
患者吸烟[X]年，平均[X]支/日；饮酒[X]年，平均[X]两/日。
否认冶游史。
4. 家族史。
家族中无类似疾病患者，否认遗传性疾病家族史。
二、体格检查。
1. 生命体征。
T：[具体体温]℃，P：[具体心率]次/分，R：[具体呼吸频率]次/分，BP：[具体血压]mmHg。
2. 一般情况。
神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。
3. 头颈部。
头颅无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
口唇无紫绀，咽红，双侧扁桃体[具体肿大情况，如Ⅰ度肿大]，未见脓性分泌物。
颈部软，无抵抗，甲状腺无肿大，未触及结节，颈部浅表淋巴结未触及肿大。
4. 胸部。
胸廓对称，无畸形。
双肺呼吸音粗，可闻及[具体啰音情况，如散在干性啰音]，未闻及湿性啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，无弥散，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
5. 腹部。
腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（），移动性浊音（），肠鸣音正常，约4 5次/分。
病历模板
姓名:出生地: 性别:职业: 年 龄:入院日期: 婚姻 :记录日期: 民族: 病史陈述者: 患者本人既往史:否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压病、糖尿病，心脏病病史。
否认脑血管疾病，精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地进行。
个人史:生于原籍，无长期外地居住史，无疫区长期居住史，生活规律，无烟酒及特殊嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：初潮16岁，天周期天每次持续312864--，末次月经2016-06-10，月经周期规则，月经量中等，颜色正常，无血块，无痛经。
适龄婚配，育有1子1女，配偶及孩子健康。
1.微创外科护理常规，二级护理。
2.完善必要辅助检查，必要时请相关科室会诊，协助治疗。
3.排除手术禁忌征，做好术前准备，择期行手术治疗。
术后予消肿、止痛及抗生素预防感染等对症支持治疗。
4.张朋副主任医师看过病人并制定以上治疗方案。
2016-06-12,09:00 张朋副主任医师查房记录患者入院第二天，张朋副主任医师今日查房询问病史同前，查体：T36.9℃、P88次/分、R22次/分、BP150/100mmHg ，口唇无发绀，双肺未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心率规整，无异常搏动，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心脏听诊无异常。
阅相关影响资料同前，分析病情如下：依据病史、体征及辅助检查可提示诊断为右膝关节病、右侧膝关节滑膜炎，排除鉴别诊断，诊断能明确，继续完善相关检查，择期拟行手术治疗，术后积极对症治疗，向患者及家属讲明治疗方案，同意并表示理解。
张朋/张志远2016-05-31,17:20 术前小结简要病情：患者朱兴太，男，63岁，因左侧膝关节疼痛不适7月余于2016-06-07收入院。
入院时患者生命体征稳定，，脊柱、双上肢无畸形，左膝关节内侧压痛明显，屈伸膝关节可扪及摩擦感，左膝外侧应力实验阳性，左下肢伸屈活动可，末梢血运及活动可，右下肢无异常。
手写住院大病历模板
手写住院大病历模板
手写住院大病历模板是一种标准化的记录病情和治疗过程的文件，它在医疗领域被广泛使用。
本文将介绍一份高质量的手写住院大病历模板。
1. 基本信息
姓名：年龄：性别：职业：
住址：入院日期：诊断：
科室：床号：主治医生：
2. 病史
患者初次发病情况：
既往史：
家族史：
过敏史：
手术史：
其他病史：
3. 现病史
主诉：
现病史：（包括发病时间、症状、体征等）
诊断依据：（如化验、检查、医学影像等）
4. 体检
生命体征：（如血压、心率、呼吸等）
头皮、眼、鼻、口、颈、胸、腹、四肢、神经系统等各项体检指标和判断
5. 辅助检查
化验：（如血常规、生化、免疫等）
影像学：（如X线、CT、MRI等）
其他检查（如电生理、内窥镜、超声等）
6. 诊断
对患者的病情做出明确的诊断
7. 治疗方法
包括治疗方案、用药、手术等治疗措施
8. 治疗过程
记录患者入院后的治疗过程，包括用药、治疗效果、并发症等
9. 转归情况
记录患者病情的变化过程，包括病情好转、稳定或恶化等
10. 出院情况
记录患者出院情况，包括治疗效果、出院医嘱、转院或转诊等
以上是一份典型的手写住院大病历模板。
在实际使用中，医生可以根
据患者的具体病情进行适当的调整和补充。
总的来说，手写住院大病
历模板可以方便医生记录病情和治疗过程，提高临床工作效率。
同时，对于患者来说，也有助于了解自身病情和治疗情况，更好地掌握自己
的健康状态。
简易门诊病历模板
简易门诊病历模板病历是医生在诊断和治疗患者时记录病情、治疗过程和效果的重要文件。
对于门诊病历，由于时间有限和病情相对较轻，通常采用简易的模板来记录。
下面是一个简易门诊病历模板，以供参考：病历编号：(自动生成)患者基本信息：姓名：性别：年龄：联系方式：就诊时间：主诉：(患者自述主要症状，如头痛、咳嗽、腹痛等)现病史：(详细描述患者目前症状的发生、发展和变化情况)既往史：(患者曾经患有的疾病、手术史、药物过敏史等)个人史：(患者的生活习惯、饮食、吸烟、饮酒、嗜好等)家族史：(患者家族中是否有遗传病史或其他与患者病情相关的疾病)体格检查：体温：血压：脉搏：呼吸：身高：体重：一般情况：皮肤：头颅：眼部：耳鼻喉：口腔：心脏：肺部：腹部：四肢：其他：初步诊断：(根据主诉、现病史和体格检查得出的初步诊断)辅助检查：(如实验室检查、影像学检查等)诊断依据：(解释为什么给出这样的诊断，列举相关的检查结果或病理学结果等)治疗方案：(包括药物治疗、非药物治疗、康复训练等)预后评估：(根据患者的病情和治疗情况，预测疾病的发展和治愈的可能性)随访计划：(如何监测病情和调整治疗方案的时间和方式)注意事项：(提醒患者需要特别注意的事项，如饮食、生活方式、药物使用等)签名：(主治医生签字并注明日期)以上是一个简易的门诊病历模板，可根据具体情况进行适当的修改和补充。
病历的编写需要准确、全面、系统地记录患者的病情和治疗过程，确保医疗质量和患者的安全。
同时，注意保护患者的隐私，遵守相关的法律法规和医疗伦理要求。
医生在使用病历模板时，应根据患者的具体情况进行适当的修改和调整，确保病历的准确性和实用性。
护理病历模板
护理病历模板一、患者基本信息姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：出院日期：科室：二、主诉患者主诉：三、现病史患者于（时间）因（病情）入院治疗，详细描述患者的发病经过、症状表现等。
四、既往史1. 既往疾病史详细记录患者的既往疾病史，包括慢性病史、手术史、外伤史等。
2. 过敏史详细记录患者的过敏史，包括药物过敏、食物过敏等。
3. 家族史详细记录患者的家族史，包括家族遗传性疾病史等。
五、体格检查1. 一般情况详细描述患者的一般情况，包括意识状态、神经系统功能等。
2. 体格检查详细记录患者的体格检查结果，包括身高、体重、血压、心率、呼吸等。
六、辅助检查列举患者辅助检查的结果，包括实验室检查、影像学检查等。
如果有多个检查项目，按时间顺序进行排列。
七、初步诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，列出初步诊断。
八、治疗方案按照患者的初步诊断，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
九、护理诊断根据患者的病情和护理需要，列出护理诊断。
十、护理措施根据护理诊断，制定相应的护理措施，包括饮食护理、生活护理等。
十一、护理效果评价评价护理措施的效果，包括患者的病情变化、症状缓解等。
十二、总结总结患者的治疗过程和护理措施，提出对患者未来康复的建议。
以上是护理病历的模板，可以根据具体病情和护理需要进行调整和补充。
在记录护理病历时，要准确、详细地描述患者的病史、症状、检查结果等，以便提供给医务人员参考分析患者的病情和制定治疗方案。
同时，护理病历的编写也是对护理工作的总结和评估，可以帮助改进护理措施，提高护理质量。
出科大病历模板
出科大病历模板
《出科大病历模板》
一、主诉
患者因（主诉）到我科就诊。
二、现病史
患者（年龄、性别、病史）自（时间）起一直以来有（症状），逐渐加重/缓解。
并伴有（其
他症状），影响（患者的生活质量、工作、学习等）。
三、既往史
患者（个人病史、外伤史、手术史、输血史、过敏史等）。
四、家族史
患者家族（父母、兄弟姐妹、子女等）是否有相似或其他疾病史。
五、体格检查
一般情况：（患者神志、面色、体形等）
皮肤黏膜：（皮肤色泽、有无皮肤病变、黏膜是否正常等）
头颅颈部：（头颅、眼、耳、鼻、咽、颈部是否正常等）
胸廓肺部：（胸廓是否正常、呼吸音、啰音、干湿啰音、叩诊等）
心脏脉管：（心音、杂音、搏动、血管搏动、心率、血压等）
腹部：（腹部皮肤、腹壁、腹式呼吸、压痛、反跳痛等）
肢体：（四肢体形、肌力、肌张力、生理反射等）
六、辅助检查
1. 实验室检查：（血液常规、生化、凝血功能、免疫学、微生物、肿瘤标志物等）。
2. 影像学检查：（X光、CT、MRI、B超、PET-CT等）。
3. 病理检查：（组织病理、细胞病理等）。
4. 其他特殊检查：（心电图、超声心动图、内镜检查、功能试验等）。
七、诊断依据
根据患者的现病史、既往史、家族史、体格检查和辅助检查结果进行综合分析，对患者进行初步诊断。
八、诊断
（疾病名称、分期、分型等）
九、治疗方案
根据诊断结果制定合理、综合的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、放疗、化疗、介入治疗、
中医治疗、康复治疗等。
十、随访计划
制定患者的随访计划，包括随访时间、随访内容、复查项目等。
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正常既往史：否认"支气管扩张症"、"支气管哮喘"、"高血压病"、"冠心病"、"糖尿病"、"甲亢"等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，否认外伤、手术史，否认输血史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史。
异常既往史：既往有"高血压病"、"冠心病"、"糖尿病"病史，否认"支气管扩张症"、"支气管哮喘"、"高血压病"、"冠心病"、"糖尿病"、"甲亢"等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，否认外伤、手术史，否认输血史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史。
气胸既往史：既往有"高血压病"、"冠心病"、"糖尿病"病史，曾于今年5月因"左侧自发性气胸"在本科住院治疗，病愈后出院。
否认"支气管扩张症"、"支气管哮喘"、"高血压病"、"冠心病"、"糖尿病"、"甲亢"等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，否认外伤、手术史，否认输血史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史。
支气管扩张、咯血既往史：8年前患"肺结核"，在"胸科医院"服药治疗约1年，遵嘱停药。
否认"支气管扩张症"、"支气管哮喘"、"高血压病"、"冠心病"、"糖尿病"、"甲亢"等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，否认外伤、手术史，否认输血史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史。
个人史：原籍出生长大，否认到过疫区和疫水接触史，否认有毒物质、放射性物质接触史，否认嗜烟酒及其它不良嗜好，吸烟30余年，约1包／日，已戒5年。
婚育史：已婚已育，子女体健。
月经史：已绝经多年，绝经后无阴道异常流血、流液。
慢支诊断依据：
患者老年，慢性病程。
表现为反复咳嗽、咳痰、活动后气促。
体查桶状胸，双肺呼吸音弱，可闻及湿性啰音。
血白细胞升高。
胸片示双下肺感染。
肺炎诊断依据：患者青、中、老年，急性起病。
表现为发热、畏寒、咳嗽、咳痰、气促。
体查双肺可闻及湿性啰音。
血白细胞升高。
胸片示双下肺感染。
咯血诊断依据：患者青、中、老年，慢性病程。
表现为发热、畏寒、咳嗽、咳痰、气促、咯血。
体查双肺呼吸音弱，可闻及湿性啰音。
血白细胞升高。
胸片示双下肺感染。
气胸诊断依据：
患者青、中、老年，急性起病。
表现为胸痛、咳嗽、咳痰、气促。
体查患侧肺叩诊呈鼓音，呼吸音弱。
胸片示气胸。
胸腔积液诊断依据：
患者青、中、老年，急性起病。
表现为胸痛、咳嗽、咳痰、气促。
体查患侧肺叩诊呈浊音，呼吸音弱。
胸片示胸腔积液。
哮喘诊断依据：
患者青、中、老年，急性起病，慢性病程。
既往有哮喘病史。
表现为发作性喘息。
体查双肺呼吸音减弱，气管旁及双肺可闻少量呼气相干啰音。
肺癌诊断依据：
患者老年，有长期大量吸烟史。
有咳嗽、咳痰、发热、咯血、胸痛、胸闷、声音嘶哑、纳差、消瘦等症状，查体常见体型消瘦、浅表淋巴结肿大、肺部固定干、湿性罗音。
胸片、胸部CT示肺部占位性病变或支气管阻塞、肺不张。
1.完善辅助检查（三大常规、痰培养+药敏肝肾功能电解质、空腹血糖、血沉、C反应蛋白、心肌酶、血气分析等）；
2.低流量吸氧；
3.病情重，予监测生命体征变化；
4.卧床休息；
5.抗感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化吸入治疗、止血；
6.胸腔穿刺胸水检查（生化常规、ADA、CEA、LDH、细菌学及细胞学检查等）；
7.胸部CT；
8.PPD、痰细菌学细胞学检查；
9.胸腔穿刺闭式引流术；
10.肺功能检查。