化妆品急性皮肤刺激性试验报告单(样式)(日化品化妆品护肤品表单资料)

化妆品不良反应事件报告表(空表)

化妆品不良反应事件报告表(空表) 化妆品不良反应/事件报告表报告表编号：报告来源：报告类型：□一般□严重___□生产企业□经营企业□个人□其他患者/消费者信息：性别：年龄：民族：患者/消费者姓名：联系通讯地址：过敏史：有无化妆品过敏史□有，具体□无□不详有无药品过敏史：□有，具体□无□不详有无食物过敏史：□有，具体□无□不详有无其他接触物过敏史：□有，具体□无□不详使用信息：开始使用日期：□年□___□日不良反应发生日期：□年□___□日停用日期：□年□___□日不良反应/事件过程描述及处理情况：过程描述：1.潜伏期（可疑化妆品□开始□停止使用时间～出现临床表现的时间差）:（□小时□天□月）2.自觉症状：□瘙痒□灼热感□疼痛□干燥□紧绷感其他3.皮损部位：□面部（□___□颊部□眼周□鼻部□口唇□口周□颏部）□头皮□外耳廓□颈部□全身□胸部□腹部□背部□腋窝□腹股沟□上肢□下肢□手部□甲周□甲板□无□其他4.皮损形态：□红斑□丘疹□斑块□丘疱疹□水肿□水疱□粉刺□风团□毛囊炎样□毛细血管扩张□色素沉着□色素减退□色素脱失□毛发脱色□毛发变脆□毛发分叉□毛发断裂□毛发脱落□甲板变形□甲板软化□甲板剥离□甲板脆裂□甲周皮炎□伴糜烂□渗出□痂□鳞屑□苔藓样变□萎缩□抓痕□无□其他5.其他损害：□神经系统□全身性□肾损害□精神障碍□无□其他过程描述补充说明(采取过何种处理措施及其他内容)：1000汉字初步判断：化妆品接触性皮炎□化妆品光感性皮炎□化妆品皮肤色素异常□化妆品痤疮□化妆品唇炎□化妆品毛发损害□化妆品甲损害□化妆品荨麻疹□激素依赖性皮炎□其他不良反应/事件结果：___○___○未好转○___○其他化妆品信息：化妆品1：□怀疑□并用批准文号（备案号）：商标名：类别：特殊□育发类□染发类□烫发类□脱毛类□美乳类□健美类□除臭类□祛斑类□防晒类化妆品名称：通用名：普通□发用类□护肤类□美容修饰类□香水类生产批号：属性名：生产厂家：产品来源：购买地点：化妆品有关斑贴试验：欧标、澳标变应原。

化妆品驻留类pH≤3.5化妆品人体试用试验安全性评价检验报告(样式)(日化品化妆品体例)

驻留类pH≤3.5化妆品人体试用试验安全性评价检验报告
检验受理编号：第页/ 共页
样品中文名称样品数量及规格
进口产品外文名称（进口产品书写此项）生产日期或批号
颜色和物态保质期或限期使用日期
受理日期检验完成日期
检验项目驻留类pH≤3.5化妆品人体试用试验
检验依据（现行有效的技术规范）
委托单位
地址
生产企业
地址
境内责任人（进口产品书写此项）
地址
一、材料和方法
1. 试用物：化妆品终产品原物。

2. 受试者：共30人，男人，女人，年龄至岁，平均年龄±岁，符合受试者志愿入选标准。

3. 试用方法：按照化妆品产品标签注明的使用特点和方法让受试者直接使用受试产品，每周1次观察或电话随访受试者皮肤反应，按现行有效的技术规范中人体试用试验皮肤不良反应分级标准记录结果，试用时间不少于4周。

二、试验结果
局部皮肤不良反应情况受试物受试人数
0 1 2 3 4
原物30
注：30例受试者不同观察时间皮肤反应情况见附件。

人体试用试验结果显示，30人中例出现级皮肤不良反应。

（本页以下空白）
检验报告
检验受理编号：第页/ 共页附件：
30例受试者不同观察时间皮肤反应情况。

化妆品不良反应报告表及填写规范、不良反应病例报告汇总表

化妆品不良反应报告表及填写规范、不良反应病例报告汇总表化妆品不良反应报告表（报告单位填写）化妆品不良反应报告表（监测机构填写）化妆品不良反应报告表填写规范一、纸质报告表填写注意事项（一）需用钢笔、签字笔书写，填写内容、签署意见（包括有关人员的签字）字迹要清楚，不得用报告表中未规定的符号、代号、不通用的缩写形式和花体式签名。

其中选择项画“√”，叙述项应准确、完整、简明，不得有缺漏项。

（二）每一个病例填写一张报告表。

（三）填报内容应真实、完整、准确。

尽可能详细地填写报告表中所要求的项目。

（四）对于报告表中的描述性内容，如果提供的空间不够，可另附 A4纸说明。

二、各项目填写要求（一）报告基本信息1、报告表编号：每家医院的报告表编号从 001 开始,如第一份报告即为 001，第二份报告即为 002。

2、报告类型：严重化妆品不良反应，是指人们日常生活中正常使用化妆品所引起的皮肤及其附属器大面积或较深度的严重损伤。

主要有以下 5 类：1）导致一过性或永久性功能丧失影响正常人体和社会功能的，如残疾、毁容、失明等；（2）全身性损害，如败血症、肾衰竭等；（3）先天异常；（4）生命风险，如危及生命、死亡等；（5）其他严重的需要予以住院治疗的。

一般化妆品不良反应，是指除严重化妆品不良反应以外的由化妆品引发的不良反应。

（二）报告人报告单位信息1、报告单位名称：填写医疗卫生机构、化妆品生产企业或经营企业的完整全称。

如：不可简写为“一医院”，应填写“XX市第一人民医院”。

2、报告单位类型：填表人根据自己单位属性选择报告单位类型。

1）医疗卫生机构：指从事预防、诊断、治疗疾病活动的医疗机构、疾病控制机构、保健机构、计划生育服务机构等。

2）化妆品生产、经营企业：指分别从事化妆品生产和销售的单位，美容院、理发室等属于经营企业。

3）个人：指消费者本人。

4）其他：不属于以上四种者。

（三）患者（消费者）信息1、患者（消费者）基本情况：填写患者（消费者）真实全名；根据实际情况填写性别、年龄、民族、联系方式、通讯地址；注意体重以千克（公斤）为单位，如果不知道准确体重，请做一个最佳的估计。

检测皮肤实验报告

实验名称：皮肤刺激试验实验日期：2023年11月15日实验目的：本实验旨在通过皮肤刺激试验评估受试物质对皮肤的可能刺激性，以判断其安全性。

通过本实验，我们可以了解受试物质对皮肤的潜在损伤，为产品的安全性评价提供科学依据。

实验原理：皮肤刺激试验是一种评估物质对皮肤刺激性的体外实验方法。

本实验采用经适当方法制备的动物皮肤，通过涂抹受试物质于皮肤表面，观察涂抹部位是否出现红斑、水肿等刺激性反应，从而判断受试物质的刺激性。

实验材料：1. 受试物质：某化妆品原料2. 动物：大白鼠（雌性，体重200-250g）3. 实验器材：皮肤刺激试验仪、玻璃滴管、剪刀、镊子、生理盐水、纱布、酒精棉球、敷料等实验方法：1. 选取健康大白鼠，雌性，体重200-250g，随机分为两组，每组5只。

2. 将动物麻醉，取腹部皮肤，用剪刀剪去毛发，清洁皮肤。

3. 将受试物质和溶剂分别稀释至适当浓度。

4. 将受试物质涂抹于动物腹部皮肤上，溶剂作为对照组。

5. 涂抹4小时后，用水或无刺激的适当溶剂清洗，去除残留物。

6. 每天连续涂抹1次，连续14天。

7. 涂布后每24小时观察一次结果，记录红斑、水肿等刺激性反应。

实验结果：1. 对照组：涂抹溶剂的动物皮肤未出现明显刺激性反应。

2. 试验组：涂抹受试物质的动物皮肤在第2天开始出现红斑，第4天红斑面积逐渐扩大，第7天达到最大面积，第10天红斑开始消退，第14天基本恢复正常。

讨论：根据实验结果，受试物质在涂抹于动物皮肤后，可引起局部红斑反应，但无水肿等刺激性反应。

这表明受试物质具有一定的刺激性，但在一定浓度范围内，其刺激性可被皮肤耐受。

结论：本实验结果表明，受试物质对动物皮肤具有一定的刺激性，但在一定浓度范围内，其刺激性可被皮肤耐受。

在实际应用中，应控制受试物质的浓度，以确保其安全性。

建议：1. 对受试物质进行进一步的研究，以确定其最适宜的浓度。

2. 对受试物质进行长期毒性试验，以评估其对动物皮肤的影响。

急性皮肤实验报告

一、实验目的本次实验旨在通过急性皮肤刺激试验，评估受试物质对皮肤的直接刺激作用，了解其在接触皮肤后可能引起的急性损伤情况。

实验依据《消毒技术规范》（2002年版）和相关标准进行。

二、实验材料1. 受试物质：[受试物质名称]，[受试物质浓度]。

2. 实验动物：豚鼠，体重200-250g，雌雄各半。

3. 实验设备：皮肤刺激试验箱、皮肤刺激试验板、分析天平、计时器、显微镜等。

4. 实验试剂：生理盐水、蒸馏水、棉签、酒精棉球、纱布等。

三、实验方法1. 实验动物分组：将豚鼠随机分为三组，每组10只，分别为受试物质组、溶剂对照组和生理盐水对照组。

2. 皮肤准备：将豚鼠置于皮肤刺激试验箱中，去除体毛，使皮肤暴露。

用酒精棉球清洁皮肤，待酒精挥发后，用纱布轻轻擦拭。

3. 受试物质涂抹：将受试物质[受试物质名称]按[受试物质浓度]要求，均匀涂抹于豚鼠皮肤上，面积为2cm×2cm。

溶剂对照组涂抹相同浓度的溶剂，生理盐水对照组涂抹等量生理盐水。

4. 涂抹时间：将受试物质涂抹于豚鼠皮肤后，用敷料覆盖固定，粘贴时间为4小时。

5. 观察与记录：涂抹受试物质后，每隔24小时观察豚鼠皮肤情况，记录红斑、水肿等皮肤刺激反应。

观察期为14天。

6. 结果评价：根据观察结果，按照皮肤刺激试验评价标准对受试物质进行评价。

四、实验结果1. 受试物质组：在涂抹受试物质后，豚鼠皮肤出现明显红斑、水肿，程度随时间逐渐加重。

在第7天时，红斑面积最大，水肿程度最严重。

2. 溶剂对照组：在涂抹溶剂后，豚鼠皮肤无明显变化。

3. 生理盐水对照组：在涂抹生理盐水后，豚鼠皮肤无明显变化。

五、讨论本次实验结果显示，受试物质[受试物质名称]对豚鼠皮肤具有明显的急性刺激作用。

涂抹受试物质后，豚鼠皮肤出现红斑、水肿，程度随时间逐渐加重。

这与受试物质的化学性质有关，可能与其释放的活性物质或对皮肤的直接刺激作用有关。

根据实验结果，受试物质[受试物质名称]的急性皮肤刺激强度为[评价等级]，建议在使用过程中加强防护措施，避免直接接触皮肤。

化妆品不良反应报告表

附件1化妆品不良反应报告表附件2化妆品不良反应报告表填写规范一、纸质报告表填写注意事项（一）需用钢笔、签字笔书写，填写内容、签署意见（包括有关人员的签字）字迹要清楚，不得用报告表中未规定的符号、代号、不通用的缩写形式和花体式签名。

其中选择项画“√”，叙述项应准确、完整、简明，不得有缺漏项。

（二）每一个病例填写一张报告表。

（三）填报内容应真实、完整、准确。

尽可能详细地填写报告表中所要求的项目。

（四）对于报告表中的描述性内容，如果提供的空间不够，可另附A4纸说明。

二、各项目填写要求（一）报告基本信息举例：如河北省第一份报告即为130001，山西省第十份报告为“140010”。

2、报告类型：严重化妆品不良反应，是指人们日常生活中正常使用化妆品所引起的皮肤及其附属器大面积或较深度的严重损伤。

主要有以下5类：（1）导致一过性或永久性功能丧失影响正常人体和社会功能的，如残疾、毁容、失明等；（2）全身性损害，如败血症、肾衰竭等；（3）先天异常；（4）生命风险，如危及生命、死亡等；（5）其他严重的需要予以住院治疗的。

一般化妆品不良反应，是指除严重化妆品不良反应以外的由化妆品引发的不良反应。

（二）报告人报告单位信息1、报告单位名称：填写医疗卫生机构、化妆品生产企业或经营企业的完整全称。

如：不可简写为“一医院”，应填写“XX市第一人民医院”。

2、报告单位类型：填表人根据自己单位属性选择报告单位类型。

1）医疗卫生机构：指从事预防、诊断、治疗疾病活动的医疗机构、疾病控制机构、保健机构、计划生育服务机构等。

2）化妆品生产、经营企业：指分别从事化妆品生产和销售的单位，美容院、理发室等属于经营企业。

3）个人：指消费者本人。

4）其他：不属于以上四种者。

（三）患者（消费者）信息1、患者（消费者）基本情况：填写患者（消费者）真实全名；根据实际情况填写性别、年龄、民族、联系方式、通讯地址；注意体重以千克（公斤）为单位，如果不知道准确体重，请做一个最佳的估计。

化妆品不良反应报告表

附件1化妆品不良反应报告表附件2化妆品不良反应报告表填写规范一、纸质报告表填写注意事项（一）需用钢笔、签字笔书写，填写内容、签署意见（包括有关人员的签字）字迹要清楚，不得用报告表中未规定的符号、代号、不通用的缩写形式和花体式签名。

其中选择项画“√”，叙述项应准确、完整、简明，不得有缺漏项。

（二）每一个病例填写一张报告表。

（三）填报内容应真实、完整、准确。

尽可能详细地填写报告表中所要求的项目。

（四）对于报告表中的描述性内容，如果提供的空间不够，可另附A4纸说明。

二、各项目填写要求（一）报告基本信息举例：如河北省第一份报告即为130001，山西省第十份报告为“140010”。

2、报告类型：严重化妆品不良反应，是指人们日常生活中正常使用化妆品所引起的皮肤及其附属器大面积或较深度的严重损伤。

主要有以下5类：（1）导致一过性或永久性功能丧失影响正常人体和社会功能的，如残疾、毁容、失明等；（2）全身性损害，如败血症、肾衰竭等；（3）先天异常；（4）生命风险，如危及生命、死亡等；（5）其他严重的需要予以住院治疗的。

一般化妆品不良反应，是指除严重化妆品不良反应以外的由化妆品引发的不良反应。

（二）报告人报告单位信息1、报告单位名称：填写医疗卫生机构、化妆品生产企业或经营企业的完整全称。

如：不可简写为“一医院”，应填写“XX市第一人民医院”。

2、报告单位类型：填表人根据自己单位属性选择报告单位类型。

1）医疗卫生机构：指从事预防、诊断、治疗疾病活动的医疗机构、疾病控制机构、保健机构、计划生育服务机构等。

2）化妆品生产、经营企业：指分别从事化妆品生产和销售的单位，美容院、理发室等属于经营企业。

3）个人：指消费者本人。

4）其他：不属于以上四种者。

（三）患者（消费者）信息1、患者（消费者）基本情况：填写患者（消费者）真实全名；根据实际情况填写性别、年龄、民族、联系方式、通讯地址；注意体重以千克（公斤）为单位，如果不知道准确体重，请做一个最佳的估计。

化妆品不良反应报告表

化妆品不良反应报告表背景化妆品作为人们日常生活中的重要用品之一，应当确保其使用安全性。

然而，有时人们可能会对某些化妆品产生不良反应或过敏反应。

为了收集相关信息并确保化妆品的质量和安全性，我们建立了化妆品不良反应报告表。

目的该报告表的目的是提供给消费者或相关部门，用于记录和报告化妆品的不良反应。

通过收集这些信息，我们能够监测和评估化妆品的安全性，并及时采取必要的措施以保护消费者的健康。

报告内容以下是化妆品不良反应报告表中的必填项：1. 报告日期：填报该报告的日期。

报告日期：填报该报告的日期。

2. 消费者信息：填写消费者的姓名、联系方式和地址等个人信息。

消费者信息：填写消费者的姓名、联系方式和地址等个人信息。

3. 化妆品信息：填写化妆品的名称、品牌、生产批号以及购买地点等相关信息。

化妆品信息：填写化妆品的名称、品牌、生产批号以及购买地点等相关信息。

4. 不良反应描述：详细描述消费者所遇到的不良反应，包括症状、发生时间和持续时间等。

不良反应描述：详细描述消费者所遇到的不良反应，包括症状、发生时间和持续时间等。

5. 就医情况：如消费者已就医，请填写就医医院和医生的信息。

就医情况：如消费者已就医，请填写就医医院和医生的信息。

6. 其他信息：填写其他相关的信息，如消费者对该化妆品的使用惯和频率等。

其他信息：填写其他相关的信息，如消费者对该化妆品的使用习惯和频率等。

提交报告完成报告后，请将其通过以下方式提交：- 电子邮件：将填写好的报告以附件形式发送至我们提供的邮箱地址。

数据保护我们承诺对提交的报告信息严格保密，并仅用于化妆品质量监测和安全评估的目的。

我们将符合相关的隐私和数据保护法律法规，确保消费者的个人信息安全。

请感知消费者填写此报告的重要性，并明确告知他们我们将采取必要的措施来保护他们的权益。

谢谢合作！。

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