晕厥鉴别诊断(1)
晕厥与类晕厥(短暂意识障碍)临床表现和鉴别诊断
• 椎基底A狭窄
1
• 大动脉炎
2
• 脑干脑炎
1
• 蛛网膜下腔出血 2
双颈动脉狭窄
• 男 65 高血压病
• CT/MRI:双侧基的节区腔隙性梗死，
•
左侧顶叶急性小梗死；
• DSA：左颈内A开口60%狭窄，
•
右颈内A开口80%狭窄；
椎基底A狭窄
• 男 53 高血压病
• CT/MRI：脑干、小脑及枕叶
• 由于严重动脉硬化，病变血管自身调 节能力下降。当血压突然下降或体位 改变时，双侧颈A血流下降，侧支不能 代偿，造成双侧大脑供血不足。
• 后循环—晕厥伴复视
伴有神经缺陷
• 6例颈内A狭窄：
•
5例眼A缺血（黑朦）；
•
2例语言不清；
• 1例椎动脉伴复视。
• 有人对140例老人晕厥检查，
• 20例有颅内外血管病变，
• 其中19例有局灶性神经系统症状
•
或有体征
•
或有颈A杂音。
药物性（直立性低血压）
•
降压药
•
血管扩张药
•
抗抑郁药
•
抗精神病药
•
促心律失常、QT间期延长
3.6 类晕厥
• 代谢（糖、氧、贫血、过渡通气） • 精神（焦虑症、癔病） • 癫痫
• 即刻致命性晕厥
即刻致命性晕厥
• 宫外孕 • 肺栓塞 • 急性心肌梗死 • 主动脉夹层 • 蛛网膜下腔出血
3.4 结构性心脏与心肺疾病
• 心脏瓣膜病 • 急性心肌梗死或缺血 • 阻塞性肥厚性心肌病 • 心房粘液瘤 • 主动脉夹层
• 心包疾患/压塞 • 肺栓塞/肺动脉高压
3.5 神经性
晕厥诊断与治疗中国专家共识(全文)
晕厥诊断与治疗中国专家共识（全文）晕厥是临床上常见的症状，病因很多，机制复杂，涉及多个学科。
因此，规范晕厥的诊断与治疗十分重要。
“晕厥诊断与治疗中国专家共识”发布。
参照加拿大心血管学会有关晕厥的最新指导性文件并结合近年来的进展，国内本领域的专家撰写了《晕厥诊断与治疗中国专家共识》，全文发表于《中华内科杂志》。
该共识旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件，帮助临床医生确立晕厥诊断，制定恰当的治疗方案。
共识摘要如下：一、晕厥分类1.神经介导的反射性晕厥：反射性晕厥根据涉及的传出路径而分为交感性或迷走性。
当直立位血管收缩反应降低导致的低血压为主要机制时，即为血管抑制型，当心动过缓或心脏收缩能力减弱是主要机制时为心脏抑制型，这两种机制均存在时则为混合型。
2.体位性低血压及直立不耐受综合征：与反射性晕厥相比，自主神经功能衰竭时交感神经反射通路传出活性慢性受损，因此血管收缩减弱。
起立时，血压下降，出现晕厥或近似晕厥。
体位性低血压为起立时收缩压异常减低。
在病理生理上，反射性晕厥和ANF没有重叠之处，但二者的临床表现常有相同之处，有时会造成鉴别诊断困难。
直立不耐受是指直立位时血液循环异常导致的症状和体征。
晕厥是其中一种症状，其他症状包括：头晕，先兆晕厥；虚弱、疲劳、心慌、出汗；视觉异常（模糊、光感、视野缩小）；听力异常（听力受损、耳鸣）；颈部疼痛（枕部/颈部周围和肩部区域）、后背痛或心前区疼痛。
各种临床直立位不耐受综合征的临床特征见表1。
其中也包括直立位为主要诱发因素的反射性晕厥。
3.心源性晕厥：心源性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥。
（1）心律失常性晕厥：心律失常引起血流动力学障碍，导致心输出量和脑血流明显下降。
病态窦房结综合征为窦房结自主功能异常或窦房传导异常。
这种情况下，晕厥是由于窦性停搏或窦房阻滞导致长间歇所致。
房性快速心律失常突然终止时经常出现长间歇（快-慢综合征）。
获得性房室传导阻滞的严重类型（莫氏Ⅱ型、高度以及完全房室传导阻滞）与晕厥相关。
晕厥PPT课件
急诊检Te查xt：根据病史、体格检查和ECG选择直立（ 倾斜）试验、颈动脉窦按摩、血常规、超声心动图 、肺CT血管成像或V/Q扫描、头颅CT β-hCG等 。也可根据病史和体格检查选择其他项目
怀疑心脏疾病：进行缺血评 估，超声心动 和体格检查选择其他项目
辅助检查
超声心动图
冠脉造影检查
5
电生理检查
电脑图、 CT、MRI 检查
评估
急诊评估及鉴别诊断
1
是否为昏厥.
2
病因是否明 确
3
有无心血管 事件或猝死 的高危因素
对原因不明晕厥的诊断须符合以下条件
1
昏厥有2次或2 次以上发作史
2
病史和查体排 除心脏和神经 系统异常
3
ECG/24小时动态 心电图、脑电图、 头颅CT扫描不能 提示晕厥原因
晕厥
❖定义：晕厥（syncope)又称昏厥，
是一过性全脑低灌注导致的短暂性 意识丧失，其特点是突然、短暂和 自行完全恢复。典型晕厥发作持续 时间一般不超过20秒，少数可持续 数分钟。
3
临床特点
1 前驱期 2 发作期 3 恢复期
4
晕厥
其他检查
血糖、 血红蛋 白测定
辅助检查
心电图和24小 时心电动态监 测
Add Your Text 其他检查 明确诊断并进行治疗
Text Tex确脏t 定神诊经断或为体心位 Tex原理t 因，适当处
除外心脏病：考虑倾斜试 验、精神状态评估。也可 根据病史和体格检查选择 其他项目
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第一人民医院——田晓燕
10
晕厥
第一人民医院——田晓燕
1
2015年厥证(晕厥)诊疗方案
厥证（晕厥）诊疗方案一、概念：厥症是泛指突然性的昏倒，不省人事，四肢厥冷，不久即能逐渐苏醒的一类病症。
现代医学晕厥(syncope)是指一过性广泛大脑突然灌注不足或缺氧而发生短暂意识丧失的一种临床综合征。
常突然发作，因肌力消失而倒地，但意识丧失时间短、迅速苏醒和少有后遗症。
根据意识丧失的时间和深度，可分为：（1）晕厥样感觉：短暂的意识模糊状态，可伴眩晕、恶心、面色苍白与站立不稳，或称晕厥前兆(presyncope)。
（2）真性晕厥：常由晕厥样感觉发展而来，意识丧失数秒到数分钟。
（3）惊厥样晕厥：意识丧失时间稍长，且伴短暂而轻度肢体、躯干、面部肌肉阵挛或抽动，但无全身痉挛性惊厥，可有尿失禁。
二、病因引起晕厥的病因大致可分为四种类型，绝大多数属于血管反射性晕厥。
1、心源性晕厥（1）心室流出道梗阻性疾病：重度主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、肺动脉瓣狭窄、原发性和继发性肺动脉高压等。
（2）心室流入道梗阻性疾病：重度二尖瓣狭窄、心房粘液瘤、心房巨大血栓或感染性心内膜炎巨大赘生物阻塞房室瓣口等。
（3）心律失常：严重的快速性心律失常（阵发性心动过速、快速型房颤或房扑、室颤或室扑）和过缓性心律失常（病态窦房结综合征、二度Ⅱ型以上房室传导阻滞、双束支传导阻滞、三分支传导阻滞、心室停搏等）。
（4）心脏泵功能衰竭：急性大面积心肌梗死、急性暴发型心肌炎、人工心脏瓣膜功能异常等。
（5）急性心脏填塞：心脏外伤、肿瘤、急性心肌梗死并发心脏破裂、主动脉夹层破裂、特发性心包炎等。
2、血管反射性晕厥（1）血管迷走性晕厥：血管抑制型、心脏抑制型、混合型。
（2）直立性性低血压性晕厥：疾病性（脊髓痨等）药物性、特发性等。
（3）迷走反射性晕厥：排尿、排便、咳嗽等动作所致。
（4）颈动脉窦过敏性晕厥：心脏抑制型、血管抑制型、脑型。
3、血源性晕厥（1）低血糖性晕厥：疾病性（胰岛细胞瘤等）、代谢性（垂体功能不全、胃大部切除术后倾倒综合征等）、药物性（胰岛素等）。
晕厥的诊断与治疗中国专家共识(2018)
晕厥的分类
1、神经介导的反射性晕厥：是由交感或 迷走神经反射异常引起周围血管扩张和/ 或心动过缓造成的晕厥。年轻人的血管 迷走性晕厥（VVS）常规为典型、单纯的 VVS。老年人出现反射性晕厥常伴有心血 管或神经系统异常，表现为直立位或餐 后低血压。
晕厥的分类
2、OH（直立不耐受综合征）直立不耐受综合征：当 自主神经系统对血管张力、心率和心脏收缩力的调节 功能存在缺陷时，在直立位，血液过多存留于内脏和 下肢血管，造成回心血量减少，心输出量下降、血压 明显降低，又称直立不耐受综合征。
辅助检查
1、颈动脉窦按摩：有助于诊断颈动脉窦性高 敏和颈动脉窦性综合征，适用于>40岁不明原 因晕厥患者。当按摩颈动脉窦导致心脏停搏 >3S和/或收缩压下降>50mmHg时，为阳性结 果，可诊断为颈动脉窦高敏，当伴有晕厥时符 合反射性晕厥则诊断为颈动脉窦综合征。检查 时分别在卧位和立位顺次按摩右侧和左侧颈动 脉窦，10S内诱发晕厥症状即可做出诊断。有 颈动脉狭窄者禁止用该方法，有诱发卒中风险。
诊断
2、情境性晕厥：与特定动作有关，如咳嗽、 大笑、吞咽或排便、排尿、运动后、吹奏管乐 器等。
3、颈动脉窦综合征：多见于老年人，转头动 作、局中肿瘤、剃须。衣领过紧等可造 成颈动 脉窦受压。
4、不典型反射性晕厥：具备下列1种或多种特 征，如无前驱症状、无明显诱因、不典型临床 表现；倾斜试验可出现阳性结果，无器质性心 脏病。
及早评估和治 疗
辅助检查 随后治疗
低风险 单次或少见复发
教育解释 无需进一步评估
晕厥的评估与危险分层 鉴别诊断
1、癫痫 2、PPS或假性昏迷：每次发作持续时间数分钟至数小时，发作频
晕厥的诊断与分型
推荐意见
基于初步评估的诊断：
1) 典型血管迷走神经性晕厥：有促发事件如恐惧、 剧烈疼痛、悲痛、吹奏乐器或长时间站立导致典型的前 驱症状。
2) 情境性晕厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或 紧跟其后发生的晕厥。
3) 直立性低血压晕厥：证实直立性低血压与晕厥或 先兆晕厥有关。
4) 心肌缺血：无论发生机制如何，晕厥伴有急性 缺血的ECG证据，则诊断为心肌缺血相关性晕厥
动态心电图、超声心动图、ATP试验、运 动试验、心血管造影、精神科评估等。
倾斜试验、脑电图、减压反射、 颈动脉窦按摩。
直立倾斜试验 （HeadHead-up tilt test，HUTT）
直立倾斜试验是调整 倾斜床台，使受试者 被动处于头高位倾斜 状态，从而激发和诊 断血管迷走性晕厥的 一项检查技术。 1917年Mackenzie开始 研究倾斜试验对人体 血流动力学的影响。 1986年Kenny首次报告 将其用于评价不明原 因晕厥。
初步评估后倾向性诊断需要进一步检查证实。进一步检查 包括心脏评估检查如超声心动图，心脏负荷试验，心电监测 （Holter，必要时埋藏植入式心电事件记录仪）和电生理检查； 神经介导方面的检查包括倾斜试验和颈动脉按摩。
初步评估后诊断不明（称不明原因的晕厥）的患者，根据 晕厥发作的严重程度及发作频度需要进行不同的检查。这些患 者大都可能为神经介导性晕厥，应进行神经介导性晕厥的检查 包括倾斜试验和颈动脉窦按摩。
7) 劳力中或劳力后发生晕厥的患者应首先行超声心 动图和运动试验。
8) 有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作 出相应诊断。
9) 晕厥频繁反复发作伴有躯体其它部位不适的患者， 通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病，应该 进行精神疾病评估。
晕厥
倾斜角度
倾斜时间
60-800，700最常用
30-45min(无药物基础试验) 药物刺激时间以药物而定
监护人员
护士或技师(熟悉技术规则和心 血管基础) 医生可在场或立刻到场
项
患
目
者
技术条件
停用任何心血管活性药物五个半衰期 试验前一天夜间禁食 或试验前数小时禁食 消化道外补液 随访性试验应在当天的同一时刻 同步连续记录心电图至少三个导联 用创伤最小的办法连续记录血压变化 异丙肾上腺素（最常用） 硝酸甘油
停搏， 其前无BP下降 型 ---HR和BP均明显下降
75% 为心脏抑制型和混合型
敏感性：30-85% 特异性：80-90%
影响因素：心理状态
倾斜床的角度 倾斜时间 激发药物的种类和剂量 异丙肾可提高诊断率
HUT适应症
明确适应证 :
(1)反复晕厥或接近晕厥者。
(2)一次晕厥 ,从事高危职业 。
(4)严重脑血管疾病。
HOLTER：24h动态心电记录仪
植入性动态心电记录仪
（ Insertable Loop Recorder--ILR ）
9790 Programmer
ILR：连续监测长达14个月的心电图 不明原因的晕厥诊断率≥80%
VVS的治疗
1 健康教育 2 非药物治疗： 盐和液体 直立训练 3 药物治疗 4 人工心脏起博
、帕金森病伴自主性功能障碍
— 继发性自主性功能障碍综合征 如：糖尿病神经病变、淀粉样神经病变
— 药物或酒精
血容量减少
— 出血、腹泻、艾迪生病
晕厥病因
三、作为原发病因的心律失常 窦房结功能障碍（包括 快—慢综合征）
房室传导系统疾病
儿童晕厥诊断指南(2016年修订版)
儿童晕厥诊断指南（２０１６年修订版）
中华医学会儿科学分会心血管学组 《中华儿科杂志》编辑委员会 北京医学会儿科学分会心血管学组 中国医师协会儿科医师分会儿童晕厥专业委员会 晕厥为儿童时期常见急症，占急诊量的ｌ％一
２％－１ Ｊ。国内资料显示２０％一３０％的５—１８岁儿童
和心源性晕厥，另有少部分患儿目前病因不明。全 国多中心大样本研究显示，自主神经介导性晕厥是 儿童晕厥中最常见的基础疾病，占７０％一８０％，心 源性晕厥占２％一３％，另外约２０％为不明原因晕
间做好急救准备；。对怀疑有病态窦房结综合征、房室传导异常，和（或）各种室性和室上
性快速心律失常的患者可进行心脏电生理检查明确诊断；“对于怀疑肺高血压或先天性心 脏病，经超声心动图不能明确诊断的患儿可以考虑行心导管及心血管造影检查；。对于怀 疑遗传性疾病的患儿，如离子通道病、部分心肌病及遗传代谢病，有遗传性心脏病或猝死 家族史的患儿可以行相应的基因检测协助明确诊断 图１儿童晕厥的诊断流程
晕厥发作｜｜首次发生或偶然发作
超声心动卧、２４ ｈ动态心电图ｂ，酌情选挥心
脏电生理ｏ，心导管检查、心血管造影ａ或基因 诊断・等
直立倾斜试验和（或）
｜｜随访
硝酸甘油激发直立倾斜试验｜｜观察
２．ＨＵＴＴ［２４，３１］：
（１）试验步骤：①基础直立倾斜
Ｉ ｌ不同血流动力学反应分型
明确诊断
ＩＩ
不明确诊断
试验（ｂａｓｅｌｉｎｅ
晕厥是由于短暂的全脑低灌注导致的一过性意 识丧失（ｔｒａｎｓｉｅｎｔ
ｌｏｓｓ ｏｆ
ｃｏｎｓｃｉｏｕｓｎｅｓｓ，ＴＬＯＣ）及体位
不能维持的症状，具有起病迅速、持续时间短暂、可 自行恢复的特点【１＇‘７ Ｊ。ＴＬＯＣ包括任何原因导致的 短暂意识丧失，具有发作性及可自行恢复的特点，晕 厥是ＴＬＯＣ的重要类型。晕厥以脑供血不足为病理 生理学机制，这也是晕厥与其他疾病所致的ＴＬＯＣ 最基本的区别。 二、病因分类 儿童晕厥的病因主要包括自主神经介导性晕厥
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晕厥鉴别诊断
1、短暂性脑缺血发作：一般持续数分钟至数十分钟，很少超过1 小时，有意识障碍，可表现为颈内动脉系统或椎-基底动脉系统受损的症状，发作停止后患者意识恢复正常，无任何器质性后遗症。
TIA 患者年龄大，患脑动脉硬化均有助于鉴别诊断，
2、脑溢血：多为急性起病，迅速出现神经症状及体征，并迅速达到高峰，查体可见病理征阳性，经头颅CT检查可提示。
3、低血糖症：发作性血糖水平低于2mmoI/L时，可产生局部癫痫样抽搐或四肢强直发作，伴有意识丧失。
4、晕厥：为脑血流灌注短暂全面降低，缺氧所致意识瞬时丧失，常有恶心、头晕、无力、震颤、腹部沉重感或眼前发黑等先兆，与癫痫发作相比，摔倒时较缓慢，表现为面色苍白、出汗、有时脉搏不规则，偶有可伴有抽动、尿失禁。
脑电图及心电图监测来帮助鉴别。
5、发作性睡眠：可引起意识丧失和猝倒，易误诊为癫痫。
根据突然发作的不可抑制的睡眠、唾眠瘫痪、入唾前幻觉及猝倒症等四联症可鉴别。
6、基底型偏头痛：因有意识障碍应与失神发作鉴别，但其发生缓慢，程度较轻，意识丧失前常有梦样感觉；偏头痛为双侧，多伴有眩晕、共济失调、双眼视物模糊或眼球运动障碍，脑电图可有枕区棘波。