【专家视角】 特应性皮炎的诊断标准发展及评价

【专家视角】特应性皮炎的诊断标准发展及评价

?????任何一种需要建立诊断标准的疾病，一定是有多种表现的异质性疾病，如系统性红斑狼疮、白塞病等。特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一种异质性疾病，该病也称特应性湿疹（atopic eczema，AE），其异质性首先是皮损表现多种多样，有屈侧皮炎、手足皮炎、痒疹样皮疹、泛发性湿疹等，其次，患者还可能有其他特应性疾病，如过敏性鼻炎、哮喘，还可伴有外周血嗜酸性粒细胞升高、血清IgE 水平升高、抗原特异性IgE阳性等，家族成员中也常有过敏性疾病史。正是由于这种复杂性和异质性，使得制定AD诊断标准成为必要。

特应性皮炎的诊断标准发展及评价张建中作者单位：北京大学人民医院皮肤科

国际上第一个AD诊断标准是1980年的Hanifin & Rajka标准，在之后的30多年里，已有十多个诊断标准相继发表，每个标准各有特点。现对目前国际上几个主要AD诊断标准做一简要回顾与评价。一、Hanifin & Rajka标准1979年，在奥斯陆召开了AD国际研讨会，Hanifin和Rajka 于1980年总结了该会议成果，首次提出了AD的诊断标准［1］。该标准包括4条基本特征和23条次要特征：基本特征：①瘙痒；②典型的皮疹形态和分布：成人屈侧苔藓化或

条状表现，婴儿和儿童面部及伸侧受累；③慢性或慢性复发性皮炎；④个人或家族特应性疾病史（哮喘、过敏性鼻炎和AD）。次要特征：①干皮症；②鱼鳞病/掌纹症/毛周角化症；

③即刻型（Ⅰ型）皮试反应；④血清IgE增高；⑤早年发病；

⑥皮肤感染倾向（特别是金黄色葡萄球菌和单纯疱疹）/细胞介导免疫受损；⑦非特异性手足皮炎倾向；⑧乳头湿疹；⑨唇炎；⑩复发性结膜炎；11Dennie?Morgan眶下褶痕；12

圆锥角膜；13前囊下白内障；14眶周黑晕；15苍白脸/面部红斑；16白色糠疹；17颈前皱褶；18出汗时瘙痒；19羊毛与脂类溶剂不耐受；20毛周隆起；21食物过敏；22病程受环境/情绪因素影响；23白色划痕征/延迟发白。符合基本特征中3条或3条以上，加次要特征中3条或3条以上即可诊断。Hanifin & Rajka标准实际上是AD几乎所有临床表现的汇总，达27条之多，从中选出了4条基本特征。该标

准对AD的诊断产生了深远影响，被欧洲过敏与临床免疫学会/美国过敏、哮喘与免疫学会（EAACI/AAAAI）指南［2］以及欧洲皮肤性病学会特应性皮炎工作小组（ETFAD/EADV）指南［3］推荐。有学者认为，Hanifin & Rajka标准是AD诊断的“金标准”。有研究显示，Hanifin & Rajka标

准的敏感性为87.9% ~ 96.0%，特异性为77.6% ~ 93.8%［4］。这一标准的内容成为制定其他AD诊断标准的重要参考。但由于该标准内容较多，不易记忆，部分特征出现频率并不高

（如圆锥角膜，前囊下白内障），有的主观成分较多或特异

性稍差（羊毛与脂类溶剂不耐受、病程受环境/情绪因素影响），有的难以界定（如细胞介导免疫受损），因此主要用于临床

研究。二、康-田标准

1986年，我国康克非和田润梅两位学者对Hanifin & Rajka标准进行了修订，提出了康-田标准［5］，内容如下。基本特征：①瘙痒性、慢性、复发性皮炎在婴儿、孩童期主要分布于面及四肢伸曲侧，表现为炎性、渗出性、湿疹性皮损，青少年后主要分布于四肢屈面及（或）伸面，表现为苔藓化；②个人或家庭中的遗传过敏史（哮喘、过敏性鼻炎、AD）。次要特征：遗传相关：①早年发病；②干皮症/鱼鳞病/掌纹症。免疫异常相关：③Ⅰ型反应有关的：过敏性结膜炎/食物过敏/外周血嗜酸性粒细胞增高/血清IgE增高/Ⅰ型皮试反应阳性；④免疫缺陷相关：皮肤感染倾向（金黄色葡萄球菌和单纯疱疹）/细胞免疫损伤。生理及/或药理学异常相关：

⑤面部苍白/白色皮划痕/乙酰胆碱延迟发白；⑥毛周隆起/非特异性手足皮炎/眶周黑晕。凡具有基本特征者或基本特征中第1项加次要特征中任何3项者（每1项中任何一点）可诊断为AD。该标准对Hanifin & Rajka标准的基本特征进行了合并，删减了一些特异性不高的次要特征，并根据遗传、免疫、生理和/或药理学改变将次要特征进行了分类，因此较Hanifin & Rajka标准更有条理性，便于临床操作。该标

准是第一个由我国学者提出的AD诊断标准，对于推动我国AD研究发挥了重要作用，但该标准的项目仍然较多，达17项。此外，对于AD的诊断规定了两种情况，第一种是满足两条基本特征，第二种是1条基本特征加3条次要特征，这样不易记忆和应用，因此，也主要用于临床研究和流行病学研究。三、Williams标准

1994年，英国特应性皮炎诊断标准工作小组对Hanifin & Rajka标准进行了进一步简化，提出了Williams标准［6?8］，也称英国标准，内容如下：必须具有皮肤瘙痒史，加以下5条中的3条或3条以上：①屈侧皮肤受累史，包括肘窝、腘窝、踝前或颈周（10岁以下儿童包括颊部）；②个人哮喘或过敏性鼻炎史（或4岁以下儿童的一级亲属特应性疾病史）；

③全身皮肤干燥史；④可见屈侧湿疹；⑤2岁前发病（4岁以下儿童不适用）。Williams标准保留了Hanifin & Rajka标准基本特征中的瘙痒、个人/家族特应性疾病史及屈侧皮炎，基本舍弃了次要特征（仅包含1项，即可见的屈侧湿疹）。该标准仅6条，内容简单，敏感性与特异性均较高，发表后皮肤科临床研究以及流行病学调查等应用较多。但该标准过于强调“屈侧皮炎”和“2岁前发病”，使得在成人AD的诊断中敏感性有所降低。四、儿童哮喘与过敏国际研究协作组（The International Study of Asthma and Allergies in Child?hood，ISAAC）标准

1995年，ISAAC提出了基于问卷的诊断标准［9］，该问卷针对13 ~ 14岁以及6 ~ 7岁两个年龄组患儿提出了两个不

同问卷，作为AD诊断标准。ISAAC标准要求符合以下3条即可确诊AD：①持续6个月以上的瘙痒性皮疹；②近12个月内瘙痒性皮疹史；③瘙痒性皮疹的典型部位。该标准以患者为中心设计，简单方便，容易理解和操作，适合大规模流行病学调查，也在很多儿童AD流行病学研究中得到了应用。但该标准仅针对儿童，对于成人是否适用目前尚未得到验证。

五、日本皮肤病学会（Japanese Dermatological Association，JDA）标准

JDA于1994年制定了日本AD标准，只选取了Hanifin & Rajka标准基本特征中的3条，完全摒弃了次要标准［10］，该标准于2008年进行了部分修订［11］，修订后的JDA标

准共3条：①瘙痒；②皮损的典型皮疹和分布；③慢性或慢性复发性病程（婴儿期病程超过2个月，儿童期、青春期及成人期病程超过6个月）。除上述3条外，JDA标准增加了

辅助诊断、合并症和鉴别诊断，划分了7个临床类型。辅助诊断为：①家族史（支气管哮喘，过敏性鼻炎和/或过敏性结膜炎，特应性皮炎）；②合并症（支气管哮喘，过敏性鼻炎

和/或过敏性结膜炎）；③毛囊性丘疹（鸡皮疙瘩）；④血清IgE 增高。JDA标准是目前最为简便的诊断标准。但该标准有

些宽泛，对“atopy”这一特征重视不够，虽然把家族史、本人