三甲医院医疗管理工作制度

医疗管理工作制度

一、医疗安全工作规定制度

根据上级卫生行政部门关于医疗安全工作的有关精神，为保证医疗工作安全，提高医疗质量，杜绝医疗差错和事故，防范医疗纠纷，结合医院实际情况，特制定如下规定：

(一)严格执行医院各项规章制度，特别是与医疗安全有关的制度：如值班、交接班制度，首诊医师负责制度，请示报告制度，三级医师查房制度，术前、危重疑难病例讨论制度，会诊制度，查对制度，病历书写制度等。

(二)做好节假日医疗安全工作

1.凡节假日前，各有关科室必须做好急救药品、物品和器材的准备。安排好值班、备班人员，及时处理发生的各种问题。

2.所有节假日安排上班的人员，上班不迟到、不早退，不擅离职守。确因工作需要离开岗位时，要报告科室其他值班人员。

3.一切工作按规范程序进行，严格执行各项规章制度。病区要认真落实查房制度，医护人员要掌握病区病人情况，特别是对危重病人、病情不稳定病人、新收病人、手术后病人以及其他情况特殊的病人。凡班内处理过的病人，其病情变化及处理经过要有记录。新收入院病人的各种处置必须及时，绝不能因节假日而贻误或拖延治疗。

4.所有节假日的手术必须由主诊医师执行，进修或实习医生只能做助手。规定属于医师执行的治疗也应由主诊医师操作。

5.各类工作人员分工合作，共同协作做好科内各项工作。

(三)辅助科和其他部门的密切配合

1.辅助科室的一切检查都要认真细致，各种检查数据要做到准确无误，为临床医疗工作提供可靠的参考依据。

2.临床科室如要急诊检验时，应注明开单及送检时间。检验科对要求即复的项目尽快检测，结果口头或书面报告病区，特急情况即时用口头报告的方式。对普通检查项目如发现检查结果明显异常时，应进行复核及双签名，确实无误后立即报告送检医师，检验后的标本应按规定保留备查。

3.药剂科要保证临床用药的需要，特别是急救药品和一些特效药品等必需备有。各科室必需做好麻醉、精神类药品的管理，医师要严格掌握用药适应症，严格执行处方管理制度。

4.按规定对医疗设备、电源、氧气定期检修、保养。急救器材要保持良好状态，随时能应急使用。

(四)其他

1.注意用氧安全，已用空的氧气瓶要及时更换，并有明显标识。

2.注意用电、用水安全，禁止病人及医务人员在病房、工作区内擅自使用电炉、电饭煲等电器。

3.消防设备定期检查，要保持良好状态，随时能应急使用。

二、医疗质量管理制度

1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质

量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

2.医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专兼职人员，负责质量管理工作。

(1)医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、手术及有创操作管理委员会、ICU 及急诊管理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

(2)院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能，其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。

(3)医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

(4)临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

(5)各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

3.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

(1)医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。

(2)质量管理方案的主要内容包括建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

(1)核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

(2)对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

5.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规，医务人员基础理论、基本知识、基本技能必须人人达标。

6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7.建立与完善医疗质量管理，实行责任追究的制度，形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8.加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9.逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10.建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

三、医疗质量安全事件报告制度

为建立健全医疗质量安全事件报告制度，提高医疗质量安全事件信息报告的质量和效率，指导各科室妥善处置医疗质量安全事件，推动持续医疗质量改进，切实保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗质量安全事件报告暂行规定》等法律、法规，制定本制度。

（一）报告要求

1.医务人员在医疗活动中发生或发现存在医疗质量安全事件时，应立即报告科主任，科主任调查核实后立即报告医务科，各科室向医务科报告实行电话及书面上报。医务科将有关情况如实汇报给分管院长及院长，经院长批示后，通过电话、传真或网络直报在规定时限内向上级主管部门报告。

2.根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：

(1)一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

(2)重大医疗质量安全事件

①造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；

②造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

(3)特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。

3.医务科负责医疗质量安全事件信息报告工作，医院为医疗质量安全事件信息报告工作提供电脑、外网等必要的物质条件支持，并配备专职或兼职工作人员。

4.发生或发现存在医疗质量安全事件上报时限

(1)医院向上级卫生行政部门上报时限如下

一般医疗质量安全事件：应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息。

重大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。

特大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。

(2)各科室在半小时内电话向医务科上报，书面上报时限如下

一般医疗质量安全事件：应当自事件发现之日起2日内，上报有关信息。

重大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。

特大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起半小时内，上报有关信息。

5.医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，医院通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照本规定报告

(1)日常管理中发现医疗质量安全事件的；

(2)患者以医疗损害为由直接向法院起诉的；

(3)患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；

(4)患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的； .

(5)患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。

6.医院配合卫生行政部门对上报的医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件的报告完成初次报告、核对后，应当根据事件处置和发展情况，及时补充、修正相关内容。

（二）事件调查处理

1.发生医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件后，医务科配合科室积极采取措施，并对患方进行耐心细致的解释工作，避免、减少医疗质量安全事件可能引起的不良后果，维持好正常的医疗持续。

2.科室配合医务科做好事件调查处理工作，认真查找事件的性质、原因，制定并落实有针对性的改进措施，分析整改成效，院科两级进行资料汇总。

（三）监督管理

1.医务人员瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量安全事件信息或对医疗质量安全事件处置不力，造成严重后果的，经医院医疗质量安全管理委员会讨论后给予相应处罚。

2.医疗质量安全管理委员会根据医疗质量安全事件审评制度，针对医疗质量安全事件查找本单位在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，切实加以改进，对改进情况按照规定由医务科向卫生行政部门报告。

3.对认真执行医疗质量安全事件报告制度，准确上报医疗质量安全事件信息，调查处理及时，整改有力，医疗质量安全水平有显著提高的科室，可予表扬和奖励，并对发生的医疗质量安全事件所造成的不良后果不予追究责任。

4.将医疗质量安全事件报告制度执行情况纳入每月的院科两级综合目标考核内容。

（四）附则

1.医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。

2.医务科负责全院医疗质量安全事件信息报告管理工作。

3.各科室应当按照本制度报告医疗质量安全事件信息，不得瞒报、漏报、谎报、缓报。

4.本制度所称医疗质量安全事件不包括药品不良反应及预防接种异常反应事件。有关药品不良反应及预防接种异常反应事件报告，按照相关规定执行。

5.本制度所称卫生行政部门对医疗质量安全事件信息的核对，是指卫生行政部门对医疗质量安全事件信息及时性、完整性的核对，不涉及事件性质、原因、责任等。

四、医疗质量管理责任追究制度

为了加强医院医疗质量管理，强化内部制约，落实医疗质量管理责任制，保障卫生法律法规及规章制度的正确贯彻实施，保证医疗安全，制定本办法。

医疗质量管理过失，是指在实施医疗质量管理活动中违反法律、法规及规章规定等引起医疗争议或医疗事故给医院造成不良影响的行为。医院院长是医院医疗质量管理第一责任人，科主任是科室医疗质量管理第一责任人。

(一)医疗质量管理责任追究应当遵循下列原则：

1.客观公正、实事求是；

2.有错必究、依法追究；

3.过错与责任相当；

4.惩戒与教育相结合；

(二)医疗质量管理过失行为及责任的认定

医疗质量管理责任人及其他相关直接责任人有下列行为，应承担过错责任：

1.依法应当履行法定职责而不履行的；

2.不依法履行监督职责，或者发现违法行为不予纠正、查处而导致医疗争议、事故发生的；

3.对重大医疗事件监督不力或不及时报告，导致发生重大医疗事故或重大公共卫生事件发生，产生严重后果或造成重大影响的。

(三)医疗质量管理过失责任追究方式

医疗质量管理责任人及其他相关直接责任人依照有关法律法规的规定，承担相应责任；

1.性质轻微的，给予批评教育，责令书面检查并改正；

2.性质较轻的，责令全员大会检讨，并给予通报批评；

3.性质较重，造成医疗争议、事故的，除参照XXX医院《医疗事故争议处理办法》执行外，还按国家卫计委（原卫生部）《医疗事故处理条例》给予相应的行政处理。凡病员及家属坚持上告法院或要求上级作医疗事故鉴定或投诉消费者协会，则按国家卫计委（原卫生部）《医疗事故处理条例》、《执业医师法》等相关规定由争议、事故直接责任人承担相应责任。

4.性质特别严重，凡构成犯罪的，依法追究刑事责任。

5.有下列情况之一的，可以从轻、减轻或者免于追究责任：

(1)主动承认过错并及时纠正的；

(2)过错行为明显轻微的；

(3)因过失出现过错且没有造成损失或不良影响的；

(4)定案后出现新证据，使原认定事实和性质发生变化的；

(5)其他可以从轻、减轻或者免除责任的情形。

6.有下列情况之一的，应从重追究责任：

(1)凡发生医疗争议、事故隐瞒不报或弄虚作假者则加倍处罚，并按医院《金沙医院医务人员奖惩办法》的有关规定处理；

(2)对医院行政管理部门纠正其不依法履行法定职责的决定拒不执行的；

(3)不配合有关部门调查，阻挠追究责任的；

(4)对知情人进行打击报复的；

(5)全年累计被追究二次以上过失责任的；

(6)其他应当从重追究责任的情况。

五、医疗风险与安全预警制度

为了进一步增强全院职工医疗风险与安全的防范意识，强化医疗风险与安全的监控机制，更有效地防止医疗安全事件的发生，制定本制度。

(一)预警制度含义及要求

医疗风险与安全三级预警制度是指医护人员在工作中发现病人及家属对医疗服务质量和服务态度存在异议，或在医疗工作中存在某些缺陷，有可能使医患矛盾激化，甚至演变为医疗纠纷，按照隐患大小及处理难易确定预警级别并采取相应的干预措施，最大限度地消除隐患或减轻危害的预警体系，涵盖诊疗、护理、检验、药剂、收费、服务态度、后勤保障等方面。

医护人员在医疗工作中发现上述苗头必须向科室（含门诊部，下同）负责人发出医疗风险与安全预警。科室必须高度重视，组织全科医护人员对医疗隐患进行分析，制定方案，专人负责，在提高医疗质量的同时，加强医患沟通，力争化解医疗纠纷隐患。二级预警相关职能科室（医务科、护理部、优质服务办、财务科、后勤科、医保科等）尽早介入，积极干预处理。一级预警由分管院长牵头，由医院医疗纠纷处理领导小组组织相关职能科室和有关专家会同处理。

(二)医疗风险与安全预警级别

医疗风险与安全预警级别表示演变医疗纠纷的可能性大小和严重程度。分级的依据：医疗纠纷隐患的严重程度；演变成纠纷的可能性；预计经科室内解释协调是否可以解决；若演变成医疗纠纷可能造成后果的严重程度。

1.三级预警（黄色）

医疗纠纷隐患的严重程度较轻，演变成纠纷的可能性较小，多源于医患双方沟通不够。预计经一线科室主任介入，经过及时细致解释协调，问题可以解决。常见于以下情况：无明显医疗过失行为，但存在一定的服务缺陷，如告知不足等，病情突然恶化、病危、或重大手术、创新技术、重大抢救出现并发症等，发现或认为有医疗过失行为，但未造成患者伤害。

2.（二）二级预警（橙色）

医疗纠纷隐患程度较重，演变成医疗纠纷的可能性大，预计经一线科室解决有一定困难，若处理不当可造成一定的不良后果。常见于以下情况：存在明显的医疗服务缺失，病人及家属不满，甚至反应激烈等，存在或可能存在医疗过失行为，但对患者的损害程度较轻，或在损害后果中责任程度较轻或难以界定，病情突然恶化、猝死，或出现严重的并发症，或自动