树脂充填知情同意书
口腔科各种治疗知情同意书
口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：您好！当您选择在我们口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗的相关情况，保障您的知情权和选择权，我们特制定了以下各种治疗的知情同意书，请您仔细阅读。
一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。
拔牙前，医生会对您的口腔进行详细的检查，包括拍摄 X 光片，以确定牙齿的位置、形态和周围组织的情况。
在拔牙过程中，可能会出现以下情况：1、出血：拔牙后创口会有少量出血，这是正常的。
但如果出血过多，可能需要进一步处理，如缝合、使用止血药物等。
2、肿胀和疼痛：拔牙后周围组织可能会出现肿胀和疼痛，一般在术后 1-2 天最为明显，随后会逐渐减轻。
医生会根据情况给予您止痛药和消炎药。
3、感染：虽然我们会严格遵守无菌操作原则，但仍有极少数患者可能会发生感染，表现为创口红肿、疼痛加剧、发热等，需要及时就医治疗。
4、牙根折断：如果牙齿的牙根形态复杂或存在病变，可能会发生牙根折断。
对于残留的牙根，如果位置较深、取出困难且不影响愈合，可能会选择保留。
5、邻牙损伤：在拔牙过程中，可能会对邻牙造成一定的损伤，如松动、牙体损伤等。
6、下颌神经管损伤：在下颌磨牙拔除时，可能会损伤下颌神经管，导致下唇麻木等症状。
如果您患有全身性疾病，如高血压、心脏病、糖尿病等，请提前告知医生，以便我们采取相应的措施，降低风险。
二、补牙治疗知情同意书补牙是为了修复因龋齿、外伤等原因造成的牙齿缺损，恢复牙齿的形态和功能。
在补牙前，医生会去除牙齿龋坏的组织，并对窝洞进行清洁和消毒。
补牙的材料有多种选择，如银汞合金、复合树脂、玻璃离子等，医生会根据您的牙齿情况和需求为您推荐合适的材料。
补牙后可能会出现以下情况：1、补牙材料脱落：如果补牙后的咀嚼习惯不当、补牙材料与牙齿的粘结不牢固等，可能会导致补牙材料脱落，需要重新补牙。
2、牙齿敏感：补牙后短期内可能会出现牙齿敏感的症状，如遇冷热刺激疼痛，一般会逐渐缓解。
儿童乳牙预成冠知情同意书
儿童乳牙预成冠知情同意书亲爱的家长朋友们：儿童乳牙金属预成冠（PMC）是一个预先成型的、与牙齿非常贴合的不锈钢金属牙冠，套在乳牙上可以保护牙齿并加强牙齿的强度，能够确保乳牙正常健康地被恒牙替换。
用金属冠恢复乳磨牙的外形和咀嚼功能，恢复患牙正常咬合关系，防止充填物的脱落、继发龋的产生和牙体组织的折裂，因此能有效保护缺损较大的乳磨牙至替牙期，从而保证继承恒牙顺利萌出，减少恒牙列错畸形的发病并促进后期颌面部的正常发育。
尤其是乳磨牙牙髓治疗后，到目前为止，尚无任何充填材料在固位方面能优于金属预成冠。
如果说窝沟封闭和涂氟是预防儿童龋齿的最大功臣，那么，预成冠就是儿童龋齿的保护伞。
(1)适应证1)大面积龋坏的乳牙或年轻恒牙的修复；2)不能用复合树脂修复的乳恒牙釉质发育不全的修复；3)遗传性牙齿畸形的修复，如牙本质发育缺陷及釉质发育缺陷；4)牙髓治疗后，面临冠折危险的乳牙和年轻恒牙的修复；5)不良习惯矫治器的固位体；6)冠折牙齿的修复；7)各种固定间隙保持器的固位体，如第一乳磨牙用做远中导板保持器的固位体等。
(2)金属预成冠修复法的优点1)修复法的优点是牙体制备所去除的组织较少；2)较容易恢复牙冠的解剖外形、近远中径和功能；3)操作比较简单。
(3)金属预成冠修复法的缺点1)缺点是预成冠与牙颈部的密合需由操作者用冠钳处理，易受人为因素的影响；2)预成冠较薄而易磨损；3)当乳牙牙冠高度不足，磨牙牙冠外形呈花蕾状时，如果冠的颈部收缩处理不好，易造成预成冠脱落，易被误吸，误吞的可能性。
（4）预成冠修复后的注意事项1）乳牙冠刚刚修复后，局麻药还需要维护维持一到两小时，在此期间误咬伤嘴唇及粘膜。
2）乳牙冠粘接材料需要一定时间才能完全硬固，要听从医生嘱咐，先使用另外一侧牙齿咀嚼进食。
3）术后当天可能会出现换牙痛肿胀，一般3-7天可缓解，3-6个月应复查，注意保持口腔清洁卫生。
4）若出现严重的牙髓疾病或根尖疾病，导致乳牙早失，建议更换乳牙间隙保持器。
东莞健力口腔医院诊疗知情同意书2
东莞柏登口腔诊所诊疗知情同意书欢迎您到柏登口腔诊所就诊。
我院主要负责诊治发生在牙齿、颌面部的各种疾病，包括龋齿和牙体缺损修复、牙髓和根尖周围病治疗、假牙镶复、牙齿矫正以及牙齿医学美学修复以及口腔疾病的预防保健等。
口腔诊疗是一项精细的工作，不仅需要良好的技术，也需要良好的器械和材料，疗程较长，治疗费用也比较高。
作为注册口腔执业(助理)医师，我们会尽一切努力诊治您的病痛。
但由于目前的医疗技术和条件的局限，对一些无法避免的机体反应和手术并发症以及疗效的不确定性，希望您了解、理解和谅解。
在接受治疗前请您仔细阅读相关的知情内容，并了解治疗所需的大概费用，根据自身情况做出决定。
如果您同意医生提出的治疗方案，并接受相关的收费，请在病历上签名。
我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗。
有关治疗需要您知情的内容，分述如下：1. 充填治疗2. 美学修复3. 牙髓治疗4、牙拔除术5、正畸治疗1. 充填治疗1.1 用于修复龋齿、外伤、磨损等原因造成的牙齿缺损。
充填材料主要有银汞合金、复合树脂、复合体等，价格与性能有差别，您可以根据自身的情况做出选择。
1.2 银汞合金在充填24小时后才能完全固化，充填后24小时内避免用患侧进食和咀嚼。
1.3 对于缺损较大的牙齿、重度磨耗牙以及咬合紧的牙齿，有时事先难以准确判断充填后咬合力的情况，可能出现充填体折断、咬合痛等。
如遇失败则需进一步治疗，或换用其它材料，或改用其它方法,由此可能需要增加新的费用，望您理解。
1.4 牙体缺损修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反应，一般可自行缓解。
但如果出现自发性疼痛或咬合时疼痛，或冷热反应长期无好转，则可能牙髓已有炎症，需要及时复诊，继续治疗。
为了增加保护生活牙髓的机会，对于不能准确诊断为牙髓炎的较深龋坏，医生可能先采取充填治疗，一旦出现长期疼痛再改为牙髓治疗。
您需要承担继续治疗的费用。
1.5 对于充填后三个月之内出现充填体脱落的情况，除事先约定的试保留治疗外，只收取继续治疗的费用，不收取前次治疗的充填材料费，如改用其他材料或方法，只收取差价的部分。
口腔根管治疗协议书范本(3篇)
第1篇甲方（患者）： [患者姓名]联系方式： [患者电话]身份证号： [患者身份证号码]乙方（医疗机构）： [医疗机构名称]联系方式： [医疗机构电话]地址： [医疗机构地址]鉴于：1. 甲方患有口腔疾病，经检查需要接受根管治疗。
2. 乙方具备开展口腔根管治疗的资质和条件，愿意为甲方提供相关医疗服务。
3. 甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就甲方在乙方处接受口腔根管治疗事宜达成如下协议：一、治疗项目及内容1. 甲方同意在乙方处接受以下口腔根管治疗项目：- 根管预备- 根管清理- 根管消毒- 根管充填- 预防性树脂充填（如有需要）2. 乙方将按照以下标准进行治疗：- 严格按照口腔医学诊疗规范进行操作。
- 使用一次性无菌医疗器械。
- 采用合适的根管治疗材料和方法。
- 定期对甲方进行口腔健康教育和指导。
二、治疗时间及费用1. 治疗时间：- 甲方应在预约的时间内到乙方处接受治疗。
- 乙方将根据甲方的病情和治疗需要，制定详细的治疗计划。
2. 治疗费用：- 根管治疗费用为人民币 [金额] 元。
- 此费用包括但不限于以下项目：- 根管治疗材料费- 一次性医疗器械费- 诊断费- 手术费- 麻醉费- 术后观察费3. 乙方将向甲方提供详细的收费项目和费用清单。
三、治疗过程及注意事项1. 治疗过程中，甲方应配合乙方医生的操作，如实告知自己的病史和用药情况。
2. 甲方在接受治疗期间，应注意以下事项：- 保持口腔卫生，定期刷牙，使用牙线等工具清洁牙缝。
- 避免咀嚼过硬、过热、过冷的食物，以免影响治疗效果。
- 如有不适，应及时与乙方联系。
四、责任与义务1. 甲方责任：- 按时到乙方处接受治疗。
- 遵守治疗过程中的各项规定。
- 如实告知自己的病史和用药情况。
- 配合乙方医生的治疗。
2. 乙方责任：- 提供合格的医疗设备和器械。
- 按照诊疗规范进行操作。
- 保护甲方的隐私。
- 如实告知治疗风险和注意事项。
- 对治疗过程中出现的意外情况负责处理。
脂肪移植与手部填充,腹壁成形术手术知情同意书
脂肪移植与手部填充,腹壁成形术手术知情同意书我，________（患者姓名），在此确认我已经理解并同意参加脂肪移植与手部填充,腹壁成形术手术。
在进行手术之前，我已经与医生进行了详细的讨论，了解了手术的目的、过程、风险和可能的并发症。
一、手术目的脂肪移植与手部填充,腹壁成形术旨在改善我的外观，例如增加手部或腹壁的体积、改善皮肤的质量或填补凹陷部位等。
二、手术过程手术过程将基于我的个人情况，并根据医生的建议和专业判断确定具体的操作方法。
脂肪移植手术通常包括以下步骤：先从我的身体其他部位提取脂肪组织，然后用注射针头将脂肪注射到需要填充的手部或腹壁部位。
而腹壁成形术的过程可能涉及脂肪吸取、肌肉修复和皮肤重塑等步骤。
三、手术风险尽管手术的风险是极低的，但仍然需要了解以下可能的并发症和风险：1. 疼痛和不适：手术后可能会有一定程度的疼痛和不适感，这可以通过使用镇痛药物来缓解。
2. 创伤或感染：手术过程中可能会发生创伤或感染，可能需要额外的处理和药物治疗。
3. 恢复期延长：手术后可能需要一段时间才能完全康复，在此期间需遵循医生的建议进行护理和恢复。
4. 手术效果不理想：尽管医生会尽力达到最佳效果，但手术结果可能因个人差异而有所不同，无法保证完全满足预期效果。
5. 其他风险：根据我的个人情况，可能还存在其他不太常见但有一定可能发生的风险和并发症。
四、禁忌症和风险因素在确定手术方案之前，我已经向医生详细说明了我的健康状况和个人史，并告知了医生与手术相关的禁忌症和风险因素，如过敏史、皮肤疾病、糖尿病、心血管疾病等。
五、术后护理和注意事项在手术完成后，我将积极配合医生的建议进行术后护理和注意事项。
这可能包括正确使用药物、保持伤口清洁、避免剧烈锻炼和暴露于刺激性物质等。
六、同意书有效期限本手术知情同意书自双方签字之日起生效，并在手术完成后保存并作为医疗记录的一部分。
七、自愿参与我确认我是完全自愿参与该手术的，对手术的目的、过程和可能的风险有清晰地了解和接受，我知道我有权选择是否进行手术。
牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失修复术知情同意书
牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失修复术知情同意书姓名性别年龄诊断费用在治疗之前，患者应该理解下述问题：目前尚无一种完美的口腔修复材料，也无一种完美的口腔修复技术。
随着科学发展，新器械、新材料、新理念不断应用于口腔临床，一定时间后，现在的修复理念、修复技术、修复材料或被改良，或被否定。
修复时选择的方法不同、材料不同，效果肯定也不一样。
建议您尽量选择高品质的材料、比较成熟的修复技术。
1、有药物过敏史、金属过敏史及其他过敏史的患者，在修复治疗之前，需如实告知医生。
2、因每位患者牙齿的龋坏牙位、龋坏位置、龋坏面积、配合程度、医从性等均有差异，补牙后医生不能保证不发生继发龋和充填体脱落等。
若发生此类问题，可选择进一步治疗。
3、在治疗时，需要对您的牙齿进行不同程度的磨切。
在牙体制备过程中或过后活髓牙可能会出现刺激痛，也可能引起牙髓炎或穿髓；对于龋坏的牙、残根等制备过程中或以后可能会出现折断、侧穿等情况发生。
4、因修复治疗需要切割或磨改患者牙齿，对牙齿而言，均为不可逆的损伤,一旦切割或磨改,将不能恢复原本状态。
5、假牙、义齿等修复体佩戴后，常会出现疼痛、紧胀、咬合不适、易脱落、说话和吃饭困难、不自然等现象，患者需耐心配合医生多次复诊，及时修改假牙义齿。
6、修复体在使用过程中所发生的折断，人工牙脱落以及由于牙槽骨吸收出现间隙等情况需要修理、重做时，以及超过保修期的修复体的修理、重做等均需按规定交费。
7、假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。
注意避免因受外力造成的变形或折断。
8、活动义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后会有食物残屑存留。
每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。
夜间睡眠不宜戴用假牙。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
透明质酸填充注射治疗知情同意书
7.我理解治疗后2周内须小心不要按压到治疗区域，避免导致透明质酸的移位。
8.我理解应严格遵照医嘱，若有异常反应，应尽快联系医院，以便及时处理。
特殊风险或主要高危因素
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒后果自负。
就医者签署意见：就医者签名：
身份证号：签字时间年月日时分
如果就医者无法签署知情同意书，请其授权的亲属 Nhomakorabea此签名：
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
就医者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
患方意见：就医者授权亲属签名：
与就医者关系：签字时间年月日时分
医生陈述
我已经告知就医者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了就医者关于此次治疗的相关问题。
医生签名：签字时间年月日时分
透明质酸填充注射治疗知情同意书
就医者姓名：
性别：
年龄： 岁
病历号：
治疗建议和介绍
医生已告知我因需局部注射透明质酸进行治疗。
口腔高质耗材知情同意书
口腔高质耗材知情同意书
本人同意参与口腔治疗，并在此知情同意书中确认以上治疗中使用的高质耗材的相关信息。
以下是相关信息的详细说明：
1. 治疗项目：口腔治疗项包括但不限于洗牙、拍片、充填、修复、拔牙等。
2. 高质耗材的使用：在以上治疗中，将使用高质耗材，确保疗效和安全性。
3. 高质耗材的品牌和材料：以下是高质耗材的品牌和材料：
- 品牌1：材料1
- 品牌2：材料2
- 品牌3：材料3
（根据实际情况填写）
4. 高质耗材的作用和效果：根据需要，高质耗材用于修复和改善口腔健康状况，提高口腔功能和外观。
5. 高质耗材的可能风险和副作用：尽管高质耗材在标准使用下风险较低，但仍存在可能的风险和副作用。
这可能包括但不限于过敏反应、感染、疼痛等。
我已充分了解以上内容，并同意接受所列出的口腔治疗项目中
使用高质耗材。
我知道可以在治疗过程中向医生咨询有关高质耗材的任何问题，并根据医生的建议做出决定。
我已经阅读并理解此知情同意书，并确认在参与相应的口腔治疗前获得适当的解释和讨论。
牙体牙髓治疗知情同意书5本
牙体牙髓病治疗知情同意书您好！欢迎您来就诊，为了确保您的知情同意权，充分尊重您的意见，请您仔细阅读下文，对于实施的医疗行为，我们会尽力避免或者减轻对您身体健康的损害、减少您的痛苦，并尽力采取措施防止损害的扩大。
对于可能发生的并发症及治疗意外，如您给予谅解并不追究法律责任，请签字表示同意。
术前诊断：1.同意施行的治疗方案。
2.本套治疗方案预计费用（￥：）（详情请咨询或参阅收费价格表）。
牙体牙髓病科主要负责诊治发生在牙齿本身的疾病，包括龋齿和牙体缺损修复、牙髓和根尖周围病治疗以及牙齿医学美学修复等。
牙体牙髓治疗是一项精细的工作，不仅需要良好的技术，也需要良好的器械和材料，疗程较长，治疗费用也比较高。
作为医务人员，我们会尽一切努力诊治您的病痛。
但由于目前的医疗技术和条件的局限，对一些无法避免的机体反应和手术并发症，希望就诊的朋友了解、理解和谅解。
在接受治疗前请您仔细阅读相关的知情内容，并了解治疗所需的大概费用，根据自身情况做出决定。
如果您同意医生提出的治疗方案，并接受相关的收费，请在病历上签名。
我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗。
有关治疗需要您知情的内容，分述如下：1. 充填治疗2. 美学修复3. 牙髓治疗1. 充填治疗1.1用于修复龋齿、外伤、磨损等原因造成的牙齿缺损。
充填材料根据充填的方式和材料的种类主要有嵌体类（铸瓷嵌体、金瓷嵌体、贵金嵌体、钛合金嵌体、NP钢合金嵌体等）、直接充填类（银汞合金、复合树脂、复合体、水门汀等），价格与性能有差别，您可以根据自身的情况做出选择。
1.2银汞合金在充填24小时后才能完全固化，充填后24小时内避免用患侧进食和咀嚼。
1.3对于缺损较大的牙齿、重度磨耗牙以及咬合紧的牙齿，有时事先难以准确判断充填后咬合力的情况，可能出现充填体折断、咬合痛等。
如遇失败则需进一步治疗，或换用其它材料，或改用其它方法,由此可能需要增加新的费用，望您理解。
1.4牙体缺损修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反应，一般可自行缓解。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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树脂充填知情同意书
尊敬的客人您好，感谢您选择XXXX，我们不仅关心您的口腔健康以及口腔治疗
的需求，并且尊重您做出正确选择的权利。我们 有义务向您充分解释您的口腔
疾病以及相关的治疗过程，并随时欢迎您向我们提出任何与诊断或者治疗相关的
问题。
您的如下权利将会获得充分的尊重：
1．诊断以及治疗的过程将会获得解释（包括不采取治疗将会承受的风险）。
2．替代性的治疗方式，以及该方式与所推荐方式之间的差别。
3．您有权知晓有关治疗的时间、就诊次数、详细的费用。
4．可预见的风险以及收益。
5．您的所有疑问都有权利获得解答。
6．您在治疗过程的任何阶段，都有终止治疗的权利。
如下情形是我们认为非常重要的信息，将会帮助您做出合适的选择：
1. 用于修复龋齿，外伤，磨损等原因造成的牙齿缺损，充填材料主要有复合树
脂，复合体等。价格和性能有差别，您可以根据自身的情况进行选择。
2. 复合树脂在24h后才能完全固化，充填24h小时内避免用患侧咀嚼。
3. 对于缺损较大的牙齿，重度磨耗与咬颌紧的牙齿，有时事先难以准确判断充
填后的咬合力的情况，可能出现充填体折断，咬合痛等。如遇失败需进一步
治疗，或换用其他材料，或改用其他方法，由此可能需要增加新的费用，请
您理解。
4. 牙体缺损修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多属于正常反
应，一般可自行缓解，但如果出现自发性疼痛和咬合痛时，或冷热反应长期
无好转，则可能牙髓已有炎症，需及时复诊，继续治疗。为了增加保护牙髓
的机会，对于不能准确诊断牙髓炎的较深龋坏，医生可能先采取（医学专用
术语-盖髓术）充填治疗，一旦出现长期疼痛再改为牙髓治疗。您需要承担
继续治疗的费用。
5. 对于充填后2年内出现的充填体脱落的情况，除事先约定的试保留治疗外，
只收取继续治疗的费用，不收取前次治疗的充填材料费用，如改用其他方法，
只收取差价部分。
为了保障您的权益，您有如下知情权：
1. 医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
2. 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
3. 我理解我的操作可能需要多位医生共同进行。
4. 如出现上述并发症或术后反应，我愿意配合医生进行对症处理。
5. 我并未得到操作百分之百成功的许诺。
6. 我理解上述治疗过程中可能发生的一系列问题，并在此基础上同意医生实施
操作。
为了更好的完成治疗，以下内容需要您的配合：
1. 我已如实负责地向医生报告自己的健康状况、既往病史、家族史、对药物尤
其是麻药及抗菌素的反应，血液及凝血状况及其他相关的疾病。
2. 我了解了整个治疗过程所需时间及费用，我可以接受。
3. 我同意并授权医生在进行上述治疗时如发现新的问题和状况，可根据需要改
变治疗方案。
4. 术后我会严格执行医嘱，按时复查。
5. 我_______(同意/不同意）医生在治疗中照相、录像以及收集各种资料，固
瑞齿科和医生可利用这些资料作为学术交流与研究，包括出版论文、专著等，
但不公开我的身份。
6. 本人在阅读和理解中文方面没有困难。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者姓名：_________________ 病历号：_________________
治疗牙位： （患者家长/监护人）
医生签字： 患者签字：
日期： 日期：
（如患者不能签字或患者非成年人，由患者直接亲属、家长或监护人签字）（请注明签字人
与患者关系并以正楷填写姓名）
(XXXX保留本同意书的最终解释权)