《三级医院评审标准(2020年版)》解读
三级医院中医诊疗质量保障与持续改进评审标准(2020)版
中医诊疗质量保障与持续改进评审标准中医诊疗科室设置应当符合《综合医院中医临床科室基本标准》等文件的要求，所设置的中药房与中药煎药室应当符合相关法律法规的要求。
【概述】医疗机构应当按照《综合医院中医临床科室基本标准》等文件要求规范中医科室设置，配置合格的人员，满足临床需求，规范建设中药房与中药煎药室，建立中药管理制度确保药品安全。
【细则】2.11.132.1中医诊疗科室设置应当符合《综合医院中医临床科室基本标准》等文件的要求。
2.11.132.2中药房与中药煎药室设置符合相关法律法规的要求。
【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。
（一百三十三）建立中医诊疗规范，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。
根据国家法律法规和行业规范要求，制定中医诊疗规范并实施质量控制，因地制宜，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。
【细则】2.11.133.1建立中医诊疗规范。
2.11.133.2开展中医特色护理。
2.11.133.3提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。
【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、病历检查、病案检查。
一、管理职责与决策执行机制（一百三十四）制定医院章程，建立医院内部决策执行机制。
加强和改进公立医院领导人员管理。
【概述】章程是医院依法自主办院、实施管理、履行公益性的基本纲领和行为准则。
医院应当以章程为依据，制定内部管理制度及规范性文件、提供医疗卫生服务、建立管理机制，不断满足人民群众的健康需求，增强人民群众看病就医的获得感和医务人员职业荣誉感。
3.1.134.1制定医院章程，建立医院内部决策执行机制。
3.1.134.2加强和改进公立医院领导人员管理。
【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈。
（一百三十五）公立医院加强党的建设，明确党委职责，充分发挥医院党委的领导作用，实施党委领导下的院长负责制，健全医院党委与行政领导班子议事决策制度。
海南省卫生健康委员会关于印发《海南省三级医院评审标准（2020年版）实施细则》的通知
海南省卫生健康委员会关于印发《海南省三级医院评审标准（2020年版）实施细则》的通知
文章属性
•【制定机关】海南省卫生健康委员会
•【公布日期】2021.10.28
•【字号】琼卫医〔2021〕29号
•【施行日期】2021.10.28
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】医疗机构与医师
正文
海南省卫生健康委员会关于印发《海南省三级医院评审标准
（2020年版）实施细则》的通知
琼卫医〔2021〕29号
各市、县、自治县及洋浦经济开发区卫生健康委，海南医学院各附属医院，省干部疗养院，驻琼部队医院，各民营医院，委直属各医院，委统计信息中心、委医疗管理服务指导中心，海南省医学学术交流管理中心（海南省医疗质量控制办公室）：2021年10月21日，国家卫生健康委印发《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》（国卫办医发〔2021〕19号），为做好医院评审工作，引导医院加强日常管理，我委结合我省实际组织制定了《海南省三级医院评审标准（2020年版）实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。
联系人及电话: 医政医管局高新谱，65388055。
海南省卫生健康委员会
2021年10月28日。
江苏省三级精神病院评审标准实施细则(2020 版)
江苏省三级精神病院评审标准实施细则（2020版）江苏省卫生健康委员会2020年7月1目录第一章至第六章各章节的条款分布 (7)（一）总体条款情况 (7)（二）可选条款情况 (8)（三）完全适用于精神病院的条款情况 (9)第一章至第六章评审结果 (10)第一章医院功能与任务 (11)1-1加强医院党的建设（公立医院必选） (11)1-2建立健全现代医院管理制度，科学制定并执行医院章程 (13)1-3依据医院的功能任务，确定医院的发展目标、中长期发展规划和年度计划 (13)1-4医院有承担符合医院功能和任务的基本规模、设施、设备 (14)1-5坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会职责义务 (18)1-6承担突发公共事件的医疗救援与公共卫生事件的防控工作 (25)1-7临床教育、科研及成果推广 (26)1-8看病就医流向分析，优化科室建设 (28)第二章医院服务 (29)2-1门诊服务管理 (29)2-2预约诊疗服务 (32)2-3入院、出院、转科、转院服务流程管理 (34)22-4基本医疗保障服务管理 (36)2-5医患合法权益 (37)2-6投诉与医疗纠纷管理 (42)2-7就诊环境管理 (44)2-8医务社工和志愿者服务 (46)第三章医疗技术应用及管理 (47)3-1依法依规开展医疗技术 (47)3-2医疗技术临床应用管理 (48)3-3医疗技术水平和服务能力 (50)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (70)4-1质量与安全管理组织 (70)4-2医疗质量管理与持续改进 (72)4-3临床路径与单病种质量管理与持续改进 (76)4-4住院诊疗管理与持续改进 (77)4-5病历（案）管理与持续改进 (86)4-6医院感染管理与持续改进 (91)4-7无抽搐电休克治疗（MECT）管理与持续改进 (100)4-8急诊管理与持续改进 (103)4-9康复治疗管理与持续改进 (110)4-10临床营养管理与持续改进 (113)4-11药事和药物使用管理与持续改进 (115)34-12临床检验管理与持续改进 (129)4-13医学影像管理与持续改进 (139)4-14司法精神医学服务管理与持续改进 (144)4-15其他特殊诊疗管理与持续改进：本标准用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等 (146)4-16重症医学科管理与持续改进（有此科室的医院选用） (151)4-17手术治疗管理与持续改进（有手术科室的医院选用） (152)4-18麻醉管理与持续改进（有此科室的医院选用） (161)4-19病理管理与持续改进（有此科室的医院选用） (169)4-20输血管理与持续改进（开展此项工作的医院选用） (179)4-21疼痛诊疗管理与持续改进（开展此项业务的医院选用） (187)4-22介入诊疗管理与持续改进（开展此项工作的医院选用） (188)4-23血液净化管理与持续改进（开展此项工作的医院选用） (194)4-24医用氧舱管理与持续改进（开展此项工作的医院选用） (199)4-25放射治疗管理与持续改进（开展此项工作的医院选用） (204)4-26肿瘤科管理与持续改进（开展此项工作的医院选用） (208)4-27感染性疾病管理与持续改进（有此科室的医院选用） (219)4-28中医管理与持续改进（有此科室的医院选用） (223)第五章护理质量安全管理与持续改进 (226)5-1护理垂直管理体系 (226)5-2护理人力资源管理 (227)45-3临床护理质量管理与改进 (230)5-4护理安全管理 (234)5-5特殊护理单元管理 (237)第六章医院管理 (242)6-1依法执业 (242)6-2明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 (245)6-3人力资源管理 (248)6-4临床医学教育管理 (252)6-5科研管理 (253)6-6信息与图书管理 (255)6-7财务与价格管理 (261)6-8医德医风管理 (266)6-9后勤保障管理 (268)6-10医学装备管理 (277)6-11院务公开管理 (284)6-12医院社会评价 (285)6-13应急管理 (285)第七章医院管理统计指标 (289)第一部分医院基本信息 (290)第二部分运行指标 (292)第三部分质量管理指标 (296)5第四部分疾病病种管理 (303)一、精神科疾病病种管理 (305)二、十七类代表性疾病（可选） (305)三、十八类代表性手术（可选） (307)四、特定病种（11个）（可选） (308)五、限制类医疗技术（可选） (314)（一）国家卫生健康委公布的《限制临床应用的医疗技术（2015版）》（可选） (314)（二）江苏省限制临床应用的医疗技术目录（2017版）（无抽搐性电休克治疗必选，其它可选） (315)六、江苏省日间手术病例统计范围（可选） (317)6第一章至第六章各章节的条款分布（一）总体条款情况章节条款第一章医院功能与任务82134第二章医院服务83640第三章医疗技术应用及管理32277第四章医疗质量安全管理与持续改进28142306第五章护理质量安全管理与持续改进51924第六章医院管理136098合计65300579第七章医院管理统计指标4223397（二）可选条款情况章节条款第一章医院功能与任务第二章医院服务第三章医疗技术应用及管理334第四章医疗质量安全管理与持续改进1367163第五章护理质量安全管理与持续改进11第六章医院管理11合计1372199第七章医院管理统计指标51538（三）完全适用于精神病院的条款情况章节条款第一章医院功能与任务82134第二章医院服务83640第三章医疗技术应用及管理31943第四章医疗质量安全管理与持续改进1575143第五章护理质量安全管理与持续改进51823第六章医院管理135997合计52228380第七章医院管理统计指标4171869第一章至第六章评审结果评价采用A、B、C、D、E五档表述方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用C档中任一条款未达标，即视为C档不达标；B档满分为5分，达4分即视为B档达标；A档满分为5分，达4分即视为A档达标。
江苏省三级肿瘤医院评审标准实施细则(2020 版
三甲医院等级评审应知应会
三甲医院等级评审应知应会医院等级评审应知应会（第一期）第一章《三级综合医院评审标准（2020版）湖北省实施细那么》说明1、《三级综合医院评审标准（2020版）湖北省实施细那么》构成共设置3局部。
第一局部为前置要求，共设3节25条，不设分值，医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审；延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。
第二局部为医疗服务能力与质量安全监测数据，共设五章74节，总分600分。
第三局部为现场检查，共设三章24节183条，574款评分细那么，总分400分。
总分1000分o2、等级医院评审周期医院评审周期4年。
3、评分规那么（1）规模类和配比类指标执行“全或无”原那么，到达标准给予“总分值”，否那么记“零分”。
（2）连续监测指标按照“区间赋分兼顾持续改进”原那么给分。
（3）掌握医疗（安全）不良事件上报、危急值报告、传染病报告制度及处置流程。
（4）遵循患者转接管理要求：尤其是六大转接环节（门诊与病房、急诊与病房、转院转科、临床与医技、临床科室与手术室ICU等特殊科室、医护交接及医师之间不同班次交接）的流程和相关要求。
（5）履行病情评估职责：重点应进行住院患者入院评估、手术风险评估、麻醉风险评估、VTE风险评估、急危重患者病情评估、危重病人营养评估、住院患者再评估、手术后评估、住院超30天患者评估、出院前评估等。
（6）知晓医疗纠纷处置流程及医疗投诉的归口管理部门、投诉受理和处置流程。
（7）熟练掌握患者安全十大目标内容及要求。
（8）掌握“危急值”的概念、报告记录原那么及报告时限。
（9）掌握药品不良事件的定义及报告处置流程。
（10）掌握危重疑难复杂手术、特殊手术（致残、知名人士、新开展技术工程、华侨及外籍人士等手术）的审批流程。
（11）掌握急会诊要求：受邀会诊科室接到急会诊通知后, 原那么上当班最高级别医师前往，必须10分钟内迅速到达申请科室进行会诊，不得以任何理由延迟或拒绝。
6、提升服务理念，注重告知宣教按照规范要求并及时履行入院告知、手术告知、病情及治疗告知、出院告知、出院宣教、出院随访等义务。
医院三甲评审2020
医护人员接获危急值报告后应记
C 3.6.2.1.C.2 录患者信息、危急值内容和报告
者的信息，及时向经治或值班医
3.6.2.1严格
师报告，并做好记录。
执行“危急 值”报告制 度与流程
医师接获危急值报告后应及时处 3.6.2.1.C.3
置并记录。
B 3.6.2.1.B.1 主管部门对危急ห้องสมุดไป่ตู้报告管理有检
问题及时反馈。
单病种管理达到卫生行政主管部门要求，实行信息化管 A 4.4.1.2.A.1
理。
C
4.4.1.3实施医 院内静脉血栓 栓塞防治管理
B
4.4.1.3.C.1
医院内成立静脉血栓栓塞（VTE）防治管理工作小组， 护理部有VTE防治护理小组
4.4.1.3.C.2
对住院患者进行VTE风险评估，有VTE风险评估的相应 评估量表，其中发生VTE的高危科室（如骨科、ICU、普 外科、肿瘤科等）必须规范开展VTE防治工作
4.4.1.1.C.1 有对临床路径管理的组织、实施的相关制度和工作职责。
C
4.4.1.1实施临床 路径管理
B
A
4.4.1.1.C.2 4.4.1.1.C.3 4.4.1.1.C.4 4.4.1.1.B.1 4.4.1.1.B.2 4.4.1.1.A.1
条款解读 检查方法
根据本院实际情况选择进入临床路径病种目录和文本。 对“临床路径”监测指标包括：患者的入组率、入组后完成 率、平均住院日、平均住院费用。 临床路径实施有多部门和科室间的协调配合。
第四周期综合医院评审
以评促建，重抓落实
提要
1、本次医院评审特点及方法 2、医疗2组三类指标解读及关注点 3、评审工作一点个人体会
药剂科三甲标准
【C】
有药事管理工作制度。
1.医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度。
2.医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程，并组织实
施。
3.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和
“基本用药供应目录”。
4.有抗菌药物、生物制剂、血液制剂及高危药品临床使用管理办法。
【C】（药剂科、检验科）
有高浓度电解质、听似、
1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。
看似等易混淆的药品贮
2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警
存与识别要求。
示标识”。
3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
障抢救时及时获取。
4.14.2.6
【C】
落实药品调剂制度，遵守
1.按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调剂
药品调剂操作规程，保障
制度和操作规程。
药品调剂的准确性。
2.药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。
3.药品使用遵循先拆先用，先到先用的原则。
4.调剂作业有足够的空间与照明，门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药；
3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。
4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整
改措施。
【A】符合“B”，并
1.医院有药品质量监测网络（平台）。
2.库房发出药品质量合格率100%。
97
2.14.2.3
2020三级医院评审指标说明书 第4章：单病种(术种)质量控制指标
三
第
市
审
评
5.1
院 总人次
5.2
医
住院死亡人数
5.3
主动脉瓣置换术
主要手术ICD-9-CM-3编码：35.0，35.2的手术出院患者。
三 第
手术后48小时以内非计划重返手术室再次手术人 数
5.4
市
手术后3-31天非计划重返手术室再次手术人数
5.5
州
总住院日（天）
5.6
漳
住院总费用（元）
6.1
总人次
审
评
单病种（术种）质量控制指标-评医院审数据说明
（依据：2020年三级医院评审标准第三二部分第四章）
市第 说明：单病种（术种）控制指标，可参照国家单病种质量监测平台上报指标进行填写，具体指标见国家单病种质量监测平台。
序号
单病种（术种）
说明与过程指标
州
1.1
漳
总人次
1.2
住院死亡人数
质控指标
院
填报数值 填报人
3.1
市 总人次
办 3.2
州
住院死亡人数
审 3.3
漳
手术后48小时以内非计划重返手术室再次手术人
评 3.4 医院3.5
三 3.6
第
4
市
冠状动脉旁路移植术 主要手术ICD-9-CM-3编码：36.1的手术出院患者。
办
审
房颤
主要诊断ICD-10编码：I48的出院患者。
评
院
医
数 手术后3-31天非计划重返手术室再次手术人数 总住院日（天） 住院总费用（元） /
医
三
第
市
1.3 急性心肌梗死（ST段抬高
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
《三级医院评审标准（2020年版）》解读
一、为什么要修订医院评审标准
医院评审是政府实施行业监管，推动医院不断加强内涵建设，完善和落实医
院管理制度，促进医院高质量发展的重要抓手，也是国际上医院管理的通行做法。
1994年发布的《医疗机构管理条例》明确规定“国家实行医疗机构评审制度”，
在法规层面将医院评审工作制度固定下来。1995年，原卫生部发布《医疗机构评
审办法》，确定了医疗机构评审的基本原则、方法和程序，开展医疗机构评审工
作。为提高医院评审工作的科学性、时代性、精准性，按照《医疗机构管理条例》
和《医疗机构评审办法》规定，于2011年制定发布《医院评审暂行办法》和《三
级综合医院评审标准（2011年版）》。该标准颁布实施9年以来，在指导各地加强
评审标准管理、规范评审行为、强化医院主体责任和保障医疗质量安全等方面发
挥了重要作用。随着医药卫生体制改革的深入，该标准已不能满足医疗服务管理
需要，迫切需要进行修订，主要体现在以下几个方面：一是2011年以后颁布了
一系列新的法律、法规、规章以及医院管理的制度、规范，分级诊疗体系建设、
现代医院管理制度对医院也提出了明确要求，原评审标准未能体现。二是于2017
年按照国务院“放管服”改革要求取消了“三级医院评审结果复核与评价”行
政审批事项，需要制定新的标准以发挥医院评审工作在推动医院落实深化医药卫
生体制改革，提高管理水平中的作用。三是利用信息化手段开展医疗质量管理工
作取得明显成效，能够推动医院评审更加科学、客观、精细、量化，应当纳入医
院评审工作中。四是各地在评审工作中积累了很多先进的经验和做法，需要在评
审标准中予以吸纳。为此，组织修订了《三级医院评审标准（2020年版）》。
二、修订的原则和思路是什么
新标准的修订围绕“医疗质量安全”这条主线，秉承“继承、发展、创新，
兼顾普遍适用与专科特点”的原则，精简合并条款，推动医院评审由以现场检查、
主观定性、集中检查为主的评审形式转向以日常监测、客观指标、现场检查、定
量与定性评价相结合的工作思路和工作方向，符合当前医院管理工作需要，对于
进一步促进医院践行“三个转变、三个提高”，努力实现公立医院高质量发展具
有重要意义。
三、修订的主要内容是什么
《标准》共3个部分101节，设置448条标准和监测指标。修订内容主要体
现以下几个方面：一是充分融入新颁政策和医改要求，体现时代性。《标准》在
保持2011年版标准延续性的基础上，融入《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗
纠纷预防与处理条例》《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《医
疗质量安全核心制度要点》等近年来颁布实施的法律、条例、规章相关内容，以
及分级诊疗体系建设、现代医院管理制度等改革要求，增加了新冠肺炎疫情常态
化防控相关要求。二是由主观定性向客观定量转变，增强科学性。《标准》增加
了医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测以及DRG评价、单病种
质控和重点医疗技术等日常监测数据的比重，指导各地由以现场检查、主观定性、
集中检查为主的评审形式转向以日常监测、客观指标、现场检查、定性与定量相
结合的评审工作模式。一方面，引导医疗机构重视日常质量管理和绩效，减少突
击迎检行为；另一方面，尽量减少主观偏倚，增强评审结果的客观性。三是梳理
整合并简化实地评审条款，提升操作性。《标准》现场检查部分共24节183条，
较2011年版标准的66节354条有大幅度压缩。一方面，全面梳理整合原标准中
的重复条款，提高工作效率；另一方面，对原标准中操作性不强，或者可以用日
常数据监测替代现场检查的条款进行了剔除或调整，提高标准的可操作性。四是
注重借鉴国际、国内先进理念和经验，体现兼容性。《标准》充分借鉴了国际上
部分医院评价机构的工作方法和标准，采纳了国内一些省市好的经验和做法，与
国际国内评审评价管理先进理念更加契合和兼容。
四、如何使用《标准》
《标准》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。各省级卫生健康行
政部门要根据当前医疗卫生工作重点，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内
容只增不减”的原则，对《标准》进行适当补充后报我委备案，加强《标准》培
训，提升《标准》的认知度和实施效果。医疗机构要紧紧围绕标准，强化日常管
理，充分发挥《标准》在引导医院自我管理和健康可持续发展等方面的作用。同
时，不断加强信息化建设，按要求及时、完整、准确的报送重点专业质量控制指
标、单病种质控等《标准》中规定的数据信息，为本机构参加医院评审奠定基础。