医师定期考核表格【范本模板】
医师定期考核表-实用文件整理范本(2022年参考新模板)
医师定期考核表-实用文件整理范本（2022年参考新模板）
医师基本信息
姓名性别
专业技术职务及时间：
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：
本次考核医师执业类别执业开始时间：年月
执业注册所在医疗机构名称：
完成政府指令性任务情况□合格□不合格在工作中推广应用成熟医疗技术情况□合格□不合格
考核信息考核周期：
考核完成时间：考核机构名称：
考核意见工
作
成
绩
及
考
核
方
式
申
请
完成工作数量□合格□不合格
完成工作质量□合格□不合格
考核程序□简易程序□一般程序
业务水平考试□正常考核□免试
其他
（助理）医师所在单位（公章）
年月日
考核意见职业
道德
（助理）医师所在单位（公章）
年月日
业务
水平
测试方式：□技能操作□综合笔试
测试结果：技能操作□合格□不合格
综合笔试□合格□不合格
考核机构（公章）
年月日
考核结果对工作成绩和职业道德的复核意见：□同意□不同意综合考核结论：□合格□不合格
考核机构（公章）
年月日
备
注
注：1.在选定的□内划√；
2.考核不合格原因填入备注栏；
3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；
4.其它需说明的问题记入备注栏。
2。
医师定期考核表模板
性别
专业技术职务及时间: 医师资格证书号码: 医师执业证书号码: 本次考核医师执业类别执业开始时间:
执业注册所在医疗机构名称:
考核周期: 考核完成时间：
考核机构名称:
其他
医师执业注册机构（公章）
医师执业注册机构（公章）
测试方式:
□技能操作
□综合笔试
丿受、
测试结果:
技能操作
综合笔试
□合格
□合格
□不合格
□不合格
考核机构（公章）
考核机构（公章）备注栏；
3•对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏;
4.其它需说明的问题记入备注栏。
年 月 日
医师定期考核表_
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
年 月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年 月
医师资格证书编码
取得时间
年 月
医师执业证书编码
取得时间
年 月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
附件1
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
年 月
相
片
学历
毕业学校
工作
单位
参加工作时间
年月
医师资格证书编码
取得
时间
年月
医师执业证书编码
取得
时间
年月
执业
情况
在职/
返聘
执业
经历
年
执业
范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
简易
一般
临床
中医
口腔
公卫
继教得分
技能操作
综合笔试
发生医疗事故情况
考
核
意
医师定期考核表(全套)
附件一
医师定期考核表（一般程序）
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二
医师定期考核表（简易程序）
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报
表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：联系电话：传真：年月日
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表考核医师所在机构：考核周期：
9页脚内容
医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日
注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。
请将电子表格一并上报。
10页脚内容
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：联系电话：传真：年月日
将电子表格一并上报。
学会低调，取舍间必有得失，不用太计较。
学着踏实而务实，越努力越幸运。
医师定期考核表(全套)
创作编号：
GB8878185555334563BT9125XW
创作者：凤呜大王*
附件一
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表
医师执业注册所在机构（盖章）： 填表人： 联系电话： 传真：
年 月
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日
12
注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。
请将电子表格一并上报。
13
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：联系电话：传真：年月
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
请将电子表格一并上报。
创作编号：
GB8878185555334563BT9125XW
创作者：凤呜大王*。
简易程序医师定期考核表
简易程序医师定期考核表
第2页
考核
信息
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
适用简易程序理由
□具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录
□具有5年以上执业经历，在考核周期内有良好行为记录并且无不良行为记录
良好行为记录：
考核委员会办公室
年月日
科室考核意见
科室考评组长（签字）：科室主任（签字）：年月日
简易程序医师定期考核表
第1页
医师基本信息
姓名：性别：年龄：所在科室：
学历：毕业学校：从事专业：
本院工作年限：专业技术职务：聘任时间：年月
执业类别：（临床、口腔、公卫、中医）执业起始时间：年月
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：
个人述职报告
（考核周期内个人职业道德、业务水平、工作成绩）
医师签字：年月日
考核
委员会
审核意见考核委来自会办公室年月日考核
结果
考核结论：□合格□不合格
考核委员会主任/副主任委员（签字）：
年月日
备注
注：考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其它需说明的问题记入备注栏。
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附件1
医师定期考核表（一般程序）
注：1、在选定的□内划“√”
2、考核不合格的原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4、其它需要说明的总是记入备注栏。
附件2:
医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：
注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。
2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
3、在定期考核前30日向考核机构申报。
4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时间。
附件3:
医师定期考核个人述职表
注：本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附A4空白页补充
区（县)级卫生局所属医疗机构报表
填报单位（盖章）：填报人：年月日。