团员青年基本情况摸底调查表

填报单位：填报人：联系方式：

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镇区基本情况调查表

镇区基本情况调查表文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]

镇区基本情况调查表镇（乡）填表人电话一、基本情况 1本镇镇域面积为________公顷，下辖________个行政村 2 32013年就业情况（注：主要工作地点和主要工作类型从下列选项中选择）主要工作地：1）村里 2）镇区 3）周边镇 4）县城 5）市区6）省内外市 7）省外主要工作类型（2项以内）：1）务农2）制造业 3）服务业4）建筑业二、产业经济 4镇区支柱产业类型______1）农产品加工2）小型加工制造3）纺织业4）采矿业5）商贸业6）旅游业7）其他______ 5镇区农产品加工企业______家，年产值合计_________万元；农业科技服务机构______家，农业科技及服务人员人数________人 6镇区工业企业______家；年产值合计_________万元； 7镇区引进外来企业______家，年产值合计_________万元；外来企业主导产业（最多可选两项）______1）农产品加工2）小型加工制造3）纺织业 4）采矿业5）商贸业 6）旅游业 7）其他_________；外来企业入驻本镇主要看重因素（最多可选两项）________1）土地价格低2）区位优势3）政策优惠4）劳动力5）乡土情结 6）其他_________ 8镇区本地农民创业企业______家，年产值合计_________万元；

农民创业主要产业类型（最多可选两项）______ 1）农产品加工2）小型加工制造3）纺织业4）采矿业5）商贸业6）旅游业7）其他_________； 9镇区是否有产业园区：1）有2）无，建成区占地面积______亩，主导产业_______1）农产品加工2）小型加工制造3）纺织业4）采矿业5）商贸物流业 6）其他______ 10镇域内是否有特色产业（可多选）_____________ 1）旅游景区 2）商贸市场 3）现代农业园 4）矿区 5）其他_________三、财政与城镇建设 11镇（乡）域地方财政收入与支出情况（单位：元）其中：支出项请选择1）一般公共服务2）教育3）社会保障和就业 4）医疗卫生5）城乡社区事务6）农林水事务7）交通事务8）工业商业金融等事务9）其它（请注明）_______ 122013年镇区现状建成区面积______公顷；其中国有土地面积______公顷； 2010年镇区现状建成区面积______公顷；其中国有土地面积______公顷； 2005年镇区现状建成区面积______公顷；其中国有土地面积______公顷； 13镇区是否开发商品房：A.有 B.没有，若有，商品房单价______元/平方米；目前商品房总建筑面积______；已售比例______%；空置比例______%；购房主要人群来源（可多选）______ 1）村 2）本镇区 3）周边镇 4）县城 5）其他______ 14镇区居民在株洲市区购买商品房的户数__________；在县城购买商品房的户数_____；本镇区购买商品房的户数______；在周边镇购买商品房的户数__________；三、设施配置

学校卫生工作基本情况调查表

附件3-4 ID □1□5□□□□□□ 表1 学校卫生工作基本情况调查表表1-1 省、地市及区（县）管理部门学校卫生工作调查表（各级卫生行政部门人员填写）内蒙古自治区：□1□5盟市：□□片区：□（1好片；2中片；3差片）区（县）：□□监测点:□（1城区；2郊县）单位名称（盖章）：一、学校卫生工作人员配备及经费情况（无人员或经费请填“0”）（一）卫生健康行政部门 1.分管学校卫生的部门：①有，②没有 2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。 3.上一年度总业务专项经费万元，其中学校卫生业务专项经费万元，近视防控专项经费万元。（二）疾控中心 1.学校卫生科室的设置①独立设置②合并在其他科室③没有 2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。（三）教育部门 1. 分管学校卫生的部门：①有，②没有 2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。 3.上一年度总业务专项经费万元，其中学校卫生业务专项经费万元，近视防控专项经费万元。（四）区（县）学校（仅区县填写） 1.辖区内共有所学校，其中，中小学所，大学所，有卫生室或保健室的中小学校所，大学所。 2.所有中小学校中共有校医人，专职卫生/保健老师人，兼职卫生/保健老师人，专职心理老师人，兼职心理老师人。 3.所有大学中有校医人，专职心理老师人，兼职心理老师人。二、学校卫生工作多部门合作机制 1. 上一年度就学校卫生工作是否有卫生、教育等多部门合作计划？①是②否 2. 上一年度当地卫生和教育行政部门是否就学校卫生工作联合发文？①是②否 3. 上一年度当地卫生行政部门是否就学校卫生工作召开多部门协调会？①是②否三、学生常见病监测(市及区县填写) 1.要求辖区内中小学校开展学生常见病监测的次数？ ①一年1次②两年1次③两年以上1次④仅新生入学体检 ⑤不要求开展（跳转到题“四”） 2.开展监测的机构是？（可多选） ①辖区疾控中心②指定医院或社区医院③教委保健所或教委委托有资质的机构 ④不清楚四、上一年度当地学生主要健康问题 1.主要的常见疾病患病率情况（根据上一学年体检数据填写） ①视力不良□□.□%②龋齿□□.□%③营养不良□□.□% ④超重肥胖□□.□%⑤沙眼、结膜炎□□.□% ⑥近视□□.□%

1、学校基本情况简介

宜阳县三乡镇小学基本情况简介三乡风景秀美、历史悠久，地处连昌河冲积谷地，故又名昌谷。境内有光武庙、五花寺塔、竹阁寺等古建筑群落构成了汉唐、宋金文化为基本内涵的人文型旅游景区，“汉刹云山”、“唐宫烟水”位居宜阳县古八景之列。宜阳县三乡镇西村小学，位于古镇三乡镇中部靠西，乃唐代诗人李贺故里，交通便利，位置优越，是一所成建制小学公办学校。受先贤教育思想的影响，这里尊师重教之风盛行，文化底蕴深厚。学校占地面积5050平方米，建筑面积1110平方米，现有6个教学班，157名学生，10名教师，中级以上教师4名，专任教师学历合格率达100%。近年来，我校争取上级扶持，加大教育投入，改善办学条件，完善教学设施,目前学校仅有教学楼一栋。三---六年级教室安装了班班通电化设备，改造线路,目前学校有县电教馆配置的一个美术室，还无其他功能室。学校把特色文化建设做为规范办学、提高教育质量的一个突破口，高标准、严要求、重实效，从细节抓起，构建和谐校园。建设校园外部文化，扩大知识视野，营造出“一草一木皆育人，每时每刻皆育人”的环境文化氛围；建设班级文化，提高学生参与意识，增强班级活力，凝聚班级向心力；建设办公室文化，提高教师精神追求，明确努力方向，美化办公环境；建设学校制度文化，以规范制度促教学，提高管

理上水平；建设学校礼仪文化，通过各种仪式帮助学生树立远大理想，强化责任意识，促进学生养成教育，培养学生文明习惯；建设学校文艺生活文化，丰富师生课外文化生活，培养学兴趣爱好，发展学生特长。学校把规范学校管理，提高教育质量做为学校的核心工作来抓，提高认识，转变观念，规范教师行为，培养学生行为习惯，认真落实学校常规管理，使学校各项工作逐步实现规范化、制度化、科学化。学校领导班子分工明确，各负其责，对照自己分管的工作，依据标准细则，积极思考，认真完成，规范学校管理，提高管理水平。学校教育教学能够遵循教学规律，能严格执行新课程标准，教师敬业爱岗，学生积极向上，学校教育、家庭教育、社会教育紧密结合，德智体美劳等各项工作扎实有效开展，为全面推进素质教育，进一步创造良好的育人环境，树立学校良好的教育品牌。 “潮平两岸阔，风正一帆悬”。如今，三乡镇西村小学全体师生正向着既定目标努力拼搏，不断前进，以创建县级特色化学校为契机，进一步完善自我，超越自我，提高教育教学质量，全面推进素质教育。三乡镇西村小学 2017-9-1

乡村规划村庄基本情况调查表

仁化县县域乡村建设规划问卷调查（村庄基本情况调查表）填表单位：镇/乡村村庄概况：行政村总面积亩，管辖个村民小组。填写人（负责人）：姓名，职务，联系电话一、农业概况 1.耕地情况 (1)耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地面积亩。 (2)耕地主要类型：□水田□旱地□其他 (3)村内主要农作物：□粮食□蔬菜□其他经济作物 (4)主要粮食作物（可多选）□稻谷□小麦□玉米□薯类□其他 2.村内耕地撂荒现象： □基本没有□有一些，不严重□比较严重□几乎无人种地 3.村内是否享受农业种粮补贴：□是□否每亩地直接补贴元。二、人口概况 1.人口概况表

2.流动人口主要来自地区包括： □镇内其他村庄□县内其他乡镇□广东省内□其他省份三、经济概况 1.本村经济发达程度在仁化县处于什么水平？ □领先□中等□落后 2.全村2017年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。 4.2017年农业总产值万元，村民人均收入元，比去年增长 % 5.村内是否有企业：□是□否若有，共个，企业全年总产值万元，企业类型。主要为：□外地企业入驻□本村企业是否集体经营：□是□否 6.村内有无村级债务：□有□没有若有，总债务万元，形成原因。四、行政 1.村委会成员共有名。 2.村内是否有村民代表：□是□否；全年召开过次村民代表大会。五、公共服务设施 1.村内有无医务室：□有□没有 2.村委会有无固定办公场所：□有□没有 3.村内有无小学/幼儿园：□有□没有若有，小学/幼儿园近期是否会合并到镇上或者其他中心村：□会□不会 4.其他公共设施是否具备？（有则打钩） □文化室□图书室□菜市场□体育设施或场地□福利设施

小学生基本情况调查表

小学生基本情况调查表年级_________ 性别________ 年龄_______ 同学们好，这个调查只是个人兴趣，用作研究，你所有的信息都会保密，请放心，请认真填写。请认真阅读以下题目，选项，在括号里填写符合你实际情况的选项。先谢谢同学们的合作，祝同学们学习进步！ 1. 你有几个好朋友？（）A一两个B三到五个C很多 2. 你每天洗几次脸？（）A一次B两次C更多 3. 你的书包是自己整理吗？（）A自己B妈妈C爸爸D其他人4．你的被子是自己叠吗？（）A自己B妈妈C爸爸D不叠 5. 你脱完衣服如何摆放？（）A随手放B叠好C挂好 6. 你在家里做家务吗？（）A做B不做C有时做 7. 你过马路走斑马线吗？（）A走B不走C有时走 8. 爸爸妈妈每周都会给你零花钱吗？（）A有B没有C有时有 9. 你认为学习重要吗？（）A重要B不重要C一般 10. 你喜欢读课外书吗？（）A喜欢B不喜欢C一般 11. 你会主动预习复习课本吗？（）A不会B会C不一定 12. 你能按时完成作业吗？（）A能B不能C有时不能 13. 你最喜欢哪个老师？（）A语文B数学C英语 14. 你最喜欢哪门课？（）A音乐B美术C体育D科学 15. 你喜欢来上学吗？（）A喜欢B不喜欢C一般 16. 在学校你快乐吗？（）A快乐B不快乐C一般 17. 你会把学校发生事告诉爸爸妈妈吗？（）A会B不会C有时告诉 18. 你什么时间做作业？（）A回家就做B饭后C玩一会再做D临交时 19. 课堂上老师会经常提问你吗？（）A经常B从不C偶尔 20.在碰到较难地作业时，你会选择（） A一个人解决B请教老师或家长C放弃 21. 你喜欢做作业吗？（）A喜欢B不喜欢C无所谓 22. 你参加了课后辅导班吗？（）A是B不是 23.你会在家里，路上或街上乱扔果皮纸屑吗？（）A会B不会C有时会 24. 你每天看多长时间地电视（） A不看B看半小时C一小时D一小时以上 25. 你学习了什么特长吗？（） A音乐B绘画C书法D珠算E其他26. 下面几项，你最喜欢什么？（） A读书B画画C听音乐D看电视E玩电脑F其他 27. 你一般几点睡觉？（） A 八点以前 B 八点到九点之间 C 九点到十点之间 D 10点以后 28 你一般几点起床？（） A 六点以前 B 六点到六点半之间 C 六点半到起点 D 七点以后

村庄基本情况调查表

村庄基本情况调查表调查日期：20 年月日调查员：一、村庄概况 1.负责人姓名联系电话 2.村庄名称县（市）镇（乡）（村） 3.行政村总面积亩，管辖个村民小组。地势主要类型：A.平原 B.丘陵 C.山地 D.其他 4.本村所属经济趋于类型： A.农区 B. 牧区 C. 林区 D.其它 5.耕地情况（1）耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地面积亩，上年年新增加耕地亩，减少耕地亩。（2）村里主要粮食作物（可多选）：A.小麦 B.稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类F.其他（3）村里主要非粮食经济作物有。种植面积、产量各是多少？ 6.人口状况（2012年）

7.经济情况（1）本村经济发达程度占所在县（市）什么水平？ A.上等 B.中上等C中等D中下等E.下等（2）全村上年年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。（3）全村上年年利、税万元，比去年增长 %。（4）上年年村民人均纯收入万元，比去年增长 %；其中，村民收入主要来源依次是。二、村庄建设 1.村委会是否有固定的办公场所？ A.有 B.否若有，占地平方米。 2.村里有个医务室和诊所，占地平方米，医务人员人，床位数。 3.有个图书室，占地平方米。 4.村内是否有小学？ A.有 B.否若有，占地平方米，学生人数人。 5.村内是否有幼儿园？ A.有 B.否若有，占地平方米，儿童人数人。 6. 村内是否有市场？若有，占地平方米。 7.村里是否有企业？ A.是，有个，企业全年总产值万元，经营方式（集体、私营）？ B.没有 8.村里有没有专业协会、合作社等合作经济组织? A.有 B没有如果有，有哪些。 9.村民住房主要类型是什么？ A.钢筋混凝土 B砖混 C砖石 D砖木 E土房 F土木 G木建筑 H其它

学校基本情况调查表

附录3 学校基本情况表 “农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测学校基本情况表（表2）为了解学校开展“农村义务教育学生营养改善计划”（以下简称“计划”）基本情况，请学校主管校长如实填写下表，并加盖学校公章。甘肃省（区）甘州县学校沙井镇西六小学(单位盖章)填表人王兴茂（签字）学校编号________填表日期2014年10 月27 日（学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号）一、基本信息 1. 学校性质：[1]教学点[2]村小﹀[3]中心小学[4]普通初中[5]九年一贯制学校[6]完全中学[7]其他，请说明_____________ 2.学校所在地：[1]村里﹀[2]乡镇所在地[3]县城 3. 学生总数132 人，共有6 个年级，共 6 个班级，包括从一年级到六年级。 4. 学校寄宿生0 人，其中，享受国家“一补”的学生数0 人；“一补”的标准为小学生每人每学年元，初中生每人每学年元；享受其他地方补助经费的学生0 人，小学生补助标准每人每学年元，初中生补助标准每人每学年元。 5. 教师总数9 人。二、学生就餐情况 1．参加“计划”学生，从“计划”中获得补助标准为每人每天3元，每学年补助200天。 2．“膳食营养补助”的3元采用的供餐方式为：（没有此种供餐方式时填“0”人）食堂供餐132 人；企业（单位）供餐/加餐0 人；家庭（个人）托餐0 人。3．“学校食堂供餐”的学校，经费的使用形式是：（请在每项后选择“有”或“无”） [1]免费为学生提供一顿饭1)有﹀，包括132名学生 2)无 [2]在学生餐中增加免费的饭菜1)有，包括_____名学生2)无﹀

村庄规划调查表

村庄规划调查表篇一：村庄规划调查表村庄规划调查表一资料收集： 1、上级总体规划、镇（市、县）城镇体系规划 2、土地利用规划 3、农业种植结构：（含主要农作物、林果业、错季蔬菜分布）（附表一） 4、特色产业分布情况：（含建材、养殖、运输、加工等）（附表二） 5、专业市场、经营品种、规模及分布辐射情况（附表三） 6、风景名胜、文物古迹、村庄形成历史沿革、历属关系等方面的情况简介 7、有无集会和庙会、经营品种、日成交量、上集人口等情况 8、村庄管理机构及主要设施（文化、体育、医疗）情况（附表四）9、村庄人口历年增长情况（附表五）10、村庄人口年龄结构（附表六）11、村庄主要道路现状情况（附表七） 12、本村实装电话部，占村户数为%；有线电视和有线广播各普及率为%、%。13、村庄供水方法为，有机井眼，水塔座；地下水米以下为可饮用淡水，单井上水量为立

方米/时；地下管道埋设深度一般为米；最大管径为毫米。14、村庄雨水主要走向为，汇聚于地方，生活污水的处理方法。15、居民生活垃圾处理的方法是有何去处，位置在 16、居民生活燃料主要是%；沼气%。 17、村庄电源主要来自供给，村内有各容量为；全村年用电量：工业千瓦时；农业千瓦时；居民生活千瓦时。（若没有统计数字可估算一下）18、村域范围内历年来有何地质灾害发生？地质特征是什么？19、基本情况汇总表二现场调查：（需在地形图上表示清楚、并照相） 1、标明建筑质量：以三级划分清楚，在测量图上标识清楚。 2、标明村委会、商店、活动中心、卫生所、垃圾收集点、公厕、学校位置。 3、标明所辖自然村或各组界限及相关人数、户数 4、标明变压器、主要高压线路、电话交换箱、水源地等工程设施位置，及大小、容量。 5、如有文物，标明文物位置。 6、标明主要道路名称，对村庄内各个路口，及特色住宅、公建照相，能基本了解村庄情况为宜。 7、标明主要河流名称及防洪要求。三出初步方案：结合村领导对主要公建、村庄今后发展、村庄工程设施的设想出初步方案。村领导：联系方式：经办人：负责人：

农户粮食生产情况调查问卷

附件2 农户粮食生产情况调查问卷地址：合肥市乡镇村户填表日期：年月日（一）基本情况调查 1、家庭基本情况人口劳力耕地面积 2、2007年家庭收入及其构成（单位：元）（二）粮食作物生产情况调查表 1、粮食作物生产情况（单位：亩、元、公斤）

2、粮食生产成本情况（单位：元） 3、国家各项惠农补贴情况（单位：元） 4、土地流转情况（单位：元、亩）（三）涉及粮食种植相关问题的意向调查 1、您这几年耕种土地收入增加了吗（） ①增加了，但不多②增加很多③没有什么明显的变化④减少了，但不多⑤减少了很多 2、粮食生产在您家庭收入中的位置（）

①重要②不重要③正常 3、您如何安排粮食种植面积（） ①想扩种，但无农田②肯定扩种③种田不合算，不想 ④劳力不足，无力扩耕 4、在今后几年内，您愿意以何种方式经营您家的承包地（） ①自己经营②转包或出租给别人③参与土地入股④从别人那儿流入更多的土地⑤其它（请具体说明）： 5、如果愿意，您愿意以什么样的方式扩大土地耕种面积（） ①从他人处私下转包②更多地承包集体土地③通过集体从他人处转包④购买土地（如果土地能够买卖）⑤与他人合伙经营 6、您认为阻碍您耕种积极性的最大障碍是什么（） ①种粮比较效益太低②劳力不足③怕国家政策变动④外出务工收入更高⑤水利等基础设施差⑥其它（请具体说明）： 7、您认为政府应该采取哪种措施调动农民的种粮积极性（） ①提高粮食价格②提高种粮补贴标准③加强对农资市场管理，降低粮食生产成本④完善社会化服务体系，解决农民后顾之忧⑤其它（请具体说明）： 8、您对粮价的看法（） ①基本合适②偏低③偏高

社区社会组织基本情况调查表汇总表

社区社会组织基本情况调查表汇总表填表说明： 1、关于社团类组织和民办实体机构的界定问题。社团类组织的主要特征是有相对固定的会员或成员，这些会员或成员基于相同爱好或共同意愿而联系并结成一个组织，如各类协会、舞蹈队、秧歌队等；民办实体机构是由相关企业或居民个人发起成立，以提供便民公益服务为目标的实体机构，如社区幼儿园、社区帮扶机构、社区养老机构以及通常所说的“老饭桌”、“小饭桌”等。

2、“活动内容及时间”指社区社会组织开展活动的主要内容及开展活动相对固定的时间。 3、社区社会组织按照其工作内容和活动领域，主要可划分为慈善公益类、文体活动类、生活服务类、社区事务类和志愿服务类等类别。其中，慈善公益类组织，如爱心超市、环境保护组织、社区老年大学等；文体活动类组织，如文化服务中心、艺术团、球迷协会等；生活服务类组织，如家政服务队、“老饭桌”、“小饭桌”等；社区事务类组织，如社区治安协会、养犬协会等；志愿服务类组织，如社区志愿者组织、义工协会等。以上这些分类是框架性的，在实际工作中，有的社会组织类别会有所交叉，有的不易确定具体类别，对此，在进行统计时，根据具体情况作原则界定即可，以上五类均不能涵盖的，可填写“其他类别”，也可作适当说明。 4、社区社会组织所联系的“志愿者”是指，不以谋取报酬为目的，在业余时间利用相关知识、技能，协助社区社会组织开展相关工作或公益活动的人员。如：社区环境协会的志愿保洁人员、社团类组织的志愿工作人员、实体性服务机构的志愿工作者等。 5、在“年度开展活动次数或服务居民人数”一栏中，社团类机构需填写所开展的群众性或公益性活动的次数；实体性服务机构则需填写累计服务居民的人数。社区社会组织情况汇总表

特殊教育学校基本情况调查表

特殊教育学校基本情况调查表填表说明一、单独设置的盲校填写表一、表二。二、单独设置的聋校填写表一、表三。三、单独设置的培智学校填写表一、表四。四、综合设置的特殊教育学校填写表五、表六。五、填表单位在上填写相应实际的数据，在相应栏目的□内打“√”。六、每项调查栏目后面预留有若干空白栏，请各学校根据实际情况及发展要求，填写所需要增加的建设内容。七、调查表填好后邮寄或发邮件到江苏省教育建筑设计研究院，调查表可从“江苏教育”（https://www.360docs.net/doc/d73716553.html,）网站下载。八、1、江苏省教育建筑设计研究院通讯地址：地址：江苏省南京市北京西路15号邮编：210024 2、江苏省教育建筑设计研究院电子邮箱 https://www.360docs.net/doc/d73716553.html, 3、联系人：姚静联系电话：2 联系人：凌虹联系电话：5

（表一）学校概况（根据你校现状填写，请在相应栏目的□内打“√”）一、省（市、自治区）市县（区）学校二、学校类型及规模 1、学校类型： □盲校□聋校□培智学校 2、学校规模： □9年制班级数，每班学生数，总学生数。□学前班数，每班学生数，总学生数。□高中班数，每班学生数，总学生数。□大专班数，每班学生数，总学生数。三、校园用地 2、体育活动场地 □环形跑道m；□直跑道m。 □沙坑个；□溜冰场个。 □游泳池：个；□门球个。 3、绿化用地 □集中绿地㎡；□生物科技园地㎡； □校前广场㎡。

（表二）盲校校舍建筑（根据你校现状填写，请在相应栏目的□内打“√”，新增功能用房可在每项表格中的空白栏补上）一、校舍建筑

注：1、建筑墙厚mm 。 2、学生宿舍类型：甲型（集中卫生间），乙型（每间宿舍配卫生间）。二、校舍建筑标准 1、建筑层数：教学楼层，学生宿舍层，食堂层，办公楼层。 2、建筑层高（上下二层楼面之间距离，坡屋顶的最上一层系楼面至屋架下弦的距离）教室、实验室m；多功能活动室m；行政办公用房m；宿舍m；厨房餐厅m。 3、门厅和走廊的地面是否有触感标志：□有，□无；男女厕所间的地面或门上是否有特殊的触感标志：□有，□无。 4、教学楼为□外走廊，宽度为m，护栏高m； □中内廊，宽度为m。 5、行政办公楼为□外走廊，宽度为m，护栏高m； □中内廊，宽度为m。 6、楼梯间：天然采光：□有，□无；双面扶手：□有，□无；盲文楼层标志：□有，□无。

xx村农户基本情况统计表11

（）镇（）村贫困户相关情况调查表户主姓名：户主手机：填表时间：2015年12月日填表人：手机：基础情况家庭人口情况姓名与户主关系性别出生年月民族政治面貌健康状况劳动能力就医情况新农合新农保低保户优抚户五保户求学情况从业类别所患疾病门诊地点、次数住院地点、次数年医疗费缴费金额报销金额缴费金额养老金发放金额是否低保户享受低保金额是否优抚户享受优抚金额是否五保户享受救助金额在读学校年需费用户主小计（）人资产情况土地情况建筑情况农业机械交通工具家用电器存贷款余额在册耕地册外耕地林地面积草原面积宅基地面积砖瓦房间数、面积泥草房间数、面积园子面积羊舍面积猪舍面积轿车货车摩托车固定电话冰箱电脑宽带电视存款贷款借款享受补贴膜下滴灌补贴大棚补贴农机补贴危房改造补贴沼气池补贴粮仓补贴改厕补贴其它补贴时间面积金额时间栋数金额时间台数金额时间改造类型金额时间数量金额时间数量金额时间数量金额时间数量金额 20 15年收入情况政策收入粮食直补收入良种补贴收入退耕还林收入草原奖补收入其它政策性收入政策收入合计家庭收入总计人均收入面积金额面积金额面积金额品种数量金额类型数量金额生产收入种植业种植种类耕地来源承包价格种植面积种植品种每亩投入总投入每亩产量总产量销售价格每亩产值总产值每亩利润总利润人均收入玉米常规种植膜下滴灌种植小计日光大棚品种栋数每栋种植成本每栋产量销售价格每栋产值每栋利润二茬品种二茬成本三茬产值二茬利润两茬总产值两茬总利润人均收入小计养殖业养殖种类养殖数量销售价格总产值总利润人均收入小计劳务等收入常年外出务工季节外出务工个体经营庭院经济土地流转其它收入人数地点行业月收入年收入人数天数地点行业月收入年收入行业地点人数年产值年利润种类数量利润转出面积价格收入类型金额加入合作社名称加入合作社年效益情况 2015年支出情况种植业生产成本支出养殖业成本支出因病支出因学支出其它支出总支出年人均纯收入低收入（致贫）产生原因综述：家庭情况写实（表格中无法填写情况）子女及亲属情况增加收入措施需求

农户基本情况调查问卷

附件4 2009年农户基本情况调查问卷尊敬的农民朋友：您好！为深入了解我国农民朋友公平接受教育培训及从事家庭生产经营等方面的情况，为加强农民技能培训，造福民生,提供真实、可信的基础数据，我们高兴地邀请您作为农民朋友的代表接受调查。真诚地希望能够得到您的大力支持与配合。谢谢！农业部科技教育司中央农业广播电视学校 2009年4月

调查问卷须知一、抽样方法：全国农户基本情况调查采用随机抽样方法确定调查样本。各省、自治区、直辖市根据所辖县（市）2008年农民人均纯收入水平排队，按高、中、低三种类型随机抽样方法抽取3个典型县（市）参加问卷调查；以下层次按同样办法抽样，每个被抽中的县（市）按高、中、低三种类型随机抽取3个乡（镇），每个被抽中的乡（镇）按高、中、低三种类型随机抽取3个村，每个被抽中的村随机抽取10个农户。二、填写方法： 1、本问卷由县级农广校组织人员下到村里、农户家帮助填写，不要将问卷发给农民自己填。 2、请根据问题内容在表内或横线上填写相应数据和文字，没有数据和文字要求的请在横线上打√。其中注明多项选择的，请根据调查对象所答情况，在相应答案选项后的横线上打√。 3、如果在调查过程中农户的回答超出当地农户正常状况，调查员应询问、正确引导、科学归类。三、名词解释： 1、务农是指传统的种植、养殖业。为企业、他人家庭打工，自己从事农产品加工和经营服务业等均为务工。 2、农户：是指户口在农村的常住户。 3、兼业户：是指既从事农业生产，又从事非农业活动而获得收入的农户。 4、专业户：是指专门从事某一种产业生产的农户。划分标准:一是家庭中大部分劳动力从事专业生产；二是专业生产是家庭收入的主要来源；三是经营规模生产率大大超过一般农户。 5、问卷第11题名词解释

学校卫生基本情况调查表

学校体育工作基本情况调查表（中心校汇总填写）

联系人姓名：___________ 联系手机：_____________________ 电子邮箱： ___________________ 填表说明： 1.体育教师：小学每6个班、中学每7个班配1名专职体育教师；农村200名学生以上的中小学校至少配备1名专职体育教师；规模小于配备班额的学校可配较稳定的兼职体育教师。如没有按要求配备专职体育教师，不管是否配有兼职体育教师，均为缺编。 2.体育场馆是指用于体育教学的篮球馆、体操馆乒乓球馆、健身房、舞蹈房等。 3?中小学体育、卫生场地、器材、设施达标标准,以《国家学校体育卫生条件试行基本标准》（教体艺〔2008〕5号）为准，达到为达标，否则，为不达标。 4?中小学体育课时小学1—2年级每周4课时，3-6年级每周3课时；初中每周3课时，高中每周2课时。 5.没有体育课的当天，下午课后组织学生进行一小时集体体育锻炼并将其列入教学计划，可认定为开展课外体育活动。否则，为未开展课外体育活动。 6.学校每天上午统一安排25-30分钟的大课间体育活动为开展大课间体育活动否则为没有开展。

7.学校［性质是指公办或民办。

教育局（公章）：联系人姓名：_____________ 联系手机: 电子邮箱： ________________ 附件二表4：

联系人姓名: 联系手机：__________________ 电子邮箱：___________________________ 填表说明：【卫生（保健）室设置条件】1 ?卫生室是指取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构，承担学校预防保健、健康教育、常见病和传染病预防与控制、学校卫生日常检查并为师生提供必要的医疗服务。2 ?保健室是指未取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构，在卫生专业人员指导下开展学校预防保健、健康教育、常见病和传染病预防与控制、学校卫生日常检查。 3 ?寄宿制学校必须设立卫生室，非寄宿制学校可视学校规模设立卫生室或保健室。【卫生（保健）室人员配备要求】1?寄宿制学校或600名学生以上的非寄宿制学校应配备卫生专业技术人员。卫生专业技术人员应持有卫生专业执业资格证书。2. 600名学生以下的非寄宿制学校，应配备保健教师或卫生专业技术人员。保健教师由现任具有教师资格的教师担任。【健康教育课】中小学校每周安排0.5课时或每两周一学时开设健康教育课，主要载体课程为《体育与健康》。附件二表5：

农场基本情况调查表、加工厂基本情况调查表

农场基本情况调查表申请单位：联系人：地址：邮编：电话：传真：农场名称和地址：邮编：电话：有机生产负责人姓名：农场性质：集体承包（）：农户承包（）；租用（）农场总户数：户：从事有机生产的户数：户 1.农场基本情况农场主要种植哪些作物：按照有机生产方式生产的作物包括：按照常规生产方式生产的作物包括：农场耕地总面积：亩：其中旱地面积：亩，水田面积亩。其中有机种植亩数：；转换种植亩数：常规种植亩数：。农场饲养的畜禽种类和数量：牛头；马头；驴头；骡头；羊头；猪头；兔只；鸡只；鸭只；鹅只。农田何年开垦种植作物按有机生产方式种植已有多久为什么农场按有机生产方式种植如果农场的作物不全部是按有机生产方式种植的话，请简述农场如何将按常规方式种植的田块转变成按有机生产方式种植的计划何时能全部转变主要农作物播种和收割时间作物名称；播种时间；收获时间；作物名称；播种时间；收获时间；作物名称；播种时间；收获时间；作物名称；播种时间；收获时间；当农场在种植和养殖生产中遇到问题时，你通常找谁来帮助解决

农场按有机农业方式生产的主要优势和存在问题是什么主要优势：存在问题：农场拟申请有机认证的作物情况作物：面积亩：亩产 kg；总产 t。作物：面积亩：亩产 kg；总产 t。作物：面积亩：亩产 kg；总产 t。作物：面积亩：亩产 kg；总产 t。 2.降雨和灌溉海拔高度 m，平均年降雨量 mm；降雨季节月。在农作物种植中，是否采取灌溉措施如果是，采用什么灌溉方式灌溉总面积；灌溉水来源是否有灌溉水分析结果是（）或否（）。如有的话，请附上分析结果。 3.病虫草害防治申请颁证的作物在常规种植期间，主要虫害有：常规的防治方法：申请颁证的作物在常规种植期间，主要病害有：常规的防治方法：你们在种植申请颁证作物的过程中，如何防治以上病虫害作物在收获后，作物田块如何防治虫、鼠草害请列出过去4年里，农场用于防治病虫草鼠害的所有物质（包括生物农药、

农户基本情况调查问卷样本(doc 10页)

农户基本情况调查问卷尊敬的农民朋友：您好！为深入了解我国农民朋友公平接受教育培训及从事家庭生产经营等方面的情况，为加强农民技能培训，造福民生,提供真实、可信的基础数据，我们高兴地邀请您作为农民朋友的代表接受调查。真诚地希望能够得到您的大力支持与配合。谢谢！农业部科技教育司中央农业广播电视学校 2009年4月

基层医疗机构基本情况调查表(乡村)

基层医疗机构基本情况调查表亲爱的基层医务工作者：夏日炎热，辛苦了！为了研究基层医务人员的工作情况，特设计以下问卷，感谢您的大力支持和帮助！本问卷有单选题、多选题、填空题三种形式，在题前都用括号加以说明，请您注意作答。单选题、多选题在题后括号内打√，填空题请实事求是回答。让我们以不同的方式，为改善人民群众的身心健康贡献自己的力量。做一个小标记吧，随便打上写什么，区别一下，这是不同的人填的：（） 1、（填空题）您工作机构的具体名称是：省市（县）镇（区）。 2、（单选题）您工作的基层医疗机构属于： A.乡镇卫生院（） B.社区卫生服务中心（） C.企事单位医疗中心（） D.村卫生室（） E.其他（） 3、（单选题）您所工作的基层医疗机构的性质为： A.政府主办（） B.民间主办（包括私人）（） 4、（填空题）您工作单位有（）名医务人员。其中：全科医生（）名，专科医生（）名，药剂师（）名，护士（）名，管理人员（）名。 5、（单选题）您的学历是： A．无正规学历（）B．中专学历（）C．大专学历（）D．本科学历（）E．硕士研究生（） F . 博士研究生（）6、（单选题）您的性别是：男性（）女性（） 7、（单选题）您的年龄为： A. 18岁-25岁（） B. 25岁-35岁（） C. 35岁-45岁（） D. 45岁-55岁（） E. 55岁-65岁（） F. 65岁以上（） 8、您所在医疗机构收入主要来自：

A．政府拨款（） B. 药品销售（） C. 开辟新的服务项目（） D. 其他（） 9、（填空题）您的收入情况：平均月收入（）元，年收入为（）万元。 10、（单选题）您的社会保障：失业保险：有（）没有（）基本养老保险：有（）没有（）基本医疗保险：有（）没有（）工伤保险：有（）没有（）生育保险：有（）没有（）住房公积金：有（）没有（） 11、（填空题）每个星期您的平均工作时间为：（）天，具体为（）小时。 12、（单选题）您对自己工作的满意度为： A．非常满意（） B.满意（） C. 基本满意（） D. 不满意（） E.不好说（） 13、（单选题）治好患者后，您的心情是： A.很有成就感（） B.激动、高兴（） C.一般（） D.没感觉（） 14、（多选题）您认为影响年轻人到基层工作的因素主要是： A.理想信念（） B.发展空间（） C.生活条件（） D.文化娱乐（） E.收入水平（） F.社会保障（） G.家人态度（）H.交通便利性（） 15、（单选题）您认为最影响年轻人到基层工作的因素是： A.缺乏奉献精神 B.发展空间（） C.收入水平（） 16、（多选题）您认为要吸引大学生到基层工作，政府应该采取那些措施？ A. 提高工资（） B. 补偿学费（） C. 给予一定安家补助（） D. 加强理想信念教育（） E. 如果是在公有制医疗机构工作，工作一定年限，有向上一级医院调动机会（） 17、你所在的单位性别比例：（） A、男性多 B、女性多 18、你所在单位工作人员主要学历（）（在下面括号内排序，多的为序号1）

学校基本情况汇报

实施“绿色教育”倾力打造学校品牌 ——学校基本情况介绍中心小学位于江苏省xxx最东首。是一所农村小学，创建于1950年，校园占地面积50009平方米，建筑面积10405平方米。校园内划为三个区域：学习区、活动区和生活区，教育教学设施较完善。学校现有26个教学班，在校学生1528人，专任教师97名，市区学科带头人5人，区骨干教师10人。学校结合所在地的水乡特点，对学校的办学理念、发展目标进行了定位和规划，提出了“让绿色成为学校的底色” 的办学理念，制定了学校中长期发展规划，确立了“打造绿色教育特色学校为目标”的工作思路，提出了利用二年左右的时间，实现我校所追求的教育思想和教育目标，从而进一步提高我校的整体办学水平，全面提升绿色教育内涵，凸显绿色教育特色，打造绿色生态校园。着力和谐团队培养，致力绿色课堂研究，协力学校特色发展，聚力校园文化建设。从而，让每一个学生得到可持续发展，让每一位教师施展才华，让每一位家长收获希望。一、发展内涵。近年来，学校以“绿色、规范、质量、品牌”为主题词，抓实言和行两大教育主线，“言”：语言的熏陶，“行”：行为的感染。狠抓“三风一训”教育。（一）校训：让“绿色”成为学校的底色。我校的校训：让“绿色”成为学校的底色。其关键词是“绿色”。绿，象征着春天和希望，象征着生命和活力。绿色是生命之色，生命呼唤绿色。绿色不仅美丽、优雅，宽容、大度，象征着茁壮成长的小学生和蓬勃发展的学校教育事业，象征着和谐美好的希望。

（二）校风：尚美、善行、勤学、和乐。校风即学校的风气。它体现在学校各类人员的精神面貌上，还存在于学校的各种事物和环境之中。良好的校风有一股巨大的同化力、促进力和约束力，是一种精神力量和优良传统。在校训的统领下我校的校风概括为：“尚美、善行、勤学、和乐”。尚美：是师生个性和谐发展，实现美好人生的不可或缺的内容。以美辅德，以美启智，以美健体，必然能提升师生欣赏美、创造美的思想境界。善行：美好的品行；美好的行为。既要懂得做人的道理，在行为上又要为其他人做表率。勤学：努力学习，勤奋学习，学而不厌，完成学习的任务。和乐：和睦快乐，和谐快乐。教师、学生都能和睦相处，和谐生存，快乐工作，快乐发展。（三）教风：崇真、善导、博学、乐业。崇真：明礼仪，知廉耻，推崇真知，崇尚真理，重视真才实学。学真知，做真人。弘扬中华民族的优秀传统文化，传播先进科学文化知识。善导：善于诱导，好好引导。循循善诱，善于引导学习。关心学生学业进步和知识、技能的传授，关心学生的生活和身心健康，尊重学生人格，作风民主，能妥善处理好师生、生生之间的矛盾。博学：“博”为安身之“道”。教师要专心治学，潜心求知，做到知书达理，博学广识，掌握先进的现代科学文化知识，汲取一切人类文化的优秀成果。所有教师均应抱定终身学习的理念，“活到老，学到老”。乐业：要求教师首先要“敬业”，热爱本职工作，追求自己的工

村庄基本情况调查表及村民入户调查表

村庄基本情况调查表及村民入户调查表村庄基本情况调查表调查日期:20 年月日调查员: (一)村庄概况 1.负责人姓名联系电话 2.村庄名称县(市) 镇(乡) (村) 3.行政村总面积亩，管辖个村民小组。地势主要类型:A.平原 B.丘陵 C.山地 D.其他 4.本村所属经济趋于类型: A.农区 B. 牧区 C. 林区 D.其它 5.耕地情况 (1)耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩;可灌溉耕地面积亩，上年年新增加耕地亩，减少耕地亩。 (2)村里主要粮食作物(可多选):A.小麦 B.稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类 F.其他。种植面积、产量各是多少, (3)村里主要非粮食经济作物有 6.人口状况 7.经济情况 (1)本村经济发达程度占所在县(市)什么水平, A.上等 B.中上等C中等D中下等E.下等 (2)全村上年年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。

(3)全村上年年利、税万元，比去年增长 %。 (4)上年年村民人均纯收入万元，比去年增长 %;其中，村民收入主要来源依次是。 (二)村庄建设 1.村委会是否有固定的办公场所, A.有 B.否若有，占地平方米。 2.村里有个医务室和诊所，占地平方米，医务人员人，床位数。 3.有个图书室，占地平方米。 4.村 A.有 B.否若有，占地平方米，学生人数人。 5.村 A.有 B.否若有，占地平方米，儿童人数人。 6. 村平方米。 7.村里是否有企业, A.是，有个，企业全年总产值万元，经营方式(集体、私营), B.没有 8.村里有没有专业协会、合作社等合作经济组织? A.有 B没有如果有，有哪些。 9.村民住房主要类型是什么, A.钢筋混凝土 B砖混 C砖石 D砖木 E土房 F土木 G木建筑 H其它村民建房一般需要结构的房屋，面积平米，费用万元，房屋平均年翻修一次。 10.全村道路总长度公里，其中，硬化道路公里。

农户调查问卷20091221

农户调查问卷农产品质量安全环境下龙头企业与农户关系状况的调查问卷 ——农户调查问卷尊敬的朋友：您好！为了从源头上解决农产品质量安全问题，我们正在进行一项有关龙头企业与农户关系状况的研究。为获得相关信息，请您协助我们做好这次调查，您对调查问卷所做的选择对学术研究十分重要。该问卷不记名，答案没有对错之分，恳请您真实作答，在选项打“√”或空格中填上相应信息。您填写的所有资料，我们将严格保密。非常感谢您的支持和帮助! 重庆工商大学课题组调查地点：省（区、市）市（区、县）镇（乡、街道）村农户姓名电话调查员调查时间联结的龙头企业名称调查对象：被农业产业化龙头企业带动的农户一、农户基本情况 1．您的年龄（) ；性别（）；是否户主（A 是B否） 2．您的文化程度（）家庭成员最高文化程度（） A．文盲 B.小学 C. 初中 D.高中 3．家庭人口数（），其中以农业为主业的人数（） 4．您的家庭年收入大致是 A．2万元以下 B. 2万元--4万元 C. 4万元-- 6万元 D. 6万元以上 5．您主要向龙头企业出售哪类农产品?（选择最主要的一项，请在细项上打“√”） A.粮、油、茶叶 B.蔬菜 C.水果 D.畜禽（奶业、生猪、鸡、鸭、牛、羊、兔、其它） E.水产品 F.其他，请注明 6．向龙头企业出售的农产品收入大致占家庭收入的 A．10％以下 B.10% - 20% C. 30% - 40% D.40%以上 7．您家生产该农产品至今有几年历史？（） 8．您是否参加了农民专业合作经济组织？ A.是 B.否 9.如果家里有多余的现金，您会选择 A．存银行 B. 增加农业生产投入C．借给别人获利二、安全农产品生产情况 9．您是否知道所从事农产品生产的质量安全规定？ A.知道国家及省里的法规、标准 B. 知道区（县）里的法规、标准 C.知道镇里的有关规定 D.知道，龙头企业有规定 E.不知道 10．您是否知道安全农产品（如无公害农产品、绿色食品、有机食品）质量标准？ A.不清楚 B.知道一点，但不是很清楚 C.比较清楚 D.很清楚 11.您是否知道安全农产品（如无公害农产品）的生产操作规范？ A.知道 B.知道一些 C.不知道