拉米夫定对失代偿期活动性肝硬化的Child—pugh评分影响

２０１３年第４期　２７　［３］张帝开．米非司酮合并丙酸睾丸酮配伍米索前列醇抗早孕　研究［Ｊ］．实用妇产科杂志，１９９４，１０（１）：２６５．　［４］王素贞，吴熙瑞．米非司酮合并前列腺素终止早孕进一步研　

究［Ｊ］．中国实用妇科与产科杂志，１９９８，１４（４）：２４７．　［５］董昆山编著．现代临床中药学［Ｍ］．北京：中国中医药出版　社。１９９８：１０．　

舒芬太尼复合异丙酚加局部麻醉在老年病人中小型手术中的应用　曾静　摘要：目的：对老年病人中小型手术选择一种适当的、有针对性的麻醉方法，以最小程度地减轻对机体的影响，确保围术期安全，　争取以最小的剂量达到最佳的麻醉效果，这对老年人的麻醉尤为重要。方法：２８例老年病人静脉推注舒芬太尼０．１—Ｏ．２ｕ　ｋ　异　丙酚２—２．５ｎ￣／ｋｇ，待患者意识消失后手术切口行２％利多卡因局部浸润，手术开始后用异丙酚２＿一４　（ｋｇ・ｈ）泵控输入维持麻醉。　结果：２４例病例麻醉效果满意，血流动力学稳定，术后苏醒完全而彻底，４例病例辅以七氟烷吸入麻醉完成手术。结论：舒芬太尼复　合异丙酚加局部麻醉在老年病人中小型手术中麻醉效果好，血流动力学稳定、安全可靠。　关键词：老年病人；中小型手术；舒芬太尼；异丙酚；ｇｎ部麻醉　中图分类号：Ｒ９７１　．２　文献标识码：Ａ　文章编号：１００６～０９７９（２０１３）０４—００２７—０１　

１临床资料　１．１一般资料：２８例老年患者中男１７例，女１１例，年龄５６—８１　岁。ＡＳＡⅡ一Ⅲ级，急诊手术５例，择期手术２３例；２８例患者　中，术前合并有高血压１３例，合并有糖尿病５例，合并有慢支炎　肺气肿３例，合并有脑梗塞、脑出血２例。其中心电图异常改变　者１７例：包括心肌供血不足、ｓＩ’段改变、左室高电压、束支传导　阻滞、房早、室早。全组病例心功能在Ｉ一Ⅱ级，对合并症术前　予以适当治疗，高血压病人血压控制在１４０—９０ｍｍｈｇ左右，糖　尿病人空腹血糖控制在８．３ｍｍｏｌ／Ｌ以下安排手术。　１．２手术种类及时间：骨折内固定取除术１４例，骨折内固定术　５例，嵌顿疝松解术１例，膀胱造瘘术２例，清创缝合术２例，局　部包快切除术４例。手术时间最短２０ｒａｉｎ，最长１ｈ。　１．３麻醉方法：麻醉前３ｏ分钟肌注戊乙奎醚或阿托品０．３—　０．５ｍｇ，人室后连续无创监测血压、心电图、血氧饱和度，常规面　罩吸氧。静脉推注舒芬太尼０．１—０．２，ｕｇ／ｋｇ，异丙酚２—２．５ｍｇ／　，待患者意识消失后手术切Ｉ：３行１—２％利多卡因局部浸润麻　醉，手术开始后用异丙酚２—４一ｍｇ／（ｋｇ・ｈ）泵控输人维持麻醉。　术中若患者扭动抵抗，酌情追加异丙酚或舒芬太尼５ｔ，－ｇ。手术　将结束行皮下缝合时停用麻醉药。　２结果　２８例病人２４例麻醉效果满意，术中血流动力学稳定，呼吸　抑制较轻且时间短，约５—１０分钟后呼吸平稳，通气量好。出现　呼吸抑制的患者给予辅助呼吸，出现舌后坠者置口咽通气管。　４例手术术中麻醉偏浅患者躁动，血压升高，辅以七氟烷吸入麻　醉完成手术。手术结束后约５—１Ｏ分钟，患者清醒完全，安静　无躁动，血流动力学稳定。　＊四川省高县人民医院麻醉科（６４５１５０）　２０１２年ｌ２月１日收稿　３讨论　老年病人属于高危病人群，根据不同的手术特点、手术方　式、疾病的严重程度及并存疾病、手术时间的长短等综合情况，　选择一种恰当的有针对性的麻醉方法，以最小程度地减轻对机　体的影响，保证围术期安全，争取以最小的剂量达到最佳的麻　醉效果，对于老年人的麻醉至关重要。老年病人多伴发高血　压、糠尿病、慢支炎、冠心病等多种合并症，心肺储备功能差，麻　醉原则是在满足手术需要的前提下简单、有效、安全可靠，强调　针对性的麻醉方法。舒芬太尼是镇痛作用最强的阿片类药物，　镇痛时间是芬太尼的２倍，对心血管功能影响小，有良好的血　液动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供应。呼吸抑制作　用轻而时续时间短，而且舒芬太尼有较宽的安全阀范围，药物　在体内有限的积蓄和迅速的清除，使病人能迅速地苏醒，故舒　芬太尼特别适用于心脏病人或心脏手术。异丙芬有起效快、维　持时间短、苏醒迅速安全等特点，但异丙酚镇痛作用弱，不能耐　受手术时间，且对心血管的负面作用与剂量呈正比。舒芬太尼　与异丙芬联合应用是很好的搭配，两者联合应用各自的药代动　力学不受影响。有报道阿片类药物与异丙芬联合使用，可相互　增加其血药物浓度而使作用增强。麻醉和术中血压易出现较　大波动的时期是诱导和导管、切皮和开颅期，在静脉麻醉的基　础上，我们采取加用局部浸润麻醉，可以抑制局部感受器受刺　激引起的高血压反应，减轻其切皮时的应激反应，又可减少静　脉麻醉药的用量，使术中血流动力学更加稳定。　４结论　舒芬太尼复合异丙酚加局部麻醉在老年病人，特别是伴发　生心肺疾患的老年病人，不需要肌松的中小手术，是一种简单　有效的麻醉方法。由于本组病例中，麻醉药用量较小，还没有　发现明显的相关并发症，但值得注意的是，舒芬太尼呼吸抑制　作用与剂量成正比，诱导期特别要加强呼吸的管理。　

拉米夫定对失代偿期活动性肝硬化的Ｃｈｉｌｄ—ｐｕｇｈ评分影响　张锋　摘要：目的：探讨拉米夫定对失代偿期活动性肝硬化患者的Ｃｈｉｌｄ—ｐｕｎ评分影响。方法：选择２０１０年６月～２０１１年６月于我院　就诊的１００例失代偿期活动性肝硬化患者，随机分为实验组５Ｏ人和对照组５Ｏ人，对照组采用常规治疗，实验组在对照组基础上加　用拉米夫定。结果：经治疗后２组评分均有显著降低（Ｐ＜０．０５）。实验组在治疗后９个月、１２个月时的评分显著低于对照组（Ｐ＜　０．ｏ５）。结论：拉米夫定可以显著降低失代偿期活动性肝硬化患者的Ｃｈｉｌｄ—ｐｕＮ评分，而且不良反应较少，适合临床长期推广应用。　关键词：拉米夫定；肝硬化；Ｃｈｉｌｄ—ｐｕｎ评分　中图分类号：Ｒ５７５．２　文献标识码：Ａ　文章编号：１００６—０９７９｛２０１３）０４—００２７—０２　

我国是乙型肝炎流行传播大国，根据２００６年的流行病学调　查显示，ｒＩＳｓａｇ的携带率已经达到７％左右，而在肝炎和肝硬化　

＊江苏省南通市通州区人民医院感染科（２２６３００）　２０１２年１２月３日收稿　

的患者中携带率更是高达７６％以上…。肝硬化患者进入失代　偿期后，ＨＢＶ病毒的持续复制会加重其炎症反应，加快肝纤维　化进程。拉米夫定是目前临床上广泛应用的一线抗病毒药物，　我院采用拉米夫定治疗失代偿期活动性肝硬化患者，观察其对　内蒙古中医药　Ｃｈｉｌｄ—ｐｕｓｈ评分的影响，具体报告如下：　１资料与方法　１．１一般资料：将２０１０年６月一２０１１年６月收治的１００例肝硬　化患者，随机分为对照组和实验组。对照组５０例，男２７例，女　２３例，年龄３９　６５岁，平均４８．２±１２．５岁，平均病程１８．６±６．７。　实验组５０例，男２８例，女２２例，年龄４ｏ一６７岁，平均病程１９．２　±７．２。所有患者根据２００５年《慢性乙型肝炎防治指南》Ｌ２ｊ中标　准均诊断为失代偿期肝硬化。患者入选标准：（１）ＨＢｓＡｇ阳性，　ＨＢｅＡｇ或抗一皿ｅＡｇ阳性，ＨＢＶ—ＤＮＡ≥５１ｏｇ１０拷贝／ｍｌ；（２）有　如腹水、上消化道出血、肝性脑病等门脉高压症状，Ｃｈｉｌｄ—ｐｕ　评分Ｉ＞９分。排除符合以下条件的患者：（１）以往使用过其他核　苷类似物进行治疗；（２）合并ＨＡＶ、ＨＣＶ等其他类型肝炎病毒或　ＨＩＶ感染；（３）合并酒精性、药物性或者胆汁淤积型肝硬化；（４）　患有严重慢性内科疾病或者恶性肿瘤。两组在性别、年龄、病　情、病程等方面无显著性差异（Ｐ＞Ｏ．０５），具有可比性。　１．２方法：对照组患者采用常规的护肝、利胆、对症治疗。实　验组在对照组基础上加口服拉米夫定（葛兰素史克公司），　１００ｍｅＶｄ，共服用１２个月。　１．３观察指标：对患者进行随访，每３个月评定１次Ｃｈｉｌｄ—　ｐｕｓｈ评分【３Ｊ。同时观察患者不良反应情况，监测患者血肌酐。　１．４统计学分析：采用ＳＰＳＳ　１６．０进行统计学分析，计量资料采　用ｔ检验，检验标准０．０５，Ｐ＜０．０５时有统计学意义。　２结果　对照组和实验组治疗前Ｃｈｉｌｄ—ｐｕｓｈ评分无显著差异（Ｐ＞　０．０５），经治疗后２组评分均有显著降低（Ｐ＜Ｏ．０５）。实验组在　治疗后９个月、ｌ２个月时的评分显著低于对照组（Ｐ＜０．０５），结　果见表１。治疗过程中，实验组未出现严重不良反应，其中８例　出现血肌酐上升的情况，但是均在正常范围内。　表１两组患者治疗前后Ｃｈｉｌｄ—ｐｕｓｈ评分比较（（ｘ±ｓ）　注：与治疗前相比，１Ｐ≮０．０５；实验组与对照组相比，２Ｐ＜Ｏ．０５。　３讨论　肝硬化是由肝细胞弥漫性变性坏死、结节再生诱发的肝脏　纤维化，同时还会伴有肝功能衰退和门脉高压症状。当肝硬化　进入失代偿期时，大部分患者的ＨＢＶ处于低复制水平，但是当　患者处于ＨＢＶ复制活动期时，炎症反应和肝功能损害会加重。　我国的乙肝防治指南认为对失代偿期活动性肝硬化患者进行　抗病毒治疗可以有效延缓纤维化，改善其症状。目前临床上的　抗病毒药物主要包括核苷类药物和干扰素。干扰素会引起患　者的免疫反应，加重肝损伤，甚至导致重型肝炎，所以临床上已　经很少使用。拉米夫定属于核苷类似物，其主要作用于病毒的　聚合酶区，通过竞争性地取代病毒复制所需的核苷，终止复制　链的延长，同时靶向抑制逆转录酶的活性，发挥其抗病毒作用。　Ｃｈｉｌｄ—ｐｕｓｈ评分包括患者的一般状况、腹水、血清胆红素、血清　白蛋白和Ｐｒ时间，可以量化反映肝硬化患者的肝脏储备功能，　分数越高，代表患者的预后越差＿４ｊ。在本次前瞻性实验中，对　照组和实验组治疗前Ｃｈｉｌｄ—ｐｕｓｈ评分无显著差异（Ｐ＞０．０５），　实验组在治疗后的第９、１２个月时的评分显著低于对照组（Ｐ＜　０．０５），说明拉米夫定可以显著降低失代偿期活动性肝硬化患者　的Ｃｈｉｌｄ—ｐｕｓｈ评分，保护肝脏储备功能，改善患者的临床症状。　同时治疗期间没有发生严重不良反应，其中８例出现血肌酐上　升的情况，但是均在正常范围内，说明拉米夫定对患者的肾功　能没有显著影响，安全可靠。　综上所述，拉米夫定可以显著降低失代偿期活动性肝硬化　患者的Ｃｈｉｌｄ—ｐｕｓｈ评分，安全可靠，值得在临床长期推广。　参考文献　［１］周文兴，吕国良．核苷类药物在乙型肝炎后肝硬化治疗中的　疗效分析［Ｊ］．中国生化药物杂志，２０１２，３３（２）：１７０—１７２．　［２］叶志典，阮运河．拉米夫定联合阿德福韦酯治疗乙型肝炎肝　硬化失代偿期的疗效［Ｊ］．广东医学，２０１２，３３（５）：６９３—６９５．　［３］曾维群，郭树华，张大志等．拉米夫定治疗活动性肝炎肝硬　化的疗效观察［Ｊ］．中华肝脏病杂志，２００３，１１（３）：１７６—１７８．　［４］莫国生，吴子龙，张金龙等．拉米夫定初始联合阿德福韦酯　治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化１年的疗效评价［Ｊ］．中华实验和　临床病毒学杂志，２０１１，２５（２）：１２９—１３１．